PNPM MANDIRI PERKOTAAN

(Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat)

FORMAT ISIAN DATA SIM LANJUTAN PM

LOKASI LAMA PNPM

PERIODE PELAPORAN :……………….. s/d……………………

(DWI MINGGU I / DWI MINGGU II)

KORKOT :1

KOTA/KABUPATEN : KOLAKA

TIM FASILITATOR : 13

KMW:
Propinsi - Kota Kabupaten:

LOGO KMW Alamat :

Telp/Fax :
email :
NO KODE FORM MENU
1 001 Informasi Umum
2 001A Relawan
3 002 Pelaksanaan Review Program Refleksi Kemiskinan
4 003 Pelaksanaan Review Program PS
5 004 Pelaksanaan Review Program PJM
6 005 Penyepakatan hasil Review Refleksi Kemiskinan
7 006 Penyepakatan hasil Review PS
8 007 Penyepakatan hasil Review PJM
9 008 Hasil Review Program ( 3 tahun)
10 009 Pelaksanaan Review Kelembagaan
11 010 Hasil Review Kelembagaan
12 011 Seleksi utusan Masyarakat di tingkat RT/RW
13 012 Pembentukan LKM/BKM
14 013 LKM/BKM
15 014 Pembentukan UPL
16 015 Pembentukan UPS
17 016 Pembentukan UPK
18 017 Pembentukan Pengawas UPK
19 018 Pelaksanaan Review Keuangan
20 019 Audit Independen Keuangan LKM/BKM Tahunan
21 020 Pelaksanaan Pertanggung Jawaban tahunan LKM/BKM
22 103 Entri Pencairan Dana BLM ke BKM
FORMAT ISIAN DATA SIM LANJUTAN (Lokasi Lama PNPM) 2008
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
KMW:

Kota/Kab KOLAKA
Kecamatan KOLAKA
Kelurahan BALANDETE
Tim Faskel 12
Periode Kepengurusan BKM 2007-2010

001 - INFORMASI UMUM KELURAHAN

1 INFORMASI UMUM
1.1 Cakupan Wilayah
1.1.5 Jumlah Dusun : ……………
1.1.6 Jumlah RW : 4
1.1.7 Jumlah RT : -
1.2 Cakupan Penduduk
1.2.1 Jumlah Keseluruhan *)
1.2.1.1 Jml KK : 473
1.2.1.2 Total Jiwa : 3225
1.2.1.2.a Jml Jiwa Laki-laki : 1434
1.2.1.2.b Jml Jiwa Perempuan : 1288
1.2.1.3 Jml Penduduk dewasa : 2722
1.2.2 Kategori Miskin **)
1.2.2.1 Jml KK : 207
1.2.2.2 Jml Jiwa : 804
1.3 Jumlah Pagu BLM : Rp. 150.000.000,-
1.3.1 Jml Pagu Pusat (APBN) : Rp. 120.000.000,-
1.3.2 Jml Pagu Daerah (APBD/DDUPB) : Rp. 30.000.000,-
1.3.2.1 APBD/DDUPB 2008 : Rp. 21.000.000,-
1.3.2.2 APBD/DDUPB 2009 : Rp. 9.000.000,-

*) Rekapitulasi jml penduduk kelurahan sasaran P2KP/PNPM berdasarkan data BKKBN terbaru bukan dari Podes / SP 2000
**) Rekapitulasi jml Penduduk miskin (PraKS & KS1 Miskin Ekonomi) kelurahan-kelurahan sasaran P2KP/PNPM
berdasarkan data BKKBN terbaru bukan dari Podes atau SP 2000 (Kalau tidak ada di BKKBN disertai dengan catatan)

Tanggal,……………… Tanggal,………………
Yang menyerahkan: Verifikasi

ESKOL Drs TAKWIM

(Senior Fasilitator) ( Korkot / Askot )
FORMAT ISIAN DATA SIM PM 2008
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
KMW:

Kota/Kab KOLAKA
Kecamatan KOLAKA
Kelurahan BALANDETE
Tim Faskel 13
Periode Kepengurusan BKM 2007-2010

001a - DATA RELAWAN

Jns
No Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Alamat Telepon/HP Tgl Masuk
Kelamin
1 RUSLIADI L KOLAKA 12/3/1987 LINGK III 3 DES 2009
2 LILI SURIANI P KOLAKA 8/4/1975 LINGK III 3 DES 2009
3 BALLA L BONE 24/8/1965 LINGK III 5 DES 2009
4 YAKOB L KOLAKA 31/11/1974 LINGK IV 7 DES 2009
5 NURAENI P KOLAKA 5/4/1979 LINGK IV 5 DES 2009
6 IRMA HARIS P BONE 13/9/1973 LINGK IV 5 DES 2009
7 A.SURYANI P KOLAKA 25/12/1974 LINGK IV 5 DES 2009
8 TITIN P BONE 13/6/1983 LINGK III 5 DES 2009
9 HJ.RUKIYAH P KOLAKA 10/9/1972 LINGK III 8 DES 2009
10 MINI P KOLAKA 10/4/1976 LINGK III 3 DES 2009
11 FITRI P KOLAKA 16/3/1988 LINGK III 5 DES 2009
12 LILI P KOLAKA 27/7/1989 LINGK III 7 DES 2009
13 ANI P KOLAKA 2/9/1987 LINGK III 8 DES 2009
14 WIA P KOLAKA 21/3/1985 LINGK III 2 DES 2009
15 LINA P KOLAKA 29/7/1986 LINGK III 3 DES 2009
16 INDI P KOLAKA 7/6/1985 LINGK III 3 DES 2009
17 JABIR L KOLAKA 26/10/1972 LINGK III 5 DES 2009
18 MARWAH P KOLAKA 11/1/1976 LINGK II 7 DES 2009
19 SAIDA P KOLAKA 14/6/1978 LINGK III 5 DES 2009
20 NARE P KOLAKA 14/8/1969 LINGK III 5 DES 2009
21 KAMII P KOLAKA 22/10/1970 LINGK III 8 DES 2009
22 AMILUDDIN L KOLAKA 18/5/1980 LINGK III 3 DES 2009
23 ABU BAKAR L KOLAKA 23/3/1988 LINGK II 5 DES 2009
24 ARMANSYAH L BONE 7/9/1987 LINGK III 7 DES 2009
25 DARMILA P KOLAKA 12/8/1979 LINGK III 3 DES 2009
…

Laki-Laki 7
Jumlah Relawan *) Perempuan 18
Total Relawan 25
*) Jumlah relawan (laki-laki + Perempuan) yang mendaftar atau dipilih ditingkat RT, RW/ dusun, kelurahan

Tanggal,………………
Verifikasi

( Korkot / Askot )
FORMAT ISIAN DATA SIM PM 2008
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
KMW:

Kota/Kab KOLAKA
Kecamatan KOLAKA
Kelurahan BALANDETE
Tim Faskel 13
Periode Kepengurusan BKM 2007-2010

PELAKSANAAN REVIEW PROGRAM REFLEKSI KEMISKINAN *)

002 - Pelaksanaan Review Program RK di Tingkat Basis (RT/RW/Dusun/Lingkungan)

Jumlah Peserta
Tanggal Pertemuan
NO Lokasi **) Miskin &
(dd-mm-yy) Lk. Pr.
Renta ***)
1 4-Jan-10 LINGK 1 15 7 19
2 5-Jan-10 LINGK 1 19 9 27
3 7-Jan-10 LINGK 2 11 7 13
4 8-Jan-10 LINGK 2 21 12 29
5 10-Jan-10 LINGK 3 15 9 21
6 11-Jan-10 LINGK 3 20 12 27
7 12-Jan-10 LINGK 4 14 7 19
8 13-Jan-10 LINGK 4 22 6 24
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
…

005 - Penyepakatan Hasil Review Program RK di Tingkat Kelurahan

Jumlah Peserta
Tanggal Pertemuan
NO Lokasi **) Miskin &
(dd-mm-yy) Lk. Pr.
Renta ***)

1 15-12-2009 KANTOR LURAH 30 11 34

2
…

* ) Seluruh kegiatan sosialisasi dan FGD terkait kegiatan Review Program RK

di berbagai tingkatan wilayah (RT, RW/ Dusun, Kelurahan)
**) Lokasi diisi dengan nama RT/RW atau nama Dusun/Lingkungan sebagai identitas tempat pelaksanaan
***) Definisi Miskin berdasarkan hasil PS & Rentan :Usia >= 60, cacat permanen, suku terasing dan suku terisolasi)

Tanggal,……………… Tanggal,………………
Yang menyerahkan: Verifikasi

ESKOL
(Senior Fasilitator) ( Korkot / Askot )
FORMAT ISIAN DATA SIM PM 2008
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
KMW:

Kota/Kab KOLAKA
Kecamatan KOLAKA
Kelurahan BALANDETE
Tim Faskel 13
Periode Kepengurusan BKM 2007-2010

PELAKSANAAN REVIEW PROGRAM PEMETAAN SWADAYA *)

003 - Pelaksanaan Review Program PS di Tingkat Basis (RT/RW/Dusun/Lingkungan)

Jumlah Peserta
Tanggal Pertemuan
NO Lokasi **) Miskin &
(dd-mm-yy) Lk. Pr.
Renta ***)
1 19-Jan-10 LINGK 1 26 8 24
2 20-Jan-10 LINGK 1 24 15 27
3 22-Jan-10 LINGK 2 17 17 26
4 23-Jan-10 LINGK 2 12 8 16
5 24-Jan-10 LINGK 3 20 7 23
6 26-Jan-10 LINGK 4 16 12 21
7 27-Jan-10 LINGK 4 18 9 23
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
…

006 - Penyepakatan Hasil Review Program PS di Tingkat Kelurahan

Jumlah Peserta
Tanggal Pertemuan
NO Lokasi **) Miskin &
(dd-mm-yy) Lk. Pr.
Renta ***)
1 28-Jan-10 KANTOR LURAH 29 15 37
2
…

* ) Seluruh kegiatan sosialisasi dan FGD terkait kegiatan Review Program PS

di berbagai tingkatan wilayah (RT, RW/ Dusun, Kelurahan)
**) Lokasi diisi dengan nama RT/RW atau nama Dusun/Lingkungan sebagai identitas tempat pelaksanaan
***) Definisi Miskin berdasarkan hasil PS & Rentan :Usia >= 60, cacat permanen, suku terasing dan suku terisolasi)

Tanggal,……………… Tanggal,………………
Yang menyerahkan: Verifikasi

ESKOL
(Senior Fasilitator) ( Korkot / Askot )
FORMAT ISIAN DATA SIM PM 2008
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
KMW:

Kota/Kab KOLAKA
Kecamatan KOLAKA
Kelurahan BALANDETE
Tim Faskel 13
Periode Kepengurusan BKM 2007-2010

PELAKSANAAN REVIEW PROGRAM PJM *)

004 - Pelaksanaan Review Program PJM di Tingkat Basis (RT/RW/Dusun/Lingkungan)

Jumlah Peserta
Tanggal Pertemuan
NO Lokasi **) Miskin &
(dd-mm-yy) Lk. Pr.
Renta ***)
1 19-Jan-10 LINGK 1 25 10 23
2 20-Jan-10 LINGK 1 24 15 27
3 22-Jan-10 LINGK 2 19 17 26
4 23-Jan-10 LINGK 2 12 8 16
5 24-Jan-10 LINGK 3 21 7 23
6 26-Jan-10 LINGK 4 16 12 21
7 27-Jan-10 LINGK 4 17 10 22
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
…

007 - Penyepakatan Hasil Review Program PJM di Tingkat Kelurahan

Jumlah Peserta
Tanggal Pertemuan
NO Lokasi **) Miskin &
(dd-mm-yy) Lk. Pr.
Renta ***)
1 28-Jan-10 KANTOR LURAH 31 17 39
2
…

* ) Seluruh kegiatan sosialisasi dan FGD terkait kegiatan Review Program PJM
di berbagai tingkatan wilayah (RT, RW/ Dusun, Kelurahan)
**) Lokasi diisi dengan nama RT/RW atau nama Dusun/Lingkungan sebagai identitas tempat pelaksanaan
***) Definisi Miskin berdasarkan hasil PS & Rentan :Usia >= 60, cacat permanen, suku terasing dan suku terisolasi)

Tanggal,……………… Tanggal,………………
Yang menyerahkan: Verifikasi

ESKOL
(Senior Fasilitator) ( Korkot / Askot )
FORMAT ISIAN DATA SIM PM 2008
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
KMW:

Kota/Kab KOLAKA
Kecamatan KOLAKA
Kelurahan BALANDETE
Tim Faskel 13
Periode Kepengurusan BKM 2007-2010

008 - HASIL REVIEW PROGRAM ( 3 TAHUN)

Review PS
Jumlah KK Miskin hasil Review PS 205

Review PJM Pronangkis

Jumlah Rencana Nilai Rencana Kegiatan
Kegiatan
Kegiatan (Rp)
Lingkungan 12 7,548,500,000.00

Sosial 10 396,000,000.00

Ekonomi 6 1,065,000,000.00

Total 28 9,009,500,000.00
Total jumlah rencana & nilai kegiatan Tahun I, II, dan Tahun III dalam PJM Pronangkis

Tanggal,……………… Tanggal,………………
Yang menyerahkan: Verifikasi

ESKOL
(Senior Fasilitator) ( Korkot / Askot )
FORMAT ISIAN DATA SIM PM 2008
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
KMW:

Kota/Kab KOLAKA
Kecamatan KOLAKA
Kelurahan BALANDETE
Tim Faskel 13
Periode Kepengurusan BKM 2007-2010

PELAKSANAAN REVIEW KELAMBAGAAN *)

009 - Pelaksanaan Review Kelembagaan di Tingkat Basis (RT/RW/Dusun/Lingkungan)

Jumlah Peserta
Tanggal Pertemuan
NO Lokasi **) Miskin &
(dd-mm-yy) Lk. Pr.
Renta ***)
1 19-Jan-10 LINGK 1 25 10 23
2 20-Jan-10 LINGK 1 24 15 27
3 22-Jan-10 LINGK 2 19 17 26
4 23-Jan-10 LINGK 2 11 8 16
5 24-Jan-10 LINGK 3 21 7 23
6 26-Jan-10 LINGK 4 16 12 21
7 27-Jan-10 LINGK 4 17 10 22
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
…

Penyepakatan Hasil Review Kelembagaan di Tingkat Kelurahan

Jumlah Peserta
Tanggal Pertemuan
NO Lokasi **) Miskin &
(dd-mm-yy) Lk. Pr.
Renta ***)
1 29-Jan-10 KANTOR LURAH 29 15 35
2
…

010 - Hasil Review Kelembagaan

Melakukan Pemilihan Ulang : Tidak
* ) Seluruh kegiatan sosialisasi dan FGD terkait kegiatan Review Kelembagaan
di berbagai tingkatan wilayah (RT, RW/ Dusun, Kelurahan)
**) Lokasi diisi dengan nama RT/RW atau nama Dusun/Lingkungan sebagai identitas tempat pelaksanaan
***) Definisi Miskin berdasarkan hasil PS & Rentan :Usia >= 60, cacat permanen, suku terasing dan suku terisolasi)
****) Pilih salah satu ( Ya atau Tidak)

Tanggal,……………… Tanggal,………………
Yang menyerahkan: Verifikasi

ESKOL
(Senior Fasilitator) ( Korkot / Askot )
FORMAT ISIAN DATA SIM PM 2008
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
KMW:

Kota/Kab KOLAKA
Kecamatan KOLAKA
Kelurahan BALANDETE
Tim Faskel 13
Periode Kepengurusan BKM 2007-2010

011 - SELEKSI UTUSAN MASYARAKAT DI TINGKAT RT/RW ATAU UNIT TERKECIL

Seleksi Utusan Tingkat Rt/Rw/Dusun (Unit Terkecil)

Jml Pemilih **) Jml Utusan Pemilih ***)
Tanggal
NO Lokasi *) Miskin & Miskin &
(dd-mm-yy)
Lk Pr Renta Lk Pr Renta
****) ****)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
…

*) Lokasi diisi dengan nama RT/RW atau nama Dusun/Lingkungan sebagai identitas tempat pelaksanaan
**) Jumlah peserta pemilih yang hadir dalam pertemuan warga yang ditujukan untuk menjaring utusan ditingkat RT/RW atau unit terkecil lainnya
***) Jumlah utusan yang terjaring di tingkat RT/RW atau unit terkecil lainnya
****) Definisi Miskin berdasarkan hasil PS & Rentan :Usia >= 60, cacat permanen, suku terasing dan suku terisolasi)

Tanggal,……………… Tanggal,………………
Yang menyerahkan: Verifikasi

ESKOL
(Senior Fasilitator) ( Korkot / Askot )
FORMAT ISIAN DATA SIM PM 2008
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
KMW:

Kota/Kab KOLAKA
Kecamatan KOLAKA
Kelurahan BALANDETE
Tim Faskel 13
Periode Kepengurusan BKM 2007-2010

012 - PEMBENTUKAN BKM

Seleksi Utusan Tingkat Kelurahan

Utusan Yang Hadir Anggota BKM Terpilih
Periode BKM yang Tanggal
NO Lokasi *) Miskin & Miskin &
Terbentuk (dd-mm-yy)
Lk Pr Renta Lk Pr Renta
**) **)

1
…

*) Lokasi diisi dengan nama RT/RW atau nama Dusun/Lingkungan sebagai identitas tempat pelaksanaan
**) Definisi Miskin berdasarkan hasil PS & Rentan :Usia >= 60, cacat permanen, suku terasing dan suku terisolasi)

Tanggal,……………… Tanggal,………………
Yang menyerahkan: Verifikasi

ESKOL
(Senior Fasilitator) ( Korkot / Askot )
FORMAT ISIAN DATA SIM PM 2008
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
KMW:

Kota/Kab KOLAKA
Kecamatan KOLAKA
Kelurahan BALANDETE
Tim Faskel 13
Periode Kepengurusan BKM 2007-2010

012 - PROFIL BKM

Jenis Status Sosial Tingkat Jumlah

No Nama Anggota BKM Umur Pekerjaan Alamat
Kelamin *) Pendidikan Dukungan
1 AKSAR L NM 39 SLTA SWASTA KEL. BALANDETE
2 BALLA L NM 45 SLTA KA.LINGK III KEL. BALANDETE
3 IKSAN L NM 32 SLTA SERABUTAN KEL. BALANDETE
4 M.AMIN L NM 43 SLTA KA. LINGK. I KEL. BALANDETE
5 BADARUDDIN L NM 32 SLTA SATPAM KEL. BALANDETE
6 M.ANSAR.J L NM 43 SLTA KA.LINGK II KEL. BALANDETE
7 RUDI L NM 36 SLTA SWASTA KEL. BALANDETE
8 PATAHANG.SH L NM 35 S1 SWASTA KEL. BALANDETE
9 BAHAR L NM 32 SLTA SWASTA KEL. BALANDETE
10 DG.MAKKALU L NM 40 SLTA SWASTA KEL. BALANDETE
11 IKBAL L NM 34 SLTA SWASTA KEL. BALANDETE

*)

DATA BKM TERBENTUK

1 Nama BKM Terbentuk : BKM CELEBES
2 Tanggal Pembentukan : 25 Agustus 2007
3 Nama Koordinator BKM : AKSAR
4 Alamat BKM : JALAN PEMUDA NO.338 KOLAKA
5 Nomor Telp :
6 Tanggal Pengesahan Notaris : 5 OKTOBER 2007
7 Nama Notaris : ZAINUDDIN TAHIR, SH, MKn
8 Nama Rekening BKM : BKM CELEBES
9 Nomor Rekening BKM : 0216-01-017931-50-0
10 Nama Bank : BRI CABANG KOLAKA
11 Jumlah Anggota BKM : 11 ORANG
Laki-laki : 11
Perempuan :
Miskin dan Renta :

Tanggal,……………… Tanggal,………………
Yang menyerahkan: Verifikasi

ESKOL
(Senior Fasilitator) ( Korkot / Askot )
FORMAT ISIAN DATA SIM PM 2008
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
KMW:

Kota/Kab KOLAKA
Kecamatan KOLAKA
Kelurahan BALANDETE
Tim Faskel 13
Periode Kepengurusan BKM 2007-2010

PEMBENTUKAN UNIT PENGELOLA

Jenis Status Tingkat

No Jenis UP *) Nama Pengurus Umur Pekerjaan Alamat
Kelamin Sosial **) Pendidikan
1 UPL BALLAMA L M SMA SWASTA KEL.BALANDETE
2 AMILUDDIN L M SMA HONORER KEL.BALANDETE
3 RUSLIADI L M SMA KEL.BALANDETE
4 UPS NURAENI P M SMA SWASTA KEL.BALANDETE
5 A.SURYANI P M SMA DAGANG KEL.BALANDETE
6 NURAEDA P M SMA KEL.BALANDETE
7 UPK IRMA HARIS P M SMA DAGANG KEL.BALANDETE
8 SAIDA P M SMA KEL.BALANDETE
9 ARMANSYAH L M MAHASISWA MAHASISWA KEL.BALANDETE
PENGAWAS UPK ANWAR L NM SMA - KEL.BALANDETE
ROSDIANA P NM SMA - KEL.BALANDETE
… LILI SURIANI P M SMA DAGANG KEL.BALANDETE
*) Isi dengan UPL; UPS; UPK; Pengawas UPK
**) Isi dengan M (Miskin & Renta) atau NM (Non Miskin) sesuai data PS

014 - PEMBENTUKAN UPL

Jml Pengurus UPL
Tgl Pembentukan UPL
Lk Pr Miskin & Renta
25-11-2008 3 3

015 - PEMBENTUKAN UPS

Jml Pengurus UPS
Tgl Pembentukan UPS
Lk Pr Miskin & Renta

25-11-2008 0 3 3

016 - PEMBENTUKAN UPK

Jml Pengurus UPK
Tgl Pembentukan UPK
Lk Pr Miskin & Renta
25-11-2008 2 1 3

017 - PEMBENTUKAN PENGAWAS UPK

Jml Pengawas UPK
Tgl Pembentukan Pengawas UPK
Lk Pr Miskin & Renta
1/8/2009 1 2 2

Tanggal,……………… Tanggal,………………
Yang menyerahkan: Verifikasi

ESKOL
(Senior Fasilitator) ( Korkot / Askot )
FORMAT ISIAN DATA SIM PM 2008
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
KMW:

Kota/Kab KOLAKA
Kecamatan KOLAKA
Kelurahan BALANDETE
Tim Faskel 13
Periode Kepengurusan BKM 2007-2010

PELAKSANAAN REVIEW PROGRAM KEUANGAN *)

018 - Pelaksanaan Review Keuangan di Tingkat Basis (RT/RW/Dusun/Lingkungan)

Jumlah Peserta
Tanggal Pertemuan
NO Lokasi **) Miskin &
(dd-mm-yy) Lk. Pr.
Renta ***)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
…

Penyepakatan Hasil Review Keuangan di Tingkat Kelurahan

Jumlah Peserta
Tanggal Pertemuan
NO Lokasi **) Miskin &
(dd-mm-yy) Lk. Pr.
Renta ***)
1
2
…

* ) Seluruh kegiatan sosialisasi dan FGD terkait kegiatan Review Keuangan

di berbagai tingkatan wilayah (RT, RW/ Dusun, Kelurahan)
**) Lokasi diisi dengan nama RT/RW atau nama Dusun/Lingkungan sebagai identitas tempat pelaksanaan
***) Definisi Miskin berdasarkan hasil PS & Rentan :Usia >= 60, cacat permanen, suku terasing dan suku terisolasi)

Tanggal,……………… Tanggal,………………
Yang menyerahkan: Verifikasi

ESKOL
(Senior Fasilitator) ( Korkot / Askot )
FORMAT ISIAN DATA SIM PM 2008
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
KMW:

Kota/Kab KOLAKA
Kecamatan KOLALA
Kelurahan BALANDETE
Tim Faskel 13
Periode Kepengurusan BKM 2007-2010

019 - AUDIT INDEPENDEN KEUANGAN LKM/BKM TAHUNAN

No Tahun Buku Audit Tanggal Audit Nama Auditor Hasil

: Wajar tanpa syarat

: Wajar dengan syarat

: Tanpa Opini

Centan (V) untuk memilih

Keterangan Apabila Belum melakukan Audit Independen Keuangan LKM/BKM Tahunan

Tanggal,……………… Tanggal,………………
Yang menyerahkan: Verifikasi

ESKOL
(Senior Fasilitator) ( Korkot / Askot )
FORMAT ISIAN DATA SIM PM 2008
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
KMW:

Kota/Kab KOLAKA
Kecamatan KOLAKA
Kelurahan BALANDETE
Tim Faskel 13
Periode Kepengurusan BKM 2007-2010

020 - PERTANGGUNG JAWABAN TAHUNAN LKM/BKM

PELAKSANAAN PERTANGGUNG JAWABAN TAHUNAN LKM/BKM

Jumlah Peserta
Tanggal Pertemuan
NO Lokasi **) Miskin &
(dd-mm-yy) Lk. Pr.
Renta ***)

HASIL PERTANGGUNG JAWABAN TAHUNAN LKM/BKM

: Diterima

: Diterima dengan Syarat/Catatan

: Ditolak
Centan (V) untuk memilih

Keterangan Apabila Belum melakukan LPJ Tahunan LKM/BKM

BELUM DILAKSANAKAN

Tanggal,……………… Tanggal,………………
Yang menyerahkan: Verifikasi

ESKOL
(Senior Fasilitator) ( Korkot / Askot )
FORMAT ISIAN DATA SIM PM 2008
PNPM MANDIRI PERKOTAAN
KMW :

Kota/Kab KOLAKA
Kecamatan KOLAKA
Kelurahan BALANDETE
Tim Faskel 13
Periode Kepengurusan BKM 2008 - 2011

103 - ENTRI PENCAIRAN DANA BLM KE BKM

Nilai DDUPB NILAI DDUPB

Termin/ Tanggal Masuk Rek Nilai BLM
No 2008 (Rp) 2009 (Rp)
Tahap BKM *) (Rp) **)
***) ****)
1 I 16-Dec-08 45,000,000

2 I 31-Dec-08 21,000,000

3 II 31-Aug-09 45,000,000

4 III 26 Nov 2009 30,000,000

5 II 31-Dec-09 9,000,000

Keterangan :
*) Tanggal Dana Masuk Ke Rekening BKM (Diisi Sesuai Print out dari Buku Rekening BKM)
**) Nilai Dana Yang Masuk Ke Rekening BKM yang bersumber dari BLM Pusat
***) Nilai dari DDUPB/APBD Tahun Anggaran 2008
****) Nilai dari DDUPB/APBD Tahun Anggaran 2009

Tanggal,……………… Tanggal,………………
Yang menyerahkan: Verifikasi

ESKOL
(Senior Fasilitator) ( Korkot / Askot )