FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. PENGKAJIAN Tgl.Pengkajian: 09 April 2018

A. DATA BIOGRAFI Waktu : 18.00 Wita
1. Identitas Diri Klien
Nama : An “T”
Umur : 16-01-2009 / 9 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : BTN Bumi Taeng Permai Blok D1 No.3, Gowa
Pendidikan : Perajar
Agama : Islam
Tgl.Masuk RS : 08 April 2018
No.RM : 202313
Diagnosa Medik : Thypoid
2. Identitas Orang Tua
a. Ayah b. Ibu
Nama : Tn “H” Nama : Ny “S”
Usia : 44 tahun Usia : 42 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Polisi Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Btn Taeng Permai Alamat : Btn Taeng

3. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1 Ny “I” 19 Tahun Kakak Sehat
2 An “D” 12 Tahun Kakak Sehat
3 An “T” 9 Tahun Adik Sakit
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan saat ini
a. Keluhan utama : : Demam
b. Riwayat Keluhan utama: Pasien mengalami Demam 1 minggu yang lalu
dengan hilang timbul, batuk sejak 3 hari yang lalu, nyeri perut, mual,
muntah, BAB baik, BAK baik .
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
a. Prenatal Care
1. Pemeriksaan kehamilan: Ny.S mengatakan selama hamil melakukan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 19 kali di Puskesmas
2. Keluhan selama hamil: Ny.S mengatakan selama hamil sering
muntah-muntah pada pagi hari dan ngidam, Bidan menganjurkan
untuk banyak istirahat dan mengkonsumsi nutrisi yang seimbang.
3. Kenaikan BB selama hamil : Ny.S mengatakan selama hamil
mengalami kenaikan berat badan dari 70 Kg menjadi 90 Kg
4. Riwayat Imunisasi TT: Ny.S mengatakan selama hamil melakukan
imunisasi TT sebanyak 2 kali.
5. Golongan darah
a) Golongan darah ibu :
b) Golongan darah ayah :

b. Natal
1. Tempat melahirkan: Ny.S mengatakan melahirkan di RS
2. Lama dan jenis persalinan: Ny.S mengatakan lama persalinan ± 12
jam dengan persalinan secara normal (spontan)
3. Penolong persalinan: Ny.S mengatakan yang menolong saat
persalinan yaitu Dokter
4. Cara untuk memudahkan persalinan: Ny.S
5. Komplikasi saat persalinan: Ny.S mengatakan tidak ada komplikasi
selama persalinan
 c. Post Natal
1. Kondisi bayi:
BB lahir : Lupa, PB : Lupa
2. Apakah anak mengalami:
 Penyakit kuning : Ny.S mengatakan tidak ada penyakit kuning
pada An.N setelah melahirkan.
 Kebiruan: Ny.S mengatakan tidak ada kebiruan pada An.S
 Kemerahan: Ny.S mengatakan tidak ada kemerahan pada
An.S selama dilahirkan.
 Problem menyusui : Ny.S mengatakan tidak ada problem
menyusui pada An.N selama dilahirkan hingga 6 bulan pemberian
ASI eksklusif.
(Khusus untuk anak semua usia)
 Penyakit yang pernah dialami: Keluarga klien mengatakan tidak pernah
dirawat sebelumnya
 Kecelakaan yang dialami: keluarga klien mengatakan tidak pernah
mengalami kecelakaan sebelumnya.
 Pernah alergi: keluarga Klien mengatakan tidak pernah alergi
 Konsumsi obat-obatan bebas: keluarga Klien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan bebas.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Penyakit anggota keluarga: alergi ( - ), asma ( - ), TBC ( - ), migraine (-),
hipertensi ( - ), penyakit jantung ( - ), stroke ( - ), anemia ( - ), DM ( - ),
kanker ( - ), Jiwa ( - )
  Genogram

x x x x

47 4 ? ?
?
6
44 2 42
2

19 12

Keterangan :
: Laki-laki : Kawin : Pasien ? : tidak diketahui
: Perempuan ------- : satu rumah X : Meninggal

Keterangan :
GI : Kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena
faktor usia dan tekanan darah tinggi.
GII : Ayah dan Ibu klien masih hidup dan tinggal serumah. Ayah
berusia 44 tahun dan Ibu berusia 42 tahun.
GIII : Klien berusia 7 tahun sedang dirawat di ruangan Ketilang RS
Bhayangkara Makassar dengan diagnosa medis Thypoid. Klien
merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara.

C. RIWAYAT IMUNISASI
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah pemberian
1 BCG Usia Demam
2 DPT (I,II,III) Usia Demam
3 POLIO (I,II,III,IV) Usia 1, 2, 3 bulan -
4 Campak 6 bulan -
5 Hepatitis Lahir -
D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG BADAN
1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : 36 kg
b. Tinggi Badan : 120 Cm
c. Waktu tumbuh gigi : 7 bulan
2. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat ini 5 Tahun
a. Berguling : 4 bulan
b. Duduk : 6 bulan
c. Merangkak : 8 bulan
d. Berdiri : 10 bulan
e. Berjalan : 14 bulan
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : Lupa
g. Bicara pertama kali : 8 bulan
h. Berpakaian tanpa bantuan: Iya
i. Tumbuh gigi : 7 bulan

E. RIWAYAT NUTRISI
1. Pemberian ASI
a. Pertama kali disusui : ibu klien mengatakan klien disusui saat selesai
Bersalin dengan IMD.
b. Cara pemberian : Ibu klien mengatakan klien di susui setiap kali
menangis.
c. Lama Pemberian : Ibu klien mengatakan lama pemberian ASI terhadap
klien yaitu 2 tahun.
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian :-
b. Jumlah pemberian :-
c. Cara pemberian :
d. Pemberian makanan tambahan
1) Pertama kali diberikan: Ibu klien mengatakan pertama kali diberikan
makanan tambahan saat klien berusia 6 bulan.
 2) Jenis : Pisang dan selanjutnya diberikan bubur saring.
3. Perubahan pola nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0-4 bulan ASI 6 Bulan
4-12 bulan ASI 1 Tahun 6 Bulan
Saat ini - Sampai sekarang

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 Klien tinggal dirumah sendiri : Ya
 Lingkungan berada di : Klien mengatakan lingkungan rumahnya berada di
pedesaan.
 Apakah ada tetangga yang berbahaya: Klien mengatakan tidak ada tetangga
yang berbahaya.
 Hubungan antar anggota keluarga : Klien mengatakan hubungan antara
sesama keluarga dan lingkungan harmonis.
 Pengasuh anak: klien mengatakan diasuh sama Ayah dan Ibunya

G. RIWAYAT SPIRITUAL
 Support system dalam keluarga : Baik
 Kegiatan Keagamaan : Berdoa
H. REAKSI HOSPITALISASI
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa ibu membawa anaknya ke RS: Karena anaknya mengalami
mengalami sesak
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya
 Bagaimana perasaan orang tua saat ini: Ibu dan Ayah klien sangat cemas
dengan kondisi anaknya.
 Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ibu klien mengatakan selama
klien masih dirawat di RS Bhayangkara Makassar ibu klien akan tetap
menjaganya hingga sembuh dan pulang.
 Siapa yang akan tinggal dengan anak: Ibu dan Bapak
 2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 Mengapa keluarga/ orang tua mebawa kamu ke RS? : Klien mengatakan
Demam dan batuk
 Menurutmu apa penyebab kamu sakit?: Klien tidak tahu penyebab dia
sakit.
 Apakah dokter menceritakan keadaanmu?: Iya
 Bagaimana rasanya di RS? : Klien mengatakan tidak suka

I. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Nutrisi
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Selera makan Baik Kurang
2 Menu makan Nasi, Ayam Nasi, Sayur,
3 Frekuensi makan 9 kali sehari ½ porsi di habiskan
4 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5 Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
6 Cara makan Mandiri Di bantu
7 Keluhan Tidak ada Mual dan kurang
napsu makan
8 Ritual saat makan Berdo’a Berdo’a

2. Cairan
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Jenis minuman Air putih, minuman Air putih
kemasan
2 Frekuensi minum Setiap saat Kadang-kadang
3 Kebutuhan cairan 1500 cc 1000 cc
4 Cara pemenuhan Menggunakan gelas Menggunakan
dan pipet gelas dan pipet
3. Eliminasi (BAB dan BAK)
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar)
1 Tempat pembuangan WC WC
2 Frekuensi (waktu) Pagi / Sore Tidak menentu
3 Konsistensi Padat Encer
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5 Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK (Buang Air Kecil)
1 Tempat pembuangan WC WC
2 Frekuensi 4x sehari 6x sehari
3 Warna dan Bau Kuning & Bau Kuning & Bau
Amoniak Amoniak
4 Volume Tidak dihitung Tidak dihitung
5 Kesulitan Tidak Nyeri saat Tidak Nyeri saat
BAK BAK

4. Istirahat Tidur
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Jam tidur:
- Siang 12.00 – 14. 00 Susah tidur siang
- Malam 20.30 – 06. 00 21.30 – 04.30
2 Pola Tidur Cukup Kurang
3 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
4 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

5. Olahraga
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Program olahraga Tidak pernah Tidak pernah
dilakukan dilakukan
2 Jenis dan Frekuensi - -
 3 Kondisi setelah olahraga - -

6. Personal Hygiene
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Mandi
- Cara Basah Lap basah
- Frekuensi Pagi, Sore Pagi
- Alat mandi Sabun, Shampo Air bersih, Lap
2 Cuci Rambut
- Frekuensi Pagi, Sore Tidak pernah
- Cara Keramas Tidak pernah
3 Gunting Kuku
- Frekuensi 1 minggu sekali Tidak pernah
- Cara - -
4 Gosok Gigi
- Frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari
- Cara

7. Aktivitas / Mobilisasi Fisik

No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain Berbaring
2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
tubuh

8. Rekreasi
No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Senang sekolah -
2. Waktu luang Bermain -
3. Perasaan setelah rekreasi Senang -
 4. Waktu senggang Rekreasi -
keluarga
5. Kegiatan hari libur Berkumpul dengan -
keluarga

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5)
E4 : Mampu membuka mata secara spontan
M6 : Mampu berespon terhadap rangsangan
V5 : Mampu berbicara dengan baik
Penampilan fisik : Baik
2. Tanda –tanda vital
TD : 90/60 mmHg
N : 88 x/mnt
S : 37 0 C
P : 20 x/mnt
3. Antropometri
TB : 120 Cm
BB : 35 Kg
Lingkar lengan atas: 20 cm
Lingkar kepala : 56 Cm
Lingkar dada : 50 Cm
Lingkar perut : 60 Cm
Skin fold : Tidak diukur
IMT : BBI Anak = 2n + 8
: (2x1,2) + 8
: 2,4 + 8 =10,4
4. Pengkajian Head to Toe
1) Kepala
Inspeksi
 Bentuk kepala : Bulat
  Kesimetrisan wajah : Wajah simestris
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Warna rambut hitam rambut tebal,
tidak mudah patah/rontok, kulit kepala tampak bersih, tidak ada
peradangan.
Palpasi
 Massa : tidak ada massa/benjolan pada kepala.
 Nyeri tekan: Tidak ada nyeri tekan
2) Mata:
Inspeksi
 Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan/edema pada palpebra
 Konjungtiva : Hiperemis
 Skelera : Putih
 Ukuran pupil : Kedua pupil isokor diameter 2,5 mm/2,5 mm, Visus
penglihatan baik.
 Reaksi terhadap cahaya : Kedua pupil akan mengecil (midriasis) jika
terkena reflex cahaya, gerakan bola mata berputar.
 Klien ada wajah Dismorfik
 Klien ada Ensoftalmus
Palpasi
 TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intraokuker
 Massa/Tumor : Tidak ditemukan adanya massa/tumor pada massa
3) Hidung :
Inspeksi
 Bentuk/kesimetrisan : Rhinore Hidung tampak simetris kiri dan kanan
 Bengkak : Tidak ada pembengkakan
 Septum : ada septum
 Secret : Tidak terdapat secret
 Polip : Tidak terdapat Polip
 Pasase udara : Baik, Klien tidak sesak napas
 Reaksi alergi : Tidak ada reaksi alergi
 Klien ada Rhinore
 Palpasi
 Sinus : Tidak ada sinusitis.
 Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada nyeri tekan
4) Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
 Gigi geligi :
 Caries : Tidak terdapat caries
 Gangguan bicara : Tidak ada gangguan dalam berbicara. Klien berbicara
dengan sangat jelas.
 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah melakukan pemeriksaan gigi.
5) Leher :
Inspeksi
 Bentuk/kesimetrisan : Bentuk leher tampak simetris.
 Mobilisasi leher : Leher dapat digerakkan ke samping kanan dan kiri,
keatas dan kebawah.
 Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
 Tumor / Massa : Tidak terdapat Massa
Palpasi
 Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
 Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
 Vena jugularis : teraba, tidak ada distensi pada vena jugularis.
6) Dada, Paru dan Jantung :
Inspeksi :
 Bentuk dada : Simetris, mengikuti gerak napas.
 Ekspansi dada : ya, ada ekspansi dada
Palpasi :
 Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
 Massa/ tumor: Tidak teraba adanya massa atau tumor
 Taktil fremitus: Tidak ada taktil fremitus
 Denyut apeks: teraba adanya denyutan apeks jantung
 Capillary refilling Time < 2 detik
 Auskultasi :
 Suara napas: Bronkovesikuler
 Suara napas tambahan: ada suara napas tambahan ronghi
 Bunyi jantung I dan II: Reguler murni, tidak ada murmur dan gallop
Perkusi :
 Paru-paru : Resonan
 Jantung : pekak
7) Abdomen
Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris, tidak ada
kemerahan, tidak ada pembengkakan/edema, tidak ada
laserasi/peradangan, tampak perut naik turun mengikuti gerak napas.
Auskultasi :
 Peristaltik usus : 12x/menit (kesan normal)
Perkusi :
 Identifikasi batas organ : Tidak ada pembesaran pada hepar, lien, jantung.
Palpasi :
 Tidak ada
 Kulit teraba hangat
 Turgor kulit baik
8) Genitalia dan reproduksi
Perempuan : Tidak dikaji
9) Sistem Saraf
a. Fungsi Serebral
 Status mental : baik, klien kooperatif
 Kesadaran : Eyes = 4, Motorik = 6 , Verbal = 5, GCS = 15
 Bicara : Klien bicara ekspresif
b. Bicara : Fungsi Cranial
N I : klien dapat membedakan bau
N II : lapang pandang = gerakan bola mata mengikuti arah cahaya
N III, IV, VI : gerakan bola mata = 6 arah, Pupil : Isokor
 N V : Sensorik : Dikaji tapi klien tidak memberi jawaban, Motorik : Tidak
dikaji.
N VII : Sensorik : Sulit dikaji, Motorik : Simetris wajah kiri dan kanan saat
klien berbicara, Otonom : sulit dinilai
N VIII : pendengaran = menoleh jika dipanggil, Keseimbangan : Tidak
dikaji
N IX : Sulit dinilai
N X : Gerakan uvula baik
N XI : Sternokleidomastoideus : Ada tahanan, Trapezius : ada tahanan
N XII : Mampu menjulurkan lidah ke semua arah
c. Fungsi Motorik
 Massa otot : Baik
 Tonus otot : Baik
 Kekuatan otot : 5 5 kekuatan penuh
5 5
d. Fungsi Serebellum : Tidak dikaji
e. Refleks : Reflex Patologis : Kernig Sign (-), Laseq Sign (-), Brunsinzky
Sign (-), Babinsky Sign (-), Chaddock Sign (-)
Refleks fisiologi : Bisep (+). Trisep (+), Patella (+)
f. Tanda iritasi meningen : Tidak ditemukan
10) Ekstremitas
 Keadaan ekstremitas:
Ekstremitas atas:pergerakan terbatas pada ekstremitas dextra karena
terpasang infuse RL.
Ekstremitas bawah: pergerakan baik,klien dapat berjalan.
 Kesimertisan: simetris kiri dan kanan
 Atropi: Tidak ada
 ROM: Aktif
 Edema: tidak terdapat edema
 Chyanosis: Tidak ada sianosis
 Akral: teraba hangat
 Nyeri: Tidak ada nyeri tekan
 - HCT 34.6 - MCH 26.6
- GDS 143 - MCHC 33.5
- Ureum 7 - PLT 18X10³
- Kreatinin 0.12
- LED 76 Jam I - LYM 24.6
100 Jam II
- HDL Cholesterol 7
- LDL 79 - GDS 346
- SGOT 57 -SGPT 59
- GDP 440 - GDPP 2 Jam 325
- Waktu Pendarahan 2 menit 48 detik
- Waktu bekan 9 menit

K. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan Tgl.Pemberian : 02-04-2018
Jenis cairan Kegunaan
 16/menit  Meningkatkan kadar kalsiu plasma
darah
 Meningkatkan volume darah

Terapi lain

Terapi lain Kegunaan

 Nebulizasi Nacl 0,9% 3 cc  Untuk mengencerkan dahak
 Membuka jalan napas

3. Terapi Obat-obatan Tgl.Pemberian : 09-04-2018

Nama obat Golongan Dosis
2x 750 mg
Antipiretik/ Analgesik 3x1/2 tab/oral
Mukolotik
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan batuk
- Klien mengatakan kurang tidur
- Orang tua klien mengatakan
cemas tentang penyakit anaknya.
- Orang tua klien selalu bertanya-
tanya tentang penyakit anaknya.
- -
- Tampak klien batuk
- Tampak ada suara napas tambahan
ronghi
- Tampak orang tua klien gelisah.
- Orang tuan pasien selalu bertanya-
Tanya tentang penyakit anaknya
Terpasang infuse di ekstremitas atas
dengan kaen 27 B 16 tetes/menit.
- Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah = 90/60 mmHg,
Nadi = 100 x/i,
RR = 20 x/menit,
S = 37,ºC.
- Kesadaran Compos Mentis, GCS
15 (E 4 M6 V5)
 ANALISA DATA

No Data focus Etiologi Masalah

1. Ds : Radang airway
Pola napas
- Klien mengatakan batuk ↓
tidak efektif
- Ibu klien mengatakan anaknya Reaksi immunolgy
batuk dan berlendir ↓
Do : Produksi mukus meningkat
- Tampak klien batuk dan
↓
berlendir
Obstruksi saluran napas
- Tampak ada suara napas
↓
tambahan ronghi
Usaha tubuh mengeluarkan
- Terpasang O2 nasal kanul benda asing
↓
ltr/menit
Batuk
- Tanda – tanda vital :
↓
Tekanan Darah = - mmHg,
Sesak napas
Nadi = 110 x/i,
↓
RR = 45 x/menit,
Pola napas tidak efektif
S = 37,ºC.
2 Ds : Virus (pneumonia
Bersihan jalan
- Ibu Klien mengatakan anaknya virus.Influenzae virus,
nafas tidak
batuk dan berlendir Parainfluenzae virus, efektif
- Ibu Klien mengatakan anaknya Respiratory)
batuk Menyerang jalan nafas dan
- Ibu Klien mengatakan anaknya alveoli
sesak napas
Do :
Penumpukan fibrin,
- Nampak klien batuk dan
eksudat, eritosit, leukosit
berlendir
- Terpasang O2 nasal kanul 2
ltr/menit Secret menumpuk ada
bronkus
- Tampak ada suara tambahan
ronghi

Batuk , sesak napas dispnea

Bersihan jalan nafas tidak

efektif
3 Ds :
- Orang tua klien mengatakan Community Acquired Kecemasan
Pneumonia
cemas tentang penyakit
↓
anaknya. Perubahan status
kesehatan
Do:
↓
- Nampak orang tua klien Kurangnya informasi
tentang penyakit
gelisah.
↓
- Orang tua klien selalu Kurang pengetahuan
↓
bertanya-tanya tentang
Kecemasan
penyakit anaknya.
-
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1. Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan 02 April 2018 Belum teratasi
penumpukan secret
2 Ketidakefektifan bersihan jalan
napas berhubungan dengan
penumpukan sekret akibat 02 April 2018 Belum teratasi
reflek batuk menurun

3. Ansietas berhubungan dengan

riwayat keluarga tentang
02 April 2018 Belum teratasi
ansietas
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama / umur :an. T 9 tahun

Ruang / kamar : Ketilang/Pamen
Diagnosa Keperawatan
NO
Batasan karakteristiknya
1. Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan penumpukan selama 3x24, pasien akan menunjukkan
Rencana tindakan keperawatan
Tujuan/Hasil Yang Diharapkan
Intervensi (NIC)
(NOC)
Setelah diberikan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas (3140)
1. Posisikan pasien untuk meminimalkan
status pernafasan kepatenan jalan nafas ventilasi
dengan Kriteria Hasil : 2. Motivasi pasien untuk bernafas pelan
Kepatenan Jalan Nafas 3. Berikan terapi O2
1. 041004 frekuensi pernafasan
Monitor Pernafasan (3350)
normal
1. Monitor kesulitan bernafas
2. 041005 irama pernafaan normal
2. Monitor pola nafas
3. 040332 tidak adanya gangguan
3. Respiratori status management
ekspirasi
4. Pertahankan jalan nafas yang paten
5. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
6. Dengarkan adanya kelainan suara
tambahan
7. Monitol vital sign
 Bantuan Ventilasi (3390)
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Ajarkan teknik pernafasan dengan tepat

2 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC

napas berhubungan dengan 1. Berikan posisi kepala pasien lebih tinggi
selama 3 x 24 jam,diharapkan pasien :
penumpukan sekret akibat reflek
batuk menurun Kriteria Hasil: 2. Lakukan tindakan nebulizer jika perlu
Ds : - mendemonstrasikan batuk efektif 3. Kolaborasi pemberian terapi O2
- Ibu pasien mengatakan anak - tidak sianosis dan dyspneu 4. Monitor vital sign
nya batuk berlendir (mampu bernafas dengan mudah, tidak 5. Dengarkan adanya kelainan suara tambahan

- Ibu pasien mengatakan ada pursued lips) 6. Auskultasi paru akan ronkhi atau mengi.

- Menunjukkan jalan nafas yang paten 7. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
anaknya sesak napas
(klien tidak merasa tercekik, frekuensi 8. Ajarkan pasien batuk efektif
Do :
- Nampak pasien batuk dan pernafasan, irama nafas dalam rentang 9. Monitor respirasi dan status O2

berlendir normas, tidak terdapat suara nafas 10. Kolaborasikan pemberian bronkodilator jika

tambahan) perlu
- Terdengar suara nafas ronchi
- Terpasang O2 nasal kanul
ltr/menit
- Terpasang infuse dengan
cairan Asering 16 tts/menit.
- Tanda – tanda vital :
TD : -
N : 110 x/mnt
 S : 37 0 C
P : 45 x/mnt
3 Ansietas orang tua berhubungan Setelah dilakukan Tindakan 5820 pengurangan kecemasan halaman 319
dengan kurangnya pengetahuan keperawatan selama 1x8 jam 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
tentang penyakit anaknya diharapkan: 1300 penerimaan: status meyakinkan
Ds : kesehatan Dengan indikator hasil : 2. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
- Ibu pasien mengatakan
1. 130008 pasien mampu yang akan dirasakan
khawatir dengan keaadaan
mengenali realita situasi 3. Berikan informasi faktual terkait diagnosis,
anaknya
kesehatan perawatan dan prognosis
Do:
2. 130009 pasien mencari 4. Instruksikan keluarga pasien untuk
- Nampak orang tua pasien
informasi tentang kesehatan menggunakan teknik relaksasi
gelisah.
3. 130017 pasien mampu
- Ibu pasien selalu bertanya-
menyesuaikan perubahan dalam
tanya dengan keadaan
status kesehatan
anaknya
4. 130018 pasien menunjukan
kegembiraan
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI I

Tanggal Pengkajian : 2 April 2018 Nama Pasien : An.N

Nama Mahasiswa : Nur Inda Sari No.RM :780585
Ruangan Praktik : LIVAB

No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Jam & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
DS & DO
1 Selasa 3 Pola napas tidak efektif 1. Memberikan terapi O2
April
berhubungan dengan S:
2018 Hasil : klien tampak terpasang
penumpukan - Ibu Klien mengatakan anaknya
nasal canul 2 liter
Ds : sesak napas
- Ibu Klien mengatakan lemah 2. Monitor pola nafas - Ibu klien mengatakan anaknya
dan cepat lelah Hasil : klien nampak sesak batuk dan berlendir
- Ibu Klien mengatakan sesak 3. Mendengarkan ada suara O:
- Nampak klien batuk dan
napas tambahan
berlendir
- Ibu klien mengatakan batuk Hasil : ada suara tambahan
- Terpasang O2 nasal kanul
dan berlendir ronghi
ltr/menit
Do : 4. Memonitor vital
- Nampak klien batuk dan - Tanda – tanda vital :
Hasil : TD : 90/60 mmHg
berlendir Tekanan Darah = -
P : 34 x/i
- Terpasang O2 nasal kanul Nadi = 110 x/i,
N : 110 x/i
ltr/menit RR = 45 x/menit,
S : 37,5oC.
Tanda – tanda vital : Tekanan S = 37 ºC.
 Darah = 90/60 mmHg, Nadi = A : Masalah belum teratasi
110 x/i, RR = 24 x/menit, S = P : Lanjutkan Intervensi
37,5ºC. 1. Memberikan terapi O2

2. Monitor pola nafas

3. Mendengarkan ada suara
tambahan
4. Memonitor vital
2 Selasa 3 Ketidakefektifan bersihan jalan 1. Berikan posisi kepala pasien S:
April napas berhubungan dengan
lebih tinggi - Ibu pasien mengatakan anak
2018 penumpukan sekret akibat reflek
batuk menurun Hasil : klien nampak semi nya batuk berlendir
Ds :
fowler - Ibu pasien mengatakan anaknya
- Ibu pasien mengatakan
2. Lakukan tindakan nebulizer jika sesak napas
anak nya batuk berlendir
perlu O:
- Ibu pasien mengatakan - Nampak pasien batuk dan
Hasil : klien nampak di
anaknya sesak napas berlendir
Nebulizasi Nacl 0,9% 3 cc +
Do : - Terdengar suara nafas ronghi
ventolin//8 jam
- Nampak pasien batuk dan
- Terpasang O2 nasal kanul
3. Monitor vital sign
berlendir
ltr/menit
Hasil : Tekanan Darah = 90/60
- Terdengar suara nafas
- Terpasang infuse dengan cairan
mmHg, Nadi = 110 x/i, RR = 24
gorgling
Asering 16 tts/menit.
x/menit, S = 37,5ºC.
- Terpasang O2 nasal kanul
- Tanda – tanda vital :
4. Dengarkan adanya kelainan
ltr/menit
TD : 92/60 mmHg
suara tambahan
 - Terpasang infuse dengan Hasil : klien nampak ada suara N : 110 x/mnt
cairan Asering 16 tts/menit. tambahan S : 37.5 0 C
- Tanda – tanda vital : P : 36 x/mnt
TD : - A : Masalah belum teratasi
N : 110 x/mnt P : Lanjutkan intervensi
S : 37.5 0 C 1. Berikan posisi kepala pasien
P : 45 x/mnt lebih tinggi
2. Lakukan tindakan nebulizer jika
perlu
3. Monitor vital sign
4. Dengarkan adanya kelainan
suara tambahan
3 Selasa Ds : 1. Menggunakan pendekatan yang
3 April - Ibu pasien mengatakan
tenang dan meyakinkan S:
2018
khawatir dengan
Hasil : ibu pasien mengatakan - Ibu pasien mengatakan masih
keaadaan anaknya
sangat cemas dengan kondisi cemas dengan keadaan
Do:
anaknya anaknya
- Nampak orang tua pasien
2. Menjelaskan semua prosedur O:
gelisah.
- Orang tua pasien selalu termasuk sensasi yang akan - Orang tua pasien tampak
bertanya-tanya dengan dirasakan gelisah
keadaan anaknya Hasil : pasien mendengarkan A:
dan mulai memahami penyakit - Masalah belum teratasi
 yang menggerogoti anaknya P : Lanjutkan intervensi
3. Memberikan informasi faktual 1. Gunakan pendekatan yang tenang
terkait diagnosis, perawatan dan meyakinkan
dan prognosis 2. Jelaskan semua prosedur
Hasil : orang tua pasien termasuk sensasi yang akan
menerima dengan ikhlas dirasakan
keadaan anaknya 3. Berikan informasi faktual terkait
4. Menginstruksikan keluarga diagnosis, perawatan dan
pasien untuk menggunakan prognosis
teknik relaksasi 4. Instruksikan keluarga pasien
Hasil : keluarga pasien untuk menggunakan teknik
kooperatif dalam melakukan relaksasi
tekhnik nafas dalam
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI II

Tanggal Pengkajian : 2 April 2018 Nama Pasien : An.N

Nama Mahasiswa : Nur Inda Sari No.RM :780585
Ruangan Praktik : LIVAB

No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Jam & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
DS & DO
1 Rabu 4 Pola napas tidak efektif 1. Memberikan terapi O2
April
berhubungan dengan S:
2018 Hasil : klien tampak terpasang
penumpukan - Ibu Klien mengatakan anaknya
nasal canul 2 liter
Ds : sesak napas
- Ibu Klien mengatakan 2. Monitor pola nafas - Ibu klien mengatakan anaknya
anaknya sesak napas Hasil : klien nampak sesak dan berlendir
- Ibu klien mengatakan anakya 3. Mendengarkan ada suara O:
- Nampak klien batuk dan
batuk dan berlendir tambahan
berlendir
Do : Hasil : ada suara tambahan
- Nampak klien batuk dan - Terpasang O2 nasal kanul 2
ronghi
berlendir ltr/menit
4. Memonitor vital
- Terpasang O2 nasal kanul - Terdengar suara nafas ronghi
Hasil : TD : -
ltr/menit - Tanda – tanda vital : Tekanan
P : 40 x/i
Tanda – tanda vital : Darah = -,
N : 115 x/i
Tekanan Darah = -, - Nadi = 115 x/i,
S : 36 oC.
Nadi = 115 x/i, RR = 40 x/menit,
 RR = 40 x/menit, S = 36 ºC.
S = 36 ºC. A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memberikan terapi O2

2. Monitor pola nafas

3. Mendengarkan ada suara

tambahan

4. Memonitor vital

2 Rabu 4 Ketidakefektifan bersihan jalan 1. Berikan posisi kepala pasien S:

April napas berhubungan dengan
lebih tinggi - Ibu pasien mengatakan anak
2018 penumpukan sekret akibat reflek
batuk menurun Hasil : klien nampak semi nya batuk berlendir
Ds :
fowler - Ibu pasien mengatakan anaknya
- Ibu pasien mengatakan
2. Lakukan tindakan nebulizer jika sesak napas
anak nya batuk berlendir
perlu O:
- Ibu pasien mengatakan - Nampak pasien batuk dan
Hasil : klien nampak di
anaknya sesak napas berlendir
Nebulizasi Nacl 0,9% 3 cc +
Do : - Terdengar suara nafas gorgling
ventolin//8 jam
- Nampak pasien batuk dan
- Terpasang O2 nasal kanul
3. Monitor vital sign
berlendir
ltr/menit
Hasil :
- Terdengar suara nafas
- Terpasang infuse dengan cairan
Tekanan Darah = -
gorgling
Asering 16 tts/menit.
 - Terpasang O2 nasal kanul Nadi = 115 x/i, - Tanda – tanda vital :
ltr/menit RR = 40 x/menit, TD : -
- Terpasang infuse dengan S = 36 ºC. N : 115 x/mnt
cairan Asering 16 tts/menit. 4. Dengarkan adanya kelainan S : 36 0 C
- Tanda – tanda vital : suara tambahan P : 40 x/mnt
TD : - Hasil : klien nampak ada suara A : Masalah belum teratasi
N : 115 x/mnt tambahan P : Lanjutkan intervensi
0
S : 36 C 1. Berikan posisi kepala pasien
P : 40 x/mnt lebih tinggi
2. Lakukan tindakan nebulizer
jika perlu
3. Monitor vital sign
4. Dengarkan adanya kelainan
suara tambahan
3 Rabu 4 Ds : 1. Menggunakan pendekatan yang
April - Ibu pasien mengatakan
tenang dan meyakinkan S:
2018
khawatir dengan keaadaan
Hasil : ibu pasien mengatakan - Ibu pasien mengatakan masih
anaknya
sangat cemas dengan kondisi cemas dengan keadaan
- Ibu pasien selalu bertanya-
anaknya anaknya
tanya dengan keadaan
2. Menjelaskan semua prosedur O:
anaknya
termasuk sensasi yang akan - Orang tua pasien tampak
Do:
dirasakan gelisah
- Nampak orang tua pasien
gelisah. Hasil : pasien mendengarkan A:
dan mulai memahami penyakit - Masalah belum teratasi
yang menggerogoti anaknya P : Lanjutkan intervensi
3. Memberikan informasi faktual 1. Gunakan pendekatan yang
terkait diagnosis, perawatan dan tenang dan meyakinkan
prognosis 2. Jelaskan semua prosedur
Hasil : orang tua pasien termasuk sensasi yang akan
menerima dengan ikhlas dirasakan
keadaan anaknya 3. Berikan informasi faktual
4. Menginstruksikan keluarga terkait diagnosis, perawatan
pasien untuk menggunakan dan prognosis
teknik relaksasi 4. Instruksikan keluarga pasien
Hasil : keluarga pasien untuk menggunakan teknik
kooperatif dalam melakukan relaksasi
tekhnik nafas dalam
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI III

Tanggal Pengkajian : 2 April 2018 Nama Pasien : An.N

Nama Mahasiswa : Nur Inda Sari No.RM :756585
Ruangan Praktik : LIVAB

No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Jam & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
DS & DO
1 Kamis 5 Pola napas tidak efektif 1. Memberikan terapi O2
April
berhubungan dengan S:
2018 Hasil : klien tidak tampak
penumpukan - Ibu Klien mengatakan tidak
terpasang nasal canul 2 liter
Ds : lemah dan tidak cepat lelah
- Ibu Klien mengatakan 2.Monitor pola nafas - Ibu Klien mengatakan sesak
anaknya tidak sesak napas Hasil : klien nampak tidak sesak napas
- Ibu klien mengatakan 3. Mendengarkan ada suara - Ibu klien mengatakan tidak
anaknya tidak batuk dan tambahan batuk dan berlendir
berlendir Hasil : tidak terdengar suara O:
- Nampak tidak klien batuk dan
Do : ronghi
- Nampak klien tidak batuk berlendir
4. Memonitor vital
dan berlendir - Tidak Terpasang O2 nasal kanul
Hasil : TD : -
- Tidak Terpasang O2 nasal ltr/menit
P : 24 x/i
kanul ltr/menit - Tanda – tanda vital : Tekanan
N : 100 x/i
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = - mmHg, Nadi = 100
S : 36,5oC.
Darah = - mmHg, Nadi = 100 x/i, RR = 24 x/menit, S =
 x/i, RR = 24 x/menit, S = 36,5ºC.
36,5ºC. A : Masalah teratasi
P : Pertahankan Intervensi
1. Memberikan terapi O2

2. Monitor pola nafas

3. Mendengarkan ada suara

tambahan

4. Memonitor vital

2 Kamis 5 Ketidakefektifan bersihan jalan 1. Berikan posisi kepala pasien S:

April napas berhubungan dengan
lebih tinggi - Ibu pasien mengatakan tidak
2018 penumpukan sekret akibat reflek
batuk menurun Hasil : klien nampak semi anak nya batuk berlendir
Ds :
fowler - Ibu pasien mengatakan anaknya
- Ibu pasien mengatakan
2. Lakukan tindakan nebulizer jika tidak sesak napas
anak nya batuk berlendir
perlu O:
- Ibu pasien mengatakan - Nampak pasien tidak batuk dan
Hasil : klien nampak di
anaknya sesak napas berlendir
Nebulizasi Nacl 0,9% 3 cc +
Do : - Tidak Terdengar suara nafas
ventolin//8 jam
- Nampak pasien batuk dan
gorgling
3. Monitor vital sign
berlendir
- Tidak Terpasang O2 nasal kanul
Hasil : Tekanan Darah = -
- Terdengar suara nafas
ltr/menit
mmHg, Nadi = 100 x/i, RR = 24
gorgling
- Terpasang infuse dengan cairan
 - Terpasang O2 nasal kanul x/menit, S = 36,5ºC. KA-EN-3B 6 tts/menit.
ltr/menit 4. Dengarkan adanya kelainan - Tanda – tanda vital :
- Terpasang infuse dengan suara tambahan TD : -
cairan KA-EN-3B 6 Hasil : klien nampak ada suara N : 100 x/mnt
tts/menit. tambahan ronghi S : 36.5 0 C
- Tanda – tanda vital : P : 24 x/mnt
TD : - A : Masalah teratasi
N : 100 x/mnt P : Pertahankan intervensi
S : 36.5 0 C 1. Berikan posisi kepala pasien
P : 24 x/mnt lebih tinggi
2. Lakukan tindakan nebulizer
jika perlu
3. Monitor vital sign
4. Dengarkan adanya kelainan
suara tambahan
3 Kamis 5 Ds : 1. Menggunakan pendekatan yang
April - Ibu pasien mengatakan
tenang dan meyakinkan S:
2018
khawatir dengan
Hasil : ibu pasien mengatakan - Ibu pasien mengatakan masih
keaadaan anaknya
sangat cemas dengan kondisi tidak cemas dengan keadaan
Do:
anaknya anaknya
- Nampak orang tua pasien
2. Menjelaskan semua prosedur O:
gelisah.
- Ibu pasien selalu termasuk sensasi yang akan - Orang tua pasien tidak
bertanya-tanya dengan dirasakan tampak gelisah
keadaan anaknya Hasil : pasien mendengarkan A:
dan mulai memahami penyakit - Masalah teratasi
yang menggerogoti anaknya P : Pertahankan intervensi
3. Memberikan informasi faktual 1. Gunakan pendekatan yang
terkait diagnosis, perawatan dan tenang dan meyakinkan
prognosis 2. Jelaskan semua prosedur
Hasil : orang tua pasien termasuk sensasi yang akan
menerima dengan ikhlas dirasakan
keadaan anaknya 3. Berikan informasi faktual
4. Menginstruksikan keluarga terkait diagnosis, perawatan
pasien untuk menggunakan dan prognosis
teknik relaksasi 4. Instruksikan keluarga pasien
Hasil : keluarga pasien untuk menggunakan teknik
kooperatif dalam melakukan relaksasi
tekhnik nafas dalam