ENCUESTA PATRONES DE MOVILIDAD

Ciudad: Fecha:
DATOS PERSONALES

Numero de identificación: Lugar de Expedición:

Nombres y apellidos completos: Edad:

Genero: F ______________ M _______________ Lugar y fecha de nacimiento:

INFORMACION PERSONAL

Cuenta con licencia de conducción: Si __________________ No ________________ N° Licencia de Conducción:

Categoría: B1 C1 C2 C3 C4 OTRO:

Fecha de expedición: Fecha de vencimiento:

Años de experiencia en conducción:

Tipo de vinculación laboral: Directo Contratista Otro

Rol: Grupo de trabajo: Administrativo _____________ Operativo _____________

DESARROLLO DE LA ENCUESTA
Por favor contestar la encuesta con la mayor sinceridad posible.
Marque con una (X)
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS APLICAN A SUS DESPLAZAMIENTOS HOGAR- TRABAJO- HOGAR INTINERI
1. ¿ QUÉ CLASE DE ACTOR VIAL ES USTED? 2. ¿ QUE CLASE DE VEHICULO CONDUCE?

A. Peatón A. Camina
B. Conductor B. Bicicleta
C. Pasajero C. Motocicleta
D. Acompañante D. Automóvil propio
E. Ciclista E. Transporte Publico
F. Motociclista F. Ninguno

4.
3.
EL TIEMPO QUE USTED TARDA EN HACER EL EN EL ULTIMO AÑO HA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE DE TRANSITO, DURANTE EL MENCIONADO DESPLAZAMIENTO
DESPLAZAMIENTO DE SU HOGAR AL TRABAJO Y
DEL TRABAJO A SU HOGAR ES DE:

A. Entre 1 y 20 minutos A. SI
B. Entre 21 y 40 minutos B. NO
C. Entre 41 y 60 minutos
D. Entre una Hora y Hora y media
E. Mas de dos horas

6. HA CAUSA DEL EVENTO ANTERIOR FUE INCAPACITADO:

5 SI SU RESPUESTA ANTERIOR FUE AFIRMATIVA, INDIQUE EN CUAL DE LOS SIGUIENTES EVENTOS DE
TRANSITO SE VIO INVOLUCRADO:

A. Choque A. SI
B. Atropello B. No
C. Caída de ocupante
D. Volcamiento
E. Auto caída

LAS SIGUIENTES PREGUNTAS APLICAN EN SUS DESPLAZAMIENTOS EN RELACION A SUS FUNCIONES:

7. SI EN SU ACTIVIDAD LABORAL REALIZA DESPLAZAMIENTOS ESTOS LOS REALIZA COMO: 8. EL TIEMPO QUE USTED TARDA EN HACER ESTOS DESPLAZAMIENTO ES DE:

A. Peatón A. Entre 0 horas y 2 horas

B. Conductor B. Entre 2 horas y 4 horas
C. Acompañante C. Entre 4 horas y 6 horas
D. No realiza desplazamientos a causa de sus funciones. D. Entre 6 horas y 8 horas
E. Mas de 8 horas
F. Ninguna

9. UTILIZA PARA DICHOS DESPLAZAMIENTOS VEHICULOS DE LA COMPAÑÍA: 10. EL ULTIMO AÑO HA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE DE TRANSITO, DENTRO DE SU JORNADA LABORAL

A. SI A. SI
B. NO B. NO

11. 12. LOS DESPLAZAMIENTOS A OTRAS CIUDADES Y/O MUNICIPIOS EN FUNCION DE SU TRABAJO DURAN EN PROMEDIO:
ESTOS DESPLAZAMIENTOS CON CUANTO TIEMPO DE ANTELACION, SE LE INFORMAN PARA LA
PLANEACION NECESARIA:

A. De manera inmediata A. Entre 3 horas y 5 horas

B. Menos de 12 horas B. Entre 5 horas y 8 horas
C. 12 horas C. Entre 8 horas y 12 horas
D. 24 horas D. Mas de 12 horas
E. 48 horas

14 DESDE EL PUNTO DE VISTA HUMANO (ERROR HUMANO) MENCIONE LAS PRINCIPALES CAUSAS QUE PUEDEN GENERAR
13 MENCIONE EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO POR ENTORNO CON LOS QUE SE ENCUENTRAS EN RIESGOS VIALES
LOS TRAYECTOS QUE REALIZA DURANTE EL DÍA SON:
(indique dos que considere adecuados en su caso): OP 1 OP 2
El mal estado de la infraestructura vial (vía, señales, eliminación etc.)
A. A. Estado mecánico de mi vehículo

B. El estado mecánico de los vehículos terceros. B. Organización del trabajo (agenda reuniones, tiempo de entrega, etc.)
C. Congestión vehicular. C. Mi propia conducción
D. La mala operación de vehículos por terceros. D. Mi estado psicofísico (cansancio, estrés, sueño. Etc.)
E. El clima. E. Falta de formación en seguridad vial
F. Uso del celular al hacer uso de las vías.
G. Los acompañantes como generadores de distracción.
H. Otros conductores

15 COMO PEATON USTED: 16 CUANDO MANEJA MOTO O BICICLETA USA:

A. Cruzo por la cebra A. Chaleco

B. Respeto los semáforos B. Guantes
C. Cruzo los puentes peatonales C. Casco
Cuando baja del bus siempre mira hacia cada costado para garantizar que es seguro bajarse
D. D. Gafas

E. Rodilleras y coderas

FIRMA TRABAJADOR:

CEDULA DE CIUDADANIA:
LA SIGUIENTE TABULACIÓN APLICA ÚNICAMENTE A LA AFECTACIÓN POR DESPLAZAMIEN

TENGA EN CUENTA AL MOMENTO DE LA TABULACION DE LA ENCUESTA QUE LAS RESPUES

TOTAL FUNCIONARIOS

MASCULINO FEMENINO

DATOS PERSONALES

FECHA LUGAR DE NOMBRES

CIUDAD CEDULA
ENCUESTA EXPEDICION CC. COMPLETOS
N POR DESPLAZAMIENTOS EN RELACIONES FUNCIONES LABORALES

STA QUE LAS RESPUESTAS SE DEBEN MARCAR CON EL NUMERO 1 CUANDO APLIQUE.

CUENTA CON
LICENCIA DE CATEGORIA LICENCIA D
GENERO
CONDUCCIO CONDUCCION
N N° Licencia
FECHA DE LUGAR DE
de
EDAD NACIMIENT NACIMIENT
Conduccion
O O
:
M F Si No B1 C1 C2
LIQUE.

INFORMACION PERSONAL

TEGORIA LICENCIA DE TIPO VINCULACION

CONDUCCION LABORAL
FECHA DE FECHA DE AÑOS DE
EXPEDICIO VENCIMIENT EXPERIENCIA EN
N O CONDUCCION
OTR
C3 C4 Directo Contratista
O
NCULACION
GRUPO DE TRABAJO 1. QUE CLASE DE ACTOR VIA
BORAL

CARGO

Otro Administrativo Operativo Peatón Conductor

 LAS SIGUIENTES

1. QUE CLASE DE ACTOR VIAL ES USTED? 2. ¿ QUE CLASE DE VEHICU

Pasajero Ciclista Motociclista Acompañante Camina Bicicleta

 LAS SIGUIENTES PREGUNTAS APLICAN A SUS DESPLAZAMIENTOS HOGAR- TRABAJO- HOG

3. EL TIEMPO QUE USTED TARDA EN HACER

2. ¿ QUE CLASE DE VEHICULO CONDUCE? DESPLAZAMIENTO DE SU HOGAR AL TRABAJO Y DEL
A SU HOGAR ES DE:

Entre 1 y
Automóvil Transporte Entre 21 y Entre 41 y
Motocicleta Ninguno 20
propio Publico 40 minutos 60 minutos
minutos
HOGAR- TRABAJO- HOGAR INTINERI

4. EN EL ULTIMO AÑO HA SUFRIDO

USTED TARDA EN HACER EL 5. SI SU RESPUESTA ANTERIOR FUE
ALGUN ACCIDENTE DE TRANSITO,
HOGAR AL TRABAJO Y DEL TRABAJO EN CUAL DE LOS SIGUIENTES EVEN
DURANTE EL MENCIONADO
HOGAR ES DE: VIO INVOLUCRAD
DESPLAZAMIENTO

Entre una Caida de

Mas de Choqu
Hora y Hora y SI NO Atropello ocupant
dos horas e
media e
 TABULACION ENCUESTA PESV

STA ANTERIOR FUE AFIRMATIVA, INDIQUE 6. HA CAUSA DEL

7. SI EN SU ACTIVIDAD LABORAL REA
S SIGUIENTES EVENTOS DE TRANSITO SE EVENTO ANTERIOR
DESPLAZAMIENTOS ESTOS LOS REALIZA
VIO INVOLUCRADO: FUE INCAPACITADO:

Volcamient Autocaid
Otro SI No Peaton Conductor Acompañante
o a
TIVIDAD LABORAL REALIZA
8. EL TIEMPO QUE USTED TARDA EN HACER ESTOS DESPLAZAMIENTO E
S ESTOS LOS REALIZA COMO:

No realiza Entre 0 Entre 2

Entre 4 horas y Entre 6 horas
desplazamientos a causa horas y 2 horas y 4
6 horas y 8 horas
de sus funciones. horas horas
 10. EL ULTIMO AÑO HA
9. UTILIZA PARA DICHOS
SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE
ESTOS DESPLAZAMIENTO ES DE: DESPLAZAMIENTOS
DE TRANSITO, DENTRO DE SU
VEHICULOS DE LA COMPAÑÍA:
JORNADA LABORAL

Mas de 8
Ninguna Si No Si No
horas
 LAS SIGUIENTES PREGUNTAS APLICAN EN SUS D

12. LOS DESPLAZAMIENTOS A OTRAS

11. ESTOS DESPLAZAMIENTOS CON CUANTO
CIUDADES Y/O MUNICIPIOS EN
TIEMPO DE ANTELACION, SE LE INFORMAN PARA
FUNCION DE SU TRABAJO DURAN EN
LA PLANEACION NECESARIA:
PROMEDIO:

De
Menos Entre 3 Entre 5 Entre 8
manera Mas de
de 12 12 horas 24 horas 48 horas horas y 5 horas y 8 horas y
inmediat 12 horas
horas horas horas 12 horas
a
S APLICAN EN SUS DESPLAZAMIENTOS EN RELACION A SUS FUNCIONES:

13. MENCIONE EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO POR ENTORNO CON LOS QUE
SE ENCUENTRAS EN LOS TRAYECTOS QUE REALIZA DURANTE EL DÍA SON:

El mal estado de la El estado

La mala operación
infraestructura vial mecánico de los Congestión
de vehículos por El clima.
(vía, señales, vehículos vehicular.
terceros.
eliminación etc.) terceros.
 14. DESDE EL PUNTO DE VISTA HUMANO (ERROR HUMANO) MENCIONE LAS PRINCIPALES CAUS
GENERAR RIESGOS VIALES

Organización del Mi estado Falta de Uso del

Estado
trabajo (agenda Mi propia psicofísico formación celular al
mecánico
reuniones, conducció (cansancio, en hacer uso
de mi
tiempo de n estrés, sueño. seguridad de las
vehículo
entrega, etc.) Etc.) vial vias.
 CIONE LAS PRINCIPALES CAUSAS QUE PUEDEN
15. COMO PEATON USTED:
ALES

Cruzo los
Los acompañantes Respeto
Otros Cruzo por puentes
como generadores de los
conductores la zebra peatonale
distracción. semáforos
s
MO PEATON USTED: 16. CUANDO MANEJA MOTO O BICICLETA USA:

Cuando baja del bus

siempre mira hacia cada Rodilleras
Chaleco Guantes Casco Gafas
costado para garantizar que y coderas
es seguro bajarse