MUNICIPALIDAD DE TACNA

Oficina de Registro Civil de Tacna

REGISTRO DEL ESTADO CIVIL ACTA DE NACIMIENTO

A NOTACION ES MARGINALES

Lugar de Nacimiento: Localjdad

Distrito
Provincia _ Departamento
Fecha de Nacimiento : Hora & Mes .............................................. Din
/Í Año: Mil novecientos ocherA^^yy%?¿¿/
PADRE
Edad
Natural de Ocupación
Domiciliado Nacionalidad
• 2. * <7^í
MADRE Ocupación /

Edad \3 ¿, ionalidad

Natural de Domiciliada en
DECLARANTE
Edad ^ ¿¡TjZ^CO
Natural de Domiciliado (a) en
Identificado(a) con
Se extiende esta ACTA en ............. a lloras ¿2-^—^

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