ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

UTAMA KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS

A. IDENTITAS KLIEN
1. Riwayat Keperawatan
a. Tanggal Masuk : 18 Mei 2018
b. Jam Masuk : 13.15
c. Nomor RM : 158844
d. Ruang/Kamar : Ruang Bougenvile/10B
e. Diagnosa Medis : COPD
f. Tanggal Pengkajian : 21 Mei 2018
g. Jam Pengkajian : Pukul 14.30 WIB

2. Identitas Klien
a. Nama : Ny. T
b. Tanggal Lahir : 23 Maret 1980
c. Umur : 38 Tahun
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
g. Status Pernikahan : Kawin
h. Pendidikan : SMP
i. Pekerjaan : Swasta
j. Alamat : Denasri Wetan Batang
k. Penanggung Jawab : Ny. Ts

3. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. Ts
b. Hubungan dengan Klien : Adik
c. Tanggal Lahir : 11 Juli 1990
d. Umur : 28 Tahun
e. Agama : Islam
 f. Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
g. Status Pernikahan : Menikah
h. Pendidikan : SMA
i. Pekerjaan : Swasta
j. Alamat : Denasri Wetan Batang
k. No. Telepon : 0856xxxxxxxx

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama.
Klien mengeluh sesak napas, batuk dan banyak dahak

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan batuk sejak 5 mei 2018 yang lalu, klien juga mengatakan badannya
demam sejak 3 hari yang lalu.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan pernah menderita TB paru 10 tahun yang lalu dan mengalami putus
pengobatan dimana hanya dikonsumsi selama 4 bulan. Klien mengatakan pernah
dirawat di rumah sakit dengan penyakit dan keluhan yang sama.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Penyakit keturunan : Tidak ada
b. Penyakit menular : Tidak ada
c. Alergi : Tidak ada
C. GENOGRAM

Simbol pada genogram :

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tingkat Ketergantungan
Mandiri
2. Kesadaran Klien
Nilai GCS : E : 4 ; M : 6 ; V : 5 ; Total : 15
Compos Mentis
3. Tanda – Tanda Vital
a. TD : 130/82 mmHg
b. HR : 126x/menit
c. RR : 26x/menit
d. Suhu : 380 C
e. CRT : < 3 detik
4. Kepala
Kepala Keterangan
Bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata,kulit kepala
Inspeksi
bersih
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat massa di kepala

5. Wajah
Wajah Keterangan
Inspeksi Wajah berbentuk oval dan bersih
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan

6. Mata
Mata Keterangan
Inspeksi Kedua mata simestris, konjungtiva anemis, pupil isokor
Tidak terdapat massa / benjolan dan nyeri tekan pada bulatan
Palpasi
kedua bola mata.
7. Hidung
Hidung Keterangan
Bentuk simetris, tulang hidung lurus, bersih, pelebaran nares
Inspeksi nomal, tidak ada napas cuping hidung, terpasang alat bantu napas
binasal kanul kecepatan 2L/M
Septum hidung elastic, Tidak terdapat massa/ benjolan dan nyeri
Palpasi
tekan

8. Mulut
Mulut Keterangan
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, warna gigi
Inspeksi kekuningan, jumlah gigi lengkap, tidak ada gigi berlubang, lidah
kotor

9. Telinga
Telinga Keterangan
Tidak terpasang alat bantu pendengaran, Bentuk kedua sisi
Inspeksi simetris, bersih, tidak terdapat lesi/ jaringan parut, warna kulit
merata, ada serumen
Tidak terdapat nyeri tekan, daun telinga elastis, tidak terdapat
Palpasi
massa

10. Leher
Leher Keterangan
Tidak terdapat lesi atau jaringan parut, warna merata, tidak
Inspeksi terdapat distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
11. Paru-paru
Paru-paru Keterangan
Ada tanda penggunaan otot intercostalis dan
Inspeksi sternokleidomastoideus, pergerakan napas cepat dan dangkal,
irama tidak teratur, tidak ada deviasi trakea
Palpasi Getaran taktil fremitus teraba lemah pada sisi kanan
Perkusi Redup
Auskultasi Ronkhi ditemukan di bronkus dan bronkiolus

12. Jantung
Jantung Keterangan
Inspeksi Tidak terlihat pulsasi iktus cordis
Tidak teraba iktus cordis di garis midklavikula sinistra
Palpasi
Intercostae V
Batas atas: SIC II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang
jantung)
Batas bawah: SIC V kiri agak ke medila linea midklavikularis
kiri
Perkusi
Batas kanan bawah: SIC III-IV kanan di linea parastrenalis kanan
Batas kanan atas: SIC II kanan linea parastrenalis kanan
Batas kiri atas: SIC II kiri di parastrenalis kiri
Batas kiri bawah: SIC V kiri di medial linea midklavikularis kiri
Auskultasi Terdengar bunyi jantung S1 dan S2 reguler

13. Abdomen
Abdomen Keterangan
Simetris, tidak terdapat edema atau kemerahan, tidak terdapat lesi
Inspeksi
atau jaringan parut, perut terlihat datar
Auskultasi Terdengar bising usus 13x/m
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa atau benjolan,
 kulit perut elastis
Perkusi Timpany di daerah lambung

14. Genetalia
Tidak terkaji

15. Ekstremitas Atas

Ekstremitas
Keterangan
Atas
Tidak terdapat lesi, kuku tangan bersih, terpasang infuse pada
Inspeksi
vena metacarpalis dorsalis
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema

16. Ekstremitas Bawah

Ekstremitas
Keterangan
Bawah
Inspeksi Kuku kaki panjang, tidak ada bengkak/edema pada kaki.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
E. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
1. Kebutuhan Oksigenasi
a. Sumbatan jalan napas : Ya
b. Batuk : Ada
c. Sputum : Ada
1) Jumlah : -
2) Konsistensi : kental
3) Warna : kuning
4) Bau : khas
d. RR : 26x/menit
e. Irama pernapasan : Tidak teratur
f. Jenis pernapasan : Ronkhi
g. Napas cuping hidung : tidak
h. Penggunaan obat bantu napas : Ya (terapi nebulizer)
i. Penggunaan otot bantu pernapasan : Ya, otot intercostalis & otot
sternokleidomastoideus
j. Riwayat penggunaan ventilator :Tidak
k. Terpasang alat bantu pernapasan : binasal Kanul kecepatan 2-3 L
2. Kebutuhan nutrisi dan cairan
a. Kebutuhan Nutrisi
1) Berat Badan : 45 Kg
2) Tinggi Badan : 155 Cm
3) IMT : 18,75 BB normal
4) Intensitas Makanan : 3x Sehari
5) Jumlah Makanan :1 porsi habis
6) Jenis Makanan : Nasi, sayur, cemilan (roti), buah-buahan (pisang)
7) Alergi/Pantangan : Tidak ada
b. Kebutuhan Cairan
1) Intensitas minum : 5 gelas/hari
2) Jenis minuman : air putih
3) Pantangan : -
3. Kebutuhan eliminasi
a. Buang Air Besar
1) Frekuensi : 1x/ hari
2) Konsistensi : Lunak
3) Warna : Normal
4) Bau : Normal
b. Buang Air Kecil
1) Frekuensi : > 5x/ hari
2) Warna : Jernih
3) Pancaran : Kuat
4) Terpasang kateter : Tidak

4. Kebutuhan aktivitas dan latihan

Skala Katz :
a. Bathing : Mandiri
b. Dressing : Mandiri
c. Toileting : Mandiri
d. Transfering : Mandiri
e. Continence : Mandiri
f. Feeding : Mandiri

Indeks Katz A : Mandiri untuk 6 Aktivitas

Indeks Katz B : Mandiri untuk 5 Aktivitas

Indeks Katz C : Mandiri, kecuali bathing dan satu fungsi lain

Indeks Katz D : Mandiri, kecuali bathing, dressing, dan satu fungsi lain

Indeks Katz E : Mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting dan satu fungsi lain

Indeks Katz F : Mandiri kecuali bathing, dressing, toileting, transferring, dan satu fungsi
lain

Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas

 Berdasarkan indeks kemandirian Katz, Score yang diperoleh yaitu A, artinya Mandiri
untuk 6 Aktivitas

5. Kebutuhan istirahat dan tidur

a. Jumlah Tidur : 5-6 jam
b. Sering terjaga : Kadang-kadang
c. Kualitas Tidur : Nyenyak
6. Kebutuhan termoregulasi
a. Suhu tubuh : 380 C
b. Menggigil : tidak
c. Tanda dehidrasi : tidak
d. Penggunaan selimut : ya
e. Penggunaan penyejuk ruangan: tidak
7. Kebutuhan hygiene dan integritas kulit
a. Warna kulit : Sawo matang
b. Turgor Kulit : Elastis
c. Risiko dekubitus : Tidak ada
d. Hygiene : baik
8. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif
a. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
b. Disability : Tidak
c. GCS : E : 4 ; M : 6 ; V : 5 ; Total : 15
d. Penglihatan : Normal
Pupil : Isokor
Reflek cahaya pupil : kanan + , kiri +
e. Pendengaran : Normal
f. Pengecapan : Normal
g. Nyeri : Tidak
h. Pengucapan : Jelas
9. Kebutuhan Konsep Diri
a. Gambaran diri : Ny. T mengatakan bahwa saat ini dirinya menderita penyakit paru
dan menerima penyakitnya yang sekarang
 b. Identitas diri : Ny. T mengatakan bahwa ia seorang ibu dan istri
c. Peran diri : Ny. T mengatakan bahwa dirinya tidak bisa beraktivitas seperti
biasa karena penyakit yang dideritanya
d. Ideal diri : Ny. T mengatakan bahwa beliau ingin segera sembuh dari
sakitnya
e. Harga diri : Ny. T mengatakan bahwa Ny. T selalu menerima dan bersyukur
atas hidupnya
10. Kebutuhan Stress-Koping
a. Stressor
Klien mengatakan resah terhadap penyakitnya karena berisiko menularkan pada
anaknya yang berusia 15 bulan penyakitnya dianggap dapat menghambat aktivitas
sehari-harinya
b. Koping terhadap sakitnya
Ny. T mengatakan sering mendengarkan murotal Al-quran untuk kesembuhan
sakitnya dan untuk menenangkan pikirannya
c. Penyelesaian terhadap masalah
Ny. T berusaha menjalani setiap masalah dengan ikhlas dan sabar serta
menyerahkan masalahnya pada Tuhan.
11. Kebutuhan Seksual-Reproduksi
a. Siklus Mens : 28 hari
b. Disminore : Ya
c. Gangguan Reproduksi : Tidak ada
d. Riwayat Gangguan Persalinan : Kelahiran anak pertama susang tetapi bisa lahir
normal
e. Usia Menopause : Belum menopause
f. Sedang hamil : Tidak
g. Status Obsetri : -
12. Kebutuhan Rekreasi Spiritual
a. Rekreasi : Ny. T bersantai mengobrol dan menonton tv di ruangannya
 b. Spiritual : Ny. T mengatakan tidak mampu menjalankan sholat karena sakit
yang dideritanya, klien mengatakan sering mendengarkan murotal Al-qur’an untuk
menenangkan pikirannya
13. Kebutuhan Komunikasi
Klien mampu berkomunikasi dengan orang disekitar menggunakan bahasa jawa. Klien
selalu menyatakan pada perawat apabila memiliki suatu keinginan dan keluhan.
14. Kebutuhan Informasi
Edukasi : Klien mengatakan belum mengetahui strategi mengatasi TBC seperti
makanan, obat-obatan dan pola istirahat yang diperlukan penderita TB, serta tidak tahu
cara mencegah penularan TBC

Skala Morse (MFS)

No. Item pengkajian Skala Skor

Tidak 0 0
1
Riwayat Jatuh : baru-baru atau dalam 3 bulan terakhir Ya 0
Tidak 0
2 Diagnosa Sekunder
Ya 15 15
Alat Bantu Pergerakan
Bed Rest/dibantu perawat 0 0
3
Walker 15
Mebel 30
Tidak 0
4 Terapi Intra Vena
Ya 20 20
Gait
Normal/bed rest/immobile 0 0
5
Lemah 10
Impair 20

Status Mental
6
Orientasi terhadap kemampuan diri 0 0
Orientasi terhadap realistic 15

Total skor : 35
Nilai Risiko Rendah
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium
Tanggal periksa : 14 Mei 2018 Pukul 14.24 WIB
Waktu sampling : 14 Mei 2018 Pukul 15.58 WIB
Waktu validasi : 14 Mei 2018 Pukul 16.33 WIB

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Ket.
Rujukan
Hematologi: Darah lengkap
Hemoglobin 10.5 13.2-17.3 g/dl Rendah
Leukosit 24.56 5-9 Ribu Tinggi
Eritrosit 3.44 4-5 Juta/ul Normal
Neutrofil 80.7 42-74 103/mikro Tinggi
Limfosit 12.3 17-45 103/mikro Normal
Eosinofil 0.4 1-7 103/mikro Rendah
LED 1 jam 25 <25 ml/jam Tinggi
LED 2 jam 40 <30 ml/2 jam Tinggi

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Ket.

Kimia Klinik
SGOT 90 <40 u/L Tinggi
SGPT 130 <34 u/L Tinggi
Hasil Pemeriksaan Radiologi

No Foto Rontgen : 3208

Nama/Umur : Ny. T/38 Tahun

Alamat : Denasri Wetan, Batang

Tanggal Periksa : 19 Mei 2018

Dokter Pengirim : dr. Hartanti

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Thorax PA
COR : CTR < 50%

Bentuk dan letak jantung normal

Pulmo : Corakan vaskuler tempak meningkat

Tampak bercak disertai fibrosis dan cavitas pada lapangan paru kanan dan
lapangan bawah paru kiri

Tampak klasifikasi multiple pada kedua lapangan paru

Tampak epical cap pada hemitohoraks kiri

Hemidiafragma kanan setinggi costa dan posterior

sinus kostofrenitus kanan lancip kiri tumpul

Kesan:

- COR tidak membesar

- Gambaran TB paru aktif

- Reaksi pleura kiri

 Terapi Obat

Jenis terapi Dosis Rute Indikasi & cara kerja Kontra indikasi Efek samping
Metilpredniso ½ IV Peradangan (pembengkakan), Memiliki alergi atau Agresi, agitasi, kegelisahan,
lone ampul/jam Alergi parah, misal karena hipersensitifitas terhadap penglihatan kabur, penurunan
makanan atau obat. Gangguan komponen obat, Memiliki jumlah urin, pusing, detak
hormon adrenal, Arthritis atau penyakit infeksi jamur jantung cepat, lambat, berdebar
radang sendi, Asma, Gangguan sistemik, Penderita TBC, atau tidak teratur, sakit kepala,
darah atau sumsum tulang akibat diabetes melitus, herpes sifat lekas marah, depresi,
peradangan atau autoimun, simpleks, varisela, dan perubahan mood, kegugupan,
Masalah mata atau penglihatan osteoporosis. Baru saja mati rasa atau kesemutan di
akibat peradangan, alergi, atau menerima vaksinasi dengan lengan atau kaki, rasa berdebar
autoimun, Penyakit Lupus, vaksin hidup. di telinga, sesak napas,
Penyakit kulit akibat pembengkakan jari, tangan,
peradangan, alergi, atau tungkai atau kaki, kesulitan
autoimun, Masalah ginjal akibat berpikir, berbicara atau
peradangan, alergi, atau berjalan, pernapasan terganggu
autoimun contohnya sindroma saat istirahat penambahan berat
nefrotik ,Radang usus (ulcerative badan
colitis) , Multiple sclerosis
Paracetamol 500 mg/8 IV Obat penurun panas (analgesik) , Alergi parasetamol atau Ruam atau pembengkakan –
jam obat penghilang rasa sakit dari acetaminophen, Gangguan ini bisa menjadi tanda dari
segala jenis seperti sakit kepala, fungsi hati dan penyakit hati, reaksi alergi Hipotensi
sakit gigi, nyeri pasca operasi, Gangguan Fungsi Ginjal (tekanan darah rendah) ketika
nyeri sehubungan dengan pilek, Serius, Shock Overdosis diberikan di rumah sakit
nyeri otot pasca-trauma, dll. Acetaminophen, Gizi Buruk dengan infus. Kerusakan hati
Sakit kepala migrain, dismenore dan ginjal, ketika diambil pada
dan nyeri sendi dosis lebih tinggi dari yang
direkomendasikan (overdosis)
Pantoprazole 1 IV Mengobati refluk asam lambung
ampul/hari (GERD) yang biasanya ditandai
dengan nyeri pada ulu hati.
Mengobati tukak lambung dan
tukak duodenum. Mengobati
esofagitis erofis, yaitu kondisi
perlukaan di kerongkongan
akibat naiknya asam lambung.
Mengobati tukak lambung yang
disebabkan oleh efek samping
penggunaan obat anti nyeri non
steroid (OAINS). Mengobati
tukak lambung akibat infeksi
bakteri H. pylori. Mengobati
sindrom Zollinger-Ellison yang
merupakan salah satu penyebab
tukak lambung akibat
pertumbuhan tumor garsinoma
di duodenum dan pankreas.
Tumor ini dapat langsung
meningkatkan produksi asam di
lambung
Meropenom 1 gr/12 IV  Mengobati pneumonia dan
jam pneumonia nosokomial
 Mengobati infeksi saluran
kemih (ISK)
 Mengobati infeksi intra
abdominal (Peritonitis)
 Mengobati infeksi ginekologi
Nyeri perut. Sakit kepala.
Reaksi kulit pada area
injeksi. Penglihatan buram.
Mulut kering. Kulit kering.
Mulut beraroma seperti buah.
Meningkatkan rasa lapar.
Meningkatkan rasa haus.
Meningkatkan keluaran urin.
Mual dan muntah. Sering
berkeringat. Meningkatkan
risiko diare yang disebabkan
oleh bakteri C. difficile
(CDAD)
 Wanita yang
merencanakan
kehamilan, wanita hamil,
wanita menyusui, anak-
anak, serta manula
diperbolehkan
mengonsumsi obat ini,
namun disesuaikan
Memiliki riwayat
hipersensitifitas atau alergi
terhadap kandungan
pantoprazole atau obat jenis
penghambat pompa proton
lainnya. Sedang mengonsumsi
obat rilpivirin, atazanavir atau
nelfinavir yang merupakan
obat yang digunakan untuk
pengobatan infeksi HIV.
Sedang dalam masa menyusui.
 Kemerahan dan
bengkak pada area
bekas suntikan
 Demam
 Ruam kulit dan gatal
 Diare
 Sakit kepala
 (endometritis)
 Mengobati infeksi kulit dan
struktur kulit
 Mengobati meningitis
 Mengobati septikemia
 Terapi empirik untuk dugaan
infeksi pada penyakit
neutropenia febril
 Menoterapi atau terapi
kombinasi dengan antivirus
atau antijamur
Ombroxol 3x1  Penyakit saluran pernapasan
dimana terjadi banyak
produksi lendir atau dahak,
seperti trakeobronkitis,
emfisema, radang paru
kronis, bronkiektasis,
bronkitis kronis eksaserbasi
dengan anjuran dokter.  Sakit perut
 Penderita gangguan  Sensasi kesemutan
ginjal.
 Penderita meningitis.
 Penderita tumor.
 Penderita yang memiliki
sejarah kejang.
 Penderita yang memiliki
alergi terhadap obat-
obatan atau makanan
tertentu, bahan pengawet,
bahan pewarna, dan
hewan.
 Penderita yang sedang
dalam perawatan lain
pada waktu yang sama,
termasuk terapi
suplemen, pengobatan
herba, atau pengobatan
pelengkap lainnya.
 Segera temui dokter jika
 terjadi reaksi alergi atau
overdosis saat
menggunakan
meropenem.
Reaksi ringan gastro- Tidak boleh digunakan pada
intestinal, seperti nyeri ulu pasien yang diketahui
hati, dispepsia, dan kadang- hipersensitif terhadap
kadang mual, dan muntah. komponen kompenen obat.
Reaksi alergi jarang terjadi, Hati hati penggunaan pada
terutama ruam kulit. Ada pasien dengan ulkus lambung
laporan kasus yang sangat atau penyakit maag
 akut, bronkitis asmatik, asma
bronkial yang disertai
kesukaran pengeluaran
dahak, serta penyakit radang
rinofaringeal.
Seretide 2x2 Inhaler Pengobatan teratur penyakit
penyumbatan jalan nafas yang
bersifat reversibel termasuk
asma, bronkitis, emfisema dan
PPOK .
jarang, yaitu reaksi
anafilaksis akut tipe berat,
tapi hubungannya dengan
ambroxol tidak pasti.
 Serak atau disfonia,
 sakit kepala
 kandidiasis mulut dan
tenggorokan
 iritasi tenggorokan
 palpitasi (palpitasi adalah
kondisi detak jantung yang
lebih cepat dari normal
dengan frekuensi dan irama
yang tidak teratur )
 tremor
 artralgia (Arthralgia adalah
nyeri pada satu atau lebih
sendi )
 kram otot
D. PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengeluh sesak nafas, batuk dan banyak 1. RR 26 x/menit
dahak 2. Takikardi (nadi : 126 x/menit)
2. Klien mengatakan bahwa mempunyai riwayat TB 3. Klien tampak sering batuk
paru tetapi putus obat, hanya diminum selama 4 4. Pernapasan klien cepat dan tidak teratur
bulan 5. Klien terlihat tidak mampu batuk efektif
3. Klien mengatakan badannya demam 6. Suara auskultasi paru ronkhi di bronkus dan bronkiolus
4. Klien mengatakan belum mengetahui strategi 7. Leukosit tinggi (24.56 103 sel/mm)
mengatasi TBC seperti makanan, obat-obatan dan 8. Demam tinggi (38oC)
pola istirahat yang diperlukan penderita TB, serta 9. Klien terlihat menggunakan otot bantu pernapasan (intercostalis,
tidak tahu cara mencegah penularan TBC sternokleidomastoideus)
5. Klien mengatakan mengasuh anaknya yang berusia 10. Terdapat peningkatan produksi sekret
15 bulan sehingga waktu istirahatnya berkurang a. Jumlah :
b. Konsistensi : kental
c. Warna : kuning
d. Bau : khas
11. Pada hasil pemeriksaan radiologi terdapat gambaran TB paru aktif
12. Nilai LED 1 jam tinggi (25 ml/jam)
13. Nilai LED 2 jam tinggi (40 ml/2jam)
14. Klien dan keluarga tampak sering menanyakan pengobatan TBC
E. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. T
No. Rekam Medik : 158844
Ruang Rawat : Bougenvil

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 DS: Ketidakefektifan Produksi mukus Ketidakefektifan bersihan jalan
1. Klien mengeluh sesak nafas, batuk bersihan jalan napas berlebih dan secret napas (00031) berhubungan
dan banyak dahak (00031) yang tertahan dengan produksi mukus berlebih
2. Klien mengatakan dahaknya susah secret yang tertahan
keluar
3. Klien mengatakan tidak mampu
batuk efektif
DO:
1. Klien tampak sering batuk
2. Auskultasi paru suara ronkhi
3. RR 26x/menit
4. Klien terlihat menggunakan otot
bantu pernapasan
5. Terdapat penumpukan sekret
e. Jumlah :
f. Konsistensi : kental
g. Warna : kuning
h. Bau : khas
6. Pada hasil pemeriksaan radiologi
terdapat gambaran TB paru aktif
2 DS : Hipertermia (00007) Peningkatan laju Hipertermia (00007) berhubungan
1. Klien mengatakan badannya demam metabolism (Terpajan dengan Peningkatan laju
DO: bakteri Myobacterium metabolism (Terpajan bakteri
1. Takikardi (nadi : 126x/menit) Tubercolosis) Myobacterium Tubercolosis)
2. Leukosit tinggi (24.56 103 sel/mm)
3. Demam tinggi (38oC)
4. Nilai LED 1 jam tinggi (25 ml/jam)
5. Nilai LED 2 jam tinggi (40 ml/2jam)
3 DS : Ketidakefektifan Kurang pengetahuan Ketidakefektifan manajemen
1. Klien mengatakan bahwa manajemen kesehatan tentang pencegahan kesehatan pada Penyakit Paru
mempunyai riwayat TB paru tetapi pada Penyakit Paru penularan penyakit Obstruktif Kronis (00078)
putus obat, hanya diminum selama 4 Obstruktif Kronis dan pengobatan berhubungan dengan Kurang
bulan (00078) penyakit. pengetahuan tentang pencegahan
2. Klien mengatakan belum penularan penyakit dan
mengetahui strategi mengatasi TBC pengobatan penyakit.
seperti makanan, obat-obatan dan
pola istirahat yang diperlukan
penderita TB, serta tidak tahu cara
mencegah penularan TBC
3. Klien mengatakan mengasuh
anaknya yang berusia 15 bulan
sehingga waktu istirahatnya
berkurang
DO:
1. Klien dan keluarga tampak sering
menanyakan pengobatan TBC
F. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. T
No. Rekam Medik : 158844
Ruang Rawat : Ruang Bougenvil/ RSUD Batang

N Diagnosa Tujuan dan kriteria

Tanggal Intervensi Rasional
o keperawatan hasil

1 21 Mei Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas (3140) Manajemen Jalan Napas (3140)
2018 bersihan jalan tindakan keperawatan
napas (00031) selama 3x 24 jam 1. Lakukan pemeriksaan TTV 1. Mengetahui tanda vital klien
berhubungan diharapkan Status secara rutin 2. Meningkatkan pengembangan
dengan produksi 2. Pertahankan Posisi semi fowler paru
pernafasan (0415) klien
mukus berlebih dan baik dengan kriteria hasil untuk memaksimalkan 3. Melihat perubahan pada
secret yang : ventilasi status oksigenasi klien
tertahan 3. Monitor status pernapasan dan 4. meningkatkan efisiensi pola
1. RR dalam rentang oksigenasi nafas, membersihkan jalan
normal (16-24 x/mnt) 4. Lakukan fisioterapi dada nafas dan memperbaiki
5. Motivasi dan ajarkan klien ventilasi
2. Tidak terdengar untuk melakukan batuk efektif 5. Mengeluarkan dahak klien
bunyi napas 6. Berikan nebulizer sesuai 6. Meningkatkan oksigenisasi
tambahan kebutuhan klien
3. Jumlah sputum 7. Ajarkan klien bagaimana 7. Meningkatkan oksigenasi
berkurang menggunakan inhaler klien

Terapi Oksigen (3320) Terapi Oksigen (3320)

1. Pertahankan pemberian 1. Memberikan tambahan

oksigen dengan kecepatan 2-3 oksigen
2. Memantau apakah terdapat
 l/ menit
2. Monitor kecemasan klien yang
berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen
tanda-tanda kecemasan pada
saat terapi oksigen diberikan
3. Melihat kemungkinan
munculnya kerusakan kulit

3. Monitor kerusakan kulit

terhadap adanya gesekan
perangkat oksigen

2 21 Mei Hipertermia Setelah dilakukan

Fever Treatment (3740) Perawatan Demam (3740)
2018 (00007) tindakan keperawatan
Mandiri
berhubungan selama 3x 24 jam 1. Monitor suhu badan dan tanda- 1. Mengetahui perkembangan
dengan diharapkan Statustanda vital lain tanda vital klien
peningkatan laju Termoregulasi klien
2. Anjurkan kompres hangat 2. Pemberian kompres dapat
metabolism (0800) membaik dengan 3. Dorong klien untuk menyebabkan peralihan panas
(Terpajan bakteri kriteria hasil : mengkonsumsi air putih yang secara konduksi dan
Myobacterium banyak membantu tubuh untuk
Tubercolosis) 1. Leukosit dalam 4. Fasilitasi klien untuk beristirahat menyesuaikan terhadap panas
rentang normal 3. Peningkatan suhu tubuh
(4500 sel/mm- Kolaborasi mengakibatkan penguapan
10000 sel/mm) sehingga perlu diimbangi
2. Suhu dalam 5. Gunakan obat atau Injeksi rute dengan asupan cairan yang
rentang normal IV (antipyretic,antibiotic, dan
anti shiverring) banyak
(36,5o C 4. Memulihkan kembali energi
3. Pernapasa normal klien
(16) 5. Menurunkan demam yang
dialami klien serta untuk
pencegahan infeksi akibat
 mycobacterium tuberculosis

3 21 Mei Ketidakefektifan Setelah dilakukan Pendidikan kesehatan : proses Pendidikan kesehatan : proses
2018 manajemen tindakan 2x 24 jam penyakit (5602) penyakit (5602)
kesehatan pada diharapkan pengetahuan
Penyakit Paru klien tentang pencegahan 1. Ajarkan klien tentang cara 1. Mencegah infeksi silang
Obstruktif Kronis dan penularan penyakit pencegahan penularan penyakit 2. Meningkatkan sistem imun
(00078) meningkat dengan dengan memakai masker bila klien
berhubungan kriteria hasil : berada didekat orang lain, 3. Istirahat yang cukup dapat
dengan Kurang mencuci tangan dengan tepat dan menjaga daya tahan tubuh
pengetahuan 1. Klien mengetahui membuang sputum atau dahak baik
tentang pencegahan cara mencegah dengan tepat 4. Mempercepat proses
penularan penyakit penularan penyakit 2. Ajarkan klien tentang etika batuk penyembuhan
dan pengobatan yang dideritanya 3. Edukasi klien tentang diet yang 5. Keluarga sebagai pengingat
penyakit 2. Klien mengetahui sehat bagi pasien PPOK seperti dan pemberi dukungan utama
diet yang sehat bagi diet tinggi protein untuk
pasien PPOK meningkatkan imunitas
3. Klien mengetahui 4. Edukasi klien tentang jumlah
istirahat yang baik istirahat tidur yang baik
bagi pasien PPOK 5. Dorong klien untuk memulai
4. Klien tidak kembali pengobatan rutin TBC
menularkan penyakit sampai selesai
pada lingkungan 6. Libatkan keluarga dalam
disekitarnya pemantauan pengobatan yang
dilakukan klien selama proses
penyembuhan

Kontrol Infeksi (6540)

Kontrol infeksi
1. Anjurkan pengunjung untuk
1. Mencegah terjadinya infeksi
 mencuci tangan pada saat silang
memasuki dan meninggalkan 2. Meningkatkan daya tahan
ruangan pasien tubuh klien dengan intake
2. Tingkatkan intake nutrisi yang cairan yang seimbang
tepat 3. Membunuh bakteri yang
3. Anjurkan klien untuk meminum menginfeksi klien
antibiotic atau obat yang 4. Memaksimalkan tingkat
diresepkan oksigenasi klien
4. Dorong klien untuk batuk dan 5. Istirahat mampu meningkatkan
tarik napas dalam kebugaran tubuh klien
5. Dorong klien untuk beristirahat 6. Memastikan klien membuang
6. Ajarkan pasien tentang media penularan penyakit
pembuangan tisu dan sputum dengan tepat
yang benar. 7. Mencegah terjadinya infeksi
7. Tekankan cuci tangan yang benar silang
(perawat dan pasien) dan
penggunaan sarung tangan bila
memegang atau membuang tisu,
wadah sputum.
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. T
No. Rekam Medik: 158844
Ruang Rawat : Ruang Bougenvil/ RSUD Batang
Tgl/jam No. Tindakan keperawatan dan hasil (Evaluasi Formatif) Paraf
Dx.
22/05/2018 1,2 Melakukan pemeriksaan TTV
06.00 WIB S:-
O : Hasil TTV klien : TD 150/100 mmHg, Suhu 37.8oC, RR 25 x/menit, HR: 80x/menit
22/05/2018 1 Memberikan oksigen dengan kecepatan 2-3 l/ menit
06.10 S : Klien menyatakan masih sesak
O : RR 25 x/menit
2 Menawarkan kompres hangat
S : klien menyatakan bersedia untuk dilakukan kompres hangat
O : klien terlihat mengangguk, Suhu : 37.8 oC

Memberikan obat Paracetamol, Pantoprazole dan Meropenom melalui rute intravena

3
S : klien bersedia diberikan obat

O : tidak ada tanda-tanda sianosis saat obat diberikan

22/05/2018 3 Mengajarkan klien tentang cara pencegahan penularan penyakit dengan memakai masker bila
06.15 WIB berada didekat orang lain, mencuci tangan dengan tepat dan membuang sputum atau dahak
 dengan tepat

S : Klien mengatakan bersedia menggunakan masker, sudah mengetahui cara cuci tangan
yang tepat, serta cara membuang sputum atau dahak

O : Klien nampak antusias saat diajarkan sesuatu yang baru

22/05/2018 3 Mengedukasi klien tentang jumlah istirahat tidur yang baik

09.00WIB
S : Klien mengatakan sudah mengetahui jumlah istirahat yang baik untuk kesehatan

O : Klien menganggukan kepala dan mampu menyebutkan kembali jumlah istirahat yang
baik

Mendorong klien untuk beristirahat

1,2
S : Klien mengatakan siap untuk beristirahat

O : Klien nampak mengangguk saat diberi penjelasan

Memberikan posisi yang nyaman untuk klien (semi fowler)

1
S : klien mengatakan posisinya sudah nyaman

O : klien terlihat nyaman, RR 25 x/menit

22/05/2018 1 Memberikan nebulizer sesuai kebutuhan

11.00 wib
 S : Klien mengatakan sesak yang dirasakan berkurang

O : Klien rileks dan tidak nampak kesulitan napas

22/05/2018 1 Memonitor status pernapasan dan oksigenasi

12.00 wib S : Klien mengatakan masih sesak
O : Status pernapasan dan oksigenasi klien termonitor

Memonitor kecemasan klien yang berkaitan dengan kebutuhan mendapatkan terapi oksigen
1
S : Klien mengatakan tidak cemas dengan kondisi saat ini

O : Klien nampak rileks, tidak ada tanda kecemasan

Monitor kerusakan kulit terhadap adanya gesekan perangkat oksigen

1
S : Klien mengatakan dalam kondisi yang nyaman saat menggunakan perangkat oksigen

O : Tidak ditemukan adanya tanda-tanda kerusakan kulit

22/05/2018 1 Melakukan fisioterapi dada

12.10 WIB
S : Klien mengatakan sesak yang dirasakan berkurang setelah dilakukan fisioterapi dada

O : Klien Nampak nyaman, bernafas dengan rileks

22/05/2018 1 Mendorong klien untuk melakukan batuk efektif dan tarik napas dalam
14.15 WIB
 S : Klien melakukan tarik napas dalam sesuai arahan

O : Klien nampak rileks, secret belum keluar

1 Memotivasi dan ajarkan klien untuk melakukan batuk efektif

S: Klien mampu mendemontrasikan kembali cara batuk efektif

O : Klien Nampak antusias saat diberi edukasi, Klien mampu mendemontrasikan apa yang
sudah diajarkan, keluar dahak banyak

22/05/2018 1,2 Melakukan pemeriksaan TTV

18.00 WIB S:-
O : Hasil TTV klien : TD 144/98 mmHg, Suhu 37oC, RR 25 x/menit, HR: 68 x/menit
22/05/2018 1 Mengajarkan klien bagaimana menggunakan inhaler
20.00 WIB
S : Klien mengatakan sudah memahami cara penggunaan inhaler

O : Klien mampu mempraktikan kembali cara penggunaan inhaler, keluar dahak banyak

Mengajarkan Klien tentang pembuangan tisu dan sputum yang benar

2
S : Klien mengatakan sudah mengetahui cara membuang sputum yang benar
O : Klien nampak antusias, Klien mampu mempraktikan kembali bagaimana membuang
sputum yang benar dengan menggunakan tisu

Mengajarkan klien etika batuk

3
 S : klien mengatakan akan melakukan etika batuk seperti yang telah diajarkan
O : klien mampu menyebutkan cara menutup mulut saat batuk

3 Menekankan cuci tangan yang benar (perawat dan pasien) dan penggunaan sarung tangan
bila memegang atau membuang tisu, wadah sputum.
S : Klien mengatakan memahami pentingnya cuci tangan
O : Klien menganggukan kepala terhadap penjelasan yang diberikan

23/05/2018 3 Menjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan
13.15 WIB ruangan pasien

S : Pengunjung klien mengatakan bersedia untuk mencuci tangan sebelum memasuki dan
meninggalkan ruangan

O : Pengunjung klien nampak mengangguk dan tersenyum

23/05/2018 1 Mendorong klien untuk melakukan batuk efektif

13. 20
S : klien mengatakan bersedia untuk melakukan batuk efektif
WIB
O : secret keluar sebanyak 1 cc
2
Menganjurkan klien untuk meminum antibiotic atau obat yang diresepkan

S : Klien mengatakan bersedia untuk rutin meminum antinbiotik dan semua obat yang
 diresepkan

O : Klien nampak tersenyum saat menunjukan kebersediannya

3 Meningkatkan intake nutrisi yang tepat

S : Klien mengatakan bersedia untuk meningkatkan nutrisi yang di konsumsi.

O : Klien nampak antusias dan menanyakan beberapa hal terkait makanan yang baik di
konsumsi oleh klien

Mendorong klien untuk berisitirahat

2,3
S : Klien mengatakan bersedia untuk banyak istirahat

O : Klien nampak tersenyum saat menyatakan kebersediannya

23/05/2018 3 Mengedukasi klien tentang diet yang sehat bagi pasien PPOK seperti diet tinggi protein untuk
16.00 WIB meningkatkan imunitas

S : Klien mengatakan sudah paham terkait materi diet sehat yang telah diberikan

O : Klien nampak antusias dan memberikan beberapa pertanyaan, klien kooperatif sampai
sesi selesai

23/05/2018 3 Mendorong klien untuk memulai kembali pengobatan rutin TBC sampai selesai
16.15 WIB
S : Klien mengatakan bersedia untuk melakukan pengobatan TBC kembali dari awal hingga
 selesai, Klien mengatakan tidak akan putus obat kembali demi kesembuhan penyakitnya

O : Klien nampak bersemangat dalam menunjukan kebrsediannya untuk melakukan

pengobatan rutin TBC

23/05/2018 3 Melibatkan keluarga dalam pemantauan pengobatan yang dilakukan klien selama proses
18.45 WIB penyembuhan

S : Keluarga Klien (Suami) mengatakan bersedia mensuport istri sampai selesai terkait
pengobatan TBC yang akan dilakukan

O : Suami klien nampak tersenyum dan bersemangat

H. EVALUASI SUMATIF
Nama Klien : Ny. T
No. Rekam Medik : 158844
Ruang Rawat : Ruang Bougenvil/ RSUD Batang
Hari, Tanggal/ DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI SUMATIF
jam
Rabu , 23 maret Ketidakefektifan bersihan jalan S : Klien mengatakan sesak napas yang dirasakan sudah mulai
2018 : 21.00 napas (00031) berhubungan dengan berkurang di waktu-waktu tertentu, klien mengatakan jumlah
produksi mucus berlebih dan secret dahaknya sudah berkurang, klien mengatakan sudah mengetahui
yang tertahan cara menangani kondisi saat tidak nyaman akibat sesak napas

Rabu , 23 maret Hipertermia (00007) berhubungan
2018 : 21.05 dengan peningkatan laju
metabolism e (terpajan bakteri
Myobacterium Tubercolosis)
Rabu , 23 maret Ketidakefektifan manajemen
2018 : 21.10 kesehatan pada Penyakit Paru
Obstruktif Kronis (00078)
berhubungan dengan Kurang
pengetahuan tentang pencegahan
penularan penyakit dan penanganan
penyakit
yang dirasakan
O : Klien nampak rileks, RR: 25x/Menit, suara napas ronkhi
diseluruh, secret sudah mampu keluar sebanyak 1 cc
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi pemberian terapi oksigen, dan dorong
klien untuk menggunakan batuk efektif yang telah diajarkan
S : klien mengatakan badannya sudah lebih segar dari hari
sebelumnya
O : Suhu 37oC
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi untuk meningkatkan intake cairan yang
tepat, dorong klien untuk mengkonsumsi obat antipretik dan
antibiotic yang diresepkan
S : Klien mengatakan mengetahui cara mencegah penularan
penyakit yang dideritanya, mengetahui diet yang sehat bagi
pasien ppok, dan mengetahui istirahat yang baik bagi ppok
O : Klien nampak kooperatif untuk meningkatkan pengetahuan
dan antusias saat menyebutkan kembali materi yang sudah
diberikan
A : Masalah teratasi
P : dorong klien untuk mengaplikasikan penjelasan yang telah
disampaikan perawat pada kehidupan sehari-hari