MATERNAL

PENGKAJIAN INDIVIDU
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0
S : C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK :  Otot bantu napas ..............
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Mandiri/Bantu  Alat bantu nafas ................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah sebagian/tergantung*  Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Gunakan Obat :Tidak/Ya*..  Stridor
 Tanda Dehidrasi:  Kemampuan BAB :  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit Mandiri/Bantu sebagian/
berkurang/ bibir kering * tergantung*
 Pusing  Kesemutan  Alat bantu: Tidak/Ya*...
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi …...........…  Visus ………........  Halusinasi 
 Bau Nafas  Tremor Jenis …......…......….. Disartria
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot .….............…..  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Bising Usus: .........................  Postur tidak normal ............  Alat bantu frekwensi ................................
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Tinnitus Fungsi Penciuman
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan Fungsi Perasa  Mampu
 Hemoroid, grade ................. (kanan / kiri)*  Mampu  Terganggu
 Teraba Masa abdomen ......  RPS Bawah  Terganggu
 Stomatitis  Warna ............. :bebas/terbatas/
 Riwayat obat pencahar ....... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Maag (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
 Konsistensi ..........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Diet Khusus: sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu :  Susah tidur
Tergantung* Tidak/Ya*..............  Waktu tidur ………………………………………………………………
 Alergi makanan/minuman :  Nyeri :  Bantuan obat, …………………………………………..………………
Tidak/Ya*.......................
Tidak/Ya*..................................
 Alat bantu : Tidak/Ya*..........
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Baik/ tehambat* ................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
Depresi  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/
 Rendah diri  Menarik diri Lancar/ terhambat* ...........  Hidung kotor  Kuku Bantu sebagian/tergantung*
 Agresif Perilaku kekerasan  Kegiatan sosial sehari-hari : kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Respon pasca trauma ..... …………………………………….  Telinga kotor Bantu sebagian/tergantung*
 Tidak mau melihat bagian  Rambut-Kepala kotor
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes PKM Moch Ramdhan No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Neni Rochmayati Nama Penanggungjawab/ KK
Penyakit/ Masalah Kesehatan Ispa Alamat

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.
Penurunan daya tahan tubuh Daya tahan tubuh stabil  Observasi kenaikan suhu
1 berhubungan dengan virus  Berikan pendidikan kesehatan kepada orang
dalam tubuh tua klien tentang cara kompres yang benar
(dahi, ketiak, lipatan paha)
 Berikan minum sesering mungkin
 Timbang Berat Badan Jika Perlu

2 Kesulitan bernafas
berhubungan dengan
tersumbatnya jalan nafas oleh
lendir
Jalan nafas efektif
 Bersihkan saluran pernafasan dari lendir
(postural drainage) bila perlu
 Observasi pernafasan (frequensi, sifat, adanya
cyanosis)
 Ajarkan anak untuk mengeluarkan lendir (cara
batuk efektif)
 FORMAT IMPLEMENTASI, EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN KELUARGA

Nama: No. Reg :

Umur: Alamat :

No. Ttd
Tanggal Implementasi Evaluasi
DP Perawat
1  Mengukur suhu dan melakukan observasi Suhu badan dalam batas normal
kenaikan suhu
1  Memberikan pendidikan kesehatan kepada Bila anak demam orang tua dapat
orang tua klien tentang cara kompres yang antisipasi dengan kompres
benar (dahi, ketiak, lipatan paha)
1  Menganjurkan orang tua untuk memberikan Demam berkurang, antisipasi
minum sesering mungkin pada klien terjadinya dehidrasi
1  Timbang Berat Badan Jika Perlu Berat badan dalam batas normal

2  Membersihkan saluran pernafasan dari Klien tidak merasa sesak

lendir (postural drainage)
2  mengobservasi pernafasan (frequensi, sifat, Pola nafas normal
adanya cyanosis)
2  Mengajarkan anak untuk mengeluarkan Anak mampu mengeluarkan lendir
lendir (cara batuk efektif) bila batuk