ROTEIRO DE ANAMNESE INFANTIL

I – Identificação:

Nome:
Data de Nascimento: __/__/____ Idade: ______ Sexo: _______________
Naturalidade: ________________________________

Pai
Nome: _______________________________________________________________
Idade: _________ Profissão: _____________________________________________

Mãe:
Nome: _______________________________________________________________
Idade: ________ Profissão: _____________________________________________

II – Antecedentes Pessoais:

1. Concepção e Gestação:

a) Como foi a gestação? ____________________________________________

________________________________________________________________
b) Quanto tempo engravidou após o casamento? ________________________
c) Quais as sensações sentidas durante a gravidez? _____________________
d) Fez tratamento pré-natal? ______ Quanto tempo? __________________
e) Fez exames de sangue?_______ Urina? ___________
f) Tirou radiografia? _____ Em que mês? ________________
Por que? ______________________________________________
g) Doenças durante a gestação? ___________________________
h) Medicamentos tomados durante a gestação? _______________________
______________________________________________________________

2. Condições do nascimento:

a) Local: ____________________________________________________________
b) Desenvolvimento do parto:
( ) natural ( ) fórceps ( ) cesariana
c) Posição de nascimento
( ) de cabeça ( ) de nádegas ( ) de ombros ( ) transversa
d) Primeiras reações:
1
 Chorou logo? ____________________________________________________
Ficou roxo (a)? ___________ Quanto tempo? ________________________
Ficou preto (a)? __________ Quanto tempo? ________________________
Precisou de oxigênio? ________ Quanto tempo? ________________________
Teve icterícia? ___________________________________________________

3. Desenvolvimento:

a) Sono:
Dorme bem? ____________________________________________________
Pula quando dorme? ______________________________________________
Baba à noite? ____________________________________________________
Sua durante a noite? _______________________________________________
Fala dormindo? ___________________________________________________
Grita durante o sono? ______________________________________________
É sonâmbulo? ____________________________________________________
Acorda à noite? ___________________________________________________
Se bate à noite? ___________________________________________________
Dorme em quartos separados dos pais? _______________________________
Até quando dormiu no quarto dos pais? _______________________________
Qual a atitude tomada para separá-lo? ________________________________
_______________________________________________________________
Tem cama individual? _____________________________________________
Dorme com outra pessoa no quarto? _________________________________
Acorda e vai para a cama dos pais? __________________________________
Atitude dos pais? _________________________________________________

b) Alimentação:
Mamou logo? ____________________________________________________
Alimentação natural? ________ Até quando? __________________________
Mamadeira? ____________ Até quando? __________________________
Como é a alimentação atual? _______________________________________
Rejeita algum tipo de alimento? _____________________________________

c) Desenvolvimento Psicomotor:
Sentou? _______ Quanto tempo? __________________________________
Engatinhou? _______ Quanto tempo? ________________________________
Ficou em pé? ________ Quanto tempo? ______________________________
Falou? ________ Quanto tempo? ____________________________
Falou corretamente com que idade? ____________________________
Trocou ou troca letras? _______________________________________
Gaguejou? _________________________________________________
Controlou os esfíncteres:
( ) anal Quanto tempo? ______________________________
( ) vesical Quanto tempo? ______________________________
Como foi ensinado a controlar os esfíncteres? ______________________
Possui algum tique nervoso? ________ Qual? _____________________
Atitudes tomadas? ___________________________________________

d) Doenças:

2
 Quais? _____________________________________________________
Atitude familiar? ______________________________________________
Convulsões? ________________________________________________
Desmaios? __________________________________________________
Foi operado (a)? ______________________________________________
Anestesia? __________________________________________________
Vacinas? ___________________________________________________
Sofreu algum traumatismo? ____________________________________

e) Escolaridade:
Gosta da professora? _________ Vai bem na escola? _______________
Gosta de estudar? ___________________________________________
Os pais estudam com a criança? ________________________________
Quer ser o primeiro aluno? _____________________________________
O que é falado quando tira boas e más notas? ________________________
_____________________________________________________________
Foi reprovado alguma vez? _______________________________________
Por que? ______________________________________________________
Qual a atitude foi tomada?________________________________________
Mudou muito de escola? _________________________________________

f) Sexualidade:
Curiosidade sexual? _____________________________________________
Atitude dos pais? _______________________________________________
Foi feita a educação sexual? ______________________________________
Por quem? ____________________________________________________
Quando? _____________________________________________________

g) Sociabilidade:
Tem amigos? _______________________ Prefere brincar sozinho(a) ou com
os companheiros (as)? ______________________________________________
_________________________________________________________________
Faz amigo facilmente? ______________________________________________
Dá-se bem com eles? ______________________________________________
Desinteressa-se logo pelos brinquedos? ________________________________
Que tipo de brinquedo prefere? _______________________________________
É cuidadoso com seus brinquedos? ___________________________________
Brinca com criança de sua idade, mais velha, ou mais nova? _______________
Lidera nas brincadeiras? ___________________________________________
Adapta-se bem ao meio? ___________________________________________
Quem são seus amigos? ___________________________________________
Quem os escolhe? ________________________________________________
Gosta de fazer visitas? _____________________________________________

III – Antecedentes familiares:

Questões respondidas considerando-se: pai, mãe, avós paternos, tios e
primos maternos e paternos.
Nervosismo? _____ Quem? ________________
Como? __________________________________________________________
Deficiente mental? ___________ Quem? __________________________

3
 Internado? ___________ Quem? ____________________________________
Por que? _________________________________________________________
Alcoolismo? _________ Quem? _____________________________________
Jogo? ________ Quem? __________________________________________
Fuga? _______ Quem? __________________________________________
Asma? ________ Quem? __________________________________________
Alergia? ________ Quem? __________________________________________
Ataques? _________ Quem? ________________________________________
Suicídio? ________ Quem? _________________________________________
Homicídio? ______ Quem? ________________________________________

IV - Ambiente familiar?

1. Ambiente material:
a) Tipo de residência? ______________________________________________
b) Local para brincar? _____________________________________________
c) Local para estudo? _____________________________________________

2. Relação:
a) Entre os pais? __________________________________________________
b) Entre a mãe e a criança? _________________________________________
c) Entre o pai e a criança? __________________________________________
d) Entre os pais e os outros filhos? ___________________________________
e) Entre os avós e a criança? _______________________________________
f) Entre os avós e o pai da criança? __________________________________

3. Ambiente social:
a) A família faz visitas? ____________________________________________
b) A família recebe visitas? _________________________________________
c) Programas de finais de semana? __________________________________
d) Pertence a alguma religião? ______________________________________
e) Atitude da criança com relação ao ambiente? ________________________
f) Situação econômico – financeira? __________________________________

V – Observações: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________

4
 ANAMNESE

FICHA DE IDENTIFICAÇÃO

Nome: ______________________________________________________________
Data de nascimento ____/____/_____ Idade ____________ Meses ____________
Série __________________________ Grau _______________________________

Nome do pai: ________________________________________________________

Endereço Res. _______________________________________________________
Bairro: _____________________________________________________________
Telefone para contato: ________________________________________________
Profissão: __________________________________________________________
Endereço Comercial: _________________________________________________
Bairro: ___________________ Cidade: __________________ Fone: ___________

Nome da Mãe: _______________________________________________________

Endereço Res. ______________________________________________________
Bairro: _____________________________________________________________
Telefone para contato: ________________________________________________
Profissão: __________________________________________________________
Endereço Comercial: __________________________________________________
Bairro: ___________________ Cidade: __________________ Fone: ___________

Nome da Escola: ______________________________________________________

Endereço: ______________________________________________Nº ___________
Bairro: ___________________ Cidade _____________________ Fone: __________
Nome da professora: __________________________________________________
Nome da orientadora educacional: _______________________________________
Disponibilidade de horário: _____________________________________________

HISTÓRICO DO PACIENTE

I. MOTIVO DA CONSULTA
a) Queixa
Quando foi notado, conduta e atitude dos pais frente à queixa, freqüência do
problema e o que foi feito para solucioná-lo.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
II. ANTECEDENTES PESSOAIS:
a) Concepção: Gestação e Parto:

5
 Investigar se a criança foi desejada ou planejada; se fez tratamento pré-natal, se
fez algum tratamento durante a gravidez, se tomou medicamento; se sofreu
quedas; enjôos; quando sentiu a criança mexer-se.
Tipo do parto – natural, cesária, fórceps (descrever).

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b) Desenvolvimento pós-natal:
Investigar – choro, amamentação, boa sucção e deglutição, vômitos, engasgos,
quanto tempo amamentou no seio, uso de mamadeira, como tirou, problemas de
saúde; icterícia, cianose, convulsões, peso, comprimento e alimentação.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

III. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:

a) Sustentar a cabeça, sentou, rastejou, engatinhou, andou, fez uso de voador,
defeitos de marcha (descrever alterações).
ADV (dependente, semi-dependente, independente), masturbações, curiosidade
sexual (se houve, o que foi dito), descrever o cotidiano; atitudes tomadas.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b) Ambiente familiar: relacionamento Genetograma:

Namoro dos pais, casamentos, vida sexual, relacionamento com os filhos e a
família; outras pessoas na casa; origem das famílias; educação dos filhos

6
 (coerência e/ou consistência). Antecedentes familiares: pessoas nervosas,
deficientes mentais, alcoolismo, viciados (jogo, drogas), preso, doenças.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

c) Sociabilidade:
Facilidades, timidez, agressividade, grupo da mesma idade, atividade e
brinquedo, histórias, heróis preferidos, TV, computadores, vídeo games.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

d) Antecedentes patológicos:
- Doenças infantis__________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Canhoto, destro. Se tem canhoto na família, foi ensinado o uso das mãos, é ágil.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IV. DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM:

a) Gorjeio – Balbucio – primeiras palavras – primeiras frases, gagueira, língua
falada entre os pais, sons primitivos, usa gestos, mímicas, canta.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

7
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

V. a) SONO:

Normal: _____________ Agitado: ____________ Fala durante o sono: __________

Range os dentes: ___________________ Sonambulismo: ____________________
Dorme de boca aberta ou baba: _________________________________________
Terror Noturno: ______________________________________________________
Algum hábito especial para dormir: ______________________________________

b) Controle dos esfíncteres anal e noturno; vesical diurno e noturno. Quem fez o
treino, como foi feito e em que idade:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VI. ROTINA DIÁRIA DA CRIANÇA:

a) Manipulações – usou chupeta, chupa o dedo, usou cheirinho, roeu ou rói unhas,
tiques (atitudes tomadas).

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Vacinas ______________________________________________________________
- Más formações: _______________________________________________________
- Quedas, pancadas, febres, convulsões _____________________________________
______________________________________________________________________
- Visão ________________________________________________________________
- Audição ______________________________________________________________
- Amídalas _____________________________________________________________
- Adenóide _____________________________________________________________
- Tratamentos realizados: _________________________________________________
______________________________________________________________________

VI. ESCOLARIDADE:

8
 a) Pré-escola _____________________________________________________
Série atual - Repetências__________________________________________
Mudanças de escola: _____________________________________________
Áreas de facilidade: _____________________________________________
Áreas de dificuldade: _____________________________________________

b) Quem auxilia a criança nas lições e horas de estudo?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

c) Qual a atitude desta pessoa frente as dificuldades da criança?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

d) A criança possui horários fixos para estudar?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

e) Antecedentes e outras problemáticas familiares em relação a estudos e

aprendizagem?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VIII. SOCIABILIDADE FRENTE

a) Aos professores: ______________________________________________________

______________________________________________________________________

b) Aos alunos: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

c) À Escola: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________

b) Atividades extra – curriculares: ___________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

9
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IX. IMPRESSÕES GERAIS SOBRE O INFORMANTE:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ANAMNESE

I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome: ________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/ _____ Idade: ___________ Meses ____________
Série: _____________________ Grau: _____________________
Escola: _______________________________________________________________
Telefone para contato: ___________________________________________________
Nome da mãe: _________________________________________________________
Nome do pai: __________________________________________________________

HISTÓRICO DO PACIENTE

II. MOTIVO DA CONSULTA:

10
 a) Queixa

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b) Genetograma

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES PESSOAIS:

a) Concepção: Gestação e Parto:

Investigar se a criança foi desejada; fez tratamento pré-natal; tratamento
durante a gravidez; medicamento durante a gestação; quedas; enjôos.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b) Desenvolvimento pós-natal:
Investigar – choro, alimentação, problemas de saúde, icterícia, amamentação.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IV. DESENVOLVIMENTO MOTOR:

Sentar – Engatinhar - Andar

_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

V. DESENVOLVIMENTODA LINGUAGEM:

Balbucio – primeiras palavras – primeiras frases

_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VI. SONO:

a) Sono:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b) Controle dos esfíncteres:

12
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VII. ROTINA DIÁRIA DA CRIANÇA:

a) Manipulações – usou chupeta, chupa o dedo, usou cheirinho, roeu ou rói

unhas etc.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b) Ambiente familiar:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

c) Sociabilidade:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

d) Doenças Infantis ou Problemas de Saúde:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

13
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VIII. ESCOLARIDADE:

a) Com que idade entrou para escola? Qual foi a escola?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

b) Quem auxilia a criança nas lições e horas de estudo?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

c) Qual a atitude dessa pessoa frente as dificuldades da criança?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

d) A criança possui horários fixos para estudar?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

e) Antecedentes e outras problemáticas familiares em relação a estudos e

aprendizagem?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

f) Série atual: _____________________________________________________

g) Repetência? ____________________________________________________

h) Áreas de dificuldade: _____________________________________________

i) Áreas de facilidade: _____________________________________________

14
IX. SOCIABILIDADE FRENTE:

a) Aos professores: _____________________________________________________

b) Aos colegas? ________________________________________________________

c) À Escola: ___________________________________________________________

b) Atividades extra – curriculares: ___________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

X. IMPRESSÕES GERAIS SOBRE O INFORMANTE:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

15
 ANAMNESE

Nome: ________________________________________________________________
Idade: ___________________________ Nasc.: _______________________________
Endereço: _____________________________________________________________
_________________________________ Fone: _______________________________
Nome da mãe: ______________________________________ Idade: _____________
Nome do pai: _______________________________________ Idade: _____________
Enviado por: ___________________________________________________________
Queixa Principal: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

1. CONSTELAÇÃO FAMILIAR

NOME IDADE INSTRUÇÃO PROFISSÃO SAUDE

2. GESTAÇÃO

Duração: ____________________________________ Idade da Mãe: _____________

Trat. Pré-nataL _______________________________ Vômitos: __________________
RX: ________________________________ Trans. De Sangue: __________________
Acidentes: ____________________________________________________________
Quando sentiu a criança mexer-se: ________________________________________
Doença na gravidez: ____________________________________________________
Uso de medicamentos durante a gestação: __________________________________

16
Hemorragias: __________________________________ em que meses: __________
Hipotensão: __________________________________ Hipertensão: _____________
Anemia: __________________________________ Toxoplasmose: ______________
A criança foi rejeitada? Por que? __________________________________________

3. PARTO

Local: __________________________________ duração: ______________________

Posição de nascimento: __________________________________________________
Normal: _______________________________ Cesária _________________________
Anestesia: _____________________________________________________________
Peso: _____________________________ Comp. _____________________________
Cir. De Cordão: ______________________ Chorou: ___________________________
Cianose: ___________________________ Convulsão: _________________________
Icterícia: ______________________________________________________________

4. NUTRIÇÃO

Amamentação materna: __________________________ até quando: ______________

Amam. Artificial: ________________________________ até quando: ______________
Boa sucção e deglutição: _________________________ Engasgos: _______________
Vômitos: _______________________ Foi e é forçado a comer: ___________________
Alimentação atual: _______________________________________________________
______________________________________________________________________

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

Houve ou há na família: pessoas nervosas, débeis mentais, com convulsões, tíques,

psicoses, internatos, alcoólatras, toxicômanos, presos, viciados em jogo (grau de
parentesco) ____________________________________________________________
______________________________________________________________________

Pessoas com asma, sintomas alérgicos ou outros psicossomáticos (grau de

parentesco)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

6. IMUNIZAÇÕES

VACINA IDADES VACINA IDADES

17
7. SONO

Normal: ___________________________________ Agitado: _____________________

Fala durante o sono: _________________________Enurese noturna: ______________
Range os dentes: __________________________Sonambulismo: ________________
Dorme de boca aberta ou baba:
_____________________________________________
Terror noturno: __________________________________________________________

Algum hábito especial para dormir

___________________________________________

8. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Quando sustentou a cabeça

________________________________________________

Apresentava logo de início algum membro duro:

________________________________

Movimentava bem os membros sup. e inf.: ____________________________________

Rastejou: __________________ Engatinhou com que idade: _____________________

Andou com que idade:

____________________________________________________

Era um bebê mole ou firme:

________________________________________________

Caía com freqüência:

_____________________________________________________

Andava na ponta dos pés: _________________________________________________

Usou aparelho (voador):

___________________________________________________

Ficava no quadrado:
______________________________________________________

Pegou objetos com: ______ meses. Sabe saltar:

________________________________

Ou tem defeitos de marcha. Quais são:

_______________________________________

Tem bom senso de direção:

________________________________________________

18
Controle dos esfíncteres anal diurno e noturno:
_________________________________
Vesical diurno e noturno:
___________________________________________________

Mão que começou a usar frequentemente:

_____________________________________

Com que idade:

__________________________________________________________

Foi ensinado o uso de uma das mãos:

________________________________________

É canhoto: ________ Há canhotos na família (quem): ___________________________

Habilidades para lidar com objetos pequenos:

__________________________________

Esbarra nas coisas: __________ Deixa cair as coisas das mãos:__________________

Joga-se para sentar: _____________________________________________________

É ágil (bicicleta, corridas, escaladas, muros etc) _______________________________

Teve problemas ortopédicos (usou botas): ____________________________________

Atividades diárias (dependente, semi-dependente ou independente): _______________

______________________________________________________________________

9. DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM

Quando apareceu o gorgele: _______________________________________________

Balbuciou (silabação) repetição de sílabas (papá, tata):

__________________________

Palavras com significação: (mamãe, água, neném, dandá):

_______________________

Sentenças simples compostas:

__________________________________Compreendido

Por todos (quando): ______________________________________________________

Gaguejou por voltas dos: _______________ Língua falada entre os pais e as crianças.
Compreende ordens: _________________ Emite sons primitivos: ________________
Tem linguagem somente entendida pelos que o rodeiam: _______________________
Usa gestos e mímicas: _________________ Canta: ___________________________

19
Sabe música de memória: _______________________________________________

10. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Tem ou teve más formações ou defeitos físicos:

________________________________

Moléstia infecciosa, ( ) sarampo ( ) varíola ( ) caxumba ( ) outras:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Febres altas (tipo, duração e freqüência):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Quedas, pancadas na cabeça etc; seguidas de desmaios ou hemorragias:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Distúrbios psicossomáticos (asma, alergias, distúrbios glandulares):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Amígdalas e adenóides:
____________________________________________________

Operações feitas:
_________________________________________________________

Enxerga bem: _________________ Usa óculos: _________________ Motivo:

_________

Já consultou oculista: ___________ Resultado:

_________________________________

Tem ou teve algum problema de audição:

______________________________________

Em que ouvido: _____________ Quando e em que circunstância apresentou a

deficiência auditiva: ______________________________________________________

Prefere que lhe fale alto: _____________ Costuma ficar rouco: ___________________

Incomoda-se com ruídos: ____________ Fala muito alto ou baixo: _________________

Entende bem o que lhe dizem: _____________________________________________

20
Olha nos lábios de quem fala: ______________________________________________

Como se faz entender: ___________________________________________________

Já foi levado a: Foniatra, Fonoaudiologia, Otorrinolaringologia, Psiquiatra, Psicologia.

Registrar o motivo da consulta e o tratamento.

______________________________________________________________________

11. INDEPÊNDENCIA E COMPREENSÃO

Com que idade começou:

A comer sozinho: ______________________ a vestir-se ________________________

Tomar banho: _______________________ Identificar objetos: ____________________

12. HÁBITOS E TIQUES

Usou chupeta e como foi tirada: ____________________________________________

Chupou dedo: _____________ De que mão: _________________ Até quando e como

foi tirado: ______________________________________________________________

Rói unhas: _____________________________________________________________

Sexualidade (curiosidade sexual): __________________________________________

Masturbação: ______________ Apresenta ou apresentou tiques: __________________

Atitudes de familiares: ____________________________________________________

13. ESCOLARIDADE

Vai bem na escola: ___________________ Gosta de estudar: ____________________

Os pais estudam com a criança: ____________________________________________

Dificuldades em aritméticas: _______________________________________________

Dificuldades na escrita: ___________________________________________________

É irrequieto na classe: ____________________________________________________

Algumas outras dificuldades: ______________________________________________

21
Já foi reprovado alguma vez: _________________ porque _______________________

Atitude tomada: _________________________________________________________

Freqüentou jardim de infância: _____________________________________________

Mudou muito de escola: __________________________________________________

14. VIDA FAMILIAR

Vida conjugal:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Outros familiares que intervêm na educação (inclusive domesticas)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Atitude paterna (inclusive punições):

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______________________________________________________________________
Atitude materna (inclusive punições):
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Cotidiano do Pr.
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Deseja dormir no quarto dos pais? Na mesma cama? Qual a atitude tomada?
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Tem apego exagerado a algum familiar? Detalhes ______________________________

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Há razões na atitude de algum familiar para que o Pr. Sinta-se rejeitado, deprimido,
ameaçado, agressivo? Relate: _____________________________________________
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15. RECREAÇÃO

Quais as atividades e brinquedos preferidos do Pr.?

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______________________________________________________________________

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Quais as histórias preferidas?
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Quais os heróis preferidos?

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Nos brinquedos em grupo, adapta-se com facilidade? Tem amigos?

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Quais as leituras preferidas? Idem quanto o programas de TV?

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16. ASPECTOS VOCACIONAIS

O Pr. Apresenta habilidades? Quais?

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Deseja seguir alguma carreira profissional?

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Algum familiar tenta influenciar a sua opção profissional?

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Em quais disciplinas tem melhor desempenho escolar?

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Tem compromissos quanto a tarefas determinadas pela família? Termina o que inicia?
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17. INTERRELACIONAMENTO FAMILIAR

Relacionamento com a mãe: ____________________________________________

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Relacionamento com o pai: ______________________________________________

____________________________________________________________________

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Relacionamento com o irmão: ____________________________________________
____________________________________________________________________

Relacionamento com outros familiares: _____________________________________

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OBS:

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ENCAMINHMENTOS:

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