Nama Mahasasiswa :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien Umur ............ Th Jenis Kelamin : Lk / Pr
.................................... No RM : ..................................
Nama Keluarga .........................................................
Agama .......................................................................
Pekerjaan ...................................................................
Alamat Kantor ........................................................... Telp ....................
Alamat Rumah ..........................................................
.................................................................................... Telp ....................
Diagnosa Medik :
Datang ke RS tanggal : Pukul :
Kendaraan : Ambulan 118; Mobil pribadi, Kendaraan lain :
B. PENGKAJIAN
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Masalah diagnosa
Pengkajian keperawatan Tindakan keperawatan
keperawatan
A= Airway Aktual Membersihkan jalan nafas
Resiko Memberikan posisi nyaman
 Bebas
Bersihan jalan nafas fowler / semi fowler
 Tidak Bebas tidak efektif
Mengajarkan teknik batuk
efektif
Pangkal lidah jatuh 
Melakukan pengisapan lendir
Sputum  Memasang oro/naso faringeal
Darah  airway
Melakukan auskultasi paru
Spasme 
secara periodic
Benda asing  Memberikan posisi miring
Suara nafas : mantap jika pasien tidak sadar
Normal  Melakukan jaw thrust, chin lift

Stridor 
Tidak ada suara nafas 
Lain – lain
B = Breathing Aktual Mengobservasi frekwensi,
Pola nafas : Resiko irama kedalaman suara nafas
Anpeu  Dyspneu Pola nafas tidak efektif Mengobservasi pengguaan otot
Bradipneu  Takhipneu bantu pernafasan
Orthopneu Memberikan posisi semi fowler
Aktual
Resiko jika ada kontra indikasi
Memperhatikan pengembangan
Bunyi nafas : Bersihan Jalan Nafas
dinding dada
Vesikuler  Wheezing
Melakukan fisioterapi dada jika
Stridor  Ronchi
Gagal nafas tidak ada kontra indikasi
Henti nafas
Kolaborasi : pemeriksaan O2 dan
Irama Nafas :
pemeriksaan AGD
Teratur  Tidak
teratur

Penggunaan otot Bantu Nafas

Retraksi dada Lain – lain ..............................
Cuping
Hidung

Jenis pernafasan :
Pernafasan dada
Pernafasan perut
Lain – lain .............................

C = Circulation Aktual Mengawasi adanya perubahan

Resiko warna kulit
Akral : Perubahan perfusi Mengukur tanda-tanda vital
Mengkaji kekuatan nadi perifer
Hangat  Dingin jaringan perifer
Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Pucat :  Ya  Tidak Mengobservasi keseimbangan

Cianosis :  Ya  Tidak cairan

Meninggikan daerah yang
cedera jika tidak ada kontra
Pengisian Kapiler
indikasi
 <2 detik  > 2 detik Memberikan cairan peroral jika
Nadi :  Teraba  Tidak memungkinkan
teraba Mengobservasi tanda-tanda
adanya kompartemen syndrom

Tekanan darah ....... / ....... mmHg (nyeri lokal daerah cedera,

Pendarahan :  Ya pucat, penurunan mobilitas,

penurunan tekanan nadi, nyeri
 Tidak
bertambah saat digerakkan,
Jika Ya ............ cc
perubahan sensori / baal dan
Lokasi
pendarahan .......................... kesemutan
Kelembaban kulit : Lain – lain ....................................
 Lembab  Kering
Turgor :  Normal  Kurang
Lain –
lain .......................................

Adanya riwayat kehilangan cairan Aktual Mengkaji tanda-tanda dehidrasi

dalam jumlah besar ( ) Resiko Mengkaji tanda-tanda vital,

Diare, ( ) muntah, ( ) luka bakar Volume cairan tubuh tingkat kesadaran

Membersihkan cairan peroral
( ) pendarahan kurang dari kebutuhan
jika masih memungkinkan
hingga 2000-2500 cc/hr
Akral :
Memberikan cairan Intra vena
Hangat  Dingin Memonitor perubahan turgor,
Pucat :  Ya  Tidak membrane mukosa dan kapilary

Cianosis :  Ya  Tidak refill

Memonitor intake – output
cairan setiap jam : pasang
Pengisian kapiler
kateter dll
< 2 detik  > 2 detik Menyiapkan alat-alat untuk
Nadi :  Teraba  Tidak pemasangan CVP jika
Teraba diperlukan
Tekanan darah : .............. mmHg Memonitor CVP & perubahan

Pendarahan :  Ya  Tidak nilai elektrolit tubuh

Kolaborasi :
Jika Ya ........... cc
Melakukan infus dengan jarum
Lokasi pendarahan .............
yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian tranfusi
Kelembaban kulit :
darah jika penyebabnya
 Lembab  Kering
pendarahan, kaloid jika darah
Turgor :  Normal  Kurang
tranfusi susah di dapat
Luas luka bakar ........ % Lain – lain ..............................
Grade :
Lain-lain .......................

D = Disability Aktual Mengkaji karakteristik nyeri

Tingkat kesadaran : Resiko Mengukur tanda-tanda vital
Mengobservasi perubahan
Nilai GCS dewasa Perubahan perfusi
jaringan serebral tingkat kesadaran
E: M: V:
Meninggikan kepala 15-300
Pada anak : A V P U
jika tidak ada kontra indikasi
Pupil  Normal, Mengobservasi kecukupan
Respon cahaya + / - cairan
Ukuran pupil : Kolaborasi :
 Isokor  An Isokir Pemberian oksigen
Pemasangan infuse
Diameter O1 mm O2 mm
Memonitor hasil AGD dan
O 3 mm O 4 mm
laporkan hasilnya
Penilaian Ekdtremitas Memberikan terapi sesuai
Sensorik  Ya  Tidak indikasi
Motorik  Ya  Tidak Lain – lain ...................................
Kekuatan otot / skal lovetts
Lain – lain ......................................
E = Esposur Nyeri Mengkaji karakteristik nyeri,
Adanya irama pada daerah ............. (akut / kronis ) gunakan pendekatan PQRST
Adanya jejas / luka pada Mengajarkan teknik relaksasi
Membatasi aktifitas yang
daerah .............................................
meningkatkan intensitas nyeri
.........
Kolaborasi untuk pemberian
 Ukuran luas cm2
terapi
 Kedalaman luka :
( ) analgetik, ( ) oksigen
( ) infus ( ) perekaman EKG
Lain – lain ......................................
Lain – lain ...................................
F = Fahrenheit (suhu tubuh) Aktual Mengobservasi suhu tubuh,
Suhu ............. C o Resiko TTV, kesadaran, saturasi
Lamanya terpapar suhu Panas / Hyperthermia oksigen
Dingin .......... jam Membuka pemakaian (menjaga

Riwayat pemakaian obat privasi)

Melakukan penurunan suhu
Riwayat penyakit :
tubuh, kompres dingin /
Metabolik
Kehilangan cairan evaporasi / selimut pendingin
Penyakit SSP (cooling banket)
Mencukupi kebutuhan cairan
Lain – lain ...............................
peroral
Memberikan oksigen sesuai
dengan instruksi
Melakukan pengambilan darah
untuk pemeriksaan AGD
elektrolit
Memberikan terapi anti piretik
Memberikan cairan melalui
intra vena
Lain – lain ..................................
Memonitor TT, tingkat
kesadaran, saturasi oksigen,
irama jantung
 Melindungi pasien dari
lingkungan yang dingin
Membuka semua pakaian
pasien yang basah
Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap
o
(1 C/jam) dengan selimut
tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin :
Kulit melepuh, edema,
timbulnya bula/vesikel,
menggigil
Menganjurkan pasien agar tidak
menggosok / mengggaruk kulit
yang melepuh
Mengantisipasi jika tindakan
dalast gagal melakukan gastric
lavage dengan air hangat
( ) Memberikan cairan melalui
intra vena dengan cairan yang
hangat
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan
Lain – lain ................................