R eferat

Gambaran Radiologi Konvensional Spondilitis Tuberkulosis

Oleh:
Rizki Putra Amanda
H1A009040

Dokter Pembimbing Klinik:

dr. Sulatri Chen Panjaitan, Sp.Rad.

Kepaniteraan Klinik Radiologi

Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Bengkulu  –  RSUD
 RSUD Argamakmur
2017
 Kata Pengantar

Puji syukur kepada Allah SWT yang telah memberikan Rahmat, kemudahan dan

karunia-Nya sehingga penulis  bisa menyelesaikan referat yang berjudul “Gambaran

Radiologi Konvensional Spondilitis Tuberkulosis”

Tuberkulosis ” ini dengan baik dan sesuai dengan waktu

yang telah ditentukan.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Sulastri Chen Panjaitan, Sp.Rad

selaku pembimbing klinik pada Kepaniteraan Klinik Radiologi di RSUD Argamakmur

Kabupaten Bengkulu Utara. Penulis menyadari bahwa penulisan referat ini masih kurang

sempurna, kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca sangat diharapkan

untuk penyempurnaan dan perbaikan. Penulis berharap semoga referat ini dapat menjadi

referensi dalam memperkaya kazanah keilmuan. Atas perhatiannya, penulis mengucapkan

terima kasih

Bengkulu, Agustus 2017

Penulis

ii
 Daftar Isi

Kata Pengantar .................................................................................................................. ii

Daftar Isi .......................................................................................................................... iii
Daftar Isi .......................................................................... Error! Bookmark not defined.
Bab I Pendahuluan ............................................................................................................. 1
1. Latar Belakang........................................................................................................1

2. Rumusan Masalah ..................................................................................................2

3. Tujuan .....................................................................................................................2

4. Manfaat ...................................................................................................................2

Bab II Tinjauan Pustaka ....................................................................................................3

1. Anatomi Vertebra ................................................................................................... 3

2. Spondilitis Tuberkulosis .........................................................................................4

a. Definisi ............................................................................................................4

 b. Epidemiologi ...................................................................................................4

c. Etiologi ............................................................................................................5

d. Patofisiologi ....................................................................................................5

e. Penegakan Diagnosis .......................................................................................7

f. Diagnosis Banding...........................................................................................8

g. Terapi ............................................................................................................11

h. Prognosis .......................................................................................................13

3. Gambaran Radiologi Konvensional Spondilitis Tuberkulosis .............................13

a. Radiologi Konvensional ...............................................................................14

 b. CT Scan .........................................................................................................16

c. MRI................................................................................................................18

Bab III Kesimpulan .........................................................................................................19

Daftar Pustaka

iii
iv
v
 Bab I Pendahuluan

1. Latar Belakang
Infeksi spinal oleh tuberkulosis, atau yang biasa disebut sebagai spondilitis
tuberkulosis (TB), sangat berpotensi menyebabkan morbiditas serius, termasuk
defisit neurologis dan deformitas tulang belakang yang permanen, oleh karena itu
diagnosis dini sangatlah penting. Diagnosis dini spondilitis TB sulit ditegakkan dan
sering disalahartikan sebagai neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya
(Camillo, 2008). Diagnosis biasanya baru dapat ditegakkan pada stadium lanjut,
saat sudah terjadi deformitas tulang belakang yang berat dan defisit neurologis yang
 bermakna seperti paraplegia (Cormican et al ., 2006).

World Health Organization  (WHO) menyatakan bahwa terdapat 10,4 juta

kasus TB baru sepanjang tahun 2015. Enam puluh persen diantaranya tercatat
 berasal dari enam negara dimana Indonesia tercatat sebagai negara kedua terbanyak
setelah India, diikuti oleh China, Nigeria, Pakistan dan Korea Selatan (WHO,
2016).

Setidaknya hingga 20 persen penderita TB paru akan mengalami penyebaran

TB ekstraparu. Tuberkulosis ekstraparu dapat berupa TB otak, gastrointestinal,
ginjal, genital, kulit, getah bening, osteoartikular, dan endometrial. Sebelas persen
dari TB ekstraparu adalah TB osteoartikular dimana sebagian besar mengenai
tulang belakang (WHO, 2016).

Radiologi merupakan salah satu modalitas penunjang yang paling berperan

dalam membantu penegakan diagnosis Spondilitis TB. Klinisi dapat menemukan
 penyempitan jarak antara diskus intervertebralis, erosi dan iregularitas dari badan
vertebra, sekuentrasi serta massa para vertebra (Teo dan Peh, 2004). Sesuai dengan
latar belakang ini penulis tertarik untuk membahas mengenai modalitas radiologi
konvensional yang dapat digunakan dalam membantu penegakan diagnosis kasus
spondilitis Tuberkulosis sehingga pasien mampu di tatalaksana dengan tepat dan
lebih cepat.

1
2. Rumusan Masalah
“Bagaimana gambaran radiologi konvensional yang dapat menunjang
diagnosis spondilitis tuberkulosis?”

3. Tujuan
Referat ini bertujuan untuk mengetahui gambaran radiologi konvensional
 pada kasus-kasus spondilitis sehingga mampu menjadi modalitas penunjang dalam
 penegakan kasus ini.

4. Manfaat
a) Referat ini diharapkan dapat menjadi media pembelajaran dalam memahami
gambaran radiologi konvensional pada kasus spondilitis Tuberkulosis sehingga
mampu menjadi salah satu modalitas dalam membantu menegakan diagnosis.
 b) Menjadi referensi dalam menambah dan memperluas pengetahuan di bidang
radiologi serta menjadi bahan untuk penyempurnaan pada referat berikutnya.
c) Adanya gambaran radiologi konvensional untuk kasus spondilitis TB ini
diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan bagi instusi pemegang
kebijakan dalam rangka pengadaan sarana Radiologi terstandarisasi guna
mendukung pelayanan prima.

2
 Bab II Tinjauan Pustaka

1. Anatomi Vertebra
Vertebra adalah tulang yang membentuk
 punggung yang mudah digerakkan.
Terdapat 33 vertebra pada manusia, 7 ruas
vertebra cervicalis, 12 ruas vertebra
thoracalis, 5 ruas vertebra lumbalis, 5 ruas
vertebra sacralis yang membentuk os
sacrum, dan 4 ruas vertebra coccygealis
yang membentuk os coccygeus. Vertebra ini
tersusun sedemikian sehingga membentuk
sebuah kurvatura (lordosis cervicalis,
kifosis thoracalis, lordosis lumbalis, kifosis
sacralis). Kurvatura tersebut dapat dilihat
 pada gambar 1 (Solomon, 2010)

Gambar 1. Gambaran Kurvatura vertebrae

Sebuah vertebra terdiri atas dua bagian yakni bagian

anterior yang terdiri dari corpus vertebrae, dan bagian
 posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae
dibentuk oleh dua pediculus dan dua lamina, serta didukung
oleh procesus articularis, procesus transversus, dan procesus
spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut
 foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen
ini akan membentuk saluran sebagai tempat medulla spinalis.
Di antara dua vertebra dapat ditemui celah yang disebut
 foramen intervertebrale. Dan di antara satu corpus vertebra
dengan corpus vertebra lainnya terdapat discus
intervertebralis. Perbandingan anatomi vertebra cervical,
thorakal dan lumbal dapat dilihat pada gambar 2. (Tank, 2007)
Gambar 2. Gambaran vertebra

3
2. Spondilitis Tuberkulosis
a. Definisi
Spondilitis tuberkulosis atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula dengan nama
 Pott’s disease of the spine atau  tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan suatu
 penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Penyakit ini pertama kali dideskripsikan
oleh Percivall Pott pada tahun 1779 yang menemukan adanya hubungan antara
kelemahan alat gerak bawah dengan kurvatura tulang belakang, tet api hal tersebut tidak
dihubungkan dengan basil tuberkulosa hingga ditemukannya basil tersebut oleh Koch
tahun 1882, sehingga etiologi untuk kejadian tersebut menjadi jelas (Hidalgo, 2016).

World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa terdapat 10,4 juta kasus TB

 baru sepanjang tahun 2015. Enam puluh persen diantaranya tercatat berasal dari enam
negara dimana Indonesia tercatat sebagai negara kedua terbanyak setelah India, diikuti
oleh China, Nigeria, Pakistan dan Korea Selatan. Setidaknya hingga 20 persen penderita
TB paru akan mengalami penyebaran TB ekstraparu. Tuberkulosis ekstraparu dapat
 berupa TB otak, gastrointestinal, ginjal, genital, kulit, getah bening, osteoartikular, dan
endometrial. Sebelas persen dari TB ekstraparu adalah TB osteoartikular dimana
sebagian besar mengenai tulang belakang (WHO, 2016).

 b. Epidemiologi
Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia yang berkorelasi dengan
kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial
ekonomi negara tersebut. Sepuluh persen dari total kasus tuberkulosis akan berlanjut
menjadi spondilitis. Area thorako-lumbal terutama thorakal bagian bawah (40-50%)
dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area
ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing   mencapai maksimum, diikuti dengan
area servikal dan sacral (Rasad et al , 2009).

Tidak terdapat perbedaan signifikan kejadian  Pott Disease  antara laki-laki dan
 perempuan (1,5:2). Penyakit ini sangat dipengaruhi oleh faktor sosioekonomi yang
 buruk dan riwayat pajanan dengan infeksi tuberkulosis (Hidalgo, 2016). Di Amerika
dan dibeberapa negara berkembang, penderita umumnya adalah dewasa. Penderita
dengan usia anak-anak dan remaja ditemukan di negara dengan angka kejadian
tuberkulosis yang tinggi (Hidalgo, 2016).

4
c. Etiologi
Spondilitis tuberculosis disebabkan oleh bakteri berbentuk basil yang tersering
adalah  Mycobacterium tuberculosis. Spesies  Mycobacterium yang lain dapat juga
 bertanggungjawab sebagai penyebab antara lain  Mycobacterium africanum (penyebab
tuberculosis tersering di Afrika Barat), bovine tubercle baccilus, dan non-tuberculous
mycobacteria (banyak ditemukan pada penderita HIV). Perbedaan jenis spesies ini
menjadi penting karena sangat mempengaruhi pola resistensi obat (Rasad et. al , 2009)

d. Patofisiologi
Spondilitis tuberkulosis merupakan kelainan sekunder yang dialami oleh penderita
tuberkulosis yang memiliki beberapa faktor predisposisi seperti faktor imunitas yang
 buruk. Droplet  Mycobacterium tuberculosis  masuk melalui saluran napas dan akan
menimbulkan fokus infeksi di jaringan paru (Fokus Ghon). Bakteri kemudian menyebar
secara limfogen dan menyebabkan terjadinya limfangitis lokal dan limfadenitis
regional. Gabungan dari fokus primer, limfangitis lokal dan limfadenitis regional ini
disebut sebagai kompleks primer. Jika sistem imun penderita tidak cukup kompeten
infeksi dapat menyebar secara hematogen/ limfogen dan bersarang di seluruh tubuh
mulai dari otak, gastrointestinal, ginjal, genital, kulit, getah bening, osteoartikular,
hingga endometrial (PDPI, 2006).
Spondilitis TB terjadi akibat penyebaran secara hematogen/ limfogen melalui nodus
limfatikus paraaorta dari fokus tuberkulosis di luar tulang belakang yang sebelumnya
sudah ada. Pada anak, sumber infeksi biasanya berasal dari fokus primer di paru,
sedangkan pada orang dewasa berasal dari fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil).
Dari paru-paru, kuman dapat sampai ke tulang belakang melalui pleksus venosus
 paravertebral Batson (Agrawal, 2010).
Lesi tuberkulosis pada tulang
 belakang dimulai dengan adanya
infeksi yang merangsang inflamasi
 paradiskus, hiperemia, edema
sumsum tulang belakang. Hal ini
akan mengakibatkan penekanan
 pada aliran darah ke tulang serta
menyebabkan nekrosis perkijuan Gambar 3. Ilustrasi deformitas kifotik

5
yang menghambatkan proses perbaikan jaringan Destruksi tulang terjadi akibat lisis
 jaringan tulang karena proses inflamasi diperberat oleh adanya iskemik sekunder akibat
tromboemboli. Beban gravitasi vertebra torakal tertumpu pada setengah anterior dan
adanya tarikan dari otot torakolumbal pada sisi anteriornya sehingga akan menimbulkan
deformitas kifotik yang disebut dengan Gibbus (Jain et. al , 2010). Gambar 3
menunjukan ilustrasi gibbus.
Cold abscess terbentuk jika infeksi spinal telah menyebar ke otot psoas (disebut juga
abses psoas) atau jaringan ikat sekitar. Cold abscess dibentuk dari akumulasi produk
likuefaksi dan eksudasi reaktif proses infeksi. Abses ini sebagian besar dibentuk dari
leukosit, materi kaseosa, debris tulang, dan tuberkel basil . Abses di daerah lumbar akan
mencari daerah dengan tekanan terendah hingga kemudian membentuk traktus sinus/
fistel di kulit hingga di bawah ligamentum inguinal atau regio gluteal (Agrawal, 2010).
Defisit neurologis oleh kompresi ekstradural medula spinalis dan radiks terjadi
akibat banyak proses, yaitu: 1) penyempitan kanalis spinalis oleh abses paravertebral;
2) subluksasio sendi faset patologis; 3) jaringan granulasi; 4) vaskulitis, trombosis
arteri/ vena spinalis; 5) kolaps vertebra; 6) abses epidural atau; 7) invasi duramater
secara langsung. Selain itu, invasi medula spinalis dapat juga terjadi secara intradural
melalui meningitis dan tuberkulomata sebagai space occupying lesion (Albar, 2002).
Spondilitis TB dengan defisit neurologis lebih sering terjadi pada kasus yang
mengenai vertebra torakal dan sangat jarang ditemukan pada lesi di vertebra lumbal.
Ada dua hipotesis yang dapat menjelaskan hal ini yaitu (Aydinli et. al , 2007):
 Arteri Adamkiewicz yang merupakan arteri utama yang mendarahi medula spinalis
segmen torakolumbal paling sering terdapat pada vertebra torakal 10 dari sisi kiri.
Obliterasi arteri ini akibat trombosis akan menyebabkan kerusakan saraf dan
 paraplegia.
 Diameter relatif antara medula spinalis dengan foramen vertebralisnya.
Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi vertebra torakal 10,
sedangkan foramen vertebrale di daerah tersebut relatif kecil. Pada vertebra
lumbalis, foramen vertebralenya lebih besar dan lebih memberikan ruang gerak bila
ada kompresi dari bagian anterior

6
e. Penegakan Diagnosis
 Nyeri punggung belakang adalah keluhan yang paling awal, sering tidak spesifik dan
membuat diagnosis yang dini menjadi sulit. Maka dari it u, setiap pasien TB paru dengan
keluhan nyeri punggung harus dicurigai mengidap spondilitis TB sebelum terbukti
sebaliknya. Selain itu, dari anamnesis bisa didapatkan adanya riwayat TB paru, atau
riwayat gejala-gejala klasik (demam lama, diaforesis nokturnal, batuk lama, penurunan
 berat badan) jika TB paru belum ditegakkan sebelumnya. Demam lama merupakan
keluhan yang paling sering ditemukan namun cepat menghilang (satu hingga empat
hari) jika diobati secara adekuat. Paraparesis adalah gejala yang biasanya menjadi
keluhan utama yang membawa pasien datang mencari pengobatan. Gejala neurologis
lainnya yang mungkin seperti rasa kebas, baal, gangguan defekasi dan miksi(Ahn dan
Lee, 2007).

Pemeriksaan fisik umum dapat menunjukkan adanya fokus infeksi TB di paru atau
di tempat lain, meskipun pernah dilaporkan banyak spondilitis TB yang tidak
menunjukkan tanda-tanda infeksi TB ekstraspinal. Pernapasan cepat dapat diakibatkan
oleh hambatan pengembangan volume paru oleh tulang belakang yang kifosis atau
infeksi paru oleh kuman TB. Infi ltrat paru akan terdengar sebagai ronkhi, kavitas akan
terdengar sebagai suara amforik atau bronkial dengan predileksi di apeks paru.
Kesegarisan (alignment ) tulang belakang harus diperiksa secara seksama. Infeksi TB
spinal dapat menyebar membentuk abses paravertebra yang dapat teraba, bahkan
terlihat dari luar punggung berupa pembengkakan. Permukaan kulit juga harus diperiksa
secara teliti untuk mencari muara sinus/ fistel hingga regio gluteal dan di bawah inguinal
atau trigonum femorale (Papavramidis, 2007)

Terjadinya gangguan neurologis menandakan bahwa penyakit telah lanjut, meski

masih dapat ditangani. Pemeriksaan fisik neurologis yang teliti sangat penting untuk
menunjang diagnosis dini spondilitis TB. Pada pemeriksaan neurologis bisa didapatkan
gangguan fungsi motorik, sensorik, dan autonom. Kelumpuhan berupa kelumpuhan
upper motor neuron  (UMN), namun pada presentasi awal akan didapatkan paralisis
flaksid, baru setelahnya akan muncul spastisitas dan refleks patologis yang positif.
Kelumpuhan lower motor neuron  (LMN) mononeuropati mungkin saja terjadi jika
radiks spinalis anterior ikut terkompresi. Dapat ditemukan adanya atrofi otot bilateral

7
  pada kasus kelumpuhan lama. Sensibilitas dapat diperiksa pada tiap dermatom untuk
 protopatis (raba, nyeri, suhu), dibandingkan ekstremitas atas dan bawah untuk
 proprioseptif (gerak, arah, rasa getar, diskriminasi 2 titik). Evaluasi sekresi keringat
rutin dikerjakan untuk menilai fungsi saraf autonom.

Pemeriksaan penunjang meliputi studi hematologis, biopsi dan radiologi. Laju endap
darah (LED) biasanya meningkat, namun tidak spesifik menunjukkan proses infeksi
granulomatosa TB. Peningkatan kadar C-reactive protein (CRP) diasosiasikan kuat
dengan formasi abses (Albar, 2002). Uji Mantoux positif pada sebagian besar pasien
(84 – 95%) namun hanya memberi petunjuk tentang paparan bakteri TB sebelumnya atau
saat ini. Spesimen sputum memberikan hasil positif hanya jika proses infeksi paru
sedang aktif. Studi di Malaysia mengemukakan bahwa kelainan hematologis yang
 paling sering ditemukan pada pasien spondilitis TB adalah anemia normositik
normokrom, trombositosis dengan/tanpa peningkatan LED dan leukositosis (Sinan,
2004).

Untuk memastikan diagnosis secara pasti, perlu dilakukan biopsi tulang belakang
atau aspirasi abses. Biopsi tulang dapat dilakukan secara perkutan dan dipandu dengan
Ctscan atau fluoroskopi. Spesimen kemudian dikirim ke laboratorium untuk
 pemeriksaan histologis, kultur dan pewarnaan basil tahan asam (BTA), gram, jamur dan
tumor. Kultur BTA positif pada 60 – 89 persen kasus (Camillo, 2008).

Studi histologi jaringan penting untuk memastikan diagnosis jika kultur negatif,
 pewarnaan BTA negatif, sekaligus menyingkirkan diagnosis banding lainnya. Temuan
histologi pada infeksi TB jaringan adalah akumulasi sel epiteloid (granuloma epiteloid),
sel datia langhans dan nekrosis kaseosa. Sel epiteloid adalah sel mononuklear yang
memfagositosis basil tuberkulosis dengan sisa-sisa lemak kuman pada
sitoplasmanya.Granuloma epiteloid dapat ditemukan pada 89 persen spesimen yang
merupakan gambaran khas histologi infeksi TB (Musbar, 2006).

f. Diagnosis Banding
Hal yang perlu digarisbawahi pada spondilitis TB adalah nyeri punggung nonspesifik,
deformitas kifotik, kompresi medula spinalis yang sering menjadi alasan penderita
untuk datang berobat. Sangat penting untuk membedakan spondilitis TB dari penyakit

8
lainnya, karena terapi dini yang tepat dan akurat dapat mengurangi angka disabilitas
dan morbiditas pasien (Harada dan Matsunaga, 2008).
 Spondilitis piogenik
Spondilitis piogenik adalah salah satu penyakit dengan presentasi gejala yang
serupa dengan spondilitis TB dan tidak mudah untuk membedakan keduanya tanpa
 pemeriksaan penunjang yang adekuat. Spondilitis piogenik umumnya disebabkan
oleh Staphylococcus aureus, Streptococcus, dan  Pneumococcus. Secara
epidemiologi, spondilitis piogenik lebih sering menyerang usia produktif, sekitar
usia 30 – 50 tahun. Hingga saat ini, prevalensi spondilitis piogenik dilaporkan
meningkat diakibatkan banyaknya penyalahgunaan antibiotik, tindakan invasif
spinal, pembedahan spinal. Di lain pihak, jumlah kasus baru spondilitis TB semakin
 berkurang dengan penggunaan OAT. Spondilitis piogenik memiliki perjalanan
yang lebih akut dengan gejala yang hampir sama dengan spondilitis TB. Vertebra
servikal dan lumbal lebih sering terlibat, dibandingkan dengan spondilitis TB yang
lebih sering menyerang vertebra torakolumbal lebih dari satu vertebra (Ahn dan
Lee, 2007).
Dari segi hematologis, CRP, laju endap darah (LED), jumlah leukosit, dan hitung
 jenis dapat membantu diagnosis. Pada spondilitis piogenik, peningkatan CRP lebih
 bermakna dibandingkan peningkatan LED, meskipun pada beberapa kasus dapat
normal. Telah dilakukan studi untuk membedakan kedua penyakit melalui MRI.
Jung dkk menjabarkan beberapa perbedaan temuan MRI secara rinci yang
mengarahkan pada infeksi TB: 1) sinyal abnormal paraspinal berbatas tegas; 2)
dinding abses tipis dan halus; 3) adanya abses paraspinal dan intraoseus; 4)
 penyebaran subligamen lebih dari 2 vertebra; 5) keterlibatan vertebra torakal; 6)
lesi multipel . Bila ada temuan radiologis selain yang disebutkan di atas, tampaknya
diagnosis infeksi piogenik lebih mungkin (Jung et.al , 2004). Penelitian oleh Harada
dkk menambahkan bahwa adanya sinyal abnormal pada sendi faset merupakan
karakteristik infeksi piogenik. Kultur dan pewarnaan Gram spesimen tulang yang
diambil melalui biopsi perkutan/terbuka dapat memastikan diagnosis, namun
tindakan ini termasuk tindakan invasif.
 Tumor metastatik spinal, mencakup 85 % bagian dari semua tumor t ulang belakang
yang mengakibatkan kompresi medula spinalis. Insiden tertinggi kasus tumor

9
 metastasik spinal pada usia di atas 50 tahun. Urutan segmen yang sering terlibat
yaitu torakal, lumbar dan servikal. Neoplasma dengan kecenderungan
 bermetastasis ke medula spinalis meliputi tumor payudara, prostat, paru, limfoma,
sarkoma, dan mieloma multipel. Metastasis keganasan saluran cerna dan rongga
 pelvis relatif melibatkan vertebra lumbosakral, sedangkan keganasan paru dan
mamae lebih sering melibatkan vertebra torakal (Agrawal, 2010).
 Keganasan primer pada pasien anak-anak yang cukup sering menyebabkan
kompresi medula spinalis meliputi neuroblastoma, Sarkoma Ewing, dan
hemangioma. Formasi abses dan adanya fragmen tulang adalah temuan MRI yang
dapat membedakan spondilitis TB dari neoplasma. Keluhan yang sering berupa
nyeri punggung belakang yang kronis progresif yang tidak spesif ik, hal inilah yang
menyebabkan neoplasma spinal sulit dibedakan dengan spondilitis TB. Adanya
riwayat keganasan di tempat lain dapat membantu penegakkan diagnosis. Defisit
neurologis terjadi tergantung tingkat lesi, muncul jika tumor sudah menekan
epidural dan medula spinalis. Kolaps vertebra dengan deformitas kifotik atau
skoliotik terjadi akibat destruksi badan vertebra/ fraktur oleh invasi tumor dengan
diskus yang bebas dari kerusakan. MRI belum dapat secara pasti menyingkirkan
atau memastikan diagnosis tumor spinal. Semua temuan-temuan MRI spondilitis
TB bisa ditemukan pada tumor spinal (Ahn & Lee, 2007).
 Fraktur kompresi badan vertebra berpotensi menyebabkan deformitas kifotik
disertai gangguan neurologis dengan derajat yang bervariasi. Trauma harus dengan
kekuatan yang besar untuk membuat badan vertebra yang bersangkutan retak,
kecuali jika didapatkan osteoporosis, usia tua atau penggunaan steroid jangka
 panjang. Contoh klasik trauma yang menyebabkan fraktur kompresi seperti jatuh
dari ketinggian dengan bokong terlebih dahulu. Kecelakaan mobil juga dapat
menyebabkan dampak serupa. Mekanisme fleksi-kompresi biasanya men yebabkan
fraktur kompresi dengan bagian anterior mengecil (wedge-shaped ) dengan derajat
kerusakan bagian tengah dan posterior yang bervariasi. Medula spinalis segmen
torakal lebih sering mengalami cedera karena merupakan segmen yang paling
 panjang dibandingkan segmen lainnya dan juga karena kanalis spinalisnya yang
lebih sempit dengan vaskularisasi yang tentatif. Diagnosis ditegakkan dengan
temuan klinis dan adanya riwayat trauma yang bermakna dikombinasikan dengan

10
 ada/ tidaknya faktor risiko seperti osteoporosis ata u usia tua (Zuwanda dan Janitra,
2013).
 Spondilitis bruselosis merupakan diagnosis diferensial yang utama. Demam,
keringat dingin dan nyeri sendi adalah gejala yang lebih sering ditemukan pada
spondilitis bruselosis, sementara gangguan neurologis dan deformitas lebih banyak
ditemukan pada spondilitis TB. Sakroiliitis dan diskitis lebih sering didapatkan
 pada pasien spondilitis bruselosis (Kurtaran et.al , 2008). Diagnosis diferensial
lainnya yang perlu dipertimbangkan antara lain: spondilitis jamur yang dapat
ditemukan pada pasien-pasien dengan inkompetensi imun, mielitis transversa,
sarkoidosis, dan reumatoid artritis (Zuwanda dan Janitra, 2013).
 Scheuermann’s disease , mudah dibedakan dari spondilitis tuberkulosa oleh karena
tidak adanya penipisan korpus vertebrae kecuali di bagian sudut superior dan
inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses paraspinal (Rasad, 2010).

Tabel 1 Diagnosis Banding Spondilitis ()

g. Terapi
Prinsip terapi pada kasus spondilitis tuberkulosis adalah mengeradikasi infeksi
tuberkulosis dan mencegah serta mengkoreksi deformitas vertebra atau paraplegia.
 Terapi Konservatif

11
 Pemberian antituberkulosa merupakan prinsip utama terapi pada seluruh kasus
termasuk tuberkulosa tulang belakang. Pemberian dini obat antituberkulosa dapat
secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas. The Medical Research
Council telah menyimpulkan bahwa terapi pilihan untuk tuberkulosa spinal di
negara yang sedang berkembang adalah dengan regimen isoniazid dan rifamipicin
selama 6-9 bulan. Pemberian antituberkulosis dilakukan pada penyakit yang
sifatnya dini atau terbatas tanpa disertai dengan pembentukan abses. Terapi dapat
diberikan selama 6-12 bulan atau hingga foto rontgen menunjukkan adanya resolusi
tulang. Masalah yang timbul dari pemberian kemoterapi ini adalah masalah
kepatuhan pasien. Durasi terapi pada tuberkulosa e kstrapulmoner masih merupakan
hal yang kontroversial. Terapi yang lama 12-18 bulan, dapat menimbulkan
ketidakpatuhan dan biaya yang cukup tinggi, sementara bila terlalu singkat akan
menyebabkan timbulnya relaps. Pasien yang tidak patuh akan dapat mengalami
resistensi OAT. Obat antituberkulosa yang utama adalah isoniazid (INH),
rifamipicin (RMP), pyrazinamide (PZA), streptomycin (SM) dan ethambutol
(EMB). Pada pasien-pasien yang diberikan OAT harus selalu dilakukan
 pemeriksaan klinis, radiologis dan pemeriksaan laboratorium secara periodik
(Rasad, 2010).

Tabel 1. Rekomendasi Dosis OAT Anak dan Dewasa (Hazra dan Laha, 2005)
 Terapi Pembedahan
Sebagian besar pasien dengan tuberkulosa tulang belakang mengalami
 perbaikan dengan pemberian OAT saja. Intervensi operasi banyak bermanfaat
untuk pasien yang mempunyai lesi kompresif secara radiologis dan menyebabkan
timbulnya kelainan neurologis. Setelah tindakan operasi pasien biasanya
 beristirahat di tempat tidur selama 3-6 minggu. Tindakan operasi juga dilakukan
 bila setelah 3-4 minggu pemberian terapi OAT dan tirah baring dilakukan tetapi
tidak memberikan respon yang baik sehingga lesi spinal paling efektif diterapi

12
 dengan operasi secara langsung dan untuk mengevakuasi pus tuberkulosa,
mengambil sekuester tuberkulosa serta tulang yang terinfeksi dan memfusikan
segmen tulang belakang yang terlibat (Rasad, 2010).

h. Prognosis
Prognosa pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari usia dan
kondisi kesehatan umum pasien, derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi
yang diberikan (Rasad, 2010)
 Mortalitas
Mortalitas pasien spondilitis tuberkulosa mengalami penurunan seiring dengan
ditemukannya kemoterapi (menjadi kurang dari 5%, jika pasien didiagnosa dini
dan patuh dengan regimen terapi dan pengawasan ketat).
 Relaps
Angka kemungkinan kekambuhan pasien yang diterapi antibiotik dengan
regimen medis saat ini dan pengawasan yang ketat hampir mencapai 0%.
 Kifosis
Kifosis progresif selain merupakan deformitas yang mempengaruhi kosmetik
secara signifikan, tetapi juga dapat menyebabkan timbulnya defisit neurologis
atau kegagalan pernapasan dan jantung karena keterbatasan fungsi paru.
 Defisit neurologis
Defisit neurologis pada pasien spondilitis tuberkulosa dapat membaik secara
spontan tanpa operasi atau kemoterapi. Tetapi secara umum, prognosis membaik
dengan dilakukannya operasi dini.

3. Gambaran Radiologi Konvensional Spondilitis Tuberkulosis

Radiologi hingga saat ini merupakan pemeriksaan yang paling menunjang untuk
diagnosis dini spondilitis TB karena memvisualisasi langsung kelainan fisik pada tulang
 belakang. Terdapat beberapa pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan seperti sinar-X,
Computed Tomography Scan  (CT scan), dan  Magnetic Resonance Imaging   (MRI). Pada
infeksi TB spinal, klinisi dapat menemukan penyempitan jarak antar diskus intervertebralis,
erosi dan iregularitas dari badan vertebra, sekuestrasi, serta massa paravertebra. Pada
keadaan lanjut, vertebra akan kolaps ke arah anterior sehingga menyerupai akordion
(concertina), sehingga disebut juga concertina collapse ( Teo dan Peh, 2004 ).

13
 a. Radiologi Konvensional
Radiologi konvensional menggunakan sinar X merupakan pemeriksaan radiologis
awal yang paling sering dilakukan dan berguna untuk penapisan awal. Proyeksi yang
diambil sebaiknya dua jenis, proyeksi AP dan lateral. Pada fase awal, akan tampak lesi
osteolitik pada bagian anterior badan vertebra dan osteoporosis regional. Penyempitan
ruang diskus intervertebralis menandakan terjadinya kerusakan diskus. Pembengkakan
 jaringan lunak sekitarnya memberikan gambaran fusiformis (Teo dan Peh, 2004).
Pada fase lanjut, kerusakan bagian anterior semakin memberat dan membentuk
angulasi kifotik (gibbus). Bayangan opak yang memanjang paravertebral dapat te rlihat,
yang merupakan cold abscess. Dengan proyeksi lateral, klinisi dapat menilai angulasi
kifotik diukur dengan metode Konstam.
Kelainan pada vertebra ini beronset lambat dan progresif dengan beberapa
karakteristik perubahan antara lain:
 Destruksi litik bagian anterior korpus vertebra dan dapat menyebabkan korpus
kolaps
 Peningkatan anterior wedging 
 Sclerosis reaktif pada proses litik progresif
 Pembesaran bayangan psoas dengan atau tanpa kalsifikasi
 Osteoporosis pada end-plates vertebra
 Diskus intervertebralis menipis hingga hancur
 Bayangan vertebra fusiform yang mengarah pada pembentukan abses

Gambar 4. A Pencitraan Sinar X oblik dan B CT Scan terlihat lesi litik pada anterolateral
korpus vertebra yang menunjukan tanda awal kerusakan karena Spondylitis TB (panah putih)

14
 Gambar 5. Pencitraan Sinar X
 proyeksi lateral menunjukan
Gambaran Vertebra plana/  Pancake
Vertebra, tampak kompresi komplit
korpus vertebra pada vertebra
thorakalis (panah putih)

Gambar 6. Seorang laki-laki dengan spondylitis tuberkulosa mengalami low back pain (LBP)
selama 5 bulan. Pencitraan radiografi anteroposterior (A) dan lateral (B) menunjukkan adanya
destruksi corpus vertebra lumbal I dan II dengan hilangnya disc us intervertebralis. Destruksi
corpus vertebra terletak pada bagian anterior corpus, yang menyebabkan deformitas khas
 berupa gibbus. Terdapat sklerosis reaktif yang merupakan ciri khas dari infeksi tuberkulosa

15
 Gambar 7. Seorang laki-laki berusia 43 tahun dengan tuberculosis spinal. A. gambaran
radiografi lateral dari vertebra lumbal menunjukkan erosi fokal (tanda panah) pada aspek
antero-superior dari corpus vertebra lumbal IV. Subtle erosion juga terdapat pada endplate
vertebra lumbal III antero-inferior. B. gambaran radiografi didapat 3 bulan sebelumnya
menunjukkan perubahan erosi pada corpus vertebra, sklerosis pada end plate vertebra,
hilangnya discus intervertebralis yang berdekatan, tampak suatu massa jaringan lunak pada
 bagian anterior (tanda panah), dan ada pembentukan gibbus awal

 b. CT Scan
CT scan menggambarkan luasnya infeksi secara lebih akurat dan mendeteksi lesi
lebih dini dibandingkan foto polos. Pada suatu penelitian, didapatkan 25% penderita
memperlihatkan gambaran proses infeksi pada CT scan dan MRI. CT scan se cara efektif
dapat melihat kalsifikasi pada abses jaringan lunak. Selain itu CT scan dapat digunakan
untuk memandu prosedur biopsy. Lesi terlihat osteolitik iregular, bermula pada korpus
dan kemudian menyebar sehingga vertebra kolaps dan terjadi herniasi diskus ke dalam
vertebra yang hancur. CT scan dapat menggambarkan keterlibatan elemen posterior
 bilateral akan berakibat instabilitas tulang belakang sehingga tindakan operatif
merupakan indikasi dan prosedur anterior strut grafting mungkin tidak adekuat sehingga
dibutuhkan instrumentasi posterior.
CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi irreguler,
skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang. Mendeteksi lebih awal
serta lebih efektif umtuk menegaskan bentuk dan kalsifikasi dari abses jaringan lunak.
Terlihat destruksi litik pada vertebra dengan abses soft-tissue

16
 Gambar 8. Pria berusia 42 tahun dengan infeksi
tuberkulosa pada sacrum. Unenhanced CT scan
dari pelvis menunjukkan destruksi dari bagian
anterior sacrum dan abses tuberkulosa luas pada
 presacral (tanda panah putih). Terdapat pula
sequestrum (tanda panah hitam)

Gambar 9 Laki-laki berusia 43 tahun dengan

tuberculosis spinal. Pada CT scan dengan kontras
abdomen menunjukan destruksi litik pada bagian
anterior dari corpus vertebra lumal I (tanda panah
hitam) dan pembentukan abses pada paraspinal
terdekat dan psoas kanan (tanda panah putih).

Gambar 10 (Poin 6) CT-scan abdomen dengan kontras menunjukkan destruksi litik dari
 bagian anterior corpus vertebrae lumbal I (panah hitam) dan pembentukan abses di psoas
kanan dan paraspinal. (Poin 7) CT-scan spinal tanpa kontras menunjukkan destruksi dan
fragmentasi dari corpus vertebrae lumbal I. Terdapat perluasan posterior dari abses
intraosseus (panah) yang menghasilkan gangguan ringan pada saccus thecal

17
c. MRI
Kelebihan MRI adalah kemampuannya dalam proyeksi multiplanar dan dalam
spesifitas terutama jaringan lunak yang dapat ditampilkan lebih baik sehingga dapat
mendeteksi lesi lebih awal dan lebih menyeluruh. Pada MRI akan ditemukan penurunan
intensitas sinyal fokus infeksi pada gambaran T1-weighted  dan peningkatan sinyal yang
heterogen pada gambaran T2-weighted . Pada pemberian kontras infeksi tuberkulosis
memperlihatkan penyangatan inhomogen pada infiltrasi sumsum tulang dengan tepi les i
menyangat. Abses tuberkulosis pada pemberian kontras akan memperlihatkan
 penyangatan perifer dengan nekrosis sentral. Keterlibatan diskus invertebralis sebagian
 besar akan menampilkan gambran klasik diskitis berupa peningkatan singal pada
gambaran T2-weighted , penurunan sinyal pada gambaran T1- weighted  dan menyangat
setelah pemberian kontras

MRI menggambarkan perluasan infeksi paling baik dan dapat memperlihatkan

 penyebaran granuloma tuberkulosis di bawah ligamentum longitudinal anterior dan
 posterior. MRI dapat membedakan jaringan patologis yang mengakibatkan penekanan
 pada struktur neurologis. Hal ini penting karena intervensi bedah dibutuhkan pada
defisit neurologis yang disebabkan penekanan oleh deformitas tulang berupa kifosis
atau oleh konstriksi akibat fibrosis di sekeliling kanalis neuralis.

Gambar 11. Laki-laki 41 tahun dengan spinal tuberculosis. Gambar A, MRI potongan
sagital T1-weighted enhanced  menunjukkan peningkatan secara luas dalam corpus
vertebrae thorax VIII yang disebabkan infeksi tuberkulosa. Abses intraosseus dalam
corpus vertebrae thorax IX menunjukkan penebalan lingkar dari penyangatan. Terdapat
 penyangatan dari abses epidural dan perluasan bagian cephalic dan caudal secara jelas
tergambar dengan penggunaan kontras. Gambar B, MR I potongan coronal T1 weighted
enhanced  dari spina thorak menunjukkan ketebalan lingkar dari penyangatan disekitar
abses intraosseous. Abses paraspinal kecil terlihat secara bilateral (panah).

18
 Bab III Kesimpulan

Spondilitis Tuberkulosis saat ini masih menjadi masalah di dunia terutama bagi
negara-negara berkembang. Spondilitis tuberkulosis hampir sebagian besar merupakan
 penyakit sekunder dari lesi primer tuberkulosis paru. Penegakan diagnosis tuberkulosis di
tempat lain sangat menunjang dalam mengarahkan diagnosis pada kasus ini.
Modalitas radiografi konvensional yang saat ini sudah dimiliki oleh fasilitas
kesehatan di Indonesia merupakan penunjang yang dapat membantu mengarahkan diagnosis
tentu dengan dasar kecurigaan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Gambaran radiologi
yang hampir sama dengan beberapa penyakit lain dan onset munculnya kelainan poto polos
yang relatif lebih lama mengakibatkan keterlambatan diagnosis.
Modalitas CT Scan dan MRI dapat mendeteksi kelaianan yang mengarah pada
spondilitis tuberkulosis lebih cepat dibanding poto polos namun ketersediaan sarana ini
masih sangat terbatas. Kerjasama yang baik antara dokter penanggungjawab pasien dan
dokter radiografi akan sangat membantu dalam proses interpretasi sehingga radiologi
mampu menunjang penegakan diagnosis.

19
 Daftar Pustaka

1. Camillo, FX. Infections of the Spine. In: Canale ST, Beaty JH, ed. 2008. Campbell’s
Operative Orthopaedics. 11st ed. p 2237
2. Cormican, L., Hammal, R., Messenger, J., Milburn, HJ,. 2006. Current difficulties in
the diagnosis and management of spinal tuberculosis. Postgrad Med J, 82. pp 46-51
3. WHO, 2016. Global Tuberculosis Report. WHO/HTM/TB/2016.13
4. Teo, EL., Peh, WC. 2004. Imaging of tuberculosis of the spine. Singapore Med J Vol
45(9). p 439.
5. Solomon, L (ed). 2010. Apley’s System of Orthophaedic 9th Edition. USA: Hodder
Arnold. p 806
6. Tank, PW (ed). 2007. Grant’s Dissector 13 rd Edition. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins. p 6
7. Hidalgo, JA. 2016. Pott Disease: Background, Patophysiology, Epidemiology.
Medscape. (http://emedicine.medscape.com/article/226141-overview)  diakses 23
Agustus 2017
8. Rasad, S., Ekayuda, I,, dkk. 2009.  Radiologi Diagnostik . Edisi II. Jakarta: FKUI
9. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Grafika. p. 5
10. Agrawal, V,. Patgaonkar, P.R., Nagariya, S.P. 2010. Tuberculosis of Spine. Journal of
Craniovertebral Junction and Spine. 1(10). p 14
11. Jain, A.K., Dhammi, I.K., Jain, S., Mishra, P. 2010. Kyphosis in spinal tuberculosis-
Prevention and correction. Indian J Orthop. 44(2). pp 127 – 136
12. Aydinli, U,. Ozerdemoglu, R,. Ozturk, C. 2007. Tuberculosis of the Lumbar Spine:
Outcomes after Combined Treatment of Two-drug Therapy and Surgery. Orthopedics.
30(1). p 13
13. Ahn, J.S., Lee, J.K. 2007. Diagnosis and Treatment of Tuberculous Spondilitis and
Pyogenic Spondilitis in Atypical Cases. Asian Spine Journal. 1(2). pp 75-79
14. Papavramidis, T.S., Papadopoulos, V.N., Michalopoulos, A., Paramythiotis, D., Potsi,
S., Raptou, G. 2007. Anterior chest wall tuberculous abscess: a case r eport. J Med Case
Reports. 1. p 152
15. Albar, Z. 2002. Medical treatment of Spinal Tuberculosis. Cermin Dunia Kedokteran.
137 (29)
16. Sinan, T., Al-Khawari, H., Ismail, M., Bennakhi, A., Sheikh, M. 2004. Spinal
tuberculosis: CT and MRI feature. Ann Saudi Med. 24. pp 437-41.
17. Moesbar, N. 2006. Infeksi tuberkulosis pada tulang belakang. Majalah Kedokteran
 Nusantara. 39 (3)
18. Harada, Y. Matsunaga, N. 2008. Magnetic Resonance Imaging Charasteristics of
Tuberculous Spondylitis vs. Pyogenic Spondylitis. Clinical Imaging 32. pp 303  – 309.
19. Jung, N.Y., Jee, W.H., Ha, K.Y., Park, C.K., Byun, J.Y. 2004. Discrimination of
Tuberculous Spondilitis from Pyogenic Spondilitis on MRI. AJ R. 182. pp 1405  –  1410.
20. Zuwanda. Janitra, R. 2013. Diagnosis dan Penatalaksanaan Spondilitis Tuberkulosis.
CDK. 40 (9). pp 661-673
21. Kurtaran, B., Sarpel, T., Tasova, Y., Candevir, A. 2008. Brucellar and tuberculous
spondylitis in 87 Adult patients: a Descriptive and Comparative case series. Infectous
Diseases in Clinical Practice. 16 (3).
22. Hazra, A., Laha, B. 2005. Chemotherapy of Osteoarticular Tuberculosis. Indian J
Pharmacol. 37(1). pp 5-12
23. Garg, R.K., Singh, D. 2011. Spinal Tuberculosis: A Review. Pubmed.
https://www.researchgate.net/publication/51835255 akses 23 Agustus 2017
24.