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FACULTAD DE MEDICINA
DR. MANUEL ARTURO VELA M.
CIRCULACIÓN PERIFÉRICA

Paciente de 40 anos quien consulta por cuadro clínico de 2 meses de evolución

progresiva de dolor en miembros inferiores con mucha dolor y a menos de
media cuadra y le toca descansar por que el dolor de sus piernas no lo
permiten

Para realizar la exploración del sistema vascular periférico lea esta guía y
consulte la bibliografía propuesta.

1. JUSTIFICACIÓN

La evaluación del sistema vascular periférico comprende inspección general y

valoración de los pulsos. El médico debe estar en capacidad de reconocer los
hallazgos normales y anormales.

2. OBJETIVO GENERAL

Al finalizar el núcleo el estudiante estará en la capacidad de:

 Realizar el examen físico del sistema vascular periférico,
reconociendo los hallazgos normales y anormales.

3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Realizar la exploración de los pulsos periféricos reconociendo sus

características.
 Identificar los signos de las patologías vasculares periféricas más
frecuentes: insuficiencia arterial, insuficiencia venosa, ulceras de
origen vascular.
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 Identificar los signos que indican compromiso de los vasos linfáticos.

 Integrar los conocimientos previos de morfo fisiología del sistema
vascular periférico con los hallazgos clínicos.

4. PRECAUCIONES GENERALES

 Informe al paciente el procedimiento que le va a realizar.

 Lávese las manos antes y después de examinar al paciente.
 El examinado debe tener un mínimo de ropas posible.
 Deben existir unas condiciones de iluminación adecuadas.
 Las manos del examinador deben estar con temperatura adecuada.
 El ambiente para el examen debe incluir privacidad.

5. MATERIAL NECESARIO

 El estudiante debe traer camiseta y pantaloneta para realizar la

práctica.
 Cinta métrica.

6. PROCEDIMIENTO

 El compañero a examinar debe tener las extremidades completamente

descubiertas.
 El examen debe incluir: inspección y palpación de las extremidades con
énfasis en el sistema vascular.
 Realice una inspección regional ordenada de las extremidades
identificando deformidad, acortamiento, aumento o disminución de
volumen, enrojecimiento, pigmentaciones, palidez, cicatrices,
callosidades o zonas de presión.
 Palpe los pulsos de las cuatro extremidades siempre en forma
comparativa y ordenada, teniendo en cuenta sus características y
utilizando la técnica adecuada.

 Braquial: sobre el pliegue del codo hacia el lado medial.

 Radial: sobre la arteria radial segmento distal cara anterior del

antebrazo.

 Cubital:

 Femoral: bajo el ligamento inguinal en el triángulo de scarpa.

 Poplíteo: en decúbito dorsal con la rodilla ligeramente flectada

ejerciendo presión en la fosa poplítea o en esta misma zona en
decúbito prono.
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 Tibial posterior: detrás del maléolo interno de cada tobillo.

 Pedio: En el dorso de los pies medial al tendón extensor del grueso

artejo.

 Realice las maniobras semiológicas que le permitan encontrar signos de

trombosis venosa profunda.

7. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

 Evaluación: Cada estudiante debe responder una evaluación escrita

en forma de pretest antes de iniciar la práctica. El facilitador realizará
una evaluación cualitativa sobre el desempeño del estudiante durante
la práctica.
 Consideraciones a tener en cuenta: Cada estudiante debe resolver
el cuestionario, antes de la realización de la práctica.
 Demostración por el docente: En la primera parte de la práctica el
facilitador deberá realizar la demostración directa ó a través de un
video, a todo el grupo.
 Practicas guiadas: Por parejas de estudiantes realizarán el examen
físico de sistema vascular Periférico.

8. CUESTIONARIO

1. Describa las características del pulso.

2. ¿Qué tipos de pulso se han descrito y cuál es el significado clínico de
cada uno de ellos?
3. Describa las características anatómicas del sistema venoso de los
miembros inferiores.
4. Describa los signos de insuficiencia arterial y venosa agudos y
crónicos.
5. ¿Cuál es la diferencia clínica entre una trombosis venosa profunda y
una superficial?
6. Describa las características de las siguientes úlceras y hallazgos del
examen físico de miembros inferiores.

9. BIBLIOGRAFIA

 Argente, Álvarez. SEMIOLOGIA MÉDICA. Primera edición. 2005

Editorial Panamericana. Sección 4: Síndromes y Patologías. Pág. 494-
497.
 Surós Batlló Juan. Antonio SEMIOLOGÍA MÉDICA Y TÉCNICA
EXPLORATORIA. 8° edición 2005. Capitulo 3 Cardiología, angiología.
Pág. 322-356.
 Cediel Angel Ricardo, SEMIOLOGÍA MÉDICA. Sexta edición, 2008.
Capitulo 13: Sistema Vascular Periférico. Pág. 333-353.
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Examen Vascular Periférico

Conceptos de anatomía y fisiología.

En los capítulos anteriores se vieron el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.

Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las
extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatomía. Se distinguen las
venas profundas y las venas superficiales. El 90% del retorno venoso se efectúa por las venas
profundas. Entre las venas superficiales se distinguen (1) la safena mayor, que se origina en el
dorso del pie, pasa por delante del maléolo medial y sigue subiendo hasta unirse con la vena
femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por
debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo; y (2) la safena menor que se forma
por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema profundo
a nivel del hueco poplíteo. Entre la safena larga y la corta existen anastomosis venosas y entre el
sistema superficial y el profundo existen comunicaciones a través de venas perforantes o
comunicantes.

Tanto las profundas, las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas válvulas
unidireccionales que dirigen la sangre (1) en el sentido de retornar hacia el corazón, y (2) desde
las venas superficiales hacia las profundas. El retorno de la sangre también se ve favorecido por
la acción de los músculos al contraerse, como ocurre al caminar o correr.

Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de su estructura, como ocurre
cuando ha habido flebitis, la presión hidrostática de la columna de sangre aumenta a nivel de los
tobillos cuando la persona está de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las
válvulas (que están incompetentes). Este aumento de la presión hidrostática favorece la salida
de líquido y la formación de edema. La presión se puede transmitir a la red venosa superficial a
través de (1) venas comunicantes o perforantes con válvulas incompetentes, o (2) por una
insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema profundo.
Esto favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan alteraciones tróficas de la piel
que se manifiestan por cambios de pigmentación, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a
infecciones (celulitis), y la formación de úlceras varicosas de difícil cicatrización.

Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red vascular que
contribuye a drenar líquido, llamado linfa, desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la
circulación venosa. Esta red comienza con pequeños capilares linfáticos ciegos que se van
anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el
sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios
linfáticos que cumplen una importante función inmunológica. En la sección del examen general
se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse, aunque existen
muchos más en ubicaciones profundas.

Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se

intercambian líquidos, electrolitos y distintas moléculas. Conviene tener presente que (1) la
presión hidrostática intravascular tiene una importante participación en la salida de agua desde
el intravascular al extravascular, y (2) que la presión oncótica, determinada fundamentalmente
por los niveles de albúmina en la sangre, contribuye a la entrada del líquido. También pueden
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influir cambios en la permeabilidad de los capilares (p.ej., edemas de causa anafiláctica). Si la

presión hidrostática está aumentada, o la presión oncótica está disminuida, se favorece la
formación de un edema blando. Este se reconoce por el aumento de volumen que genera y
porque al aplicar presión con un dedo se produce una depresión en la superficie de la piel que
permanece un rato (signo de la fóvea). Si el problema es un menor drenaje linfático, el edema es
más duro (p.ej., después de una mastectomía radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el
brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro).

Examen Físico.

Sistema arterial.

Ya se vio en un capítulo anterior las características de los pulsos arteriales y los lugares en
donde se palpan.

Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los pulsos se sienten débiles en los
sectores comprometidos o no se palpan.

Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede presentar claudicación intermitente que es
un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efectúa una mayor
actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las
piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el
reposo.

En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve pálido y frío,
se genera dolor. Según el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la
sensibilidad (parestesias).

En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos débiles o ausentes, frialdad distal y

alteraciones tróficas (piel delgada, pérdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uñas
gruesas). Pueden haber úlceras en las zonas más isquémicas o desarrollarse una gangrena seca
de algún ortejo (muerte de tejidos isquémicos que evolucionan a una momificación). También se
presenta claudicación intermitente. Cuando el paciente está acostado y se le levantan las piernas
(unos 60º), los pies se ponen pálidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentándose o
poniéndose de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; después
de un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser
confiables si existe aumento de la circulación colateral o insuficiencia venosa con
incompetencia valvular.

Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son (1) las vasculitis, por
compromiso de pequeños vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.); (2)
fenómenos embólicos (por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos
auriculares, etc.); (3) tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger.
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Sistema Venoso:

Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices, especialmente procedentes
de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son más proclives
a presentarlas.

En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamas flebitis, por causas
traumáticas, infecciosas o químicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de
cánulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona
inflamada, dolor, y se palpa un cordón correspondiente a la vena inflamada. En el interior del
vaso frecuentemente se produce un coágulo, pero el riesgo de una embolía es bajo, salvo cuando
el coágulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (por ejemplo, cuando está cerca
del cayado de la safena larga).

En las venas profundas también se producen flebitis. En estos casos el riesgo de una embolía
pulmonar es mayor, y desgraciadamente no siempre los signos clínicos son evidentes. En una
tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la
pierna, el cual será más extenso mientras más arriba llegue el compromiso trombótico. El
paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual además se nota como si estuviera
infiltrada y, por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, éste
está reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en
las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna se ve aumento de la circulación
colateral, ya que la sangre se desvía de las venas profundas que están con coágulos, hacia las
superficiales.

En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan

várices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensión venosa se transmite a la
red venosa superficial, se desarrollan cambios tróficos en la piel, especialmente cerca de los
tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentación, la piel se nota frágil y puede
aparecer una úlcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con
frecuencia dermatitis hipostásicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como
síndrome posflebítico.

Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son (1) las que se pueden ver en
algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se presentan en el
tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior; (2) en pacientes
diabéticos con neuropatía y microangiopatía, que tienen menor sensibilidad en los pies, y
desarrollan úlceras de difícil cicatrización y que frecuentemente se infectan; (3) úlceras de
decúbito en enfermos que no se puede mover por sí solos.

Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales ya que es frecuente que el paciente
tenga una neuropatía sensitiva y fenómenos isquémicos que pueden facilidad el desarrollo de
úlceras, o la complicación más temida, que es la gangrena húmeda (combinación de isquemia e
infección polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y
holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: celulitis, edema, flebitis, gangrena,

várices, vasculitis
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Preguntas:

1. ¿Cómo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?

2. ¿Qué manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crónica?

3. ¿Qué manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda (tromboflebitis o

flebotrombosis)?

4. ¿Qué manifestaciones son propias del síndrome posflebítico?

5. ¿Qué características tienen los pies de los diabéticos de larga evolución?

6. ¿Qué tipos de úlceras se pueden encontrar en los pies?

7. ¿Qué factores participan en la formación de edema?