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Aula I -Introduçãoà Anestesiolosia

ttlollot

Histórico:

1842- IníciodaAnestesia Moderna (dietilésterinalado)

1854- Invenção da agulha oca
metiâlica (iníciodaanestesia venosa)
1856- Clorofórmio: analgesiadeparto
1868- UsodeN2Omisturado aoOz(utilizado atéhoje)
1884- Cocaína paraanestesiatópica
1885- BloqueioPeridural
1898- BloqueioSubaracnóide
1920- Publicação sobresinaisdeanestesia geral
I930 - Descriçãodosistemacirculardeanestesia e o sistemadeabsorção
deCOz
1933- Ciclopropano pÍìraobteranestesia
cirurgica
1934- Tiopental(induçãoanestesia geral)
1942 - D-tubocurarina paraproduzirrelaxamento muscular(si aprofundarplano anestésico;I
segurança)
1943- Síntese delidocaína(anestesialocal)
1956- Halotano(protóüpodedrogasinalatórias)

Áreade AtuacãodeAnestesioloeia
- Proporcionar anestesiacinngicaadequadanasaladeoperação;
- Auxiliar naterapiarespiratória;
- Tratamentodadorpós-operatória agudq
- Abordagem e tto depctescomquadros crônicos;
dolorosos
- Auxiliar nbscuidados depctes em
internados UTI.

Princípios - Farmacologia
Básicos

l) Farmacocinética(o que o organismofaz com a droga):descreveabsorção,distribüção,

e eliminação
metabolismo dedrogasinaladasouinjetadas.

dedístribuíção:Yd = dosedrogaEV
- Volume
[ ] plasmática
dadroga

(é o volumedeplasmalivre dadroga- ml/min):depuração

- Clearance

- Meiavidade eliminaçêío paraa [ ] plasmática

(temponecessário declinarem 50%)

- Graudeionização
- Não- ionizadas: ativas;lipossolúveis;
farmacologicamente hepático;não
metabolismo
pelo rim.
excretiadas
- Ionizadas:
farmacologicamenteinativas;hidrossolúveis;
nãometabolizadas
no figado;
sãodeexcreção renal) essasdrogasno rim, por teremcargqsãoincapazes
de
ultrapassar
a membrana portantonãosãoreabsorvidas.
dascélulastubulares,

OBS:.Quantomaioro Vd, menorseráa conoentração plasmática dadrogae maiorsuaconcentração

(tecidoadiposo,
emtecidosperiféricos porexemplo).Comoa potênciae velocidade de ação
dependem deumaaltaconcentraçãoplasmáticapa,'aatingirtecidosalvo(SNC,por ex),drogasde
Vd altotendema sermenospotentes e a demorarmaisparaagir(necessidade demaioresdoses).
Como mesmoraciocínio, uma drogacom altoVd tem uma depuração plasmática
maislentificada
tendoum efeitomaisprolongado
plasmática),
(porter baixaconcentração (fenômenode
dadrogaà vai sendoliberadaaospoucosdostecidosperiféricos
redistribuição parao plasma).

2) X'armacodinâmica (o quea drogafaz com o organismo): dosreceptores

respostas
descreve
às drogase os mecanismospelosquais os efeitosdasdrogas
ocorrem(ex.;potênciade uma
droga)
í
 t*A"t1'lta,-' Satnl6 J"L7Ì1/a'-"

Pré-Anestésica
Aula2 - Avaliação

AUetivos:
' Gaúar confiança dopaciente;
. InformáJoquantoà técnica;
. Tranqüiliza-loquantoaosprocedimentos a queserásubmetido;
o Avaliarseuestadofïsico;
. Avaliaro riscoanestésico-cirurgico
(Classificação
ASA);
. Escolher a técnicae agente *
anestésico adequados;
. Identificarou nãoproblemas potenciais,
determinandosuaetiologia,encamiúando-oa um
outro para
especialista uma se
interconsulta necessiírio;
o Prescrevermedicaçãopré-anestésica;
o Amparomédicolegal.

O ideale realizar pré-anestésica

a avaliação noambulatório.

EtapasnaAvaliação
Pré-Anestésica

l) Revisãodo prontuário:p/ obterinfonnações

geraissobreo pcte;observações
clínicaspré-
existentes,
medicações,
exames complementares.

2) Contatopessoal do Anestesiolosista como paciente:

- esclarecersobreanestesia, minimizara ansiedadedopctee deseusfamiliares;
formularumjulgamento clínicosobrea condiçãoanestésica
do pcte;
- anamnese e exame ffsico dirigidosà anestesia
e devem classifiCaro estadofïsico do
paciente;
- esilareceraopaciente o riscodoprocedimento, deformaclarae compreensível;
- preparo
orientar adequado, planejar
a técnicaanestésica,
o nível de monitorizaçãono
transoperatórioe narecuperação.

ExameFísico

Altura: juntocomo pesonosdáidéiadobiotipo.

Peso:paraciâlculo
dasdosesporquilodepeso.

ConstituiçãoÍísica:obesidade,
"tóra( em barrilt',"pescoçode touro", podem lraz-erproblemas
ventilatórios.

à A obesidadetraz também dificuldadederelaxamento a gorduÍaarmazena

abdominal;
anestesicos
inalatóriose tiopental,retardando
o despertar;
à lnportanteassociáJa à DM, HASe aumento doconteúdo gáshico,
à No crálculo
paraaoestesia em obesos deve-seutilizarasdosesparao "pesoideal". (Altura
_ 195=pesoideal).

EstadoNutricional:eÍncasodepacientes
desnutridos,
caquéticos:

à Desnutridostêmmaiorfraçãolivredefármacos (poistêmmenorquantidade de alburnina

plasmática),
tendoresposta
commenores doses.Ficaratentoparatoxicidade.
à Hádiminuiçãodarespostaimunológica;
à Redução dacapacidade
ütal;
à Maiorriscodeedemapulmonare intersticial;
) Maiorsensibilidade
aosrela<antesmusculares.

Coforaçãoila pelee mucosas:cianose,

palidez(veriÍicar
anemiae necessidade
dehemotransfusão),
icterícia,petéquias,
tafuagens,
etc,
9_
Boca,narize orofaringe:

frouxos;
nasal,dentes
) Permeabilidade
língua
dentarias,
) Próteses grande(hipo alterações
tireoidismo), patologiaque
anatômicas,
daboca(doenças
impeçaabertura que
auto-imunes cursam commicrostomia
- LES), etc.

Respiratório:
Sistema etc.
roncos,sibilos,estertores,

Cardiovascular:
Sistema

maiorque ll0mmHg e sistólicamaiorque 190mmHg,

P.A: medirnos 2 braços;se diastólica
controlarantesdacirurgia'

F.C.: auscultae palpaçãoprecordial,arritrnia"sopro.

de líquidos,anestesiavenosaregional,etc.
VeiasPeriféricas: paraadministração

espiúais ou de outrasregiõesparaoutrosbloqueiosanestésicos.
Exame da coluna: paraanestesias

3) ClassiÍicacãodo EstadoFísiconela ASA

I - Es'tadohígido;
II - Pcte cl ã-çasistêmiealeve ou moderada.s/ limitação funciona! (ex.: HAS leve, obesidade
moderad4tabágismo).
III - Pctec/ dça sistêmicagrave,c/ limitaçãofuncional,masnão incapacitante(ex.: DPOC grave
e compensada).
IV - Pcte cl dça sistêmicagrave e incapacitante,c/ risco de vida (ex.: IAM, insuficiência
respiratóriadescompensada -' cirurgiade emergência).
V - Pctemoribundó,s/ esperança de vida por * de 24h, clou J cirurgia (ex.: aneurismaroto de
aorta).
YI - Pctec/ mortecerebral,doadorde órgãos(manterperÂrsãodo órgão).

* Os 5 primeirosgrausde estadofisico sãoseguidosda letraE qdo o pcte é submetidoà cirurgia

de emergência(nessecaso,dobrao risco).

Estimativade Ribcode Mortalidadeí%ì

e parti. aé ASAII - normalmentenãose leva pacienteà cirurgia eletiva(dependendoda cinrgia) "+
limite

ASA RiscodeMortalidade(%)
I 0.06- 0.08
il 0.27- 0,4
NI 1.8- 4.3
IV 7,8-23
V 9.4- 5l
VI
Err Dobraro risco

sendoquenesses
**E: deveseradicionadoao númeroromanoem casode urgênciasou emergências,
casosdobra-seo risco de mortalidade.

4) Preenchimentoda Ficha deAvaliacão

anteriores.
- Avaliar experiênciasanestésico-ciúrgicas
Receptor:
componente celularqueinteragecom as drogasparainiciaruma cadeiade eventos
levando dasmesmas.
aosefeitosfarmacológicos

- Agonistas: drogas queativamreceptores,

- Antagonistas: seligama receptores semativá-los,ao mesmotempoqueimpedemligaçãodo
agonista.
- EfeitoAditivo: uma2udrogaagindocom a l' = somaalgébricadosefeitos(ex,: uso de 2
anestésicosinalatórios).
- Sinergismo: 2 drogasque interagem paraproduzirefeito> que a somaalgébricadosefeitos
isolados(ex.: aminoglicosídeos e bloqueadoresneuromusculares).
- Hiperreativos: indivíduos nosquaisa doseusualdedrogaslevaa efeitosexagerados.
' Hiporeativos: indivíduos nosquaisa doseusualdedrogaslevaa efeitos"menores".
- Tolerância:hiporeatividade adquiridaapósexposição crônicaa umadeterminada droga.
- Tolerância Cruzada: desenvolve-se entre drogasde diferentesclasses que produzemefeitos
semelhantes (ex.:anestésicos e ingestão
inalatorios crônicaderálcool).
- TaquiÍilaxia: tolerânciaque sedesenvolve agudamente compoucÍlsdosesda droga.
- Idiossincrasia:quandoo efeitonão usualde unra drogaosoÍïe, geralmenteem pequenos
gruposde pctessusceptíveis, independentemente da doseutilizada. GeralmenteatribuÍdaà
i dade(alergia) oupredisposição
hipersensibil genética(ex.: choqueanaÍilático).

Básicosda Anestesia
Componentes

Hipnose-\\ Analgesia
ã
\"
F Controlede reflexos
autonômicos

Relaxamento Alívio totalouótimo

muscular dador pós-operatória

Comafarrracológico
induido I

a
Modalidades
Anestésicas t

(I
1) Anestesia
Condutiva a
í
i
Anestésicos
Locais:drogascapazesdebloquearseletivae reversivelmente
a conduçãodo ì
impulsonervoso,emneryose teçidoseletricamenteexcitáveis.
Geralmenteagemno bloqueiode t

canaisdeNa' voltagem-dependente,
bloqueandoa transmissãodo potencialde ação. I
,
{
Modalidades
deanestesia
condutiva,
{ - an.r,esiaLocal t
t
Regional(bloqueiodeplexos)
- Anestesia
[ !
t
2) Anestesia Geral: resultadode alteraçõesreversíveisda firnção neural (depressão) :
provocadas
pordrogasquemodulama firnçãosináptica. t
{-
t

Tiposdedrogasusadas emanestesia geral: I

o Analgésicospotentes (opióides);
. Hipnóticos(propofol,ketamin4etomidato);
. Relaxantesmusculares (rocurônio,pancurônio, afracririo,
succinil-colina,
suxametônio);
r fuiestésicosinalatórios(N2O,halotano,isoflurane,sevoflurane,enÍlurane).
 - Históriamórbidaem anestesia (hipertermiamalign4 pseudocolinesterase atÍpica-
importanteparaadegradação dogbloqueadores neuromusculares de açãorápida,
mortalidade),alergiaa medicação, drogadição,usode medicação, problemasneurológicos.
- Doenças associadasou subjacentese seugraude comprometimento do órgãoou sistema
devemserassinalados.
- Incluirclassificação
de Mallampatti,Registrarclassificação
do estadofisico (ASA), assim
como a impressãogeralsobreo paciente.
- Incluirobservação sobreo riscoanestésico-cirurgico
e os cuidadosespeciaÌizados que
julgar necessários no períodoperi-operatório.

5) Solicitação
deExamesComnlementares
- Dependerádo tipo de cirurgia,anamnese
e ex. fisicodo pcte.
- Como regra,
o examemínimoconvencional p/ o pcteASA I, candidatoa procedimentoc/
riscomínimo,é o Ht e a Hb.

ExamesPré-Anestésicos
MínimosRecomendáveis

Classe Idade Exames

I _ ASA I < 60a Hb,Ht
> 60a Hb/Ht/ECclCrlGlc
> 75a Hb/Ht/ECG/Cr/Glc/Rxtórax
2. ASAII qq idade Hb/lltlexames de acordocl dça
3 - ASA II c/ dça Hb/Ht/ECG/Cr/Rx tóraxÀl a*/l(*
cardiovascular qq idade
4 - ASA II,c/ DM oq idade Hb/FIVEC
G/CrlGlc/Ì.üa"/l(*
5 _ASA III,IV , V qq idade Hb/Ht/ECG/CrlGlc/RxtóraxÀ.la*/I(*/+
exarnes
de acordoc/ dça

Hemogüobina e Hematócrito
(Nosdistúrbioshematológicos)
. Procedimentos vasculares, Qt (quimioterapia),criançasaté6m e prematuras,etc,
o Valor Hb<I0 g/dl diminúda reseryade Fansportede O2,
-
. Ht alto podeindicar desidratação,
poliglobulia ï viscosidadesanguíneae o risco de
tromboembolismo. -

Tempode Sangda(TS) e Tempode Coagulação(.TC)

. Em pctesusandoanticoagulantes, em procedimentosvasculares,etc.
TS e TC normais:não excluemuma coagulopatia.
o Tempo de ativ. de protrombina(TP e AP): são importantesexamesde triagem para avaliar
coagulaçãonashepatopatias.

Urina I
o Pcteem usode diuréticos,em DM, nefropatias,em procedimentosgeniturológicos,infecção
geniturináriarecente,etc.

' ImPortantes
nasdçasrenais,adrenaisou tireoidianas,DM, uso de diuréticos,na Qt.

Rx -Tórax
o Visualizaçãoda circulaçãopulmonar;
r I dascavidadescardíacas;
o Dewio detaquéia;
o Importanteemportadoresde asmaou DPOCdebilitantes.

3
ECC de repousoe/ouesforço
. Pode mostrararritmias,sobrecargade câmaras,bloqueios,insuf. coronariana,distúrbios
açãomedicamentos,
eletrolíticos, etc.
. Importante do sexod, idade> 40ae sexoÇ. idade> 50a.
em pctessintomáticos

Ecocardiograma
. Avaliatamaúo dascavidades;
o Funções dosventrículos;
sistólicae diastólica
. Espessura do miocárdio,valvulopatias,
etc.

6) Prescricão

- De regra,não sesuspende medicação usualdo paciente.Cabeao anestesiologista recoúecer o

fiírmacoutilizadopelo paciente,assimcomo possiveis interaçõesc/ os agentesanestesicos
e
adjuvantes.
- IMAO: interromperpelomenos3 sem.antesda cirurgia.Geramdesbalanços nasconcentrações
deneurotransrnissores nasfendassinápticas,podendo intensificar
asaçõesde drogasusadasna
anestesiageral.
- Hipoglicemiantesorais:suspenderna véspera.
- Anticoagulantes orais:trocarpor heparinaSC; últimadoseadministrada pelo menos4h antes.
- Benzodiazepínicos: geralmente comomedicação pré-anestésica,
VO, noiteque antecede
cirurgiae lh antesdo iníciodamesma.
.. Triçí elicos : et, /auvr,Lllv(y>
1o5 ntitzr,ocìr..,i,{, ,lIil,ô/r1-

Anti-hipertensivos:

- HAS = | complicações per-operatório.

- Os hipertensos podemapresentar hipertroÍìaventricularesquerda,doençada artériacoronária,
insuÍìciênciarenale doençacerebrovascular.
- Hipertensão grave(> 180x I l0 mmHg):recomenda-se controleantesda cirurgia.
- Retiradade p-bloq.: associa-se à crise hipertensivae taquicardia.E sãoasúnicasdrogasque
efetivamenteoferecemproteçãoao SCV (mantidosna maúã da cirurgia).
- Diuréticosna IC: mantidos;cuidadocomdepleção volêmica.
- IECA e BRA: até dia da cirurgia;têm sidoassociados à hipotensãoarterialintra-operatória,
hipovolemiae I perdade sangue.

Hipoelicemiantes:

- Suspensão daquelesde longaduração.Não suspender em cirurgiasde peq.porte ou em pctesc/

alimentação no PO imediato.
- Podemlevarà hipoglicemiano períodoper-operatório.
- Metformina:retirada48h antesde grandesprocedimentos cirurgicospelo risco de acidoselática e,
em pctesquefarãousode contraste iodado,só deveserreintroduzida após48h e avaliaçãoda função
renal.
- Pctesem usode insulina:variosesquemas de administraçãopré-operatórios,c/ vantagense
desvantagens.
- Deve-sediferenciaro indivíduo ambulatorialdaqueleintemado.Os intemadosse beneficiarãodo
usodepaÍe da dosede insulinade usorotineiro,na maúã da cirurgia.Administra-seglc casoo pcte
desenvolva hipoglicemia
- Pctes não devemreceberinsulinana maúã do procedimentopelo risco de produzir
ambulatoriais
hipoglicemiaantesde chegarao hospital,ou durantea esperaparao procedimentociúrgico. Podem
desenvolverhipoglicemiatardiaquandoaindanão estãocapacitados a sealimentar.
- Tais pacientesdevem ter os níveisde glicemia monitorados ao chegarao hospital,e pequen.ìs
dosesde insulinadevemseradministradas conformeas concentrações de glicoseplasmática.
 Idade Sólidos* LíquidosClaros**
La ctentequemama 4horas 2 a 3 h o ra s
3/3h
La ctentequemama 5hora s 2 a 3 h o ra s
4/4h
6 mesesa3anos 6hora s 2 a 3 h o ra s

3a S anos 6a8ho ra s 3 h o ra s
>5anos/adultos Shoras 3horas

ìeo leite é considerado alimento sólido

** Líquidosclaros (transparentes):água, chá, refrigerante,
sucos
até 4

7) Contra-Ipdicacão ao Ato Anestésico-cirúreico

- Cirurgiaeletiva: sempreque houverfalta de condiçõestécnicasou do próprio pcte, capazes
dq garantiro transcurso doprocedimento dentrode um padrãomínimodã segurança.'
- Conira-indicação: antesde comunicaraolcte. :
discutid4c/ cirurgiãoresponsáve_l
- Tudo deveráserregistrado no prontuáriodo pcte.

PreditoresMaiores
Síndromescoroniíriasinstáveis:
- infarto do miocárdioagudo(menosde 7 dias) ou recente(mais de 7 e menosde 3.: ,Jirs r,
j
risco isquêmicopor sintomasclínicosou estudonão.invasivo;
- anginainstávelou grave(classefuncionalIII ou IV);
' Insuficiênciacardíacadescompensada;
'Anitmias graves:
- bloqueioatrioventricularde alto grau- arritmiasventiculares sintomáticasna presençade
doençacardíacasubjacente;
- arritmiassupraventriculares
com freqüênciaventricularnão controlada:
' Doençavalvargrave.

PreditoresIntermediários
'Angina moderada (classefuncionalI ou II);
' Infarto do miocárdioprévio ou presençade ondae patológica;
' Insuficiênciacardíacaprévia ou controlada;;
Diabetesmelito;
Insuficiênciarenal.

Preditoresmenores
'Idade avançada;
' ECG anormal(hipertrofiaventricularesquerda,bloqueiode ramo esquerdo,anormalidadesdo
seglnentoST e da ondaT);
' Outroritmo quenão o sinusal(por exemplofibrilaçãoatrial);
tsaixacapacidadefuncional;
) ' Históriadeacidente vascular
cerebral;
' Hipertensãoarterialnãocontrolada.
r
 de RiscoCardíaco(mortee IAM não-fatal)paraCimrgiaNão-cardíaca
Estratificação

Risco alto(> 5o/')

, Cirurgiasde emergência no pacienteidoso;
e de grandepofie,especialmente
de grandeporte;
' Cirurgiasde aortae outrascirurgiasvascuÌares
' Cirurgiasvascularesperiféricas;
' Procedimentos cirúrgicosprolongados,associadosa grandesperdasde sanguee/oufluidos
corporais.

Riscointermediário(1% - 5%)
. Endarterectomiade carótida;
e torácicas;
' Cirurgiasintraperitoneais
' Cirurgiasde cabeçae pescoço;
' Cirurgiasortopédicas;
' Cirurgiasde próstata.

Riscobaixo(< l%)
' Procedimentos endoscópicos;
' Procedimentos superÍìciais;
' Extraçãode catarata;
' Cirurgiasda mama.

o Procedimento:
do PróprioPacientequeContra-indicam
Condições

cheio,podelevaraspiração)'
(pacientede estômago
1- Jejuminadequado

2- NíveisdeHb
+Cirurgias com previsãodesangramento.
Hb de 7 a l}gldL) baixa probabilidadede transfusão
*Transfundirsenãoresponderaosexpansores plasmáticos.
Hb < 6gldl à transfusãoatéatingira estabilidadeclínica

Algunspacientessóexibemsinaisclínicosde hipóxiaquandoseusníveisde Hb atingemSgldL,e

outrosaté3,SgldL.

preparopré-operatório:
3- Inadequado

anitmias).

ou exameadicionalindispensável
de consultoriaespecializada
4- Necessidade à segurançado
paciente.

5- HAS nãocompensada.
Parâmetros paracirurgiaeletiva:PAD Sl l0 e PAS < 190.
aceitáveis

6- Históriade IAM recente:aguardarpor pelo menos6 mesesdeintervalopararealizar cirurgia

eletiva.

7- Febredeorigemdescoúecida>37,5"C.

8- MS, com estertoresà auscultaou secreçãopurulenta:adiarcinrgia eletivapelo menospor 3

paraposteriorreavaÌiação.
semanas,
9- Suspensão abruptade certasdrogas(ex.:B-bÌoqueador
ou cionidinaempacientehipertenso
grave
-r efeito"rebote").

Hipertensão Arterial
- l)oençaassociada maisfreqüente empacientes cirúrgicos;
causa
- Principal clínica de suspensõesou adiamentos de cirurgias;
- E necessariointervalode tempoparao tto adequado dospctes;
e orientação
- \o ambulatório, é precisodefinirquaispctessãorealmente hipertensos(3 medidas)e quaisestão
no momento
;rrperr€rÌsos da consulta(peloestresse,pela obesidade - do braçoaumentado
diâmetro
--- obrigatórìa
utilizaçãodemanguitoapropriado).

i'. aliacãoda perviedadedasJiasaéreas

- Geralmente por cirurgiõese clínicos;
nãoé realizada
- D:re ser feita minuciosamente, observando-se presençade dentesfalhos,anômalose próteses,
er,-r;malidades daboca,cavidade oral,queixo e pescoço;
- \-ários testesforam propostospara verificaçãoda previsibilidadede dificuldadena intubação
raqrrcal,masneúum delesé eftcazem 100%dasvezes.

VisualizaçãoDireta * Laringoscopia
I Palatomole,úvula,pilares Todaa glote
amigdalianos
II Palatomole,úwla Comissuraposterior
ÌII Palatomole,basedaúvula Pontada epiglote
IV Apenâspalatoduro Nenhumaestruturada glote

L-p..t."t" t.tttO

OBS: As classesI e 2 de Mallampatiindicamprevisãode intubaçãofácil, enquantoos graus3 e 4

prer'êemdifrculdades.

quandomaior que l2,5cm, indicaprevisívelvisão da laringe. Essedado

- A distânciaesterno-mento,
somadoà classificação de Mallampati,possuialtograude sensibilidade
e especificidade.
- A capacidade de extensãocervicalpode sermensuradaatravesda distânciatireo-mentoque, caso
sejamenorque 6 cm, indicariaprovávellimitaçãoda extensão.
 v\/tr
-' rr

Aula 3 - Medicação (MPA)

Pré-Anestésica

Consiste na administração
deumasériedemedicamenros.
antesda anestesia
com finalidadede
tornaro atocirúrgicomaisagradável
parao paciente.

Finalidades
daMPA:
o Redução da ansiedade;
. Sedação;
r Amnésia:
r Analgesia;
r J dassecreções dasVA's:
r PrevenÇão de respostas j do volumedo conteúdogástricoe f do seu
a reflexosautonômicos.
pH;
r Efeitoantiemético:
. I dasnecessidades deanestésicos;
o Facilitaçãode induçãosuaveda anestesia;
e Profilaxiade reaçõesalérgicas.

Obs:A antiemese
e reduçãoda acidezgrístricasãode fundamentalimportânciana prática anestésica,
já quediminuemo riscode vômitose broncoaspiração com desenvolvimentode pneumonite
química,complicaçõesque40 a 80Yodospacientestêmriscode desenvolver.

I) Depressores
do SNC

Hipnóticos:induzemsonoe. em dosesmenores,sedação.
Ex.: Barbitúricos - o-1.
- r:-', rÍè f -
- Fenobarbital(Gardenal);
- Pentobarbital(Nembutal). - irc p ? í

Vantaqens:
- hipnosee sedação;
- potencialização
de anestésicos
gerais;
- amnésia;
- anticonvulsivante. t
{
Desvantaeens:
I
- nãoanalgésicos;
- nãoantieméticos; (
- nãoJ secreção; {
- não J atividadereflexa; I
- não I efeitoscolateraisdosanestésicos
e dasdrogasauxiliaresda anestesia.
(
Tranqüilìzontesmenoresou Sedativostpromovemsedaçãoe hipnose,J agressividadee a (
ansiedade'Sãoos + empregadosna M.P.Apor suapequenatoxidadee ausènciaquasecompleta I

deefeitoscolaterais.
Osmaisutilizadossãoos Benzodiazepínicos:
- Diazepam(maiorefeitoanti-convulsivante);
- Midazolam(maiorefeitosedativo).

Vantagens:
I - sedação;
- amnésia;
- potencialização gerais;
dos anestésicos
- ausênciadedepressão respiratória
e circulatória;
- anticonvulsivante.
 l)ss_va$eesls:
- nãoJ atividade
reflexanemsecreções;
" nãoantieméticos:
- nãoanalgésicos;
- nãoJ metabolismo.

Trsnqüilizantesmoioresou Neurolénticos:induzemsedação psíquicae motora,sem

rleterminaremhipnoseverdadeira,J ansiedade,
agressividade,
agitação.
Osrnaisutilizadossão:
- Levomepromazina (Neosine);
(Fenergan)
- Prometazina ;
- Clorpromazina(Amplictil);
- Droperidol.

'\-antagens:
- sedaçãopsíquicae motora,s/ hipnoseverdadeira;
- grandeJ do metabolismo;
- 3 ansisdads'
- i agressividade;
- ! agitação;
- J secreção;
- potencialização
deefeitosdosdepressores dos SNCe dosanestésicos
gerais;
- i dasatividades
reflexas;
- antiemético;
- b.loqueiamrespostasimpáticaao estresse
e contrao choque.

Desvantagens:
- síndromeda liberaçãoextra-piramidal
(discinesias
e hipertonicidade muscular);
- síndrome
hipeúônicahipercinética pseudo-parkinson;
- podeinduzirhipotermiaacentuada,hipotensão arteriale colapsocirculatórioparticularmente
quandoassociados a outrosagentes
hipotensores.

Ilipnognaleésicos:caacteizadospelo efeitohipnóticoe pela analgesia.

Os maisutilizadossão:
- Morfina;
- Petidina( Dolantina,Demerol);
- Fentanil.

Vantagens:
- sedaçãoe hipnose;
- analgesia
profunda;
- amnésia;
- potencializaçáo
de anestésicos
gerais;
- hipometabolismodiscreto.

Desvantagens:
- depressão
respiratória;
- açãoemética.

oBS:' A morfinaé um opióidemuito utilizadoem associação a anestésicos locaisem raqui-

anestesiase emperidurais,com o objetivode promoveranalgesiatambémno pós-operatório.No
entantopodelevar a depressãorespiratóriatardia(horasaposa cirurgia),hipeiemesà,retenção
urináriae prurido- queixasmuito freqüentesem pacienteiquerecebèrur.isa medicaçãodurantea
induçãoanestésica.
 induzemalteração
lsicodislënticos: do psiquisno.reproduzindo
inclusivesinromasde psicose,
o maisutilizadoé a Ketamina(Ketalar).L'rilizadorambémcomo hipnótico
para úouçÁo
anestésica,

Vantagens:
- excelenteanalgesia;
- potencializaanestésicosgerais;
- broncodilataçâo (bornparapacientes
asmáticos);
- fácil administração;
- rápidaação(iníciode ação:5 minutos).

Desvantagens:
- dissociação
dossistemas límbico,neo-tálamo
e coÌlical(alucinação,
delírios.sonhos,
pesadelos);
- J secreções
salivare respiratória;
- hipertensão
arterial;
- taquicardia.

Il) Não Depressores

do SNC: essassubstâncias
podemdeterminardepressão
do SNC
secundariamente
e pertencernao grupodos:

Á nticolin ërg icos: Atropina

Vantagens:
- bloqueiode secreçõesdigestivas,
salivares,respiratória;
--Í--------'
- bloqueiode reflexosuugãir.

Desvantagens:

- J metabolismoe temperatura;
- excitação
psíquica.

III) Drogaseventualmenteutilizadasna MpA

- Corticoesteróides;
- lnsulina;
- Drogasanti- hipertensivas;
- Cardiotônicos;
- Antitérmicos;
- Antibióticos;
- Hormôniosdiversos;
- Manitole diuréticos;
- Antidepressivos;
- Soluçõeshidratantese íons;
- Antimitóticos;
- Anticonvulsivantes;
- Imunossupressivos;
- Bloqueadores o e B adrenérgicos
e adrenolíticos;
- Estimulantes betaadrenérgicos.
 jr ''; - G '- - : - -
Au la 4 - Monitoraçãodo P acienteA n e s t e s ia d oI ' t ë

A monitorização tem por funçãoavaliaro pacientede manein objerira.cÈ::--e;i:o parimetros

diretosparaque possadirecionar
o anestesiologista seuscüdados.

Histórico:
- ' ' I - Palpação
de pulsoe Observação perfusãoperitëricae vitaÌidadetecidual.
darespiração:
- \ÍanômetrodePA e Estetoscópio

.inos 70:Monitores de Oz;Ventiìômetros;

Alarmes.
-à;:crs 80:Oximetriade pulsoe Capnografia.
ir':'ie: -.egurança
demonitorização.

-:.'.a::costecnológicosdo Séc.XXI:
- P.{ nãoinvasiva;
- Eletrocardiografia;
- Oximetriadepulso; Mínimo exigido
- Temperaruracorporal;1; p"^ao",Àn-\ PortariaCFM
precordialou esofágico;
- Estetoscópio l 803-2006
- Capnografiaem situaçõesindicadas(indiv. entubado)

Indicacõesda Monitorizaçãoem Anestesia /) l- t

- Diagústico prr.o. o 4h)ke- frl""'w-G-
- Diagnósicode eventosnãoesperadosduranteo procedimento.

Objetivo:segurança do pacienteanestesiado
1- Parâmetros fisiológicos;
2- Nível deanestesia (profundidade da anestesia);
3- Identificar"Droblemas" Deri-oDeratórios:
4_ permitirteraoêuticar##ëc!è^nu$a-
r '- ---r- - - - - e -r_ , /t
ürunn 'nvrvw'la{Q.u /Jr-oíLê!o-
v
Comocontornaros artefatos?
Artefato= componente
'':."-,lir, nãodeseiadoou irrelevantede umamedida.
;ï;J"í;;; Ãe&;;-',^Wltâ.r,.; d; 6rr*"^* ,fril,.,a -t_,
ObjetivosSecundáriospr.,rr?riscoanestésïco-cirúrgico "r,'-
L /tUA/b
l_ pcte -rÀodã , c- I C pc-J,1,
_fu_rÀua
tlyh Alrr- ru;o!-
2- Cirurgia
3- Anestesia

O quemonitorizar?

RelaçãoventilaçãoX Metabolismo

\ " de Brody(N" hipotéticoque,multiplicadopelasconstantes

abajxo,geracomoresultadoo
consÌrmo de Oz,produçãode CO2,DC,consumode líquidor=
f'tt)
O consumode 02 do indivíduotemrelaçãoc/ a produçãode COz,o debitocardíaco,o metabolisrno
do indivíduoe c/ o consumode líquidospelo mesmo(importantea ultilizaçãodo capnógrafo).
'=bn*r-.g bO.^ro,!- Cì,- O z

r *ËW\'rnï*Yvì r Jocc
4"r\.v*f
 (a - u ) DO z : 5 mL / d L

W I
,-.*tOtrc"'n Frã.,O 'r)-: -rP
TécnicaInvasivaou Não Invasiva? d,O

Avaliar relação:RISCO X BENEFÍCIO X CUSTO

Por quemonitorizar?
- Auxiliar no diagnóstico;
- Detecção precocede anormalidade;
-| capacidade Íïsicade identificação.

Técnicas:
l- Monitorizaçãoda funçãocardíaca;
2- Monitorizaçãoda funçãorespiratória;
3- Monitorizaçãoda funçãorenal;
4- Monitorizaçãoda hansmissãoneuromuscular;
5- Monitorizaçãoda temperaturacorporal;
6- Monitorizaçãodo SNC,

Monitorizaçâoda Fç Cardíaca

Ausculta,ECG,PA, PVC, P a.pulmonar( cateterSwan-Ganz) feito em pacientesgravese permite

estimara pré-carga do VE), ECO transesofágico,
bioimpedância torácica,dosagemde
imunoenzimas,
A realízação do ECG é obrigatóriaemtodoprecedimentoanestesico comojá vimos anteriormente,
de acordocom o CFM. Permitedetectarsinaisde disritmias,isquemiamiocárdica(desnivelamentos
do segmento ST, inversãode ondaT), problemasdecondução(bloqueiosde ramo),alterações
eletrolíticas(variaçõesdo K* criam padrõescaracterísticos
no ECGj
*ECGcontínuo atividade
cardíac4arritmias,alterações
eletrolíticas,
funçãomarcapasso
{ arrial,
I\- presençadeisquemia.

*A medidada PA podeserfeitade 2 formas: Direta(invasiva)

-
- Indireta(mansui1651
a
{t
rt A rnedidada PA é um métodoqueestimaa perfusão teciduniursdiversos orgãos,sendo'pois,de
a indicação absolutasuamonitorizaçáo em anestesia
Umamedidaa cada3 ou 5 minutose suficiente'
- tantoem anestesia geral,quantoem regional.

a Obs:.Situações comoobesidade, extremos demedidade P.r 'htpotensão ou hipertesão impoÍantes),

rt hipotermia e vasoconstricção intensa
periférica podemÌimirara avaliação indireta da pressãoarterial
rt (largurae comprimento do manguitotb interferem)'
pÁ diretaé feitaatravésda canulação deumaartéria,geralmente a radial,e introduçãode um
,J I
calererde teflonna mesma(interessante lembrarquedeveserrealizadoo testede Allen, aqueleem
rue setentaocluira artériaulnare a radiale observarse,ao serestringiro fluxo da radial,a ulnar
;--nseguiria supriros tecidosdamão,em casodetrombose daradial).Indicada em cirurgiasde
- ou variações hemodinâmicas
;:n,iã porteempacientes graves,previsãode sangramento intenso
doenças terminaisde certosórgãosquenecessitem de umaregulaçãofina da PA (evitar
--pr*^t.r.
.---::mias)e quandohouvernecessidade demúltiplasavaliações de gasometria- Complicações:
::=Lnosede a.radial,isquemiadistal,hematoma, vasoespasmo etc'

.:'.'[ no átriodireito,estimando
venosacentral):equivaleà pressão
:Dressão a funçãodo VD, VE e
i:,:ln:a Os valoresnormaisdePÍC situam-se entre8 e 12.SePVC < 8, pensarem hipovolemia;se
=,,uorqr l2 pensarem congestão por algummotivo'

!Íonitorizeção da Fç Respiratória

].í *.iirorizacãoda Oxi genação:

VA's, sanguearterial
- Ckcuitorespiratório,
./ Oximetriade Pulso(indireta)--+Usacomoprincípioo fato de a hemoglo-bina saturada
(oxidada)e a hemoglobina reduzidadiferiremquantoaopadrãode absorçãode luz vermelha
e inÍia-vermelha. de Ozatravesde sensores
Aisim, é possíveldetectara saturação na pele.
Além dasaturação de Oz,sãoindicadores e
de perfusãotecidual freqüência cardíaca.O
melhorlugarparasecolocaro oxímetro,seriao loboda orelha,quedetectamaisrapidarÌlente
asvariações(maior proximidadecomo coração)'
OBS:a presença de carboxi-hemoglobina ou metemoglobina pois possuern
falseiaos resultados,
o me$no padrãode absorçãoda oxi-hemoglobina(importantea históriado pcte)'

./ GasimetriaArterial (direta,invasiva)-+ qtdede gasesque estádiluídano plasmado sangue

arterial.Podeser realizadaantes, durantee depoisda cirurgia.Detecta,alem da conce4tração
dosgases, os disturbiosdo equilíbrioácido-básico.

\ ÍonitorizaçãodaVentilação:

'/ COzexaÌado
í COzarterial
ou hipoventilação)
t. f CO2:hipermetabolismo

C..Fnósafo comg monitor:

-d capnografiaé um métodovaliosona avaliaçãoda ventilaçãoe da perfusãodospulmõêsduranteo

;*or.Oiã.oto anestésico.Baseia-sena determinaçãoda concentração de COzexpiradafinal e reflete
estáocorrendo trocasgasosasadequadas.
-
OBS:.E importanteter a idéiade quequalquerreduçãosignificativanaperfusãopulmonar(embolia,
decrescimoda função cardíaca,ou da PA) diminuemo fluxo sanguíneopümonar, criandoum maior
e,çpaçomorto alveolar(desbalançoem qüesetem areasalr-eolaresl'entiladas,masnão perfundidas
) nãoeliminaCOz).Exs:

l- Ventilação(J ventilação- Ï produçãode CQ ;

 2- Metabolismo - ï produção
( J metabolismo de COzl;
(l DC - J eliminação
3- Circulação de CO2).

CurvaCapnógrafa:

- Retençãode COz
- Esgotamento dacal sodada(grânulos) função:absorverCO2expiratório
-
- EmboliaPulmonar
Pulmonar
- Broncoconstrição
- Obstrução
- Falhade VálvulaUnidirecional
- Evanescimentoou Hipotermia

- Hiooventilcão - Hiperventilação
Maligna
- Hipertermia - Hiootermia
- Hioertireoidismo - Hipotireoidismo
- Reinalação - J DC
- Septicemia - EmboliaPulmonarí,-furr.r,vruic,in.
otdc txrrl'Ynala)
- Administraçãovenosabicarbonato - Desconexão acidental(extubaião) t)
- InsúÌacão COe í'rr n Or.r(r1,,
., rïo - Paradacardíaca

Ex . :
Jn^on
íìo w^
Ff GaJ|RE zÈ:Líò' Volr r nr c.- teascd <a1>no!Ër qnì- f : Âr i ot.o:r i i c c l ead
s1:a<e- lI- Be1g,ir ìr ìin13 <>f. al v c '<>.l .r r Pl .ateau- fIl - Í\l .v eol ar 1>l â Èe- a u.

à<
o
q)

sì
€
-l

><
<t

Fasesdo capnogrcma: faseI (expiraçãodos gasesdo espaçomorto anatômico) localizadoantesdo

pulmão,comobrônquiosfonte,traquéia,laringe,ondea concentração de COznãose alterou,pois
não tevetroca; lembrarque o COz corÌesponde a0,4oÁ do grás faseII (transiçãodo gás
atmosferico),
expiradodo espaçomorto anatômicoparao gás alveolarrepletode COz),e a faseIII gerandoum
platô,atéiniciar umanovainspiração,que vai ter um traçadocomoo da faseI.

MonitorizaçãodaFçRenal . À ï n /
r-va.tla)ta'tç'vrdú^iXor oto ddÜ' ÀO'rrq{'u'rìlo
Onl = ïmVkg/h)) Sondagem
Urinririo
- Débito vesical, roïnaemprocedimentos
sendo emquese
Refletea perfusãoe funçãorenal.Pesquisarcausasem débito
esperagrandesperdas^sanguíneas..
m:nolqpËmlrug/h. (rnrro{- I l/vrl í, .urw$' ,.u,nan)
uqirárig
urinária(qtdeíonsnaurina);
X
-[ J
- Densidade Urinãria;
- 0rmicroglobulina;
(NAG);
glic'ominidase
- N-acetil-
- Creatininae Uréia.
Monitorizaçãoda TemperaturaCorporal+ trabalhos quediferenças
:ri,:.str3m de temperatura
relacionam-se
c/ anormalidades
do indivíduo.

ìIonitorização do SNC

-EEG; r A r
- DoppÌertranscraniano; ( I Jrlll
lcn{o)
r)
- Oximetriacerebral;
- Pressão intra-craniana;
- Sletrocorticografia
direta; , .^. t)
- .::!ce Bioespectral(BIS:monitorarníveldeconsçiêncial;ttiÍffi. d,n' eçç
{CA5
- P..::ncialEvocadoAuditivo.(rí ar- 4L1_r[l C
àtì
 \ [Af,.À'è- \J4r/ | \tuv) \'A/YYvr>\2

Aula 5. 6. 7 e I - Anestesia
Geral

Ba se sF armacológicas:
. Hipnose / Amnésia
. Analgesia
. Relaxamento Muscular
r Aboliçãode ReflexosNocicepti'r,os

Essaé a basede todae qualqueranestesiageral.no entantonãopossuímos umaúnica drogacapazde

rennirtodasessasaçõesem dosesnãotóxicas:por issoutiliza-sesempreumaassociação de drogas.A
geralpodeser:inalatória.
anestesia venosaou balanceada + venosa).
(inalatória

OBS: Anestesia de anestesia

mista:maisde umamodalidade + geral;peridural+ geral),
(raquianestesia
é diferentede anestesia
balanceada!

Hinnóticos

(sono+ amnésia).Geralmentesão
São drogascuja funçãoé induzir o pacienteà perdade consciência
utilizadossomenteno início da cirurgia,mas podemser usadoscomo infusãocontínua(no caso do
Propofol).

- Barbituratos(Tiopental), Propofol. Etomidato, Ketamina, Benzodiazepínico(Midazolam) +

(Diazepan-' ,:rn meia-vidade 40 hs:não servecomoanestésico),
anticonvulsivante
r/.-;,k (i*:;,.'üi:ilïí'r,.
.4 .í,,+\
I) Mecanismo- de Acão: modulaçãoda transmissão gabaminérgicâ.O ácido gama-amino-butírico
(GABA) é um neurotransmissor inibitórioe a ativação
de receptorgabapós-sinápticoJ a condutância
ao
íon cloreto(Cl ') atravésdos canaisiônicos, resultando (inibição)
em hiperpolarização do mecanismo
pós-sináptico(SONO).

Obs.:Flumazenil(Lanexate) = antagonista
específicodos benzodiazepínicos.
Utilizado parareverter
por
intoxicação BDZ.

II) Farmacocinética:

a) A açãohipnóticade dosesstandard (bolus)de induçãodehipnóticosterminapela redistribuição i

dadrogap/ sítiosde depósitoinativo(principalmentegorduras
- drogaslipossolúveis; i
posteriormentevolta - faz camiúo inverso).

b) ClearanceíCl): é o volumede plasma(compartimento

central)limpo de droga(ml/min) por :
excreçãorenale/oumetabolismohepáticoou de outrosórgãos. í
i
ï Cl ---- Propofol---rInfusãoContínua
(setem f Cl, nãoseacumula) I

Éster:sofrehidróliseno plasmapelascolinesterasesplasmáticas;logo,drogasquepossuemgupamento :
éstersofremmetabolização no plasma-.>Cl J (ex.:succinilcolina,
remifentanil) .i

c) Meia-vidade Eliminação(trn F) : temponecessário

paraquea [ ] plasmática da drogadecline i
p
em50% durantea fasede eliminação.Cincot12 sãonecess'árias p/ a quasecompleta :.
eliminaçãoda droga. ,

- Após5 tra 9: a droganão tem efeitosimportantes

-LembrandoqueaC=ml,ondemréfixoe,portanto- oiÌ:-{:Ele$determinaÍa [J. i
 (Vd):demonstra
d) Volumede Distribuição a lipossolubiiiJade
ou hidrossoÌubilidade
da droga.
(
J Qto 1 Vd, J lipossolubilidade
J Vd, ] hidrosolubilidade
[Qto

ral,I Vd)
vreé a ativa)
z a d a s : J [ p la s ma ] , ï V d )

- -i :rogadedistribuiporgradientede concentração.
- l.-.*Ìasasdrogaspossuemcaríúerácido(ligadasà albumina)ou básico(ligadasàso- l -glicoproteÍnas
l-id,ç * opióides,anestésicos
locais).As proteínastransportamasdrogasateo sítio de ação.

.CI Drogaldeal(nãoacumuÌano organismo)) início e fim de açãorápidos

t;:S LTn*n1"rr'-l- , rp-6 tee+y'e.r/,a., f*õ il.ytu.l.^- a- meíír,n\ r,Ínl trá'ü-r.n ,
-

CO\íPARTIMENTOS DO CORPO
. Compartimenlo Central(ondeestáa biofase*= receptordamolécula):e o compartimento
que
deveseratingidopelasdrogasanestésicas.

*biofase:localondea drogaatua,atravésdereceptores (a droganão atuano sangue,

moleculares
ondee injetada)

. CompartimentoMuscular

. Grupode Tecidospobremente (ondea drogaseacumula) inativa):gordrrra,

vascularizados
ossos,ligamentos.

-' Drogaidealnãofica em tecidosinativos.

Hipoproteinemia)Dosesprecisamsermuito J p/ obtenção
Hipovolemia I de mesmaaçãofarmacocinética

Graude lonização;pKa (pH no qualYzda drogaestána formaionizadae Yznaformanão ionizada)

Fraçãodadrogafarmacologicamente
ATIVA: nãoionizadae nãoligadaà proteína.

H
x
0

H " xN " xH NH3 + f{}ln

X
o

ácido
R- N+H+ pF* * HN-R
.
Não lonizado alcalino Ionízado
Lipossolúvel Hidrossolúvel

7a
 Ex.: pkadroga= 6,1(alfentanil)
pH sangue= 7,4(meioalcalinoemrelaçãoaopka:predomínio da formanão ionizada,
maiorVd = iníciode açãorápid6).
lipossolúvel:

Eni tecidoscomhipóxiaou necróticos,

ondesetem maiorconcentraçãode íonsH* (pH baixo),ocorre
predominantemente a formaionizadadasdrogas,
as quaisnãoatravessam
a membrana dascélulas.tendo
efeitornaisfraco(ex:.anestésicos
locais)

à Barbitúricos:sãodrogasalcalinas,usadasdepreferência paraanestesias de procedimentos

neurológicos.poisreduzemo fluxo cerebral,a pressãointracraniana e o consumode Oz.Tem excelente
permeabilidadenabarreirahemato-encefálica.
) Propofol:drogaqueinibeassinapses supra-espiúais e espinhais,potencializando o efeito dos
receptoresGABAérgicos, podendo levara efeitosantieméticos, anti-pruriginosos e anti-histamínicos.
E
rapidamente metabolizado,tendoalto.clearancee, por isso,podeserutilizadoem infusãocontínua.
Comoefeitoscolaterais levaà depressãodo SCV,depressão respiratóriae analìlaxia.Por ser uma
podeservircomomeiode culturafacilmenteinfectável(sepse).
soluçãorica em,lipídeos,
à Etomidato:E o agenteanestésico commenorrepercussão cardiovascular, sendoindicadoent
pacientescardiopatas,
idososou com labilidadecardiovascular.
) Ketamina:alémda açãohipnótica,possuiaçãoanalgésica. Por estimulação simpática,tem importante
efeitocardiovascular,
aumentando FC e PA (por issoé indicadana anestesia de PTZs chocados)e
(indicadaparacirurgiadepacientes
broncodilatadora asmáticos).

Opióides(Analgesia)
) têmefeitoparassimpaticomimético

Podemserutilizadoscomomedicação pré-anestésica
(proporiedades
sedativas,ansiolíticase
analgésicas),
comodrogasanestésicas (anestesia
primárias geralvenosatotalou balanceada) ou
bloqueiosregionais(raquie peridural).

- Fentanil*,Sufentanilt*(1000xmaispotentequea morfina),Alfentanile Remifentanil(idealp/ infusão

contínua:J trnF e I Vd).

* só com ventilaçãoartificialdospulmões(causadepressão
respiratória)
** tem pka ácido:predominana formaionizada-' demoraa agir

I) DeÍinicâo; o termo opióide se refere a toda substânciaexógena,natural ou sintética, que se liga

especificamente c/ qualqueruma das subpopulações de receptoresopióides,produzindopor meio dessa
ligação,algumtipo de efeitoagonista(ex.:endorfinas).
Causapoucasedação.
- morfina: analgésicoexógeno+ potente.

II) ClassiÍicacão:

a) Naturais:derivadosdo ópio (papaverina).

b) Fenantrêmicos: morÍìna(baratae forte)e codeína(fraco p/ tto de dor moderada).
c) Semi-sintéticos: (heroína).
metilmorfina"diacetilmorfina
d) Sintéticos:contêmo núcleofenantrêmicoda morfin4 porémmanufaturados por processosde
síntesequímica (modificama açãodeles-' meperidina, fentanil,sufentanil,alfentanil,
remifentanil).

III) Receptores:(Atchesone Lambert,1994)

-'+ mu (l e2),delta,kappa,algunslivrostrazemsigma

p (mu)à analgesia
supra-espiúal,depressão
respiratória,
euforiae dependência
fisica.
rt
rt
rt rc(kappa)à analgesia e disÌori-r.
espiúal,miose,sedação
a ô (delta)à alterações
no comportamento,aÍ-etivo'
alucinações,
o (sigma)à disforia, vasomolora.
estimuìação

rt
'D Um agonista opióideidealdeveter altaespecificidade produzindoefeitos
peloreceptor. desejáveis
orlpoucaou neúuma especificidade
(anaìgesia), por receptores a efeitoscolaterais
associados
náuseas
i hipoventilação, e dependência físrca)'

no SNC:
Erèitos
. Analgesia - alteraçãodapercepção dadore da reaçãodo paciente a estador.
. Euforia- sensação agradável e do desconforto'
de flutuare estarlivre da ansiedade
. Sedação - sonolência e turvação daconsciência.
. Depressão - inibiçãodosmecanismos
respiratória do troncocerebral.
' Supressão da tosse- maisespecificamente a codeína'
. nigiOezno tronco- aumentodo tônusnosgrandesmúsculosdo tronco,interferindona
'''entilação.
. Náuseas e vômitos- ativaçãodazonadesencadeante quimioneceptora do troncocerebral'

tr:èitosPeriféricos:

. TratoGastrointestinal
e aumentodo tônus,ü produçãode secreção
ü da motilidadedo estômago
- :ièitos consripantes:
_lásuica
periódicos'
- aÌrmentodo tônusdo intestinodelgadoe espasmos
- agmentodo tônusdo intestino grossoe ü dasondas ) constipação.
propulsivaS

. Trato Biliar
- conrração cólicasbiliares.
do músculolisobiliar,podeocasionar

. Trato genitourinário
- depressão da funçãorenal(ü do fluxo plasmáticorenal)'
-ô do tônusdo esfïncteruretralpodelevar à retençãourinaria.

AntagonistaOpióide:Naloxona(Narcan@ antagonista
) - específïco p, ligando-semas não
dereceptores
ativandoo receptor.

> a potênciado opióide(súentanilé o maispotente). ì1'

- Quanto> a lipossolubilidade,

JFentanil:l00x maislipossolúvelquea morfina.

1 Sufentanil:5x maislipossolúvel
queo fentanil.
L

Grupo fenantrênico:- N - ã pka queno plasmapredominaformaionizada(hidrossolúvel):

I tempode açãolento (6min).

-+Ìfentanilc? pka = 6,1; no plasma,predominafraçãonão-ionizada(90%)

quepassapelasbarreiras
'mJo, poÍfanto,um início de açãoimediato.

Remifentanil + tambémde açãoimediata.Mas sofremetabolismo no plasma,peìasesterases

curtae pequenoVd (usadoem infusões
dependedo figado;possuit12eliminação
colinesrerases);não
ccntínuas).

ReceptoresOpióides {- .o-o dorsalda medulaespinhal

l- tuptu medular(supraespinhal)

í7
 Raquianestesia
/ Peridural:
bloqueioda condução (anestésico
local)
+ opióides(fentanile sufentanil)1 analgesia pós-operatória
(cercade 4h)
+ morfina(+ hidrossolúvel)---'iníciodeaçãolenta(maisde I h); dispersão liquóricaparacima
(rustral);vai ocupandocadavezmaisreceptores, proporcionando
anestesia aÍé24h.
I
Podecausarprurido,náuseas
e vômitosao chegarem regiões
faciale torácica.

Vômito:ativaçãoda zonade gatilhodo vômito (áreapostrema).

Tto prurido: antagonista

opióide(efeitoscolaterais
revertidoscomdosespequenas).
O pruridopode ser
atenuado comFenergonpelasedatção causada.

OBS:.EfeitosColaterais:
dependência, abstinência,
tolerância,
náusease vômitos(ativama zonagatilho
do vômito),retenção
urinária,prurido,obstipaçâo,
depressãorespiratória
etc,

AsonistascrzAdrenérgicos

Os receptores o,2localizam-se na terminação pré-sináptica.

Suaativaçãolevaa umadiminuiçãoda
liberaçãode noradrenalina (NA) da terminaçãopré paraa terminaçãopós sináptica.Como a
noradrenalina é excitatória,suadiminuiçãona fendasinápticalevaa umadiminuiçãoda atividade
simpática(JFC, I PA, leveanalgesia e sedação).e> Nnl- pi h+i;u,rtuì,ra- .rÁ,
'Lw,o{^ro'
- - Sedação - | Necessidadeintra-operatóriade opióides
- Hipnose - J CAM anestésicos inalatórios
- Ansiólise - Efeitosimpaticolítico
frenteà resp.neuro-
- AnalgesiaModerada endócrinaao traumaciúrgico (J FC e PA)

Receptores02.
- clza- analgesia
e sedação
- (l2b efeitoscardiovasculares
-
- (l2c* analgesia

Principalaçãofarmacológica:inibiçãoda liberaçãode NA, resultandoem I da excitabilidadedo SNC

(lócuscerúleos).

Farmacodinâmica
Comparada i

I
hnF Clearance Relaçãoa2l a1
(ml/kelmin) (
Clonidina 9 -1 2 1,9- 4,3 220 (
Dexmedetomidina 2,3 ll -21 1620 t
{
Receptoresa: SN Simpático
{
- ü11vasocontrição,
ï RVP, ï PA
{
- cr2:
feedbacknegativo,situadosno SNC e medula+ | liberaçãode NA na fenda sináptica,I
ativaçãopós-sinápticos,
J FC, I PA, sedação,analgesiamoderada(j atividadesimpática).Ex.: t
clonidina,dexmedetomidina).
;
1
Neurotransmissor
natural:noradrenalina
Dexmetomidina:8x maisespecíÍicaparareceptoresa2 (relaçãoo2/ol) * boaparainfrrsãocontínua. (_
I
,,

{
t
 pÌ = analgesia
supraespiúal e espinhal
p2= analgesia
espinhal

Receptores
u2adrenergicos
tambemestãono cornoposteriordamedula.

Cardiovascular
B',dil. i FSC
Barbitúricos
ü .p,'u,-3
i?1ir:^"--{
ThiamyloÌ
\Íeúorexitaì
B'eoeod In tc 0 s
Diaze
0.rfit<,ilYn itti À'ç\;3''t'-l

l.f;.ìazslarx
úóides

\íorfina
f,gf,rarÌil
SuifEnranil

p._6snranìl
Ketaurina
Etomidato
ã olol
q
EI
Ketamina chocado(f fluxo sanguíneo
cerebrale I p intra-craniana)
ã {rcre
L l,cteasmati co
rt
ll Barbiúricos: utilizadosem neurocirurgia.
,,
In alatóriosíAIì
-{nestésicos
â
os anestésicos inalatóriospodemserutilizadosisoladamente
napráticaanestésicacomo anestesia
i::alatória
totalou emconjuntocomopióidesde infi:sãocontínuaparaumaanestesia
-
geralbalanceada.
os anestésicos geraissofremduasgrandesdiluições,a primeirano volumedo
sistemade inalaçãoe a
=egunda no volumeaéreodo pulmão.Por isso,existeuma diferençaentrea
concentração administradae

oláteis(halotano,
sevoflurane,
enflurane,isoflurane,
fr r,rnaspossuem umaaltapressãode vapor,tendo,
interaçãointer-molecular).

-'51
- So é^? gasusadoem anestesia e possui açãoanalgésica
semelhante
à morfina,quando
-r
:raiaJo -*t:o
a20oÁde concentração,
-
) - FrÈssfode vapor:a pressãoexercidapelo vaporde determinado
- líquidoem ambientefechado,Caso
Ê :ssapressão sejaalta,signiÍìcaquetemmuito gásà temperatura
amúienteno equilíbrio,r.g" ,.rããár,
=lci{ essasubstânciaentrarem ebulição.
I|
I5
t
r
T
)
- /,rí
)
)
 de A cão
I - M e ca nismo

ernnívelcórtico-medular.
Atuamde Í'ormadescendente, Eerando:
r Expansão dasmembranas (o queobstruios canaisiônicos),impedindoa transferência
celulares
iônica:
. Ocorreo desananjodasenzimassuperficiais
celulares(alteraçãoestruturale iônica).

- Os AI nãopossuern Nãoé qualquerquantidade

é dose-dependente.
receptore a depressão de AI qr-re
causadepressãono SNC.Essaquantidade paracausardepressão
de AI, necessária no SNC, recebeo
nomedeVolumeMolarCrítico.

os AI causam:
- Sozinhos, hipnose c/ amnésia, e fracorelaxamento
analgesia muscular(dose-dependente
dosesmuito grandes
---+sãonecessárias paraum relaxamentomuscularefetivo,que sãotóxicas;por isso
usam-seagentesbloqueadores neuro-musculares).

II - ConcentracãoAlveolar Mínima (CAM) -' E a concentração alveolar* capazdemanter 50%o

de
umapopulaçãoinsensívela um esúmulodoloroso padronizado.
Assim quanto menora CAM, mais
inalatório,já quefoi necessária
potenteé o anestésico menordoseparadeprimiro paciente.

+equivalente
à concentração por equilíbrio
cerebral,
=
CAM Guiade Eqüipotência entreos A.I
(.|'CAM, J potênciado anestésico)

Por dedução,
esperaríamos,então,queparaanestesiar 100%deumapopulação,deveríamosusar2 vezqs
na prática,criandoo conceitode DoseEficaz95:
a CAM, no entanto,issonão é observado

DEe5= 1,3CAM -' DEqs: doseeftcazpara95o/o que 1,3CAM já era

(foi demonstrado
dapopulação
95Yodapopulação).
suficienteparaanestesiar

NzO Halotano Enflurano Isofurano Desflurano Sevoflurano

CAM t04% 0.75 1.63 r .t7 6,6 1.8

- Na tabelaacimaé importanteobservarqueo Halotanoé o anestésicoinalatóriomais potenteem uso

hoje (menorCAM); alémdissopossuium odoragradável quefacilitaseuusoem crianças.

- O NzO (óxido nitroso= gáshilariante+ únicogásusadoparaanestesiainalatória)não pode ser

utilizadocomoanestésico inalatórioúnico,poiscomovemosnatabelaserianecessária uma
concentraçãoalveolarde no mínimo 104%dessegás.Entãoé impossívelrealizaruma anestesiageral
usandosomenteNzO.Assim, estegásé utilizadoem adiçãoa outrosAI, paraqueteúa um efeito
adjuvante,diminuindoa CAM do ouFoAI emuso,gerandomenosefeitostóxicos.Além disso,é
importantelembrarqueo N2Opossuiaçãoanalgésica, diminuindoa necessidadede dosesaltasde
analgésicos.

é 60%;o restantedeveserde 02.

- O máximopermitidode NzO emanestesia

assim,em adultos,deve-seinduziranestesia
OBS: A inducãoinalatóriaé lentae demorada; por via EV.

Algunsfatorespodemalterar a CAM, entreelesa idade,o estadometabólico,fármacosestimulantes

do SNC,medicaçãopré-anestésica,
fármacosadjuvantes em anestesia:
ípa. )
. ldadefovens: ï CAM (úJ'^AP a ,1b". twwtt'a'<.'t! 'ri-
CAM ( d,arr*u 'È 'rrw"r,-t i.snttrÍ * :p".Jw,x)
[tdotor: I

J CAM i,t, rntlb}e'tr-i

o Temperu,uru{Hipotermia: r,'.:)
I CAM
[HiRertermia:
 . Alcool

Ht < 10%J CAM

Anemia:

' Drogas:
o AnestésicosLocais:J CAM
o Opióides:J CAM
o Ketamina:J CAM
o Barbitúricos:J CAM
o Benzodiazepínicos:J CAM
o Verapamil:J CAM
o Lítio: J CAM
o o':'*oJ:ïl[$::r
cAM
. Reserpina:
J CAM
. Cloridina:
J CAM
c
^*ï*tfi'r:?#iï'ïè,un,.u,
r cAM
[eguda: ï CAM
' Cocaína:I CAM
' Efedrina:ï CAM
, Ritmocircadiano-{.Horadormir:J CAM
acordar:-fCAM
fHora
. Grávida:J CAM fuìgesteronaé um agentehipnótico)

- Paraentendermos um poucoessavariaçãoda CAM, devemoster emmentequeo transponedos

pelas
anestésicos membranas alveolaresdependebasicamente do fluxosanguíneo(nãoexclusir,ainen
Assimfatoresqueaumentam o débitocardíacoe fluxo pulmonar,levam a Ìrmaumentodo tempc
necessário paraque o agenteinalatórioentreem equilíbriono alvéoloe no sangue;issoocorrepois o
alto fluxo tendeno sentidoda eliminaçãodo grísdo sangueparao alvéolo(volatilidadee alta
difusibilidade por serem,os AI, apolares).
Assim,drogasqueaumentam a liberaçãode noradrenalinaou situaçãode aumentodo metabolismo
aumentam a CAM, o queé verdadeiroprìrao inverso.

III - Gradientede pressões

narciaispara o estabelecimento
da anestesia

Cemojá r'imosanteriormente, paraqueseestabeleça a anestesiageralcom AI é necessárioqueo AI

.-:n_iao SNCna concentração denominada volumemolarcrítico.Assimo anestésico deveentrarpelos
:i::mões,entrarna circulaçãoe atingiro tecidoneryoso.Após cercade l5 minutosdo início da
um equilíbrioentreessescompartimentos (alvéolo,sanguee SNC)é atingido,podendo-se
--::cjar
--e-iÌesia-
a cirurgia(em anestesia
balanceada essetempoé menordevidoà induçãovenosa):

PA-> Pa ----+ Pc

P-{=Pparcialalvéolo
?a: P parcialsanguearterial
Pc:Pparcialcérebro

se dápor gradientedepressão,atéchegarao equih'brio

- A distribuição

[ ] a lv e o lo = [ ] c é re b ro

ry
 OBS:.A regressão da anestesia
ocorredamesmaÌorma.Pimeiro sereduza concentração alveolarde
AI, comissoo AI presenteno sanguepassaparao ah'eolo.por gradientedepressão,e vai sendo
A quedaprogressiva
eliminado. da pressão
parcialarterialdo AI levaa umatransferênciado AI dos
parao sangue
tecidos e desseparaos alvéolos.
atésecompletar a eliminação
totaldo AI.

modernos:
- Anestésicos dentrode 5 min, ostecidosricamenÌevascularizados
estãosaturados
de
anestésicos.
+ 5 min + atingemostecidosmedianamente vascularizados.
+ 5 min -' pobrementevascularizados

Alémdo fluxo sanguíneo puÌmonar,

e daventilação outrosfatoresqueinfluenciam
esseequilíbriosãoos
departição:
coefìcientes

Coeficientedepartiçãosangue-gás(1"):refere-se
à solubilidade
do AI no sangueligadoa
Assim,quantomaioressecoeficiente,maisAI estáligadoa proteínas,maior o tempo
proteínas.
paÍaa indução.recuperação
necessilrio e mudançadeplanosanestésicos, já quea fraçãoativa do
é a NÃO ligada.
anestésico
Coeficientedepartiçãoóleo-gás:determinaa potênciado anestésico.
Quantomaior,mais
é o anestésico
lipossolúvel e maiorsuaentradano SNC.

do gradientede pressãoparcialnecessário
IV - Fatoresdeterminantes para o estabelecimento
da
anestesia:

l) Transferência
do AI do aparelhode anestesiaparao alvéolo:
- Pressãoparcial
inspirada(quanto maior a pressão
parcialinspiradade anestésico;
maisrápidaa
induçãoanestésica)
- Ventilação
Alveolar
do sistemade inalação(f em sistemafechado)
- Característica
- CapacidadeResidual Funcional(VRExp+ VR) - quantomenora CRF maisrápidaa indução
pôismenorseráa quantidade
anestésica, de gáspresenteparasâturarcom AI e estabelecer
o equilíbrio.

(Grávidas:< Cffi, f rápido daP parcial) V?.e*p ='rnl.turr'.r- Ì;t*:Lun-I- 1";.;1>',,r.+',L,itì-r

JR, ' 'r+{+'rrr-t.l\tti',Lv r,<,I-

FA = FraçãoAlveolarI a relaçaodá idéiade velocidadedeindução

FI = FraçãoInspiradaJ
V1 = VentilaçãoAlveolar
Q = DébitoCardíaco

2) Transferênciado AI do alvéolopara o sanguearterial:

de
- Coeficiente partiçãosangue/gás (1.):quantomenoressecoeficiente,maisrápidoé a indução,
regressãoe variaçãode planosanestésicos, poismaioré a quantidade
de anestésico
livre;

- Débitocardíaco:quantomaior o débitocardíaco,maior o fluxo sanguíneopulmonare maior a

eliminaçãode grás
paraos alvéolos,aumentando o temponecessário parao estabelecimento
do equilíbrio
lì
:) e consequentementeda induçãoanestésica.

(f gradientede pressão)
 - Diferençaalvéolo-venosa
entrepressões
parciais:quantomaioressadiferença,maior é a transferência.
---
Anestésico aÌvéolo-------------+ venoso-' saipeloah éolo
sangue

-ì1Transfèrênciado AI do sanguearterialparao cérebro:

- Coeficientedepartiçãocérebro/gás
- Fluxosanguíneo cerebral:quantomaiora concentração cerebralde COzmaiora vasodilatação
)
=aior o fluxo cerebral) maiore o temponecessário parao equiìíbrio.

. O maiore principalvasodilatador
cerebral
é o CO2,controlado
pelaventilação.

a . - No início,a hiperventilação (facilitao equilíbrio);já no final da

I a captação
de anestésico
anestesi4deve-seventilarnormalmente.

Isoflurano:poucaalteraçãono sistemaCV.
' TqJos deprimemSistemaRespiratório.
,_TodosÌ fluxo sanguíneocerebrale, portanto,a P intra-craniana.

- Diferençaalveolo-venosa
entrepressões
parôiais:quantomaioressadiferença,maior é a transferência.

EXEMPLOSDE ANESTESICOS:
- NzO:O únicoanestesico inalatóriogasoso.
Tem efeitoanalgésico à morfinaquandoem
semelhante
concentração de70oÁ.Nãoproduzanestesia cirurgicaseusadosoziúo, pois suaCAM é muito aita.
Possuirápidainduçãopor serinsolúvelno plasmaestando predominantemente na forma liwe.
- HaÌotano:maispotente,odor agradável,-p tdxoJ- pi crix.1rça'\
- Sevoflurano*: menosefeitoscardiovasculares,
úpida induçãoe baixapotência.
- Enflurano
- Isoflurano*
- Desflurano:muito poucopotente,mascom um baixo 1,,o que levaa uma rápidainduçãoe recuperação
anestesica-

'são osmaisusadosno HCU

vr
 \ /L JÁ'/4ì v-*tv4+í) t'A- r YlAv,t

ManipulaçãodasViasAéreas- Aula 9

I) Conceito

- São açõese manobrasreaìizadas

peloanestesiologist4
visandoestabelecer
ventilaçãoe/ou respiração
adequadas,em paciente
anestesiado
ou não.

AnatomiadasViasAéreasSuperiores

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tplgtonh
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ltÌoid .

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í.áfog.

Cuitogo
cf miic

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t|,mn .Í
,rdìó

II) Importância

o Proporcionarcondiçõesadequadas paraa manutenção de anestesia

geral;
. AssegurarPaO2e saturaçãoadequadas de Oxigênio(HbOz);
o Garantireliminaçãoefrcazdo Dióxidode Carbono(COz).

III) Modalidades

I - Retificaçãodasyias aéreas
- Visa conigir a obstrução
pela quedada línguae epiglote.Com
estamanobra
a língua é mantida em posição anterior, facilitando o fluxo de ar
posteriormente.

2 - Colocaçãode cânulaorofaríngeâou nâsofâríngea

- Sãocânulasde Guedelcuja principalfunçãoé deslocara baseda línguae
desobstruiras vias aéreas.Não devem ser muito grandes nem muito
pequenas.

3 - Utilizaçãode MáscaraLaríngea(ML)
- Consiteem um tubo semicurvo,que se inicia em um conectorpadrãode 15 mm e termina em uma
pequenamáscaraconstituídapor um manguitopneumáticoinflável, que foÍma uma vedaçãoà volta da
entradalaríngea.Suaprincipal indicação:via aéreadificil.
 Vantagens:
o Nãoháriscodeintubação seletiva;
. Menorincidência de laringoespasmo;
. Ausência de traumavocalno momentoda extubação:
. A retiradapodeserfeitaapóscompletarecuperaçãode retìexos;
. Menorconsumo de agentesanestésicos;
quena IOT. í : .,r ,-,b,;c-ícorc- tr; o*u,^ilj
. Menorincidênciade efeitossimpáticos

Desvantagens
e Contra-indicações:
. Relativamente contraindicadaempclescompatologiasde laringeou faringe;
. Deveserevitadaem pacientes quenãoestejamemjejum;
. Pacientes portadores
de hérniadehiato;
. Obesosmórbidos;
. Politraumatizados;
r Abdomeagudo;
. Doençatorácica;
. Qualquercondiçãoque retardeo esvaziamentogástrico;
r Pacientes com baixacomplacênciapulmonar.

{ - Téilicr de Inserçãoda MáscaraLaríngea(ML)

lfìlrcsl Lsrlrgnt 'un poúlçlo

titt,unpoalçtu{) }llenpoo$tu-ÈrËçãrb$dnMeret{0)
sSÍËEsËBUu$rí6 corlomostrflrúo
o relaçõo
t}ÀàlLoom
fÊíAWrÍEsA+ 0s pçholpobporrtsderEFrgsnoËíiloos

5 - htuhção Traqueal(orotraquealou nasotraqual)

Al Definicão:
- Cmsisre na inüoduçãode uma sondaou tubo na traquéia atravésda boca ou nariz. Permitem a
venttlaçãodospulmõese sãoúteisparaprevenira aspiraçãodo conteúdogrístrico,A resistênciaao fluxo
fus gasesdependebasicamentedo diâmetrodo tubo (que vai ser escolhidode acordo com o porte do
paciente).
- Por ser um métodotraumáticopodeser utilizado corticosteróidesduranteo procedimentoanestésico
paradiminuir os sinaisflogísticoscomoedemadasvias a€reas.Melhorama dor pós-operatória.
- Dwante o manejodasvias aéreastem-serespostasfisiológicascomo taquicardia,hipertensãoarterial,
Iaringoespasmo etc.

ís
ANESTESIAENDOTRAQUEAL:
,a
E obtidapelaadministração inaladosatrar'ésdestetubo.Lembrarquea mucosatraqueal
de anestésicos
possuiumagrandecapacidade deabsorção -'-' "*- ;
Jl'ilË
0J_
B) MaterialNecessário:
tnlacA"
. Laringoscópios (lâminasretase curvas);
. Sondas(tubosendotraqueais);
o Dispositivoparaanestesia tópica;
. Pinçasde Magill (orientarsondanasotraqueal);
. Seringas parainsuflaçãode balonetes;
. Lubrificantes;
o Estiletesmoldár'eis;
. MateriaÌparafixaçãode tubos;
. AMBU.

OBS:. Importantelembrarda necessidade de saturaçãocom máscarade 02 no pacienteprecedendoo

bloqueioneurmomuscular e a intubação.Issofaz-senecessário devidoao tempo de apnéia ao qual o
pacienteserásubmetido.Assimessasaturação préviavai fornecerao volumeresidualdos pulmõesutna
grandequantidadede Oz,queforneceráa oxigenaçãonecessiâria duranteo períodode apnéia (colocação
dos tubos).

C) Avaliaçãoda Dificuldadede IntubacãoOrotraqueal

C.l) ÍndicedelWilson

Fator de Risco ;; , i':.''.Q[ggfTaçõeS - ,,Printuacãô

Peso <90ke 0
ke
90-100 I
>90ke z
Movimentaçãoda Cabeça < 900 0
e Pescoço 900 I
> 900 2
Movimentaçãoda > 5cm 0
Mandíbula Ausente I
< 5cm 2
Retrognatismo Ausente 0
Moderado I
Grave 2
ProtusãoDentária Ausente 0
Moderada I
Acentuada 2

de Mallampatti
C.2) ClassiÍicação

ClasseI Classell ClasseIII ClasseIV

à)à))à
I dificuldade
 OBS:.Classificação
de Cormack
pelalaringoscopia:

tu)
F[gurò Z rdo por S òmsoon e
rtmente vi sual i zados,
;l ôsse3-somenteè
- somente o pal oto

fi cagS o de C ornrock
i ti co é vi sual i zedo.
rifício glótico É
stà (6) Gra,; 3 :.,,i streti 2e-_ìÀ - (1F,_nê, 'a1i-jloì-c

Ì dificuldade
)àà)à)

Ci) OuuosÍndices:

. DisrânciaTireo mentoniana---+( (
. Digância Mento esternal-- < l2,l
. DistânciaInterdentária-+ < 35 m
. Graude MobilidadeAtlantoccipita

D) Técnica:

Ao.T}|C
Õtpr
 /- l ,l

A intubaçãonasotraquealé indicadaem cirurgiascL-ìmtraumade face.Deve-seaplicarlidocaínanas

narinas,um vasoconstrictor
paraevitarsangramento(tèlilefrina)e lubrificaro tubocom gel de lidocaína.
da passagem
Auxilio do direcionamento da sondacoma pinçade Magill.

E) Indicações
da Intubação
Traqueal

Casosnão cirúrgicos(usaranestésicos
locais)

. Graveasfixiado recém-nascido;
. Pacienteem paradacárdiorespiratória
(PCR);
. Laringoespasmosevero;
. grave;
Insuficiênciarespiratória
. Aspiraçãopulmonarde conteúdogástricoou sangue;
. Possibilitaraspiração
de secreçãopulmonar.

Casoscirúrgicos

a Cirurgiasintracranianas
e intratorácicas;
o Cirurgiasda cabeçae pescoço;
a Cirurgiasdo abdomesuperior;
a Cirurgiasde grandeporte;
o Qualquercirurgiaquandohouver:uso de BNM, constituiçãoanatômicadisplásica,mau estado
geral,hipotensãoinduzida;
o _Posição operatóriaadvelsa:sentadq.ventral,lateral,céfalodeclive
acentuado.

da IntubacãoTráqueal
F) Complicações

Complicações e passagem
durantelaringoscopia do tubo:

o Traumatismodentiârioe/outecidomole oral (manuseioindevidodo laringoscópio);

o Hipertensãoe taquicardia;
o Aninnias cardíacas;
o Aspiraçãodo conteúdogástrico.

enquantoa sondaestácolocada:
Complicações

o Obstruçãoda sonda;
o Intubaçãoendobrônquica inadvertida(seletiva)) ventilasó um pulmão;
o Intubaçãoesofageana;
o Exrubaçãoacidental;
o Resistênciaaumentada à respiração;
o Aspiraçãodo conteúdogásnico;
o "Bucking"-tosse,agitaçãocom movimentosreflexosdascordasvocais;
o Broncoespasmo;
o Isquemia da mucosa traqueal (antigamenteos balonetes de segurança,que evitam a
movimentaçãodo tubo, eramesfericos,o quê geravauma pressãoconcentradaem um pon o da
Íraquéia gerandoisquemia no local, Esse tipo de balonete foi subsütuídopelos balonetes
cilíndricosquepermitemumamaior distribuiçãodaprcssãoe menosisquemiada paredetraqueal
à Lembrar que a intubaçãoprolongadaleva a estenosede baquéia pela isquemiaprolongada,
ulceraçãoe fibrose,por issoo tempomáximoqueum pacientepode ficar intubadosão 7-10 dias
) apósesseperíodofaqueostomia).
Complicações
imediatas
e tardiasapósa extubação:

Laringoespasmo;
r-)
o Aspiração do conteúdogástrico;
o Faringite;
Laringite;
o Edemalaríngeo e subglótico;
c Ulceraçãodalaringecomou semformaçãode granuloma;
: Traqueíte;
: Estenose detraquéia;
Paralisiadascordasvocais
Luxaçãodecartilagemaritenóide.

- F a retiradado tubo endotraqueal.

Deve-setomaro cuidadoparaque sejafeita durantea inspiração,
Wdo as cordasvocaisestãoafastadas paraevitar traumatismos
(paraliiiade corda vocal, lãsão do
ffingeo recorrente).

' Dene serrealizadade modo a evitar tossee laringoespasmo (geralmenteocorremem anestesias

ryerficiais);
. DeÌ'e-serealizara aspiraçãocompletada orofaringeantesda extubação;
. Não esquecer de desinsuflaro balonetedo tubo;
. Risco vômito:extubaçãocom reflexospresentese todo o materialde intubaçãoe aspiraçãoà
mfu;
' Eütar *Bucking") movimentoreflexodascordasvocais.

7,7
 Y^/tL^^^Ú,ríÌ\'{ }ry-':'l--ra/>J

- Aula l0
Neuromusculares
Bloqueadores

da JunçãoNeu ro mu s c u la r
I) Ana tom iae Fisiologia

I - JLINÇÃONEUROMUSCULAR(JNM):é umasinapsetbrmadapor:
- TerminalNeural(Regiãopré sináptica)
- FendaSináptica
- PlacaTerminal(regiãopós-sináptica)

2 - LINIDADEIvIOTORA:sãofibrasmusculares por um úniconeurôniomotor.Quantomenora

inervadas
A contração
unidademotora(node fibras)maisprecisoosmovimentos. na unidademotorae sincrônica.

deactinae miosina
por filamentos
3 - MUSCULOS:compostos

no centroda fibramuscular.Respondea estimulosquímicos

4 - PLACA TERMINAL (PT): localiza-se
(Acetilcolina).

da placaterminal.
DE ACETILCOLINA:estãolocalizadosnasinvaginações
5 - RECEPTORES

Junction
Neuromuscular

6 - ACETILCOLINA (ACh) : neurotransmissor

da JNM

na terminaçãonervosapelaacetilaçãoda colinapelaAcetilCoA
- Sintetizada
- Hát2 depósitos{ Prontamenteliberáveis
[_De armazenamento(vesicular)
- Cadavesículacontémum quantumdeACh (5.000a 10.000moléculas)
- A ACh estimula,no terminalpré-sináptico,
a liberaçãode maismoléuclasde ACh.

7 - POTENCIALDE AÇÃO DO NERVO:

Permiteentradade cálcioCaf* parao interior da fibra neural

I
VesículasdeACh se fundemà membrana
J
Liberaçãode 200 a 400quantadeACh na fendasináptica
I
LigaçãodeACh aosreceptoresna PT
J
Aberturado canal
J
EntradadeNa+ ) Despolariz,aSodaÜ
J
 Liberação
de Ca-- J.-'sr:c.lema
,J
Actina-\ | icsi:ra
Interação
.i,

coNTRAÇÃOMUSCUL.\R.

S - \ÍETABOLIZAÇÃODA ACETILCOLINA
naJNÌvI.
da enzimaAcetil colinesterase
-Presença
a Acetilcolinae permitea repolarização
-Degrada da placatermìnal,tornando-a
susceptível
a outro
=::::ulo.

lIr Tiposde BloqueioNeuromuscular

-a,,BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE (BA)

- E "ry' blalueio competitivocausadopor drogasque se ligam aos receptoresde ACh impedindo a

!6eÍnrÍa dos canais e o surgimentodo potencial na placa terminal -r BLOQUEIO DE CANAL
FEC}I{DO o principalmecanismo(o graude bloqueiodependeda concentração
- É do BNÌvf)

- BLOQLTEIODE CANAL ABERTO t O canal é abertopela ACh , mas é ocupadoe obstnrído pela
mlecula de BA, que impedeo influxo de íons.

- BLOQTEIO DE RECEPTORESPRE SINÁPTICOS-' Os BA prejudicama mobilizaçáode ACh dos

Iocaisde sínteseparaos de liberaçãonaJNM.

*Exemplos:d-Túo curarina,
Galamina,AIcurônio,Pancurônio,
Atracúrio,Vecurônio,
Rocurônio,
Mivacúrio,etc.

A.l) FARMACOCINETICA
DOS BA

sangüínea(T t/za) ) distribuiçãorápidado compartimentoplasmáticopara os

- RápidaJ na concentração
tecidosperifericos
- Tra F maislento
- Pequenasdiferençasentre os BA de acordocom Vd, D (clearance/depuração), ligação protéica e
metabolismo.

-r-2)SENSIBILIDADE
DOSDIVERSOS
GRUPOS AOSBA ( p.dvm de- Su.yl;Úh{rqÁ
MUSCULARES

:' - Grupode Pequenos

Músculos:pá.lpebra,
face,dedos.

l'- GnrpoMúsculosMédios:faringe,mastigação
e membros.

j" - Gnryode GrandesMúsculos:ombro,abdome,dorso.

4= - GnryoMusculosEspeciais: intercostais,laringe
e diafragma.
Obs: A recuperação
ocorreem ordeminversa,

</
ìt
rt
rt A"3) üRACTERISTICAS
DOBL
rD
'ncít I^í.',it'!'',,,-í'' {gl:ç
rr -Auts;ônciadefasciculação.íitx
- Fadiga(declíniogradual)em'resposta
r'.i- -= --^- l-í )
a J ou J freqüências de estimulação.
O mecanismodo BA de
ã inibiçãopré-sinápticalevaa umadiminuição progressir.a da secreçãodeACh peloterminalpré-sináptico,
o quc associadoao bloqueiopós-sinápticodesses receptores. geraa fadiga.
- Poierrcialização
Pós Tetânica(PTT) à O "tétano"(liberamuuuuuitaACh, duranteo tétano,que vai
cornpetircom o BA e gerarcontração,mas é limitado.cessandoapóso perÍodode tétano)u.ãl.ru o
processodemobilizaçãodaACh, antagonizando o efeitopre sinápticodo BA.
- Forencialização
do Bloqueiopor BA (QuantomaisBA, maioro bloqueio) dosedependente)
- {nlagonismodo Bloqueiopor BD à Estedeslocao BA do receptorativando-oou permitindoque ACh
';[i'"-g
por Anticolinesterásico
- -inrogonizado (inibidoresda enzimaacetilcolinesterase,
quepela inibição dessa
mrz'rrradedegradação,
vão aumentaa concentração deACh na fendacompetindocóm o BA).

Bl BLOQUEIO DESPOLARIZANTE (BD)

),
t - E o bloqueioNÃo competitivocausado pelasuccinilcolinae Decametônio.
* - Os BD mimetizama açãoda ACh.
íh - O BD gÊÍaum potencialdeplacaterminalcausandoumacontraçãoda Fibra Muscular(FM).
- O BD Éo é rapidamentehidrolisadoe a PT permanecedespolarizada
t imputso.
impedindoa transmissãode outro
n - blesno que a PT se repolarizenão haveránovo estímuloenquanto o BD não desocuparo receptorde
rl ACh
ã - A- Succinilcolina
é o protótipodos BD e tem curtaduraçãode açãoporqueé metabolizadapelapseudo
colinesteraseplamáticaquenãoexistena JNM
ât' - Assim comoa ACh, essassubstâncias sãocapazesde atuarna membranapré-sináptica,estimulandoa
1 liberaçãodeACh paraafenda.
ã-
B.l)
fl;
â: - Fasciculação precedendo o início do bloqueio(ocorrepoishá estimulação
da placaterminal)
ú, - Ausênciade fadiga em J ou f freqüênciasao conhiíriodos BA, ativam o
ir*.rro de mobilização de
ACh. A resPostaserádiminuídade maneirauniformedevido ao bloqueio dõs receptorespós sinápticos
t: (ver o graficoziúo @)
) - Ausênciade Potenciação pós tetânica(PTf) ) não é bloqueiocompetitivoe a maior liberaçãode ACh
não deslocao BD comoacontececom o BA.
- Potencializaçãopor anticolinesteriísicos
queinibemtambéma Pseudocolinesterase;
- Antagonisno por BA.

'. 'fLr.+Vfí'í.,-:L
i,g'.1'ok
) f .4uto $t bT
J.
) Ftr.,raC ' bA
)

tiTw\
ú., ruey*
77
)
 c) BLOQUETODE FASE2 (DUAL )

- E causadopelaadministração contínua
ou dedosesrepetiCm de BD
- A PT (teoricamente
repolariza-se responsivaà ACh) mas o receptorsofrealteraçõestransitóriasque o
tornaminsensível à ACh ) BLOQUEIODE DESENSIBILIZAÇÃO
- O fatormaisimportanteé o tempode exposiçãoà droga(> 60 min.)
- Tambéminfluenciam:dosetotalde BD e agenteanestésico utilizado(halotano).
- Características:
asmesmasdo bloqueioadespolarizante.

llfì EfeitosColateraisdosBNM

nicotínicossimpáticos(pré-ganglionar)e
- - tsLOQUEIOGANGLIONAR à Bloqueiodos receptores
:a:assimpáticos.

5: SCV há predomíniodo bloqueioSimpático---+

causamVASODILATAÇÃO E HIPOTENSÃO.

VAGAL ) Bloqueiodosreceptores
: - BLOQIT,'EIO no Nó Sinusal* TAQUICARDIA.
MuscarÍnicos

J . UBERAÇÃODE HISTAMINA - Açãovasodilatadora

- Inotrópicoe cronotrópicopositivos
- Ações:Hipotensãoe Taquicardia

DrogasBloaaesdorssAdesnolarizantes

À) p-TUBOCURARINA
- Não é disponívelno Brasil.
- PodecausarNpotensão e taquicardia por liberaçãode histamina.
- Sofrepequenometabolismo hepáticoe algumaexcreçãohepática.
- A excreçãoé principalmenterenal.

B) PANCURONIO- PAWLONo. P.ANCURON@

- Apresentação: ampolasde 2ml, Zmglml.
- Bloqueiovagaldiscreto:aumentode20%na FC e IïYo na PA
- Podeprovocarestímulosimpáticodireto por bloqueio da recaptaçãode noradrenalinaou indireto por
Iib€raçãode noradrenalina do terminaladrenérgico.
- Podecznrsar arriuniasprincipalmentec/ o usode halotanoe antidepressivo
tricíclico.
- E pfficialmentemetabolizadono figado,
- Ercreçãohepáticae renal.

q! ATRáCLJRJO- TRACIUM@.TRACURo
-.l,prescnaçAo:ampolasde2,5ou 5 ml com l0 mg/ml.
- Podeserusadoem infirsãocontínuapelaausênciade efeitoscumulativos.
-h(dc'r 1i4aÍngeorcurtaduraçãode ação--+permiteboa utilizaçãodo princípio "PRIMING". V€ i<so
- EËitos no sistemacardiovascularaparecemcom dosesmaioresque 0,4mg/kg.
- Podc haner liberaçãode * Hipotensão,Taquicardiae Eritema cutâneo.
histamina(dosedependente)
- Ião dependeda excreçãorenalou hepáticaparao seutérminode ação.
- Dcgadação pela Reaçãode Hoffman (degradaçãoquímica) ou hidrólise esterásica(degradação
ertzirnáüsa).

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IV) InteraçõesdosBNNI com Drogas

1 - AgentesInalatórios-, Potencializam os BNtvl.

2 - Cálcio-> Antagonizam osBNM por aumento da liberação
de ACh
--+
3 - Magnésio Antagonizaaaçãodo Ca**, e deprimea excitabilidade muscular(im pedeo potencial
de PlacaTerminal)
4 - Antibióticos-r Potencializam o BNM.
- Ação présináptica Reduza liberaçãode ACh (maioria)
- Bloqueiodo receptorde ACh (Açãopóssináptica)
-Antibióticos mais potentes: polimixinas, lincosaminas(clindamicina e lincomicina).
aminoglicosídeos e tetraciclinas
5 - Potássio --+ Potencializao BNM. A hipocalemiaproduz estado de hiperpolarizaçãocom
despolarização maisdificil.
6 - Anestésicoslocais-> Potencializam o BNM atravésde açãopré e póssináptica.
7 - Bloqueadoresdo canal de cálcio -' Potencializam o BNM por estabilização da membranapós
juncional.
8 - Dantrolene-+ Potencializa o BNM por interferênciacomo mecanismocontrátil(reduçãoda liberação
de Ca+r peloretículosarcoplasmático).
9 - Anticolinesterásicos+ Antagonizamo BA e Potencializam o BD.

V) FatoresqueAfetama Farmacodinâmica
e Farmacocinética
dosBNM

TEMPERATURA
- Hipoterml6-r prolongao BA.por reduçãodo metabolismoe excreçãoe o BD por inibição da
Pseudocolinesterase.

CRIANCAS--- A eliminaçãodosBNM é maislentapelo maiorVd (volumede distribuição)

IDOSO-* Tem menorVd e menorTFG -- aumentoda duraçãode açãodosBNM.

TNSUFICIÊNCIARENAL
- A JNM tem funcionamentonormalna IR.
- SeK é menorque5,5 a 6,0 mEq/l pode-seusarSuccinilcolina.
- Atracúrio,é a drogade escolha.

DOENCA HEPÁTICA
- O figado tem papel secundiáriona excreçãodos BNM, com exceçãode pancurônio,vecurônio e
rocurônioque têmduraçãoaumentada.
- Há duasalterações:
* C i r r ose-ïoV depodesernece s s á rio o f d a d o s e in ic ia l. Ca u s a f d a me ia v id a d o s B N M .
+Colestase "- Prejudicaa excreçãodosBNM. Galaminae Atracúrionãosofremalterações.

- Parecenãoalteraro BNM.
(PACOz> 50 mmHg)+ prejudicao efeitoda neostigminee a descurarização
- Acidoserespiratória
podeserimpossível.
- Deve-sedescurarizaro pacienteem respiração
assistida
ou controlad4evitando-se
hipoventilação.

DOENCASNEUROMUSCULARES
A) MiasteniaGravis+ Há produçãode autoanticorposcom J do númerode receptores.
Prolonga
aaçãodosBNM.
 B) Miotoniasou DoençasdasMembranas.
- Respondem corn prolongada
contratura (VentiÌação
apósSuccinilcolina dilícil).
- RespostaaosBA é normal.

C) Miopatiasou DistrofiasMusculares
dasfibrasmusculares---fraquezamuscularprogressiva.
- Há destruição
-A formamaiscomume maisseverae a Distrofiade Duchenne.
*A Succinilcolina
causarigidezmuscular--' é Contraindicada.
tRespostaao BA é normal--* Atracúrioé a drogadeescolha.

\lr -{ntagonismo
do BloqueioNeuromuscular

-: =arizadocom o usode Anticolinesterásicos

- *\írcani.snos:

-* PRINCIPAL
i - NTBIÇÃO DA ACETILCOLINESTERASE

f da mobilizaçãoe liberaçãode ACh.

2 - AçÃO PRESINÁPTICA---+

+ | do tempode açãodo BD
3 - INrBIçÃO DA PSEUDOCOLINESTERASE

4 - EFEITOSMUSCARÍNICOS--- Os Anticolinesterásicos elevama ACh também nos sítios

muscarínicos,provocandoaumentode secreções,miose, aumentoda motilidade-intestinal e
bradicardia.
Utiliza-seAtropinacomoanticolinérgico.

VII) FatoresqueInflue.nciam
a Velocidadede Reversãodo BNM.

- Graude recuperação
espontânea - Acidoserespiratória
- Hipotermia - DistúrbiosHidroeletrolíticos
- Interações
comAntibióticos.

Uso ClÍnico:
i tíl
ttI

'Dose: 0,03 a 0,04 mg/kg (máx. 0,07mglkg)

'lnício de Ação:2 a 5 min.

'Doce: 0,01a 0,02 mgkg. (máx.0.035mg/kg)

22
 { riestésicsi L n-;
iir i -,<

Sãodrogasque deprimema deflagraçãodo polurcialde açãoe, assim,deprimema conduçãode um

de umamembrana
impulsoelétricoatrar,és (anestesia
biológica condutiva)

locaisde usoclínico
dosnrincipaisanestésicos
Cronolopiada síntese

Lidocaína(protótipodasaminas;pequena duraçãode efeitoe muilo tóxicaparao SNC * ì943 -t

Lofgren
Cloroprocaína -' 1955
Mepivacaina -> 7957
* 1960
Prilocaína
Bupivacaina --* 1963
Etidocaina--- 1972
Ropivacalna < ef colaterais.
( > períodode duração, > pot&rci4> nocomplicaçõesparaSCV) 1933
-
Famacodinâmica

quebloqueiama conduçãonervosade forma temporáriae

Anest&icosLocais(AL) -- sãosubstâncias
completamente
reversi
vel.

Sítio de ação dos AL ---' membranacelularneuronal,onde interrompemo processode excit4ão-

condução --+CAITIALDE SÓDIO(ôcupamcanais-deN4por issosãotóxicosparaSNC e SCV). O
anestésico o potencialderepousodascélulas.
localnão-altera

A passagem de sódioatravésda membrana depende do canal,quepor suavez,depende

da conformação
davariaçãode voltagemexistenteatravésda membrana.

A conformação do canalsedá de 3 formas:

/ fechada(estado normaldo canal,sematividadeelétrica)
/ aberta(apósestimulofisicoou químicoseabre)
/ inativada(períodorefratário,quando qualquerestímulodequalquerintensidadenãoê capaz
deabriro canalatéquea célulaserepolarize)

A afinidadepela corúiguração fechadaé baixq enQuarrto aberta e inativada são

as configurações
para
favorâveis a intoaçãocomo AL. Assim, quantomaiorfor a aüvidadeelétricade umafibra,ou seja"
I freqüfuciade estimulos,mais canaisse abrerq se fechame se inativam.Assim, maior será a
incidênciada formaabertae inaivad4 portanto,maisfácil seráa açãodo anestésicolocal. Criandoo
conceitode bloqueiode usooufreqüência4ependmte.

A açãodo AL sefaz mais facilmentequantomaior for a freqiiênciade estÍmulo de uma fibra I

usoou
Í
I

i
I

{
t
j

r
 )
I ;ii '.1
i .a -/, t '. ri:.ìt;\
,: ,' '.r;' ,':i'ì ì {-i i..-r
i iÌ .i

.jìi ii

A Super-figuraacimamostraas formasdo canalde sódio (1orepouso/fechada;

2o abertalativada-
3o
inativada)

. A maroriados AL são comercializados como mistura racêmica(50% de isômeroslevógirose

50% destrógiros).
. Os isômeros levógiros determinammenosefeitostóxicos que os dextrógiros.
. diferençasnaspropriedadesterapêuticase em seusefeitostóxicos.
Atribui-se aos esteroisômeros

+F

Í.',-:.1:'*
-Fl
. \ìa:

d I Ë g
rime , ms
potencialde ação.Essepico da forçaeletrica(emCIsó é possir-el
Figuraltrostrando gÍaças3 3nu;L.a
abruptadeNa nascehilas.
Seo Na nãoentrar- nãotentpotencial deação!

TiposdeFibrasNervosas

CÌassiÍica$odasFibrasNelryosas
deAcordo comasPropriedadesAnatômicase Fisiológitas

-{s fibras mielinizadasde maior diâmetroestãorelacionadas

com a motricidadee apreselrlamalta
çdocidadede condução(conduçãosaltatória).À medidaqueo diâmetroda fibra diminui, a velocidade
decmôrJo diminui(setornamcadavezmenosmielinizadas) diminuindoa velocidadede condução.A
tabdaabaíxoresumeascaracterisücas decadatipo defibra

29
 Classe DiÂmetro Cn Chdero de Ordem de
(micra) ÈrÌoqueio reuperoção

Fibras À Z.2Z 10-120 l4arcr

o molota
p motora
ï motora
o sensitiva

Fibras B + aulonômica
I pró-gangfionar 10-20 interrÍÌediária 2 2

Fihras f-' r).i-l sensitiva O,$2,0

aulonômica
pós-ganglionaÍ

aoAL: fibraA ) FibraB à FibraC (menossensivel)

Sensibilidade
Obs.:o plexobraquialé formadopelasfibrasC, quegeralmente pois
sãoasúlümasa serembloqueadas.
seenconlram maisintemamente.

EstnrturaOuímica(essaclassificação
levaemconlao tipo de cadeiaintermediaria)

RatlicalArornático ('adeininterntediária Aritina

t)
l\

RA COO- (CFI]lu N Í{,\

Éster R.

í{
RA NIïCO-(CFÍZ)rt N I-!X
Amida R

por + reações
Ester:responsável e menortempode duração.
alérgrcas Os esteres
sãobiotransfonnados
noplasmarapidamente pelacolinesterase
plasmáticas,
enquantoasamidasdependem da
hepática
biotransformação

Radical Aromático (anel benzênico):é a porção lipossolúveldo fármaco,responsávelpela sua

penetraçãono nervo.
x Potencialalergênico
x f da potênciae duraçãoda açãodo AL
r I datoxicidade
* J do índiceterapêutico
( I dores,f ef. colaterais)

Cadeiaintermediária:
e o esqueleto
damoléculadoAL.
r Variaçõesdestalevama mudançastantodapotênciaquantodatoxicidadedosAL.

Grupoamina:é a porçãoionizável(hidroÍilica)damolécul4quevai sofrerinÍÌuênciado pH domeio.

r Determinaa velocidadeda açãodo AL (quantomaisionizado,menordifusãoe velocjdadede
ação).
Quandoseúiliza um anestésico localna clínic4 sãotrêsascaracterísticas
quenosinteressam:
relaçãodirga coma lipossolubilidade
- Pot&rcia: dofármaco.
- Duração:relaçãDdiretacomo gÍaudeligaçãoprotéica
- Velocidadede acão:
- Guardarelaçãoinversacomseugraude ionização, qug por suavez, depende do pKa do
fármacoe do pH domeioemqueé dissolvida.
 - OsAL dependem de suaformanãoioruzadr,o :: :iÌ-,n"Jrre postenormenÌede sua forma
y'
ronizada nteragìrcom os sitios de ligação - pH dassoluções de AL= 3,5 a 5,5
- Comercializadossobforma de tais solúr'eisem a+a (clondratos).
- Sãobasesfracas(pKa= 8-9).

Esteres'.pKa - 9.0: apenas25%o da medicaçãona forma nào ioruzada.Baxa ligação

protéica( 1 [ ì no sangue* efeitoscolateraisno SNC)
,4midas:pKa - 8,0; alta ligaçãoprotéica,> tempode ação(- 5h)

Locais
Locaisde AcãodosAnestésicos

A forma ionizadados AL atuana face internado canalde sódio e a forma neulrÀ não ionizad4 atua na
intinudadeda membrana(Covino,Scon,1985).

FH' =F+ H'

F-n:..'rrio'r

TìH.

I
I
I
I
I
I
.IrripÌr+urrr

F l' + É.= RH'

PronriedadesFísico-Químicasdos AL

ÁÌÌrstcsir íts pKa (' p:ut. Lig Pr,rt

Eiterri
Prcxnína 236 8,9 o,o2 6
Ïclracarna 2@ 8,9 4,10 76
Clorprtrcain:r 271 8,7 o,l4
Ânrir'l:rs
Prilcr:inr 220 7,9 0,90 55
Lidotaina 234 7,7 29o 65
Mef vacaina 246 7,6 0,80 75
B4ivrcaína 289 8,1 28,00 95
Etidmin 276 7,7 l4l,00 95
Rofurcaím 274 8,0 9,00 9G95

Analisardo3 anestesicoslocaisaçimacomuns na práticaclinica(lidocaín4bupivacaina

e ropivacaína),
a hdocaÍnaé quemtemaçãomaisnípida,já quepossuium pKa rr. or e a velocidade de açÍloé
raveÍstrnetrte
proporcionalaopKa A maispotenteé a bupivacaína" devidoaosermaiorcoeficientede
p@tiÉo,ou seja,sualipossolubilidade,
A bupie a ropi sãodemaiorduraçãodevidoa sualigação
proteicadificultandoa depuração
plasmática
e prolongando seuefeito.

OBS:Tecidoinflamado
O processo inflamatóriodiminú pH tecidual(acidezdeve.seao usodasüas energéticas
redutoras
primitivas:acidoselërctíca),
causando"aprisionamento"do anestesico já que ele
no espaçoextra-celulaìr,
estrá no estadoionizado,tomandoa drogamúto menosefetiva-

z/
 Famacocinética

Ao serdepositado
emseulocalde açãq,diferentes
compartrmentos
competem
peloAL: tecidonenoso.
tecidoadiposo,
vasossangüíneos
e vasoslinfáticos

- Osfaloresmaisimportantes
relacionados
à absorcão
dosAL são:
. Localdeinjeção
. Dose
. Presença devasoconstrictor
' Caraclerísticas
farmacológicasdo agente

Localde injeção(absorção)
Mucosatraqueobrônqüca > bloqueiointercostal
> epiduralsacra> epidurallombar> bloqueiodo plexo
> anestesia
braquial subaracnóidea

Dose
- Dosesmáximas
recomendadas
paraos anestésicos
locas:

Adrrlto Perfiátrica
Procaína l000mg
2-Cloroprocaína l000mg
Tetracaína 2@mg
Lidocaína 500mg 7-lOmg.kgt
Prilocaina 900mg 8mg.kg-l
Mepivacaína 500mg
Bupivacaína 200mg 2-3mg.kg-t
Etidocaina 300m9
Ropivacaína 200mg

Prilocaína: metabólitopode se ligar à FIb-transformando-aem meta-Hb,

J carrearnentode oz.
Cocaínae Ropivacaína.-têm efeitovasoconstritorintrinseco.
Lidocaína:maistóxicaparaoSNC.
Bupivacabta.'
maistóxicaparao SCV.

Presençade vasoconstl.itor(diminuia depuração

local do anestesico
pela circulação,aumentandoo
tempode açãodomesmo).
- Contra-indicação
- Circulaçãoterminal
- Problemascardiovasculares
graves

- Vasoconstrictor
ideal
- Epinefrin4 na concentração
5pgnrl'r(t:200.000)
- Açãovasodilatadora

Característicasfarmacológicas
do agente
- lmportante:
Lipossolubilidade

Biodistribuigão
/ Distribüçãoparaos tecidos: nasuaformanãoioruzadapor
a placenta
rapidamente
osAL atravessam
passiva.
difusão

Toxicidade(quantomaiora lipossolubilidade,
maiora to\icidade)

/ Acontecepor;
- Sobredose
- Absorçãoexagerada
ou intratecalacidental
- Injeçãoinfiavascular
/ Principaisalvos:
- SistemaNervosoCentral(SNC)
- Sistema (SCV)- Bupi4x maisqueLido
Cardiovascular

EfeiteedosAL sobreo SNC

- Snarse sintornas a níveisplasrnáticos

corespondem delidocaina:
2Ê
2+
22
2D Parada respiratória

Efeitc ter3pòuticos tã Efeitos tóxioos

C om a Ibl o quc i o neur . Éx c i tâtór i os J
Inc ons c i Snc i a
C onv ul s õas ( bl oquei o neur . i ni bi tór i os )
a Abôlos rn uscrtleree
15 D i r túr bi os v i s uqi g
IDotr úpico positivo- Z um bi dos - for m i gam èeto úe l íngua Ê l {bi D S
.q,atiatrrÍtrnico
F-at iconwu lsiwante Ò

ü
Concqtração plrcmática en |tgrÌrl-r

Obs,:quandoocorreconrulsão, o pctepáraderespirar.
levando
à acidose.
A acidose
levaà dissociação
do anestésico
inalatório,aumentandoaa4,ão
do mesmo.

Medidasterapâ.rücas
adequadas devemvisar:
- Oxigenaçãodo tecidocerebral
- CorreÉodaacidose
- CasonãosecoÍrsiga * succinilcolina
ventilaro paciente (relaxamento
musc.)
- Benzodiazepínicos
e barbituricos(paracontercriseconvulsiva)
- Mõrúençãodacirculação(vasoconsfitor/atropna)

Efcits dosAL sobreo SCV

do miocardio,oconendoJ
- Bhquerodoscaais rápidosdeNa afetama despolarização
la rdocidadede condução.

- Os AL seligamà fibramiocárdica quandoo canalestiinaformainativada-

. kvaÍn à J na velocidademiâximade despolarização nasfibrasde Purkingie musculaftua
vemicular;
. I dopotencialdeaçãoedo períodorefratário;
. t do intervaloPR;
. Alargamento do QRS;
r Batimentos ventriculares e taquicardia
ectópicos ventricular.
 o SistemaResniratório
Efeitossobrre

- Deprimea resposta
venlilatória
à hipóxia

Aléreicâs
Reacões

- Os fenômenos
alérgicosrelacionados sãodevidosgeralmenteao
aosAL sãorarose quandoÍrcontecem
PABA, metabólitodosAL ldrpo&tera ou aoMETILPARABEM conservante dosAL trpoamidn.
Biotransformacão

- OsAL tipoamidasãometabolizadosno figadopelocitocromopa50

- Os AL tio éstersãometabolizados
noplasm4pelascolinesterases,
e no figado.

Eliminacão

- Clearance(Cl)
- Volumededistribuição(Vd)
hnl= 0,639(Vd/Cl)
Sãoeliminadospelosrins
 ^U4^l/\-,^J e , AJ/V}/\/^2

R;l clËi au $sf*:qië(BloquaoSubaracnóideo)

Caracterizadapelainjeçãode anestésico atravesde uma punçãolombar.

localno espaçozubarrcnóideo
E por definiçãoumaanestesiaregional,sendoindicadaeminten-ençõesnosmembrosinferiores,regão
perineale abdome.

História

I 885-Coming administrou cocaínaintratecal

acidentalmente
l89l-Quinckefez punçãoespiúal diagnóstica
It98-Bier produziuanestesiaespinhalemanimaise no homern
l90f-Eiúom descobriue sintetisoua procaína
l$5-Pitlrin popularizouo métodode introduziragentes
naraqui

-{rebmia da ColunaVeúebml
\rátebras:
- 07 cericais
- 12orácicas(T5-T8= ponto+ inclinado,vai ficandoparaleloà medidaquef )
- 05 lombares(medulaterminaatéL3,abaixodeL3 : raquianestesia)
- 05 sacras
- óccix

Cur-anrrasda coluna vertebral:

- Conveúdadecervical
- Concavidadetoracica
= Convèxidadelombar
- Concavidadesacra

- A coluna vertebralforma um canal que protegea medulaespinhal.Estecanalcontérn medula

- suasmembranas
- raizesnervosÍts
- tecido frouio e vasos

- A medula termina ao nível de L2 (Pode terminar em Ll em adultos,L2 em criançase L3 ern recirÌ

nascidos).
- O sacodural termina ao nível de 52 (sacodural = dura mtiterque contémlíquor)

- A vértebra:
- corpo
- arco
- 07 processos
t 02 transversos
* 0l espiúoso
+ 04 articulares(02superirorese 02 inferiores)

Obr- linÌn que passaentrecristasilíacas,passaem cima de L4 ou entreL3-U.

[ìró do EspacoSubaracnóideo

CotrD ponto de referênciapara localizaro espaçoe ralizzr

a prrryão, traça-seuma liúa imaginária unindo as bordas
srperiores das cristas iliacas, que cruza a coluna r.eíebral
sobreo corpo da quarta vértebralombar (L4).

2/
L
I
Lü't:v T,tfLut^:^-, i)..-1.' , únc.^-l.r
6itd."-

rnu'vtú.rf>
rit -vLCURÔNIO
- NORCU
- Apresentação:ampolas ) + ampola;eI ml de diìuente.
de4 mg (Ìiofilizada
- Util em infusão
contínua---+pequeno efeitocumulativo.
- Nãoapresenta el'eitos
colaterais
a nír,eldeSCV.
- Princípio"PRIMING"--.'Boascondições de intubação
em 90 a 120segundos.
- NÍetabolismo:desatilaçãoespontânea sofremetabolismo
e 5o/o hepático.
- Ercreçãohepática (20
(70 a80%)e renal a30%).

E ROCURÔNIO - ESMERON@
.,.'-:esentacão:
;:esentação:Íiascosde 5 ml com
c l0 mglml.
- \:;esentaduração intermediária,maso picode açãoé o maiscurto(intubação
em 60 a 90 segundos).
- :.r:ninação é hepática(60 a70 %) e renal(20a30%).
- \i-, apresenta efeitoscolateraisa nívelde SCV em dosesclínicas.

Bloaueado rnsD espoIqrizontes

f,rlry<os

:r- Succinilcolina
e Decametônio

PR,OPRIEDADES
- Relaxamento muscularprofundo;
- lnicio nípido;
- Curtaduraçãode ação.

NDICACÕESPRINCIPAIS
- Inrubação
traqueal;
de curtaduracão.
- Procedimentos

USOCLÍNICO
- DoseúnicaEV: I aZmglkg.
- DoseúnicaIM: 3 a4 mglkg.
0,5mg/kg acadal5 minutos.
- Doseintermitente:

COMPLICACOESDO USO DE BD . . r..

;,'.:'!' ::.:.ii i:i '' :' i i,
!t.t.l: t' '
7*
I - Aìteraçõesda PSEUDOCOLINESTERASE PLASMÁTICA (quantitativas e qualitativas).Essa
enzimEresponsável peladegradação da succinil-colina
ou outrosBDs,estádefeituosa, logo não há
metabolização eficientedessadrogano plasma.Comoo BD nãotem antagonista, essa"intoxicação
relativa'setomaumasituaçãograve!
3 - Hiperpotassemia
- Normalmenteaumentade 0,5 a I mEq/l de K+ (fasciculaçãoà entraNa* e sai K+)
- Determinadas situações--+aumentamaté 13 mEqil.
- Mecanisme-' proliferaçãode receptorescolinérgicosextrajuncionais.
- Nfu é antagonizadopelapré curarizaçãoe é dosedependente.
,: - Dcres}íusculares(ac.Lático)
I - hessãoIntracraniana-PlC-> Pequenoaumento.
;' - AurneatoPressãolntraocular'Plo --> Reduzcom pré
sraizaçao.
ó - -{umto Pressão Intragastrica(PIG) -* Em casosde estômagocheio,utilizar técnicade intubagão
wq6àrcia nâpidae pré curarização.
- - ESTIMIJLAçAODO SNA "+ Receptores muscarínicos cardíacos
e nicotínicosganglionares.
t - Ir:b€raçaode Histamina.
9 - Dor de Garganta
I0 - HipertermiaMalígna

27
Seqüência parapuncão:pele ) subcutâneo)musculaturalombar) ligamentosupra-espiúoso)
ligamentointerespiúosoà ligamentoamarelo) dura-mater
) espaço (líquor).
subaracnóide

- Lembrarquea punçãodeveser feitaabaixodeL2, poisa medulaterminaa essenivel. Podeserfeita

(L2-L3,L3-U, L4-L5)
nosespaços

deAcão
Mecnnismo

O mecanismo de açãoconsisteno bloqueioreversívelda conduçãonervos4promovendoanalgesia

(bloqueiodefibrasnociceptivas
e sensitivas) a bloqueiomotore simpático.
associada

IMPORTANTE:As f,rbrassimpáticaspré-ganglionares (tipo B), que se originamda raiz lateralda

medula (tóraco-lombar),sãomaissensíveis localqueasfibrassensitivas
ao anestésico do tipo C, que
conduzema dor. Assim, geralmentgocone um bloqueiosimpáticomais extensoe precoce que o
b lo q u eiosensitivoem?a6metâ me ro s , o u s e j4 o p rime iro p o d e e x c e d e ro s e n s it i v o c m ? a 6
metâmeros. Issoafetaprofundamente
o sistemacardiovascúar e, emmenorgrau,ossistemas pulmonar,
hepático, renaìe endócrino.

- Níveldebloqueio(atéondehá perdadeseruibilidade):
) Umbigo(Tl0); Rebordocostal(T8); Ap&tdicexifóide(t6); Mamilo(f4); Pregaa'dlar(T2).
Assinqse o bloqueiosensitivoocorreuno nivel de T6, o bloqueiosimpáticopode chegaraté Tl
(btoqueando já que o simiáticoestá
toda cadeiasimpática)à por issoo granderisco de hipotensão,
bloqueado,predominandoo parassimpático.

- Essenível de bloqueiodependede vríriosfatores:

) baricidade:densidade da solução(hipobáricas
tendema ascendere hiperbáricas
tendema descer,
quandoo pcteemposição sentada);
) Concentração do AL;
) Dose(determina a altur4intensidade do bloqueio);
e duração
) Velocidadedeinjeção(quantomaiora velocidade, maisaltoo bloquioà deispersão
maisrápida);
) Direçãodo bisel(inclinadocefalicamente,
aumentaa ascensão);
) Posiçãodo paciente(durantee imediatamenteapósa punção):

EfeitosFisiolósicos

- A alteraçãomais importanteé a diminuiçãoda pressãoarterialpelo mecanismo já mencionado

(Bloqueiopré-ganglionardasfibrassimpaticas,culminandocomvasodilatação periférica);
e tantoarterial,quantovenosa;
- A vaso-dilatação
- Logohá umadiminuiçãoda pr6carga(acumulode sangueno tenitóriovenosode baixapressão)e da
pós-carga(reduçãodo tônusdos esfincteres pré-capilares à a diminuiçãoda pré-carga
arteriolares)
reduzo débitocardíacoe a diminuiçãoto tônusarteriolarreduza RVP(resistencia vascularperiférica).
ComoPA= DC x RVP...HIPOTENSÃO ferall!

- Tl e T4 enviam fibras simpáticascardioestimuladoras.

Um bloqueioaté essenível leva a um
predomínioda ação vagal no coração,levandoa quedada freqüênciacardíaca(bradicardia),que
contribuiráparamaiorquedada PA (á queDC = FE x FC)e atéa paradacardíaca
O sistemaRespiratórioé pouco afetado,mesmocom bloqueioalto, pois o diafragm4que é quem
comandaa respiraçãorecebendoinervaçãode C3-C5,raramente é paralisado(o bloqueioraquidiano
quasenuncachegaa essenível). Quandoo diafragmae bloqueadqna vigênciade um acidente(raqui-
entubaro paciente.
total),deve-se

à hipotensãoarterial gerando
- QuandoocorÌe depressãorespiratóri4ela está mais associaÃa
doscentrorespiratórios
hipoperfi.rsão bulbares.
 O Líquor
Volume:135a 150trrl
25%nosventrículos
20%o no espaçosubaracnóideointracranial
55%o catnlespiúal
Cor: incolor,claro,cristalino,nãocoaguÌa
Pressão: sentado 15a55 cmF{2O
decúbitolateral7 al5 cmll2O
pH=7.4
pCOz= 50 mmHg
Bicarbonato desódio= 22 mmol.L-l
Pesoespecífico (37'C): 1.003
Proteínas:20 a30mg
Glicose= 45 a 85mflo
Cloro= 720 a750mgo/o
Linfócitos<5 porml
Ausênciadesistema tampão
t

I
FatoresqueinÍluenciama Anestesia
SubaÌacnóidea

- Do pacients---posição
-+ capacidadedo canalmedular
- Da soluçãoanestésica
- Da técnica --' local da injeção
-' velocidadede injeção(injeçãorápidade anestesico
pesado,tendea
subir)

Indicacõesda PuncãoLombar

- Retíradade líquor
- Inieçõesde contrasteem mielografras{ ar.naspneunÌoencefarografias
I qumlloteraplcos
- Anestesiasubaracnóidea L

Contra-indicacões

- Relativas

çao

Comnlicacões

- HiLotensão(tto:soro,vÍtsopressor, y'barro)
pctede cabeça
- Bradicardia
- Nríuseas
- tr-tlq

"L7
- Cefaleiapós-raqúanestesia (a agulhadeixaorificioabertoocasionandodrenagem de lÍquor,o que
podegerardesabamento do cérebroe tensãonasraízesnervosas* tto: hidratação- 3Ud - para
reporlíquor;cafeína;e senãoresolver,punçãono espaçoperiduralparainjeçãode sangue- 12 a75
ml - hematoma fechao orificio).GeralmenteocoÍreempctesde l8 a 35 anos,48hapósa raqui,e só
semanifestaqdo o pctesentaou levantado leito (sensaçãode desabamentocerebral).Aconteceem
menosde lo/odoscasose emgeralaté7a l0 diasapósa anestesia

- Meningismo(acontece maisqdofaz "por engano"peridural)

+ Paralisiado n. abducente (por J dapressãoliquóricae traçãodo nervo)
* Síndrome da caudaequina (por lesão
de raízesdacaudaeqüina,podendolevarà
incontinênciafecale retençãourinaria)
* Slndromeda a. espinhalanterior(porhipotensão prolongada e isquemiaderaízes)
* Hematomn peridural(levaà compressão de raízesnervoszrs,/isquemia neurale lesões
neuraisa posteriori-+ tto de urgência:laminectomia/descompressão).
* Dor nns costas
+ Fallws
 \-)./-
^)
Anestesia
ResionalPeriduralou Erridural UïU"

É uma anestesia regionalpromovidapelaadministração de AL no espaçoperiduralAuiot.tnu vertebral.O

espaço periduralé preenchido por tecidoadiposo frouxo, ondese encontramvasose nervos;a pressãoem
seu interior é menor quea pressãoatmosféric4o que permiteaosanestesistas (em sua árduae trabalhosa
rotina) localiza-lotanto pela técnicade perda de resistênciade Dogliotti ou pela "gota pendente"de
Gutierrez.
Teoricamente, o bloqueioperiduralpodeserrealizadotantoem nível lombarquantotorácico.Porém,ente
T2-T8 o espaçoé mais estreitoe as apófisesespiúosas apresentammaior angulação,o que torna mais
dificil a punção.Entretando,entre c7-T1 e tl-t2, a punçãoperiduraltem característicasemelhanteà da
regiãolombar.

História

1885- Corning a. periduralclcoeaína

1895- Cathelina-periduralna regiãosacral
1910- Lâwenanatomiaespinhale peridural
L92l - F. Pagesrealizoua. extradural
1939- Dogliottiliwo sobrea. regional
1,949- Curbeloa.periduralcontínua
l95l - Crawforda. periduralp/ cir. Torácica

- O espaçoperidural(EP)em uma secçãotransvers4tem forma ovóide.

- Na base do crânio há separaçãodas meninges,ficando a dura-máterinternamehtee o pei'iósteo se
continuapetaextensãoda coluna.A dura-máterforma o sacodural.
- Oesp a ço e n treoligamentoamareloe a d u ra -má t e ç é o e s o a ç o p e rid u ra l, q u e é mu it o v a s c u l a r i z a d o e
varia de tamaúo (> em caquéticos;< em grávidas,e em outros pctes com pressãointra-abd-:,no.inrl
aumentada).

Anatomia da Coluna Vertebral

- Vértebras

Vértebra

Mecanismode Ação

O mecanismode ação dos AL no espaçoperiduralequivaleao da raquianestesia, ou seja, bloqueio

reversívelda conduçãonervosa.No entanto,o AL não é colocadoem contatodireto com a medula
espiúal. Assim, o fator diferencialimportanteé que essamodalidadede anestesiarequeruma maior
quantidade de AL devido às estruturascasularespresentesno espaçoperidural,diminuindo a ação do
anestésicolocal e aumentando seusefeitosistêmicos.Por exemplo,um bloqueioparacirurgiaabdominal
requer 4mL de bupivacaína pela modalidadede raquianestesia
e 25 mL pela modalidadeperidural,cerca
de seisvezesmaisde massae volume.

29
 locais administrados
- A açãoinicial e preincipaldos anestesicos no espaçoperiduralé sobreos nervos
espinhaisfora do iaco dura; o verdadeirolocal de açãoé nos foramesintervertebrais, onde os nen'os
perdemasmembranas duraisprotetoras.
A sensibilidadeaosAL é maiorpara as fibras do tipo A
".piúuir
(mais groisas),depoisparao tipo B e por ultimo tipo C. No entanto a instalaçãodo bloqueio ocolre em
sentidoinver*, pois dgvidoa disposiçãoanatômica dasfibrastipo C ocolremaisexternamente.

Técnicasdo BloqueioPeridural

- O espaçoepidurale a espessurada dura:

- cervical 1.0-1.5e 2.0-1.5mm
- torácicosup 2.5-3.0 e 1.0mm
- torácicoinf 4.0-5.0e 1.0mm
- lombar 5.0-6.0e 0.66-0.33mm
Apesarde naregiãolombaro sacoduralsermaisfino, o espaçoperidurale maior.

IdentiÍicacâodo Espaco

- As pressõesintra-torácicae intra-abdominalirão se refletir no EP, comopressãonegativa.

Pcte sentado: P intra-torácica-- -

P intra-abdominal+ +

Pcte deitado: P intra-abdominalfica menor.

- Técnicade pressãonesativa: _
i Sinãtda gotapendente--' adiciónagotade'anestésicoou SF no caúão da agulha,qdo chega
ao EP, a gotaé aspirada.
* Técnicasde perdade resistência
injetaro ar facllmentepara
* Seringacontendoar (2-5 ml)-Pages---+qdo chegano EP, consegue-se
dentro do espaço.
+ SeringacontendoSF o,9%(2-5ml)-Dogliolli-+ qdo chegano EP,consegue-se injetar o líquido
facilmenteparadentrodo esPaço.

Destino da Drosa - troncosnervososparavertebrais

- gângliosdasraízesdorsais
-raízesespiúais dorsaise ventrais
- medulaespinhal

Área de Analsesia

- Sofre influênciados seguintesfatores:

o Do prciente: idade (diminui a dose com a idade), arteriosclerose,altura (pouco importante,

som€nteem czlsosexfremos)e posição.
. Da soh+ãoatrestesica:volume e/ouconcentração

rvelocidadeo ) P, ) P intra- craniana;portanto,deve-

: ocasionarrupturade aneurisma).

Indiclcõcs

- Cirurgiasde longaduração;
- Cirurgiasno tórax;
- No andarsupramesocólico,em associação geralsuperficial;
com anestesia
- lnterven@esabaixoda cicatrizumbilical
TD
rD
rD
- Pode-setambémpassarcateterno local da punção e deixá-lo aí em algumassituações,como no
rD tratamentode dor pós-operatória" tumorais,injeçãode * a1s516sico
dor por processos durantea cirurgia,
rD mulheremtrabalho de parto,etc.
rl
Contra-indicações
rD
rD - Absolutas{ Infecçao
It I Hemonagiaincontolável
,a I\ Alteraçõesgravesda coagulação

â Doençaneurológicaconcomitante
â Deformidadesespiúais
Hipersensibilidade locais
a anestésicos
Doençascardíacas a baixodébito
associadas
Recusado paciente

Complicacões

- Perfuracãoda dura-máter(70% dos pctes têm cefaléia pós-perfuração+ tto: injeção de sangue do
próprio pcte, no mesmo espaçoonde foi feita anestesia"dessaforma o sg coagulatapandoa fistula).
Lembrarque a agulhade periduralé muito maiscalibrosaque a de raqui-anestesia.
- Raqui-total:perfuraçãoacidentalda dura-matercom injção subaracnóide de dosede anestésicoutilizada
para peridural (6 vezesmais), podendoo pacienteevoluir para depressãorespiratória,colapsocardio-
vascular,depressão do troncoencefãlicoé rebaixamentodo nível de consciência.
- Seqüelasneurológicas
- Hipotensão ebradicardia(bloqueisimpáticotóraco-lombar Tl-["'f \íais gle c'j3;:j] 3::::3 :---:--a::
T4 (fibrascar ioestimuladoras)
- Hematolnaperidural(espaçomuito vascularizado) comumen psrs bap,c--::.;e.l:,-
- Ouebrade cateter
- Dor nascostas(* 20yo,por cercade l5d a I mês)
- Falhaç

JV
 '!*,t^,1-r",O' Sa1r,^/.{' 1-t,r^r-..vrx,.,

Bloqueiode NervosPeriféricos

- Nos últimos5 anoshouveumamudançacomportamental, o quegerouum aumento no númerode bloqueios

de nervos periféricos principalmente
realizados, em serviços de Traumatologia,/Ortopedia.
Torna-seuma
alternativaà anestesiageralem muitassituações,pois reduzefeitoscolateraise minimizacomplicaçõespós-
operatórias.Importanteos cuidadosde assepsia No entantopode,senãocorretamente
e anti-sepsia. realizada.
gerarlesãodenervos, precocemente (24h)ou dias/semanasapós.

Resiõesde Bloqueio
- Facee Pescoço
- MembroSuperior
- Tronco
- Membro Inferior

- Importânciaqto à(s):
. Anatomia
. Técnicas
. Complicações

Neuroestimulador
- Maior avançoda anestesiologiadosúltimosanos(maisconfortoe não necessita de pacientecooperativo);
- Pernritiua segura
localização de plexose nervos,
apresentandomenor risco de injeçãointraneurale menor
incidênciade parestesias
residuais;
- As fìbrasmotorastêm lirniar de estimulaçãoinferioràs sensitivas(e são mais sensíveisaos AL que as
últimas);
- Dor ou desconforto:acimade 10mA (usual:I a 1,5mA).

0 Sebeça_qÌgrclsq

pelapartesensitivada cabeça:
- Grandenervoresponsável Nervo Trigêmeo

Bloqüeiodo nervo nasociliar(anestesia

daparteanterior
do nariz)

= anestesia
Bloqueiodo nervoinfraorbitário(+ bloq.n. nasociliar de todoo nariz)

- RaízesVl,V2, V3 * parteanteriorda cabeça

- RaÍzesC2, C3,C4 -, parteposteriolda cabeça

Bloqueiodo PlexoCervical(Cl a C4)

O plexo cervicalsitua-sejunto aosprocessostransversosdasprimeirasvértebras
cervicaise entreas inserções
superioresdosescalenos médioe anterior.Ele é formadopelosramosventraisdosquatroprimeirosnervos
cervicaissuperiores.

- Referências:
músculosesternocleidomastóideo
e escaleno.
 Superficial(bloqueiona eminênciadosnervos).Inervapelee asestruturas
superficiais
- N.auricular magno
- N,occipitalmenor
- N. cervicaltransversal
- N.supraclavicular

Profundo(injeçãode anestésico
abaixodaapófisetransversa)

Técnicas:

BPC Profundo{parte maisalta da fendainterescalênica

[_proeminêncialaríngea(C4)

BPC Superfrcial
: bordaposteriordo esternocleidomastóideo

Pode-seusarENP (nãose usaem blciq.superficial,porquenãoseprocÌra paresresia)

IPC)-r ex.cir. luxaçãoacrômio-clavicular

Volumede angstésico:
l0 a l5 ml

Obs.:Não fazerbilateral-'N. frênico(C3, C4 e C5). E comumo bloqueiodo nervo fìênico nessetipo de

abordagem.O n. Laríngeosup.podeserbloqueado,

ComplicacõesBloq. Profundo:introduçãopertodaeminênciade C4 (espaçoperidural;meduta;artériabasilar

- estancamento
de hemorragiapelo própriohematoma).

II) Membro Supgrior

Plexo Braquial
Técnicas:
- Interescalênico
(procedimentosmembrosuperiore ombro)
- PerivascularSubclávio
- Axilar (cuidadoparanãotransfixara. axilar).cirurgiasde mão,puúo, cotoveloe l/3 distaldeúmero,
- Ao longodo membro
za
 C4 Íìcano final do plexocervical.
-l
[N. frênicopassaatrásdo plexo cervical.

N. axilar* regiãodo ombro

- N. radial ì
- N. mediano I inervam até a região da mão
- N. ulnar )

- N. musculocutâneo:responsável pelainervaçãodo periósteo,divide-seacimadosoutrosnervos.Emite seus

ramos motorespara os músculosflexoresdo antebraço. Do pontode vista sensitivosuprea bordaradial do
antebraço.Deve se assegurÍÌrcuidadosamenteo bloqueiodesseramo,pois o seunão bloqueio é a falha mais
comum.

Obs.: plexo anda junto com vasos;assim,ao se depositargrandequantidadede anestésicono local, f

possibilidadede absorção ou punçãodo vaso.
de anestésico

- Referência:rnusculoesternocleidomastóideo(injeçãode anestésicona emergênciado plexo braquial,

podendogerarbloqueioda porçãodistaldo plexocervical).

Comolicacões:
. Sangramento;
. Infecção;
. Injeçãolntravascular;
' PeriduralCervical(o anestésicolocal injetadonasproximidades de raízesraquianaspodepenetrarem
suasbaiúas e penetrartantono espaçoperiduralquantono subaracnóideo; no bloqueioperidural tem-
sedispnéia,mascom consciência preservada);
. Raquianestesia (Raqui-total) perdade consciência sempre);
. Hematomade difïcil compressão (lesãoartériavertebral);
' SíndromeClaudeBemardHorner(bloq.do SNA; anestésico na regiãoparavertebral:I possibilidade
de atingirSNA -" ptose,midríase,rouquidã0,secura);
' Pneumotórax (grandeproximidadedo plexobraquialcomcúpulasuperiordiafragmática);
' ParalisiaNervoFrênico(paralisiadiafragmática --- sintomasrespiratórios);
' Lesão nervosa(principalmentecomtécnicade pesquisa deparestesiase agulhacortante).
 Axila - NN. Radial,Medianoe Ulnar
- NN. Ulnar e Mediano-- regiãoanteriorà baiúa.
- N. Radial-+ regiãoposteriorà baiúa.
- N. musculocutâneo -' estiiforada baiúa.

Nen'o cutâneo M-edialdo Bracoe Intercostobraquial

(y'ga*ote)

os bloqueios "complementares"abaixo são uma alternativade complementação

às possiçes friih*c
ocorridas com outrastécnicasde btoqueiodo plexo braquial,evitandoanestesiageral. podem
tarnbeo ser
aplicadosisoladamente, em casosespecíftcos,
ood. a áreacirúrgicaé restritaao terfrtorio de inervaçãode um
ou dois nervos'Sãoempregados paraanestesiarbasicamentetrésnervos:ulnar,medianoe radiat.podem ser
realizadosao nível do cotoveloou puúo.

Braco e cotovelo - Nervo Radial (maisdificil deserrealizado)

- O nervoradial se origina dasraízesC5-Tl com inervaçãomotôrae sensitivaparaa musculatura
do
antebraço,braçoe mão.A lesãodo nervoradialocasionaa quedada mãoem pèndulo.

!t nwo
"

B-racg.e.cotovelo- Nervo Mediano(maisfácil deserrocalizado)

- Medialmenteà artériabraquiai(napregado cotovelo),ondesedeposita5 ml de anestésico
local.
- Sensitivo- facepalmardo polegar,lo,3odedos. ..iáa" do -1odedocomos correspondentes
leitos ungueais.

77
O nervo medianoseoriginaem C5-Tl com inervaçãomotorae sensitivaparaa musculaturado antebraçoe
mão. A lesãodo nervomedianoocasionaa atrofiadazonatenar,faltade oposiçãodo polegare a deformidade
da mão tipo simiesca.

Braco e cotovelo- NeruoUlnar

- O nervoulnarseoriginadasraízesC8-Tl, dandoinervaçãomotorae sensitivaparaos músculosdo
antebraçoe mão.Sualesãopodeocasionara mão em gana e atrofiainteróssea.
(infiltraçãopróxima ao mesmodevido
- Entre o epicôndilomedialdo úmeroe o olécrano,logo no subcutâneo
à baixa mobilidadecom riscosde trauma).
- Sensitivo- bordaulnar da mão,4oe 5odedos

Punho - NeruoRadial
- Lateral à artériaradial a nível da pregaflexora; 3 ml de anestésico com manguitopara face lateral e dorsal
do punho (ramos que deixaramhonco principal no li3 distal do antebraço)
- Sensitivo- facedorsaldo 1o,2o e3odedos,excetofalangedistal(excetoleitos ungueais)

f naoirrn.

Punho - NervoMediano
' Entre o tendãopalmarlongoe flexorradialdo carpo,ondesedeposita3 ml de anestésico
local.
- Sensitivo- facepalmardo polegar,2o,3odedose metadedo 40dedocom os conespondentes leitosungueais.
 Punho- NervoUlnar
- Medialmente à artériaulnarno níveldapregaflexora,ondesedepositam
3 rnldeanestésico
local.
- bordaulnardamão,4oe 5odedos(facepalmare dorsal).
- Sensitivo

Metacarnjanose Falanees- NervosDieitais

- Injeçãoem regiãopalmare dorsaldosmetacarpos;
- lnjeção na basedasfalangesbilateralmenteem regiãopalmar(n. mediano)e dorsal (nn. radial e ulnar) .-*
pois estenão deve'serusadoem regiãoterminal;
sem vaso€onstrictor,
- Lembrarquepolegar(dermátomo c6),dedomédio(c7),dedomínimo(c8).

Bloqueiointravascularou de Bier

- Considerandoque as terminaçõesnervosassão"baúadas" por sangue(aumentoda pressãono local distal

do,garrotecom extravasamento de anestésico
da conentesanguínea).
- E feitocom manguitode duploenchimento;
- Punção venosa'-* esvaziamentopor gravidade(braço levantadopor 2 min) -) gaffoteamentodistal --'
administraçãode anestésico * insuflano local anestesiado
e afrouxaoutro;
- Tempomiáximode garroteamento em membrosuperior:I - 1,5h.
- O relaxamentomuscularobtido com a anestesia regionalintravenosaé adequado,constituindotécnica
indicada paraa reduçãode fraturase luxações.Os índicesde sucessocom a anestesiaregionalintravenosasão
descritosenhe 90 a l00Yo,enquantoque com as diversastécnicasde Bloqueiodo Plexo Braquial obtêm-se
índ.icesem tomo de 75%.Apesarde serutilizadaem procedimentos maisprolongados (maisde 30 minutose
menos que o tempode garrote),o tempode isquemiae a dor local na iíreado garrotefazemcom que os de

7.L
 menorduração(em torno de 30 minutos)sejammais bem-indicados.
A duraçãoda anestesia é praticamente
limitada ao tempode garrote.A lidocaínaé a drogade escolha,devido
à toxicidadeda bupivacaína,conr
reaçõestóxicasgravese fataisjárelatadasna literatuia.

complicacões: Após desinsuflaro manguito,o AL concenüadono

membrovai para circulação sistêmica,
podendo gerar affitmias, bradicardia agrtação,taquipnéia,vertigem,
náuseas.Mas é mais comum ter-se
apenasformigamentode línguae lábiose bradicardiãtransitória. -

III)Tronco e êbdome
- A inervaçãodo tóraxe abdomeé feitapelosramosventrale dorsalqueemergemda
medulae caminhampor
baixoda costela.
- A anestesia
vai dependerdossegmentos inervados(metâmeros).

IV) Membro Inferigr

I PlexoLombosacral:L4,L5,S1,
52, S3
1
LPlexoLombar:Ll, LZ,L3,IA

('
J Paneanterior:N. femoral
posrerior:N. isquiático
[Parte
- N. obruratório:inervaregiãointerior

Lregiãointemada pema)

- N' femoralpassalateralmenteà art. femoral,o que é importantena administração

de anestésico.
Fibularcomum N. fïbularprofundo
ì N. fibularsuperficial
-

Nervo Isquiático
o nervo ciáticodesceverticalmentena liúa da faceposreriorda coxa,atéo oco poplíteo.A estenível
ocorresuadivisãoemnervotibialposteriorerydtg
fibular.orur. o bloqueiodo;iári.;;ermite
procedimentos -- - r a realizaçãode
superficiais
na faceposteriorda coxa,pernae regiãoplanw .
 ReferôngiasSensoriaisda Perna

ResnosjasMuscularesCaracterísticasao Uso do ENP

BloqueioPlexoLombar(Winnie)

- No bloqueio3 em I contínuo,coloca-se
um cateter.
>'
 doNervoIsquiático
Bloqueio

Via Anterior
- Retaentrea espiúa ilíacaânterosuperiore o tubérculopúbicoe outraparalelaa estacom origem no
trocântermaior.
- Dividir a l" linha em 3 partesiguais e da junção dos 213 lateraiscom o terço medial,
traçarperpendicular
unindoas2 primeirasretas.
- O pontode punçãoé a uniãoda retaperpendicular
com a2 reta.

Via Posterior(Labat1923)
- Retaentretrocântermaiordo fêmure espinhailíacapóstero-superior.
Outraentreo trocântermaior e o hiato
sacral.
- Uma perpendicularsaindodo pontomédioda lu liúa.
-O ponto de punçãoconesponde destaperpendicular
à intersecção com a 2" liúa.

declbitolateralcom ladoa seroperadoparacima

Posicionamento:

Via SulcoGlúteo
pelo serviçode anestesiologia
-Técnicadesenvolvida da UFU - Fonseca,
NM e Ruzi, R - RevistaBrasileirade
Anestesiologia,2002.

Blooueiodo NeruoFibular Comum

pé eqüino
- Complicação:

- Retiradada posição em litotomia: 2 pernasjuntas, para não ocorrer

do plexo.
estiramento

Bloqueiode NervosPeriféricos

No Nível do tornozelo- Nervo Tibial

- Posteriorà artériatibial posterior,entreo maléolomediale o tendãode Aquiles;
- Sensitivoparaplantadospése plantadosartelhos.

Nervo Sural
- Pode serramodo fibularou do tibial;
- Localizadoentretendãode Aquilese maléololateral,ondeseinjeta3 a 5 ml deanestésico
localem leque.
- Sensitivoparacalcâneoe facelateraldospés.
 ll.dDr*, ÃB;rtÌtfn:t*tqf,, _.
^iõ

Ìi: ,

\eruo FibularSunerÍicial
- Localizadoentrea arteriapediosae o maléololateral,ondeinieta-se3 a 5 ml de anestésico
localem leque.
- Sensitivoparadorsoe facelateraldo pe.

Nervo Fibular Profundq

- Localizadoentrea artéríapediosae o tendãodorsiflexordo hálur. com
(notandoperdade resistência),
ondeinjeta-se3 a 5 ml deanestésico
local.
- Sensitivoparafendainterdigital(háluxe 2odedo).

Nervo Safeno
- Localizadoentrearteriapediosa e maréoromedial,ondeinjeta-se3 rnl de anestésico
localemleque.
- SensitivopaÍaa facernedialdo pé e porçãoinicialdo hálux.

7r
 Pentabloqueio

Pentabloqueio periféricoconsistena injeçãode até40ml de umamisturade partesiguaisde bupivacaína a

0,502semadrenalina e ropivacaínaa lYoemcincopontosespecíficos do membroinferiora seroperado.A
misturaanestésica e injetadano nervofibularcomumno coloda fibulq no nervofibularprofundoaonível do
tornozelo(entreos músÓulos extensorlongodo háluxe extensorlongodosdedos),no nervofibular supertìcial
(superficialmentena regiãoântero-lateraldo tornozelo),no nervotibialposterior(atrásdo maléolomedial)e
no nervo sural(atrásdo maléololateral).

No Nível dosMetatarsianose Falanges- NervosDigitais

- | a 2 ml de anestésicolocal s/ adrenalinaem cadalado do metatarsiano
ou da falange,em regiãodorsal e
plantar.
- Sensitivoparaa falangecorrespondente.

No Nível dasFalanses

OBS': A anestesia totalda regiãoplantaré conseguida

por bloqueiodo n. ciático,poisa regiãoplantaré
inervadapelosnervosplantarmedial(L4, L5),plantarlateral(SI , S2),safenoGa) e sural(L5, -SI , S21,todos
ramos terminaisdo ciático.No dorsodo pé,o principalnervoé o fibularprofundo,tambémdivisãodo ciático.
O nervo ciáticopodeseranestesiado com abordagemanteriorou posterior.com anestesiaadequada paraa
região plantare terçoinferiorda perna.
 WtaJz'a- , L,tzTr/o',_.t
">

AnalqesiaPús-(Jpes'a
tórt*

Cuidados Pós-operatórios

- Identificare tratarconrplicaçõe Carcliorespiratórias:

Renais:
Hepática:
Neurolóeicas-
etc

- Controledadorpós-opoatória

IASP - IntemaüonalAssociaüonfor Study of Pain (1986) "Experiênciasensoriale emocional

-
riesagraüvei,associada
à lesãotecidualpresenteoupotencial,sempresubjeüw".

Classificacão

A) Quantoascaracterísücas
deresolução: AGLJDAou CRÔNICR
= Dor. Azuda"+ tem funçãode alert4 fuiopatologiabem compreendid4diagnósticofacil e controle
adequado.

- Dor Crônica* persistemaisde seismeses.Não tem funçãode alert4 gerastressffsico, emocional,

econômicoe social.Diagnóstico
e tratamerìto
dificeis.

B) Quantoaomecanismo deação:NOCICEPTIVAouNEIJROPÁTICA
- Dor Nociceptiva--' deçorre da ativaçãode nociceptoreste.ciduais,por estímulosnocivos ou
potencialmente '_
nocivos.
(nociceptores:
terminaçõesnervosÍts
livrescomaltolimiarde sensibílidade)

- Dor Neuropática* origina de lesãonervos4 periféricaou cenu-ú que gera arrrrdsdeecip'ica

espontânea
emneurôniosaferentes.
:
Componentes do FenômenoDoloroso
- SeruorialDiscrimindivo:capacidadedeanalisaranafrtten,ir*erxidzlee drnção do *slmrrdo
- Motivacional;determinao carateraversivoà percepçãodolorw.
t - Cognitivo:baseia-se
emantecipação, experi&rcia anteriorou srgÊsão.

Mecanismos
Celularese Moleculares
da Dor
ra
ì
i Trounu, Isquemfu,Irtflunuçilo SubstânciosAlgtogênias
(l'Iatvo.fhgos,Linl. eÌu{astocitos) Bradicinina.Ach. PG's,Histamina, Serctonina,
Leucotrienos,Sub oxano,PAF,ROS,
stância P, Tromb
K+.
Citocinas(IL-L,IL-6,IL-8 e TNFa)

E stimula$o deNociceptores
(terminações nervosasespec
lf cas)
m
trf,

&\gz
Liberuçfio retrógnulu ile Eferêncius noruilren tlrgica s
NearotransntíssorespelasJibras nen osas (liberam NA)
(Calcitonina, Neurocinira A, B e SubstânciaP)

9s
AferentesNocicentivos

- Fibras A-õ (nlehnizadas- veloc.conduçãode 20 rrus)e C (amielínicas

- I rn/s) -- projetadasda
para
periferia o como dorsaldamedulaondeativamum grandenúmerodeneurônios

- Substânciasliberadas-' aminoácidos excitatórios(glutamato,ÍìspaÍtato),

substârciaP, neurocininas
(NK), óxido nitrico(NO),prostaglandinas
@G),peptideogenerelacionado à calcitonina(CGRP),etc.

EfeitosdosMediadoresliberados

- t sensibìlidade
dos nociceptorescom ü do
limiar de percepçãodo estímulo doloroso
(expansãodo campodoloroso)= hiperalgesia

- Promovemexagerada respostaa estimulosnão

(pressão
nociceptivos e tato): alodinia

Neurofisiolosia da Dor

Estímulosgeradospor lesãodenaturezatérmica,mecânica ou químicapodemativaros nociceptores, que

sãoterminações pelo
nervosaslivre caracterizadas elevadolimiar de resposüa e semrápidaadaptação.
Dois tipos principaisde Íibrasnervosasestãoenvolvidasna conduçãodos estímulosnociceptivos.As
ÍibrasAô (condução rápida)e fibrasC (condução lenta).Osimpulsossãoentãoconduzidos atéo comodo
neurônioaferenteperiférico,localizadono gângliodonal da medula,quepor suaI'ez envia projeções
a.xonaisparao comoposteriore outrasráreas da medulaespiúal.
Nesseponto,o neurônioaferenteperiferico,tambémchamadode neurôniode primeiraordem, realiza
sin4psecomo neurônioaferentede segunda ordem,qug dependendo dosestímulosque recebe,podeser
nociceptivo-específicoou não.Suasprojeções a:ionaiscruzamparao hemisfériocontralaterale ascendem
pelo tratoespinotalâmicolateral paraÍealizusinapsecomneurônios talâmicos.No seutrajeto,os a:rônios
do neurôniode segunda ordemenviamaindasinapses paraa formaçãoreticular,substância cinzenta
periaquedutale oútrasiegiõesdo troncocerebral.
Além dissoé importanteressaltar que o neurônioaferente pnnuârio,realì24na medula,sinapsescom os
corposcelulares do sistema nervososimpático e comnúcleos motoresventrais(arco-reflexo).
Por Íirt1 os
neurônios talâmicosenviamprojeções ao córtex,ondeacontece a compreensão da dor e suainclusãoem
todoum contextocongnitivoe psicológico.

Modulaçãoda dor: periférica(eliminação

de substâncias
e mediadores na periferia do
algogênicos
nociceptor,
mediadores que
esses diminuemo limiardedisparos desses gerandoa dor);supra-
receptores,
espinhal(tratosinibitóriosdescendentes
dotroncocerebralqueemergem daregiãoda substância
cinzenta
formaçãoreticulare núcleoda rafee agemnosnurôniosaferentede primeirae segunda
periaquedutal,
ordem.Sãofibrasdedoishpos:sistema opióidee alfa-adrenérgico).

Fih.er
Gìiap; rlr

Ã-a Primary musclespindlemotor to l5 100

skeletalmuscle
A-f Cutaneoustouchandpressure 8 50
afferentfibers
A - l' Motorto musclespindle 6 20
A- á Mechanoreceptors,
nociceptors, <3 15
thermoreceotors
B Svmoathetic
oreeanclionic J 7
c Mechanoreceptors,
nociceptors, I
thermorecepüors,
sympathetic
Postganglionic

Transmissãodosaferentesoara CPME (CornoPosteriordaMedulaEspiúal)

AfercntesNocicentivos

- CPME + neurotralsmissores, pelos

poderãoserliberadosrepetidamente
e neuropeptídeos
aminoácidos
=
aferentes sensibilização
do CPME) hiperalgesia

- Sensibilizaçãocentml - repetidaestimulação
pelos aferentesnociceptivosse manifestandocom
reduçãodo limiar de estimulaçãoe expansãodo camponocicepüvo(hiperalgesiae alodinia). Até
mecanoreceptorespassam dorquandoestimulados
a desencadear

AvaliacãoClínicada Dor

Técnicasparamedida(qpantificar):

l. Escalaverbal
2. Escalaanalógica
visual
3. Escalanuméricaverbal
4. (McGill)
Escalamultidimensional

t,'â
 ,5. Escala global
6. Necessidade deanalgésicos
7. Analgesia controladapelopaciente
8 Resposta aoestresse
9, Escalaparacriança
10. Avaliaçãocomportamental
I l. Escaladeexpressão facial
12.Escaladecores
13.Satisfação do cliente
14.Qualidade de vida

DOR - Fatoresenvolüdos

Dor por nocicepção

---rtransmissores,
mediadores
e fatoresenvolvidosnageraçãodo estímulonasfibras
A
C e delta

. Célulasdo sistemaimunológico- citocinas,encefalinas,

endorfinas
. Vascular- cininas,5HT, óxidonítrico
r Lesãotecidual- bradicinin45HT,prostanóides
. Fatordo crescimento nervoso
r Fatoresneurogênicos galamin4somatostatina
- neurocininas,
o Estimulostérmicose mecânicos
o Influênciasimpática- norepinefrina
e prostanóides

Controleda Dor Pós-Operatória

- Técnicasparamodulação:

l. Analgésicossistêmicosdedemanda
2. Analgésicosvenosos programados
3. [nfusãocontínuadeanalgésicos
4. Analgesiacontroladapelopaciente
(gelotem açãoanalgesica)
5. Crioanalgesia
6. Estimulação
7. Analgesiaregionalsegmentar
8. Analgesiainterpleural
9. Narcóticosepidurais
10.Agentesadjuvântes
11.Novastécnicas;adesivostransdérmicos,
infusãosubcutânea

- Comofazefl

r Drogasanalgésicas
. Analgesiapreemptiva/preventiva(analgesiaque precedeo estímulo doloroso, pois inibe a
hipersensibilidadedo neurôniodo CPME,desencadeado por estímulosnociceptivosde longa
duração quelevama sensibilização)
. Analgesiamultimodal
. O mito da morfina

1) AnalgesiaSistêmica
- Via Oral
- Via Retal
- Via Subcutânea {
- Via intravenosa(melhorr.ia.Segundoo Doc4 não existe..senecessário"!Para analeesia
Pós- +
ooeratória asdrosasdevemserfeitasdehorário!).
a

T
t

i
{
I
{
 2) ÁnalgesiaEspìnhal
- Via subaracnóidea
- Via peridural

3) AnalgesiaRegional
- lnfiltraçãodecampo
- Bloqueiodenervoperiférico
- Bloqueiodeplexobraquial
- Bloqueiointercostal
- Bloqueiointerpleural
- Bloqueioparavertebral
- Instilaçãointraperitoneal
- Inj eçãointra-articular
- Bloqueioisquiático
- Bloqueio"3 emI"

ManiBulacãoda Dor- OMS

t
g

{
{

n: F<-á 'ì/ig.lat

FaSe t Escels,Visuat
d ó .Do r I:' i.' .: :

(8aseió na i=cab arrúgsL Caffiì -.nrsU rur Oqgrfr*- rrE. csrhl

AnaIg&icos Antiinflonutórios
(aspirinadipironae cetoprofeno)

Opióide Fraco
(tramadole codeína)

Opióile Forte
(morfin4 buprenorfin4 fentanil)
oBS': verificarintensidade da sedação e dosefeitoscolaterais
(bairo risco- prurido,vômito e retenção
urinária;alto risco:depressão
respiratoria)

7F
Mecanismode Acão dos Antiinflamatórios

MembranaCelular
Fosfolillídios
I

I
Fosfolipase
A:
I
+
Ác. Arncrìônito Macrcttgo
Estôrnirgo Endotélier
Plrrquetas (.ì{)S_ Rim
I
Í_ sNc

PG'sHormonais PG's Inflamatôrias

prctet0riìs Algogênicas

PrincioaisDerivadosAnalgésicos
- Antiinflamatór'ios

- Inibidores
daCOX-I e COX-2

o Salicilatos:aspirin4diflunisal
o Indóis:indometacin4sulindac
. Ácido propiônico:ibuprofeno,cetoprofeno
. Ácido antranílico:
âcidomefenâmico
. Ácido fenilacético:
diclofenaco
o Oxicans:piroxicanr,meloxicanLtenoxlcam

- Inibidoresda COX-2

o Nimesulid
o Meloxicam
r Celecoúb
. Rofecoxib
o Etoricoxib
o Valdecoxib

PrincioaisDerivadosOnióides

- Baixapotência:tramadol,codeína-
(?),fentanil,sulfentanil,remifentanil.
- Alta potência:morfin4 meperidina

Q!$.: Podem ser utilizados tambémc.2 agosistas(clonidina "a estrelinhada anestesia"),anti-

(receptores
colinesterasicos NMDA (ketamina)
m3 à fasedeesrudo),antagonistas

PrincíoiosGeraispara Controleda Dor

- Açãoa intensidadee aotipodedor;

- Ajustecontínuodadoseparaminimizara dor aomârimo;
- Usaresquemas regulares- evitarSOS;
- Acompaúar o tratamento:
- Usodedrogasadjuvantes quandonecessario.
FatoresqueInfluenciama Analgesia

- Tipode cirurgia;
- Expectativadedorpós-operatona;
- Condiçãoclínicapré-operatória;
- Risco-beneficio
datécnicaselecionada;
- do
Preferência cliente;
- Experiênciaprénacomdor.

Causasde AnalsesiaInsuficiente

- Crençaquea dor e conseqúência "normal"dacirurgiaou do trauma;

- Temorqueo alíviodador obscureça diagnóstico de complicação;
- Tendência a subestimar a dor;
- Faltadeavaliação regular;
- Preocupação comdepressão respiratóri4
- Faltade esclarecimentos ao cliente;
- Incompreensão da variabilidade inter-individual;
- Faltaderecursos financeiros;
- Descoúecimento comtécnicas e drogas.

ReerasPúticas parao Controleda Dor

- [niciarcomtecnicas e drogaspotentes;
- Combinaranalgésicos racionalmente;
- Proibidosentirdor;
- Nemüodador é responsiva a analgesicos;
- Quandopossívelutilizarmedidas adjuvantes;
- Acreditaremquemsentedor- eleé quesofre;
- Planejara analgesia;
- Analgésicos sãopartedo tratamento;
- O analgésico deveserusadocontinuamente;
- As doses são individualizaÃas.

,f
 'fÀÃ,rJ,qa,, O. l,*tfva.-

Çp-uqpÀceç!-es--eJqênq$eqie.lqgia
. Respiratórias
. Neurológicas
. Cardíacas
. Renais
' Hepáticas
. Térmicas

Classificação

- Complicaçõesmenores:semseqüelaou prolongamentodahospitalização (hematoma,

náuseas, etc.)
- Complicacõesmoderadas: sem seqüela,
rnascom prolongamento da intemação(cefaléiapós punçãodural,
vômitos,etc.)
- Complicacões permanente
graves:incapacidade (anóxiacerebral).

ComrrlicacõesRespiratórias

HIPOXEMIA

-PaO2< 60 mmHg ou SpO2<90yo, ou < 5% do inicial.

PaO2normal= 100- (0,3x idadeem anos)

Com J da PAO2: J OafiOZ e hipoventilação(relacionadas

a falhasmecânicasno fornecimentode 02 ou
fãrmacos)

semr daPAo2: :
ffiÏ,ïïï ::,'ftliroï.o,ff"'*;:i";ïiiï
0
Cianose(visual) : Hb > 5g'/o
Detecção+ SpO2<85o/oou PaO2<40 a 50 mmHg

Medidas: - t fiOZ (shuntnãohaverámelhora)

- Checagemdo aparelhoe daventilação
- to vT ,P E E P (tdaC R F)
HIPERCAPNIA

- PaCO2> 45 mmHg
- Ì na produção(febre,sepse,hipertermiamalígna,tempestade
tireotóxica,etc )
- administraçãoexógenade CO2
- f aa FiCO2 (Cal sodadaesgotada )
- t ao espaçomorto respiratório
- J da ventilação
alveolar

ObstruçãoRespiratóriaAIta: quedada língua(causa

maisfreqüente
de obstrução
alta)

Laringoespasmo: estímulodos n. laríngeossuperiores-) contraturados m.m. adutores-> tècharnento

sustentado
dascordasvocais

Intubação
Dirícil:
.tïtt'ffi:f;ïi'ï::ïfluiruurirução dasestrururuìs
daororaringe)
- Distânciaesterno-mento(< 12,5) ou tireo-mentoniana(<
6,0cm)
- Cormacke Lehane(atravéslaringoscopia)
'Mobilidadecervical
Confirmação- visual,ausculta,SpO2,PerCO2
t
rD
rD BRONCOESPASMO
ì
rD - 6 vezesmaiorno asmático(infecçãorespiratória)
e liberadoresde histamina(atracurio,mivacúrio,meperidina,morfina,etc)
- B bloqueadores
rr
t dasviasaéreas,
Diagnóstico: - t na pressão sibilos,
;t padrãoascendentena capnografiae J na SpO2

Conduta: - aprofundamento I a FiO2

no planoanestésico,
- - agonistaB2 (salbutamol), (brometode ipratrópio), corticosteróides
anticolinérgico
)-
) EMBOLIA PULMONAR

Í Tipos: - Gasosa (maiorincidênciaem anestesia)

- Tromboembolismo (maior incidênciana população)
- Gordurosa (pós-operatóriode cirurgiasortopedicas)
I
- Líquido amniótico(partose cesarianas)
t
mobilizaçíoe técnicasregionais
Prevenção: anticoagulação,

PNEUMOTORAX

(punçãode veiacentral,ventilaçãoprolongada,
Causas:- Iatrogênicas laparoscopias)
- Pneumotóraxhipertensivô (entradacontínua de ar sem descompressão+ colapso pulmonar -+
desviodo mediastino+ colapsocardiovascular)

Diagnóstico:Clínico+ radiografiade tórax

Conduta: - Intenompera administração deN2O

- Introduzircateter14 em liúa hemiclavicular(2" EIC) ou liúa hemiaxilar (6" EIC) e drenagem
em selod'água
=
- Pneumotórax<Z}Y0+ ventilaçãoespontânea obseryaro pcte.

EDEMA PULMONAR POR PRESSÃONEGATIVA

Mecanismo: esforço inspiratório com a glote fechada -) pressãonegativa intratorácica intensa --+
movimentaçãode líquido parao espaçoalveolar

pulmonar,reaçãoanafilática.
Diagnósticodiferencial:ICC,SARA, aspiragão

sÍNDRoMEDA AspIRAçÃoDo coNTEÚDocÁsrRrco

hérniahiatal,lesãoneurológica,
intestinal,abdomeagudo,gravidez,obesidade,
Pacientesde risco: obstrução
SNG, alcoolismo,idadee traumatismo nasviasaéreas.

Tipos de aspirado:- líquidonãoácido- pH > 2,5

-líquidoácido- pH < 1,8
. partículasnão ácidas
. partículasácidas Aumentao risco

Quadro clínico:- história,taquicardia e taquipnéia

- Roncos e sibilos - Ínesmo em aspiraçãosilenciosa
- Gasometria arterial-PaOZJ comFiO2 t'
ry
 RX de tórax: - 15% dos casos- achadospositivosausentes
- 50% dos casoshá infiltrado difuso bilateral
- Infiltrado difuso inicial não indica gravidade

Obs:pioraapósmelhorainicial = sugereinfecçãobacteriana
ou emboliapulmonar

Prevenção:
citratode sódio(15a20'antesdacirurgia--*efeitopor2a3 horas)
- Antiácidosnãoparticulados:

- Bloqueadores H2: cimetidina,ranitidina,famotidina

* ü a acideze J volumegástrico
t Pequenoefeitosobreo conteúdojápresente
* BloqueioH2 (injeçãorápida)+ J FC, ü pa e pC
t Inibiçãocompetitivade enzimasdo citocromoP-450
* Ligaçãoprotéica(lidocaín4bupivacaína, meperidina)

- Metoclopramida:
t o tônusdo esfincteresofagiano
inferior,a motilidadegástricae relaxamento
do piloro

- lnduçãoseqüência
rápida,intubacãoe extubação SG (previneaspiração
acordado, naextubação)

Tratemento:
- 02 zuplementar: mantera PaO2> 60 a 70 mmHg
- CPAP: para J o shunt e f a PaO2
.Broncoscopia:obstruçãosignifìcantedaviaaérea
- Lavagempulmonar:pequenas partículase secreção
espessa (podeJ a complacência e aPaO2)
- Corticosteróides:não recomendado
- Antibióticos:indicadossomenteem aspiração de materialfecal(mortalidadealtíssima)
- Equilíbriohídrico:desidrataçãoimportante(catetercentrale sepossívelna artériapulmonar)
- Sistemarenal:ü do DU por reduçãona pré-carga(nãoindicadodiuréticos)

RETARDO DO DESPERTAR

Ação de fármacos:sobredose (idadeavançada,

de anestésicos obesos,interações
medicamentosas)

Causas metabólicas:hipoglicemia,insufic.hepáticae renal,ü Car-r, ï Mg++, J Na+, hipotermi4 coma

cetoacidóticoe hiperosmolar
e baixo DC

Causas neurológicas:AVC (0,04 a 0,07yoda população);tromboembolismo;

insuficiênciavascular;sopro
carotídeo;idadeavançada;AVC recentee hipotensãoarterialprolongada.

Conduta: - Antagonistas(opióides,bdze de BNM)

- Exame neurológico- anormalidadesunilaterais
CT (tumoressilentes,MAV e isquemias)

DELÍRTOS

- Geralmenteauto-lirnitado(4 dias)

Causaspredisponentes:
idade,doençacerebral(depressão,
epilepsia),
hipóxia,CEC,distúrbiometabólico,
abstinência.

Causasmedicamentosas:
ketamina

Conduta: opçãopor anestesia

regional,neurolépticos.
P
ì
ã
LESÃODE NERVOSPERIFERICOS

Causas:- Estiramento ou compressãode pontovulnerável(Posicionamento, garroteamento,

injeçãointra-
neurale afastadores);
- Diabetes,alcoolismo,desnutrição,
doenças periféricase discrasias
vasculares sangüíneas.

axonotrnese
Lesões: neuropraxia, e neurotrnese

REAçÕES ALERGICAS

- Incidência:l:500/5.000;Mortalidade:6,00Á. excessivado sistemaimuneobjetivandoa proteção

Resposta
contrasubstânciasou microorganismos.

Agravantesem Anestesia: - Váriosfiirmacosinjetadosem curtoperíodode tempo;

- Desviodaatençãoparaoutrasações;
- Coberturado corpo;
- Patologiasassociadas;
- Anestesiasregionais(hipotensão).

Fatores favorecedoresr- Idadeentre30 e 50 anos;

- Sexofeminino- BNM;
- Ansiedade;
- Atopia (asmainfantil e rinite);
- Alergia alimenüare medicamentosa;
- Anestesiasgeraisrepetitivas;
- Extrofia de bexigae espiúa bífida.

ÌUecanismos:
'- Origem Imunológica í Iee- (ANAFTLÁTrcAs)
L lgC e IgM - ativandoa via cliíssicado complemento(ANAFILACTOTDES)

'- Origem Não Imunológica ativaçao da via alternativado complemento

{
. direta- (AÌ{AFILACTOIDES)
L Histaminoliberação
'Obs:
peloquadroclínico.
não distinguíveis

- Droga+ Linf. B (lgE)

+ Droga
- IgE-Mastócito

2. AtivagãoClássicado Comnlemeqls
- Droga + (IgG,IgM)
- Ativaçãodo Complemento(C3a e C5a) DEGRANULAçÃO

3- AtivacãoAltemativado Complemento
- Droga+ ativaçãoalternativado complemento

- Droga(açãodireta)

ro clínico: início entresegundosaté20 a 30 minutosou mais em contatopor outrasvias (látex - 40 a

20 minutos)

lo
 Sinal Incidência
Hipotensão
arterial 68%
Rash 55%
Edemageneralizado 26%
Broncoespasmograve 23%
PCR tt%

cutâneas\-> menores:eritema,edemaperioralou periorbital,rashna face,pescoçoe tórax

Manifestações
\ (histamina)
{ maiores:urticáriageneralizada,
edemade mucosas(língua,faringe e laringe -
edemade Quincke)

Substânciasrelativamenteseguras:
- Etomidato,midazolame cetamina;
- Opióides,excetoa morfinae meperidina
- Anestesicosgerais- incidêncianão comprovada
- Anestésicoslocais amida - incidênciarara,pelo conservante(metil ou propilparabem)ou antioxidante
(sulfito ou metabissulfito
de sódio)
- Neurolépticos- inibemh-N-metil-transferase

Derivadosde Látex:
- Incidênciade 2,9 a lTYo
- Mediadapor IgE - anafiláticas
- Contatocutâneo,mucosoou inalatório
- Alteração hemodinâmicae/du respiratóriasemexplicação
- Profissionaisde saúde,pctessubmetidosa sondagehsmúltiplase cirürgiasrepetidas
- 69% são atópicose reaçãocruzada
a lrutas

Tratamentoprimário:
- Suspensão da administraçãode fármacos:quaisquer
- Permeabilidadedasvias aéreas:+ 02 a l00o/o
- Expansãovolêmica:I a4L de cristalóides - l0 a l5rnin
- Posicionamento:céfalo-declive+ MMII elevados
- Adrenalina:0,2a 0,5 mg * 0,1 a 0,2 mgbolusatéobtençãodo efeitodesejado
- Salbutamol(spray),IV (8 Fgikg); Aminofilina(5mg/kg)
- Lidocaínac/ adrenalina- na sondade intubação

Tratamentosecundário:
- Corticóides- 500 mg a 1,0g de metilpredinisolona
ou 1,0g de hemosuccinatode hidrocortisona
- Bicarbonatode sódio- colapsopersistente e acidoseimportante( pH < 7,1)
- Dopamina/ dobutamina/ noradrenalina / isoproterenol
conformeindicação
- Controle:durantel2 horas,pelomenos

COMPLICAÇÕES CARDÍACAS
- Arritmias; IsquemiaMiocárdica;IAM; Hipotensão;
Hipertensão.

COMPLTCAÇOESTERMTCAS
- Hipotermia;HipertermiaMaligna.

CONCLUSÃO- ReduçãodasComplicações:
- Avaliaçãopré-anestésicaminuciosa;
- Seleção e preparoadequadodo paciente;
- Escolhade técnicase drogasapropriadas;
- Vigilância constante
no intrae pósoperatório;
- Diagnósticoe tratamentoprecocedascomplicações,
quando,
presenres.
JLrYL^.nAlV'È AÂ4/l'Àr J'
^Á-T'-v1/>'r

s
HEMOTERAPIA:
A utilização
desanguee derivados tem objetivosbásicosqueconsistem
em:
- reposição
do volumecirculante;
-aumentodacapacidade de transportede 02;
- coneçãodadisfunçãodo númerode plaquetas;
<oneçãodosdéficitsde fatoresplasmáticos decoagulação;

COMPONENTESDO SANGUE:
Componente
Líquido(55%do volume) Componente Celular(45%do volume)
Plasma:fl - Eritrócitos(Hemácias)
- Leucócitos (célulasbrancas)
{} Trombócitos
- (plaQuetas)
-Água (90%)
albuminas,
-Proteínas: globulina,aglutininas,fribrinogênio
/ protrombina
-outras substâncias
orgânicas:enzimas, anticorpos,hormônios,vitaminas

DA DOACÃOA UTILIZACÃO:
Doaçãojá colhidaem processo automático paragarantirque em cadabolsatenha450
ml de sangue.Estequesecombinaa 63 mlde anticòagulante(citrato) perfazendo
í13 ;j
por bolsa.
Sangue com:CPD(citratofosfatodextrose)
- 2l dias
CPDA-I(CpD-adenosina) - 35 dias
Concentradodeglobúlosvermelhos Aldsol_ 42 dtas

A partirde I unidadedesanguetemos,apósproccssamento:
-l unidadede concentradodeglóbulos
-l unidade de plasmafrescocongelado
-l unidadede crioprecipitado
-l unidadede plaquetas

SaneueTotal(ST):
Composição:hemácias,
plasma,leucócitos
e plaquetas;
Indica@es:aumentoda da massaeritrocitáriae do volumeplasmático(os leucócitos
e
plaquetas
sãonãofuncionais);
Perdasacimade20a25% davolemia.peràasmaioresque
2500mL.

obtidode sangue totalpelaremoçãode 200 aiso mL de plasma,apresenta Ht entre52 a

6v/o e 42 dias de validade uso indicado: portadóresde 'anemias .gudÁ'
ou
crônicas,hemonagia aguda.Intuito:recuperação da capacidade
de transportedeoã.
"Duasunidadesde concenrrodo, J00 mL produzemaumenrono Ht aï o a a-'z",iu seja, o
dobrodo obtidopela transfusãode igual vol desg ,'.
HemáciasLavadasíHL):
Unidadeobtidapelalavageme suspensão em soluçãosalinaa partir de unidadede CG,
apresentandoHt final entre70 e 80%o. Indicação:
pctescomr"uçõ.r transfusionais graves
ourepetidos
episódios alérgicosa ST ou CG.
 PlasmafrescoconeeladoíPFC): Obtidopelaseparaçãoe congelamento do sg totalem ate
6 hs apósa coleta,resultando em unidadecom:200a 250ml de águacom7%o deproteínae
2%odecarboidratos e lipídeos.Utilizadoparareposiçãodetodosos fatoresde coagulação.
A dosedeveser lSml/kg.Os principaisdistúrbiosou condições queindicama reposição de
plasmafrescocongelado são:
l- Intoxicaçãopor cumarínicos;
2- Insuficiênciahepática;
3- CIVD
4- PTT-PúpuraTrombocitopênica Trombótica
5- Coagulopatioas ( excetohemofiliaA)
herediatrârias

CriopreciptadoíCrio):
Ao descongelar I unidadede PFC a4"C, é formadoum precipitadode cor esbranquiçada
de l0 al5 ml de volume,fonteconcentrada de proteínas
plasmáticas.Ocrioprecipitado é
rico em elementos:fibrinogênio,fatorVIII, Fv \4/8,FatorXIII fìbronectina.
Era utilizado
no tratamentoda hemofiliaA,razÁopelaqual quasemetadedos hemofilicosadultosestão
contaminadospelo HIV(em cada transfusão,o pacienterecebia8-10 unidadesde
crioprecipitado,
cadaumade um doadordiferente.Atualmente, a terapêutica
da hemofiliaA
inclui concentradosde fator VIII purificado(preparadoscom métodosde inativaçãoou
destruiçãode agentesinfecciosos)ou pelofatorVlll recombinante.

Concentrado d-ePlaquetas :
-lndicadana vigênciade trombocitopenia(< 50000mm3)e na trombocitopenia de
funcionamentoanormal;
< 20000mm3;;
profilática:
- Indicação
-De um modo geral são administrados entre 6 e l0 u para um pacienteadulto de
aproximadamente 70 kg, aumentando
5000mmrparacadaunidade;

Pré doação:Consisteem modalidade desenvolvidaparareduçãodo riscode rransmissão

de doenças,de reaçõesalérgicas,anafiláticas, hemolíticas,
bem como para atendera
pacientesqueapresentam sanguede tipo rarodevidoà sensibilização
prévia.O pacienteé
submetido a umaou maiscoletasde sangue, queé armazenado previamenteà cirurgia.No
intervaloentreas cgletaso pacienteé submetidoà tratamento
com eritropoetinasintéticae
supoíenutricionalde feno.

Hemodiluicão normovolêmica asuda:

E um métodode obtençãode unidades de sg total apósa induçãoanestésica
e antesdo
iníciodacirurgia,paratransfusão
autóloga. Consiste naretiradade um volumepreviamente
cafculadode acordocom sexo,pesoe biótipodo paciente. Paralelamente,
é realizadaa
infusãodecristalóides
proporção 3:l ou albuminahumana 5%o.
Cálculodaretirada devolumedesangue permitido:
V perda=VSEx Htt- Hy
média Ht VSE=volumesgtotalxl.000

Contra indicações:anêmicos,patologias
cardio-pulmonares
(c/dif sat Hb), risco de
Avc,hepatopatias
c/ alteração
dacoagulação,
coagulopatias
e hemoglobinopatias.
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ìl
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REPOSICÃODO VOLUME CIRCULANTE:
ì
A hipovolemiaprejudicaa perfusãotecidualpor reduçãodo DC e por vasoconstrição,
rD inicialmenteseletiva,gerandofornecimentoinadequadode 02. Portanto,a reposição
f volêmicadeveserprioritária
emqualquer clínicadedéÍìcitdevolumecirculante.
situação
Reposiçãovolêmicainicialdeveserfeitacomcristalóidese expansores
plasmáticos.
f, Em grandesvolumesou com comprometimento da funçãocardiovascular
é necessária
a
ro da PVCe da Pressão
avaliação deoclusãodaArt Pulmonar.

Ctílculo do Yolumede Ssng\e necessdríopora-obíerHt pré-determinado

-
Vol necessário(mL)= no Ht x peso(kg)x fatordecorreção
aumentodesejado

Fatorde coneçãopara: C.Globulos Sangue

total

>2 anose adultos

Criancas 1.0

RISCOSNA ADMINISTRACÃODE HEMODERIVADOS:

Reaçõesprecoces:
. Reações hemolíticas
. Reações alérgicas
. Hipervolemia
. Hemólise nãoimune
. Reações febrís
. Edemapulmonarnãocardiogênico

Reações
tardias:
. Reações hemolíticas
tardias
. Doenças infecciosas

/í2
 Faculdadede Medicina - UFU
Semináriode Anestesiologia
Ac. GrédistaM.F. Oliveira

Confrole ócido bósico

O organismoproduz,devidoao metabolismo, dois tiposde ácidos:
Acidos voláteis (não fixos): 15.000 (repouso)- 20.000 mmol/L
(exercício)=eliminação pulmonar.
Acidosnão-voláteis (fixos):50 - 150mmol/L= eliminação renal.
Paralidarcomestacarga,o organismo detémtrês mecanismos fìsiológicos:
1) Tamponamento,que amortizaa vanaçãodo pH a despeitoda
constante adiçãode ácidos;
2) Ajustepulmonar, que eliminaácidosvoláteis;
3) Ajusterenal, que eliminaácidosfixos regenerandoo bicarbonato
de sódíoconsumidono tamponamento.

Sistematampão:
Modoprímáríode correçãodo desequilíbrio
ácido-básico
do organismo,
minimizandoas variaçõesna concentraÇão
de H+-
Para cadaH+ adicionado,consome-seuma moléculadè HCOS-,'além
do H+ permanecerno organismo.

Papeldos rins:
Excreçãode ácidosfixos produzidosa partirde:
. Metabolismo deproteínasdietéticas (metionina-cistina);
. Metabolismo de ácídosnucléicos (ác- úrico);
. Metabolismode compostosorgânicosde fósforo (liberamH+ e
fosfatosinorgânicos);
. Combustão incompleta de carboidratose gorduras.

Papeldos pulmões:
Mantémfixa a concentração de CO2 nos líquidosorgânicos,que é de
1,2 mmol/L(PCO2= 40 mmHg).Nesta concentração:produçãometabólica
= excreçãopulmonar.
Transportede CO2no sangue:
, 7oo/ocomoHCO3-(H+ reagecomgrupoimidazólico de proteínas);
. 2OTo ligadoa proteínas(ex.:hemoglobina);
, 1oo/ocomogás dissolvÍdo.

Mecanismosde compensação:
. Necessita de uma latênciae só se completaapósalgumashoras.
. Quandoo distúrbioé de ácidosvoláteis,a compensaçãoé renal.
. Quando o distúrbio é de ácidos não-voláteis,a compensaçãoé
pulmonar.
Desviosdo equilíbrioácido-básico:surgemdevídoao ganho ou perda de
ácidosvoláteisou não-voláteis.
 Causasemanestesiologia.
. Jejumpréoperatório;
. lnsufìciência por drogasanestésicas;
circulatória
. Hipovolemia;
. Hipotermía;
. Transfusões maciçasde sangue;
. Circulação extra-corpóreacom baixofluxode perfusão;
o Ganoteamento do membrodurantecírurgiasde extremidade;
. Quedado DC e vasoconstrição periférica.
Mecanismo de compensação:
. 1 mmof/Lde quedado HCO3-,aPaCO2diminui1,2mmHg.
. Nãoocore compensação respiratóriacompletapara acidose
metabólÍca primária.
Clínicaem anestesioloqía:
. Nãoé muitoespecíficae se relacionacom a doençaque determinou
a acidose.
. A hiperventilação funcionacornoum mecanismo de compensação,
podendoagravaro quadroacidóticoquandoo pacienteretornara
respiraçãoespontânea.
Tratamento:
. Corrigira causada aòidose,procurando ser õuidadosono usode
soluções paranão alterara propriedades
alcalinizantes de
dissociaçãoda hemoglobina.
. N.aHCO3 a8,4To(1 mmol/ml):P x 0,3 x DB / 2 = mmol.

AlcaloseMetabólica: aumentodo bicarbonato séricoem conseqüência

da
dÍminuiçãode ácidosfixosou aumentode bicarbonato.
Causasemanestesioloqia:
. Drenagens gástricas;
. Vômitos;
. Depressão gravede potássio;
. Diuréticos.
Mecanismode compensação:
. 1 mmol/Lde aumentodo HCO3-,aPaCO2aumenta0,7 mmHg.
. NãoocoÍTecompensação respiratóríacomplelaparaalcalose
metabólica primária.
. Avaliara concentração de cloretona urina.
Clínicaem anestesioloqia:
. Nãoé muítoespecífìca e se relacionacoma doençaque determinou
a alcalose.
. A hiperventilação funcionaassociadapodecausarumaquedado
potássioplasmáticcmaísrápidae acentuada,que,por sua vez,pode
acarretarbaixoDC e anitmias.
Tratamento:
. Normalmente, reposiçâohídricacom soluçõessalinase reposíções
iônicas.
. Quadrosmaisgraves:podemrequerero usode soluções
al#f,*lRtes.

rs