CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn “ J”
Ruang rawat : Kelas 7A/1
Diagnosa
1. Nyeri akut b/d spasme
otot, gerakan fragmen tulang,
edema, cedera jaringan
lunak, pemasangan traksi.
Hari/ Jam Evaluasi
tanggal
selasa 13. 25 S : Klien mengatakan nyeri berkurang scala (5)
18/04/2017
P : Nyeri dirasakan tiba-tiba
Q : Kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk pada saat bergerak
R: Nyeri dirasakan pada daerah tungkai paha dan betis sebelah kiri
S : Nyeri sedang dengan skala (5)
T : Durasi 3-7 menit
O : Klien nampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Observasi TTV
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Scala, Lokasi,
Karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas.
3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
4. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi.
 5. Tingkatkan istirahat
6. kolaborasi pemberian obat sesuai instruksi
2. Gangguan pola tidur
berhubungan dengan nyeri S : Klien mengatakan belum bisa tidur
Selasa 13.35
18/04/2017 O : Klien nampak lemah
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Jelaskan tentang pentingnya tidur yang adekuat

2. Ciptakan lingkungan yang nyaman

3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktifitas sebelum tidur

4. Intruksikan kepada keluarga untuk mengontrol tidur pasien

3. Defisit perawatan diri S : Klien mengatakan badannya terasa nyaman

Selasa 14.00 O : Klien nampak segar setelah dimandikan
berhubungan dengan
18/04/2017
A : Masalah belum teratasi
kelemahan
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau tingkat kekuatan dari toleransi aktivitas
2. Pantau peningkatan dan penurunan berpakaian dan melakukan perawatan rambut
3. bantu dalam memandikan pasien
4. sediakan pakaian pasien pada tempat yang mudah dijangkau
5. Beri pujian dan usaha untuk berpakaian sendiri
4. Kurang pengetahuan S: Klien mengatakan belum mengerti dengan penyakitnya
berhubungan dengan
kurangnya keinginan untuk O: Klien nampak bingung
mencari informasi
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
.1.jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaiman hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi dengan cara yang tepat
2. diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
3. diskusikan pilih terapi atau penanganan
4.instruksikan klien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan dengan csra yang tepat.
1. Nyeri akut b/d spasme
19/04/2017
otot, gerakan fragmen tulang,
edema, cedera jaringan
lunak, pemasangan traksi.
Rabu 21. 00 S : Klien mengatakan nyeri berkurang scala (4)
P : Nyeri dirasakan tiba-tiba
Q : Kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk pada saat bergerak
R: Nyeri dirasakan pada daerah tungkai paha dan betis sebelah kirinya
S : Nyeri sedang dengan skala (4)
T : Durasi 3-5 menit
O : Klien nampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Observasi TTV
2.Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Scala, Lokasi,
Karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas.
3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
4. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi.
5. Tingkatkan istirahat
6. kolaborasi pemberian obat sesuai instruksi
2. Gangguan pola tidur Rabu 21.15 S : Klien mengatakan tidurnya nyenyak
berhubungan dengan nyeri 19/04/2017
Klien tidur malam ( 21.00-06.00)
O : Klien nampak lemah
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Jelaskan tentang pentingnya tidur yang adekuat

2. Ciptakan lingkungan yang nyaman

3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktifitas sebelum tidur

4 . Intruksikan kepada keluarga untuk mengontrol tidur pasien

3.Defisit perawatan diri Rabu 21.20 S : Klien mengatakan badannya terasa nyaman
19/04/2017
berhubungan dengan O : Klien nampak segar setelah dimandikan
kelemahan A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau tingkat kekuatan dari toleransi aktivitas
2. Pantau peningkatan dan penurunan berpakaian dan melakukan perawatan rambut
3. bantu dalam memandikan pasien
4. sediakan pakaian pasien pada tempat yang mudah dijangkau
5. Beri pujian dan usaha untuk berpakaian sendiri

4.Kurang pengetahuan
berhubungan dengan
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi
1. Nyeri akut b/d spasme
otot, gerakan fragmen tulang,
edema, cedera jaringan
lunak, pemasangan traksi.
2. Gangguan pola tidur
berhubungan dengan nyeri
S: Klien mengatakan mengerti dengan penyakitnya
O: Klien nampak tenang
A: Masalah teratasi
P: pertahankan Intervensi
Kamis 13.30 S : Klien mengatakan nyeri berkurang scala (4)
20/04/2017
P : Nyeri dirasakan tiba-tiba
Q : Kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk pada saat bergerak
R: Nyeri dirasakan pada daerah tungkai paha dan betis sebelah kirinya
S : Nyeri sedang dengan skala (4)
T : Durasi 3-5 menit
O : Klien nampak lemah
A : Masalah belum teratasi
Kamis 13.50 S : Klien mengatakan bisa tidur siang dan malam
20/04/2017
O : Klien nampak lemah
A : Masalah Belum teratasi
 P : Lanjutkan Intervensi
1. Jelaskan tentang pentingnya tidur yang adekuat

2. Ciptakan lingkungan yang nyaman

3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktifitas sebelum tidur

4.. Intruksikan kepada keluarga untuk mengontrol tidur pasien

3. Defisit perawatan diri Kamis 14.10 S : Klien mengatakan badannya terasa nyaman
20/04/2017
berhubungan dengan O : Klien nampak segar setelah dimandikan
kelemahan A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau tingkat kekuatan dari toleransi aktivitas
2. Pantau peningkatan dan penurunan berpakaian dan melakukan perawatan rambut
3. bantu dalam memandikan pasien
4. sediakan pakaian pasien pada tempat yang mudah dijangkau
5. Beri pujian dan usaha untuk berpakaian sendiri