You are on page 1of 77

1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1) Profil Organisasi
2) Kebijakan Mutu
3) Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, Wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggungjawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA:
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat:
2

1) Perencenaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja (Penilaian


Kinerja Puskesmas/PKP).
2) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
 Penetapan persyaratan sasaran
 Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
 Komunikasi dengan sasaran
3) Pembelian (jika ada)
4) Penyelenggaraan UKM
 Upaya penyelenggaraan proses pengendalian
 Upaya penyelenggaraan proses validasi
 Hak dan kewajiban sasaran
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
 Manajemen resiko dan keselamatan
5) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
 Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
i. Pemantauan dan pengukuran proses
ii. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1) Perencanaan Pelayanan Klinis
2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
 Proses pembelian
 Verifikasi barang yang dibeli
 Kontrak dengan pihak ketiga
4) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
 Pengendalian proses pelayanan klinis
 Validasi proses pelayanan
 Identifikasi dan ketelusuran
 Hak dan kewajiban pasien
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
 Manajemen resiko dan keselamatan pasien
3

5) Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien


6) Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
 Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
i. Kepuasan pelanggan
ii. Audit Internal
iii. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
iv. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif
BAB VII PENUTUP
Lampiran (Jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM: a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya b. Validasi proses


penyelenggaraanupaya c. Identifikasi dan mampu telusur d. Hak dan kewajibansasaran e. Pemeliharaan
barang milik pelanggan (jikaada) f. Manajemen risiko dankeselamatan 5. Pengukuran, analisis, dan
penyempurnaan sasaran kinerja UKM: a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan
pelanggan 2) Audit internal 3) Penilaian Kinerja Puskesmas: a) Pemantauan dan pengukuranproses b)
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai d. Analisis
data e. Peningkatan berkelanjutan f. Tindakan korektif g. Tindakan preventif B. Pelayanan klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan): 1. Perencanaan Pelayanan Klinis 2. Proses yang berhubungan dengan
pelanggan 3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: a. Proses pembelian b.
Verifikasi barang yangdibeli c. Kontrak dengan pihak ketiga 4. Penyelenggaraan pelayananklinis: a.
Pengendalian proses pelayanan klinis b. Validasi prosespelayanan c. Identifikasi dan ketelusuran d. Hak
dan kewajiban pasien e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb. f.
Manajemen risiko dan keselamatanpasien

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: a. Penilaian indikator kinerja klinis b.
Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden keselamatanpasien d. Analisis
dan tindak lanjut e. Penerapan manajemen risiko 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan: 1)
Umum 2) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan pelanggan b) Audit internal c) Pemantauan dan
pengukuran proses,kinerja d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan 3) Pengendalian jika ada hasil
yang tidaksesuai 4) Analisis data 5) Peningkatan berkelanjutan 6) Tindakan korektif 7) Tindakan
preventif VII. Penutup Lampiran (jika ada)
4

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip penyelenggaraan,
tugas dan fungsi Puskesmas meliputi: Paradigma sehat, Pertanggungjawaban wilayah,
Kemandirian masyarakat, Pemerataan kesehatan, Pemanfaatan teknologi tepat guna,
keterpaduan dan kesinambungan program dengan tujuan tercapaianya kecamatan sehat di
wilayah kerjanya. Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan
Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu, Puskesmas
mengutamakan upaya Promotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan
baik untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama
lintas program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik rekam medik dan kegiatan,
melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan dan
senantiasa meningkatkan kompetensi petugas. Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana
pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait.
Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang dalam manual mutu
puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskesmas yang bermutu sesuai
dengan harapan. Manual mutu ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Mangunharjo. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam
manual mutu ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas. Sistem
Manajemen Mutu ini mulai berlaku tanggal 5 Januari 2018. Penyusunan Manual Mutu ini
digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaan akreditasi Puskesmas yangditetapkan
oleh Menteri kesehatan setelah dinilai bahwa puskesmas telah memenuhi standar pelayanan
Puskesmas untuk meningkatkan mutu pelayanan puskesmas secara berkesinambungan.
Manual mutu ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program di
Puskesmas Mangunharjo.
1. Profil Puskesmas
a) Gambaran Umum
 Nama Puskesmas: PUSKESMAS Mangunharjo
 Alamat: Jl. Jalan Raya Megang Sakti, Kel. O Mangunharjo,Kec. Purwodadi,
Kab.Musi Rawas, kode pos 31667
 Email: pkm.mh2018@gmail.com
 No hp : 08126917119/085268927932
 Letak geografis
Puskesmas Mangunharjo yang berlokasi di Kecamatan Purwodadi
merupakan salah satu dari 19 Puskesmas yang ada di Kabupaten Musi Rawas.
Puskesmas Mangunharjo di bangun tahun 1982 dengan luas wilayah 6.480,59
Ha dengan jumlah penduduk 14801 jiwa. Puskesmas Mangunharjo terletak di
kelurahan O. Mangunharjo Kecamatan Purwodadi Kabupaten Musi Rawas.
Jarak dari Ibu kota Kabupaten ± 25 Km dapat ditempuh ± 30 menit dengan
kendaraan bermotor. Puskesmas Mangunharjo dalam memberikan Pelayanan
Kesehatan bersifat Poli Pemeriksaan Umum (rawat jalan), poli gigi dan mulut,
pelayanan UGD (Unit Gawat Darurat) dan ada juga pelayanan rawat inap yang
dibuka selama 24 jam dan PONED (Poli Bersalin).
Adapun batas-batas Wilayah Kerja Puskesmas Mangunharjo Kecamatan
Purwodadi adalah sebagai berikut:
 Sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Megang Sakti
 Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Muara Kelingi
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Tugumulyo
 Sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan STL Ulu Terawas
5

Pembagian Wilayah Kerja dan Desa Binaan Puskesmas Mangunharjo


Kecamatan Purwodadi , terdiri dari 2 kelurahan dan 9 desa:
1) Kelurahan O.Mangunharjo
2) Desa P1.Mardiharjo
3) Kelurahan P2.Purwodadi
4) Desa R.rejosari
5) Desa S.Kertosari
6) Desa T1.Bangunsari
7) Desa T2.Purwakarya
8) Desa U1.Pagarsari
9) Desa U2.Karyadadi
10) Desa Trikarya
11) Desa Sadarkarya
Gambar 2.1 : Peta Wilayah Kerja Puskesmas Mangunharjo

 Demografi
a) Penyebaran Penduduk
Jumlah Penduduk per-desa di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Mangunharjo
Tahun 2017, dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 2.1: Data Jumlah Penduduk Di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Mangunharjo Tahun 2017.
JENIS KELAMIN JUMLAH
NO. DESA/ KEL
LAKI-LAKI PEREMPUAN PENDUDUK
1. O. Mangunharjo 770 715 1.485
2. P1. Mardiharjo 919 896 1.815
3. P2. Purwodadi 933 926 1.859
4. R. Rejosari 605 604 1.209
5. S. Kertosari 542 552 1.094
6. T1. Bangunsari 567 571 1.138
6

7. T2. Purwakarya 310 329 639


8. U1. Pagarsari 359 344 703
9. U2. Karyadadi 595 563 1.158
10 Trikarya 948 889 1.837
11. Sadarkarya 950 914 1.864
Jumlah 7.498 7.303 14.801
Sumber : UPT PKM .Mangunharjo

Grafik 2.1: Jumlah Penduduk Menurut Jenis Kelamin Di UPT Puskesmas


Mangunharjo Tahun 2017

Dari Tabel dan Grafik diatas diperoleh informasi bahwa jumlah Penduduk tertinggi di desa
Sadarkarya yaitu 1864 jiwa. Sedangkan yang terendah yaitu terdapat di Desa T2.Purwakarya
dengan jumlah Penduduk 639 jiwa.
Tabel 2.2: Cakupan Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Mangunharjo Tahun 2017

JUMLAH PENDUDUK
KELOMPOK UMUR
NO LAKI-LAKI +
(TAHUN) LAKI-LAKI PEREMPUAN
PEREMPUAN
1. <1 67 71 138
2. 1-4 631 610 1241
3. 5-14 1042 1232 2274
4. 15-44 3799 3495 7294
5. 45-64 1038 1383 2421
6. ≥ 65 921 512 1433
JUMLAH 7498 7303 14.801
Sumber : UPT PKM O.Mangunharjo

Grafik. 2.2 Cakupan Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Mangunharjo Tahun 2017
7

Dari tabel dan grafik diatas dapat diketahui bahwa jumlah penduduk tertinggi pada
kelompok umur yang masih produktif yaitu rentang umur antara 15 – 44 tahun jenis dengan
jumlah 7294 jiwa, sedangkan yang terendah terdapat pada kelompok umur < 1 Tahun
berjumlah 138 jiwa.
Pada Grafik 2.1 terlihat bahwa jumlah bayi adalah sebesar 0,9% dari seluruh total
penduduk, balita adalah 15.56% dari seluruh total penduduk , anak adalah 15,36% dari seluruh
total penduduk, sedangkan persentase jumlah usia produtif adalah 65,63% dari seluruh total
penduduk, dan jumlah lansia 9,68% dari seluruh total penduduk. Berdasarkan data ini dapat
kita lihat bahwa komposisi penduduk usia produktif (dewasa) lebih besar dibandingkan usia non
produktif (anak-anak dan usia lanjut).
Indikator penting yang terkait dengan distribusi penduduk menurut umur yang sering
digunakan untuk mengetahui produktifitas penduduk adalah ratio beban ketergantungan atau
dependency ratio. Ratio beban ketergantungan adalah angka yang menyatakan perbandingan
antara banyaknya orang yang tidak produktif (umur dibawah 15 tahun dan diatas 65 tahun)
dengan banyaknya umur produktif (umur 15-64 tahun). Ratio beban ketergantungan di
Kecamatan Purwodadi sebesar 52, angka ini menunjukkan setiap 100 orang yang masih
produktif akan menanggung 52 orang yang belum atau sudah tidak produktif lagi.
a. Agama
Penduduk Kecamatan Mangunharjo termasuk Multi Etnis dengan Mayoritas Suku Jawa, Suku
Musi, Suku Rawas sebagai Suku Asli Sumatera Selatan, Suku Minang dan Suku Sunda. Agama
yang dianut oleh sebagian besar Penduduk adalah agama Islam dan hanya sebagian kecil
beragama lain seperti: Kristen dan Khatolik yang banyak dianut oleh Suku Jawa.
b. Mata Pencaharian
Di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Mangunharjo Kecamatan Purwodadi Sebagian besar Mata
Pencaharian adalah Petani selain itu ada juga yang bekerja sebagai Buruh, Pedagang, dan
Pegawai Negeri.
Berdasarkan data demografi dan letak geografis puskesmas Mangunharjo adalah puskesmas
kawasan pedesan dengan aktivitas lebih dari 50% penduduk pada sektor agraris, memiliki
fasilitas antara lain sekolah radius lebih dari 2,5 km. pasar dan perkotaan radius lebih dari 2
km, rumah sakit radius lebih dari 5km, tidak memiliki fasilitas berupa bioskop atau hotel.

 Data Peran Serta Masyarakat


8

Peran serta masyarakat dapat dilihat dari kegiatan posyandu, jumlah kader kesehatan, dan
desa siaga, selain itu tidak lepas pula peran dari tokoh masyarakat dan pemangku
kepentingan/ stake holder.
Data Keaktifan Desa dan Masyarakat
Desa Pos. Pos. Ambulan
No Desa Kader Posbindu
Siaga Balita Lansia Desa

1 Temengeng Aktif 15 3 1 - 1

2 Sambongrejo Aktif 25 5 1 - 1

3 Sambong Aktif 20 3 1 - 1

4 Gadu Aktif 35 7 1 - -

5 Ledok Aktif 35 7 2 - 1

6 Pojokwatu Aktif 24 5 1 - -

7 Gagakan Aktif 15 3 1 Aktif 1

8 Biting Aktif 15 3 1 - 1

9 Brabowan Aktif 15 3 1 - 3

10 Giyanti Aktif 21 4 3 Pembentukan 2

Data sekolah :
No Nama Jumlah Total Jumlah Kader Guru Keterangan
Sekolah Laki- Perem Sekolah UKS/dr.Kecil/ UKS
laki puan UKS PMR
1 SDN O 52 70 122 1 3 1
Mangunhar
jo
2 SDN PI 88 89 177 1 3 1
Mardiharjo
3 SDN P2 95 95 190 1 3 1
Purwodadi
4 SDN 70 73 143 1 3 1
R.Rejosari
5 SDN 58 50 108 1 3 1
S.Kertosari
6 SDN TI 60 66 126 1 3 1
Bangunsari
7 MI Al Azhar 20 21 41 1 3 0
9

8 SDN T2 44 45 89 1 3 1
Purwakarya
9 SDN UI 32 45 77 1 3 1
Pagersari
10 SDN U2 63 69 132 1 3 1
Karyadadi
11 SDN 59 47 106 1 3 1
Trikarya I
12 SDN 60 51 111 1 3 1
Trikarya II
13 SDN 28 47 75 1 3 1
Ringinrejo
14 SDN 55 53 108 1 3 1
Sadarkarya
2
Jumlah 784 821 1605 14 42 13

No Nama Jumlah Total Jumlah Kader Guru Keterangan


Sekolah Laki- Perem Sekolah UKS/dr.Kecil/ UKS
laki puan UKS PMR
1 SMPN O 233 239 472 1 0 1
Mangunha
rjo
2 SMPN P2 187 220 407 1 0 1
Purwodadi
3 MTS AL 29 41 70 1 0 1
Azhar
4 MTS Al 27 16 43 1 0 1
Huda
476 516 992 4 0 4
10

No Nama Jumlah Total Jumlah Kader Guru Keterangan


Sekolah Laki- Perem Sekolah UKS/dr.Kecil/ UKS
laki puan UKS PMR
1 SMA I 243 398 641 1 0 1
2 SMK 162 135 297 1 0 1
Jumlah 405 533 938 2 0 2

a. Data Ketenagaan
Pola ketenagaan UPTD Puskesmas O Mangunharjo seperti terdapat pada tabel berikut ini:
Tabel 2.3: Data Ketenagaan UPTD Puskemas MangunharjoThn 20 17

NO Jenis Ketenagaan Yang ada Kekurangan Standar Status keterangan


sekarang minimal Kepegawaian
(permenkes
75 tahun
2014)
I Puskesmas Induk
1. Dokter Umum 1 1 2 PNS Rawat Inap

2. Dokter Gigi 1 - 1 PNS -

3. Apoteker/tenaga 1 - 1 PNS -
kefarmasian

4. DIII Farmasi 1 - - PNS -

5. Sarjana 3 - 1 PNS Kelebihan 2


Kemasyarakatan tenaga
(SKM)

6. Sarjana 1 - 1 PNS -
Keperawatan
(S.Kep)

7. DIII keperawatan 13 - 7 9 PNS, 4 TKS Kelebihan 6


tenaga
8. Sarjana Gizi 1 - 2 PNS Kelebihan 1
tenaga
9. DIII Gizi 1 - - PNS -

10. DIV Kebidanan 3 - 1 2 PNS, 1 TKS Kelebihan 2


tenaga

11. DIII Kebidanan 11 - 6 6 PNS, 5 TKS Kelebihan 5


tenaga

12. DIII Perawat Gigi 1 - 1 PNS -

13. DIII Analis 1 - 1 PNS -

14. Sanitarian 1 - 1 PNS -


11

15. DIII Administrasi 1 1 2 PNS Tata Usaha

16. SPK 2 - - PNS -

17. SPRG 1 - - PNS -

18. LCPK 2 - - 2 PNS -

19. SMA 2 - 1 2 TKS -

II Rawat Inap
a. Sarjana 2 - - 2 TKS -
keperawatan
(S.Kep)

b. DIII 9 - - 2 PNS, 7 TKS -


Keperawatan

c. DIII Gizi 1 - - 1 TKS -

III PONED
DIII 7 - - 1 PNS, 6 TKS -
Kebidanan
III PUSTU
DIII Keperawatan 5 - - 2 PNS, 2 TKST, -
1 TKS
IV POLINDES
DIV Kebidanan 1 - - 1 PTT -
DIII Kebidanan 10 - - 7 PNS, 3 TKS -
JUMLAH 83 28

Jumlah pustu dan polindes?????

2) Keadaan Sarana Prasarana


a) Puskesmas Mangunharjo memiliki fasilitas fisik berupa bangunan permanen
b) Ruang pendaftaran dan rekam medik
 rg tunggu pasien
 rg farmasi
 rg loket pembayaran/kasir
 kamar mandi laki2 di rawat jalan
 kamar mandi perempuan di rawat jalan
c) Poli Umum: foto
d) Poli Gigi
e) Ruang Promkes
 ruangan kesling
 rg pelayanan gizi
12

 rg pencegahan dan pengendalian penyakit menular


 rg pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular

f) Ruang Sterilisasi
g) Lab
h) Rg Admen
i) Rg Kapus
 rg kesehatan ibu dan anak
 rg MTBS
 rg imunisasi
 rg tindakan persalinan
 rg ranap pasca persalinan
 rawat inap laki2
 rawat inap perempuan
 rg ranap anak
 rg isolasi
 rg ASI
 rg jaga petugas
 rg IGD
 rg gizi ranap
 rg cuci linen
 kamar mandi rawat inap
 wc petugas
 rg pertemuan/rapat
 rg akreditasi
 gudang umum
 Pendukung: rumah dinas tenaga kesehatan, tempat parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta
garasi untuk ambulans dan puskesmas keliling
 sarana dan prasarana puskesmas mangunharjo (ALKES)

b. Visi:
“Kesehatan Masyarakat Purwodadi Yang Berkualitas Menuju Musi Rawas Sempurna
Sehat 2021”
Misi:
Untuk mewujudkan Visi tersebut diatas Puskesmas Mangunharjo memiliki Misi:
1) Memberikan pelayanan kesehatan dengan merata, secara promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif
2) Penguatan pelayanan kesehatan dalam penetapan paradigma sehat menuju
pembangunan kesehatan yang sempurna
3) Meningkatkan pelayanan kesehatan yang professional dan beretika
13

4) Meningkatkan kemandirian masyarakat melalui pemberdayaan UKBM (


Usaha Kesehatan Berbasis Masyarakat)
5) Managemen Puskesmas yang transparan dan akuntabel.

Strategi Puskesmas Mangunharjo untuk mencapai misi tersebut diatas yaitu:


1. Pendekatan kepada para pelaku pembangunan agar dalam melaksanakan
pembangunan selalu mempertimbangkan aspek kesehatan
2. Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sektor
3. Meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu
4. Berupaya menyelenggarakan pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
bermutu, merata dan terjangkau bagi seluruh lapisan masyarakat
5. Berupaya melengkapi dan meningkatkan sarana prasarana Puskesmas melalui
perencanaan yang mantap.

Maklumat Pelayanan:
Dengan ini kami seluruh karyawan Puskesmas Mangunharjo menyatakan:
1) Sanggup memberikan pelayanan sesuai Standar Operasional Prosedur yang
telah ditetapkan
2) Berkomitmen untuk bersikap sopan, ramah dan tegas
3) Bekerja dengan ikhlas, disiplin dan bertanggungjawab
4) Berperilaku bersih, rapi dan indah
5) Bersikap dan bertindak proaktif, transparan dan jujur
Apabila tidak sesuai dengan maklumat pelayanan maka kami bersedia:
1) Memperbaiki Diri dan Merubah Perilaku
2) Meningkatkan Pengetahuan dengan terus Mengikuti Program
Perkembangan Ilmu Pengetahuan di Bidang Kesehatan
3) Mengikuti Perkembangan Kebijakan yang ada dilingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Muis Rawas
4) Dibina Secara Berjenjang

Budaya Malu
1. Malu terlambat masuk kantor
2. Malu tidak ikut apel
3. Malu pulang sebelum waktunya
4. Malu tidak masuk kerja tanpa alasan
5. Malu sering meninggalkan kantor tanpa alasan
6. Malu sering minta ijin tidak masuk kerja
7. Malu berperilaku dan berbicara tidak sopan
8. Malu berbuat tidak jujur
14

9. Malu bila tugas tidak terlaksana tepat waktu


10. Malu bila tidak memelihara kebersihan di lingkungan kantor
Disiplin pegawai:
1) D: Datang tepat waktu
2) I: Isi daftar hadir
3) S: Siapkan sarana kerja
4) I: Inovatif dalam program managerial, upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perorangan
5) P: Pelihara kekeluargaan dan suasana kerja yang harmonis
6) L: Lakukan koordinasi vertikal dan horisontal
7) I: Izin bila tidak masuk/meninggalkan pekerjaan
8) N: Niatkan kerja dengan ikhlas.

1. STRUKTUR ORGANISASI
Tugas pokok Puskesmas Mangunharjo adalah sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas yang
mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembanguanan
kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Dalam
melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diatas, Puskesmas menyelenggarakan fungsi:
1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama diwilayah kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya,
Puskesmas berwenang untuk:
1. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat dan analisa
kebutuhan pelayanan yang diperlukan;
2. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
3. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan masyarakat dalam bidang
kesehatan;
4. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaiakan masalah kesehatan
pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan sektor lain terkait;
5. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya kesehatan berbasis
masyarakat;
6. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia puskesmas;
7. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
8. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu, dan cakupan
pelayanan kesehatan; dan
9. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat termasuk dukungan terhadap
sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya,
Puskesmas berwenang untuk:
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan
bermutu;
2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya promotif dan preventif;
15

3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kesehatan perorangan


4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan dan keselamatan
pasien, petugas, dan pengunjung;
5. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan kerjasama inter dan
antar profesi
6. Melaksanakan rekam medis;
7. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses pelayanan
kesehatan;
8. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
9. Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
di wilayah kerjanya; dan
10. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan.
Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 08 tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Klungkung tertanggal 11 Nopember 2008 dan Peraturan Bupati Klungkung nomor 28
tahun 2012 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas dan Badan Pada Perangkat Daerah
Kabupaten Klungkung
tertanggal 22 Desember 2008, bahwa struktur organisasi dari UPT Puskesmas terdiri dari kepala UPT
dan Kasubag Tata Usaha. Dan sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, maka struktur organisasi dari UPT Puskesmas Mangunharjo
terdiri:
1. Kepala Puskesmas
Kriteria Kepala Puskesmas yaitu tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan paling rendah
sarjana, memiliki kompetensi manajemen kesehatan masyarakat, masa kerja di Puskesmas minimal
2 (dua) tahun, dan telah mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas
2. Kasubag Tata Usaha
Kriteria Kasubag Tata Usaha yaitu membawahi beberapa kegiatan diantaranya Sistem Informasi
Puskesmas, kepegawaian, rumah tangga, dan keuanga
3. Penanggungjawab UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang membawahi:
a) pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
b) pelayanan kesehatan lingkungan
c) pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
d) pelayanan gizi yang bersifat UKM
e) pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
f) pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
4. Penanggungjawab UKM Pengembangan Membawahi upaya pengembangan yang dilakukan
Puskesmas, antara lain:
a) pelayanan kesehatan jiwa
b) pelayanan kesehatan gigi masyarakat
c) pelayanan kesehatan tradisional komplementer
d) pelayanan kesehatan olahraga
16

e) pelayanan kesehatan indera


f) pelayanan kesehatan lansia
g) pelayanan kesehatan kerja
h) pelayanan kesehatan lainnya
5. Penanggungjawab UKP, kefarmasian, dan laboratorium Membawahi beberapa kegiatan, yaitu:
a) pelayanan pemeriksaan umum
b) pelayanan kesehatan gigi dan mulut
c) pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
d) pelayanan gawat darurat
e) pelayanan gizi yang bersifat UKP
f) pelayanan persalinan
g) pelayanan rawat inap
h) pelayanan kefarmasian
i) pelayanan laboratorium
6. Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
yang membawahi:
a) Puskesmas Pembantu
b) Puskesmas Keliling
c) Bidan Desa
d) Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Dokumen terkait : SK Struktur UPT. Puskesmas Mangunharjo

STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA ???

MOTTO :
……..
TATA NILAI :
………..

2. KEBIJAKAN MUTU
17

KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS MANGUNHARJO: Pimpinan, jajaran pengelola dan seluruh


pegawai Puskesmas Mangunharjo berkomitmen memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
inovatif, mematuhi peraturan yang berlaku dan secara berkesinambungan meningkatkan upaya
keselamatan pasien demi mewujudkan Kecamatan Purwodadi yang sehat
KOMITMEN PEGAWAI PUSKESMAS MANGUNHARJO:
1) Managemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola pikir dan pola kerja yang berfokus pada
mutu
2) Menjalankan kegiatan tugas pokok dan fungsi masing-masing sesuai dengan pedoman managemen
mutu dan SPO yang sudah disahkan
3) Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan dalam kegiatan program dan
pelayanan
4) Melakukan perbaikan secara terus menerus pada seluruh aspek kegiatan baik program maupun
pelayanan
5) Memberikan pelayanan pada masyarakat dengan cepat, tepat dan berkualitas
6) Memberikan pelayanan pada masyarakat dengan sopan santun, ramah dan bersahaja
7) Meningkatkan kedisplinan dan kerjasama tim
8) Berupaya mencari solusi dan inovasi atas setiap permasalahan yang dihadapi
9) Berupaya meningkatkan kompetensi dan kualitas diri
3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)
Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Mangunharjo terdiri atas 3 (tiga) kegiatan yaitu:
1. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan.

1. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen


a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian
 Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap ada pegawai
yang naik pangkat dan gaji berkala;
 Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor dan Dinas Kesehatan
dilakukan setiap saat diperlukan;
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian
 Melaksanakan pertemuan berkala Puskesmas berupa;
 Lokakarya mini triwulanan pertama (pralokmin) dilakukan pada minggu keempat
bulan Januari;
 Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu pertama setiap bulan berjalan;
 Pertemuan triwulan Tim Audit Internal dilakukan pada minggu pertama setiap
triwulan;
 Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan pada minggu pertama setiap triwulan;
 Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dilakukan pada
minggu pertama setiap triwulan;
 Pertemuan Tim Penanganan Komplain dan Survei Kepuasan Pasien dilakukan pada
minggu pertama setiap triwulan;
 Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu kedua setiap triwulan;
 Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan 2 (dua) kali setahun, yaitu di
bulan April dan Oktober;
 Pembinaan Bidan Koordinator ke Polindes dilakukan setiap 2 (dua) minggu sekali;
 Bimtek ke jejaring Puskesmas dilakukan tiap 3 bulan sekali
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
 Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap triwulan;
18

 Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan setiap 1 (satu) tahun
dua kali; Yaitu awal tahun dan pertengahan tahun

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat


Untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh (Comprehensive Healt Care
Servises) kepada seluruh masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Mangunharjo, dilaksanakan beberapa
upaya kesehatan sebagai program kerja (ada sekitar 16 program kerja) sesuai dengan tujuan, kegiatan
pokok dan indikator kinerjanya yaitu:

1. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
1.1 Kesehatan ibu dan anak (KIA)
a) Tujuan
1) Menurunkan kematian (mortality) dan kejadian kesakitan (morbidity) di kalangan ibu hamil,ibu
bersalin dan ibu menyusui.
2) Meningkatkan derajat kesehatan anak.
b) Kegiatan Pokok
1) Memeriksa kesehatan ibu hamil (ANC) sesuai dengan standar minimal 4 kali selama kehamilan
2) Mengamati perkembangan dan pertumbuhan anak-anak balita.
3) Memberikan KIE tentang makanan, status gizi, dan mikronutrien lainnya bagi ibu dan balita.
4) Memberikan pelayanan KB kepada pasangan usia subur (PUS).
5) Meningkatkan upaya rujukan bagi ibu dan balita risiko tinggi.
6) Memberikan pertolongan persalinan dan bimbingan selama masa nifas.
Standar Pelayanan antenatal `sebagaimana dimaksud, meliputi:
a) Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
b) Ukur tekanan darah
c) Nilai status gizi (ukur lingkaran lengan atas (lila)
d) Ukur tinggi puncak rahim (fundus uteri)
e) Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (djj)
f) Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi tetanus teksoid (tt) bila diperlukan
g) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan
h) Tes laboratorium tes kehamilan, pemeriksaan hemoglobin darah (hb), pemeriksaan golongan
darah (bila belum pernah dilakukan), pemeriksaan protein urin (bila ada indikasi) yang
pemberiannya disesuaikan dengan trisemester kehamilan
i) Tatalaksana/penangan kasus sesuai kewenangan
j) Temu wicara atau konseling.
c) Indikator Kinerja
1) Menurunnya angka kematian ibu melahirkan dan angka kematian bayi.
2) Persentase cakupan K4 ibu hamil sesuai standar 100%.
3) Persentase cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan.
4) Persentase kunjungan neonatus.
5) Persentase cakupan kunjungan bayi.
6) Persentase penanganan ibu dan balita resiko tinggi.
7) Pendataan ibu hamil
8) Kelas ibu hamil
9) Pemeriksaan kehamilan
10) Pemberian buku KIA
11) Pencatatan dan pelayanan
12) Rujukan anternatal care jika diperlukan
1.2 Keluarga Berencana ( KB )
a. Tujuan.
1) Menurunkan angka kelahiran
2) Meningkatkan kesehatan ibu sehingga terwujud Norma Keluarga Kecil Bahagia dan Sejahtera
(NKKBS)
b. Kegiatan Pokok.
1) Kegiatan penyuluhan KB
2) Menyediakan pelayanan alkon termasuk pelayanan
efek samping KB
c. Indicator Kinerja.
19

1) Persentase cakupan peserta KB baru.


2) Persentase cakupan peserta KB aktif.
3) Persentase cakupan kejadian komplikasi KB.
4) Persentase cakupan kegagalan KB.
5) Persentase cakupan kejadian Droup Out KB.
6) Persentase cakupan PUS maskin ber KB
7) Persentase cakupan PUS 4 T ber KB
8) Persentase cakupan PUS dengan penyakit kronis ber KB
9) Persentase cakupan ibu pasca bersalin/Abortus ber KB

2. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)


a. Tujuan
1) Menemukan kasus penyakit menular sedini mungkin
2) Menangani sesuai standar penyakit menular.
b. Kegiatan pokok
1) Surveilan Epidemiologi
2) Imunisasi dasar bayi dan anak sekolah (BIAS)
3) Pemberantasan vector
c. Indikator kinerja
1) Persentase cakupan AFP (Acute Flacid Paralisys)
2) Persentase cakupan CBS (Case Based Surveylans)
3) Persentase cakupan ACD (Active Case Detection) dan PCD (Pasive Case Detection).
4) Menurunnya angka kesakitan demam berdarah
5) Persentase penemuan kasus dan angka kesembuhan.
6) Persentase kepadatan jentik pada masing-masing desa.
7) Persentase desa yang mencapaiUCI (Universal Child Imunization.
8) Persentase desa/kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam.
9) Persentase anak sekolah kelas 1 SD mendapatkan imunisasi booster campak, DT, Kelas 2-3 Booster
TT

3. Pelayanan Gizi
a. Tujuan
Meningkatkan status gizi masyarakat melalui pemantauan status gizi ( ibu hamil, balita).
b. Kegiatan pokok
1) Penimbangan balita di Puskesmas dan posyandu (SKDN)
2) Pengukuran LILA (Lingkar Lengan Atas) ibu hamil.
3) Pemeriksaan HB pada ibu hamil.
4) Pemberian makanan tambahan (PMT) pemulihan maupun penyuluhan pada balita gangguan
status gizi dan ibu hamil KEK
5) Memberikan penyuluhan gizi.
6) Pemberian vitamin A dosis tinggi pada balita dan ibu nifas.
7) Pemberian tablet besi pada ibu hamil.
8) Pemberian obat cacing pada anak sekolah SD yang resiko tinggi.
c. Indikator kerja
1) Persentase balita yang dating setiap enam bulan nimbang di posyandu.
2) Persentase balita yang naik berat badannya setiap bulan di posyandu.
3) Ibu hamil yang anemia tidak lebih dari 5 %.
4) Balita dengan status gizi kurang dan buruk tertangani dengan PMT pemulihan.
5) Persentase ibu hamil yang di ukur LILA nya.
6) Ibu hamil KEK tertangani dengan PMT pemulihan.
7) Persentase balita mendapatkan vitamin A dosis tinggi 2 kali setahun.
8) Persentase ibu nifas dapat vitamin A dosis tinggi
9) Persentase ibu hamil dapat tablet besi 90 tablet.
10) Persentase anak SD yang resiko tinggi dapat obat cacing 6 bulan sekali.

4. Pelayanan Kesehatan Lingkungan


20

a. Tujuan.
Menanggulangi dan menghilangkan unsur-unsur fisik pada lingkungan, sehingga faktor lingkungan
yang kurang sehat tidak menjadi faktor risiko timbulnya penyakit menular di masyarakat.
b. Kegiatan Pokok.
1) Penyuluhan tentang pemanfaatan jamban keluarga yang sehat.
2) Penyuluhan tentang pemanfaatan sarana air bersih yang sehat.
3) Pengambilan dan pemeriksaan sampel air dan lingkungan.
4) Pemeriksaan tempat-tempat umum ( TTU ) dan Tempat Pengolahan Makanan (TPM)
5) Penyuluhan tentang system pembuangan air limbah ( SPAL )
c. Indikator Kerja.
1) Persentase rumah tangga ( RT ) yang memiliki dan memanfaatkan jamban sehat.
2) Persentase rumah tangga yang mengakses air bersih sehat.
3) Tidak adanya air bersih dan lingkungan yang beresiko/risiko rendah berdasarkan hasil sampel
laboratorium.
4) Persentase TTU dan TPM yang memenuhi syarat kesehatan
5) Persentase rumah tangga ( RT ) yang memiliki SPAL.
6) Persentase desa bebas jentik nyamuk aedes.

5. Program Promosi Kesehatan ( Promkes ).


a. Tujuan.
1) Meningkatkan kesadaran masyarakat akan nilai kesehatan melalui penyuluhan kesehatan.
2) Meningkatkan kesadaran masyarakat akan perilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS ) untuk tatanan
rumah tangga, sekolah, dan institusi.
b. Kegiatan pokok.
1). Melakukan penyuluhan terintergrasi, secara berkala kepada perorangan, kelompok potensial
dengan metode ceramah, dan demonstrasi dengan memakai media.
2) Melakukan survey PHBS pada tatanan rumah tangga, sekolah, dan institusi.
c. Indikator kinerja.
1) Persentase bayi dengan ASI Eksklusif.
2) Persentase keluarga sadar gizi.
3) Persentase desa baik pemanfaatan garam beryodium.
4) Persentase masyarakat yang ber PHBS.
5) Persentase penyuluhan dengan materi NAFZA.
6) Persentase masyarakat yang mempunyai jaminan kesehatan.

6. Program Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS ).


a. Tujuan.
Meningkatkan derajat kesehatan siswa/siswi dan lingkungan sekolah.
b. Kegiatan pokok.
1) Melakukan pemeriksaan kesehatan pada siswa/siswi secara berkala yang meliputi Standar
Pelayanan Kesehatan Ank Usia Pendidikan Dini, mencangkupi:
i. Penilaian status gizi (berat badan, tinggi badan dan tanda klinis anemia)
ii. Penilaian tanda vital (frekuensi nadi, tekanan darah dan nafas)
iii. Penilaian kesehatan gigi dan mulut
iv. Penilaian ketajaman indera penglihatan dengan poster snellen
v. Penilaian ketajaman indera pendengaran dengan garpu tala.
21

2) Mengupayakan lingkungan sekolah yang sehat ( Air


bersih, Jamban, Bak sampah ) gerakan PHBS.
3) Pendidikan kesehatan tentang kebersihan perorangan, kesehatan gigi, kesehatan lingkungan (
Dokter Kecil ).
4) Mengembangakan pelayanan kesehatan primer UKS di sekolah.
5) Melaksanakan pemantauan status gizi anak sekolah.
c. Indikator kinerja.
1) Persentase penjaringan anak kelas 1 SD, SMP, SMA/SMK sesuai standar yakni sebesar 100%.
2) Persentase sekolah sehat (PHBS Sekolah).
3) Persentase sekolah SD yang memiliki dokter kecil.
4) Persentase sekolah yang mampu melaksanakan pelayanan kesehatan primer (P3K) dengan sarana
uang UKS dan melaksanakan rujukan setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala.
5) Persentase anak sekolah dengan gigi sehat.
6) Persentase anak sekolah dengan pemantauan status gizi.

7. Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)


a. Tujuan.
1) Memberikan pelayanan perawatan secara menyeluruh kepada pasien dan keluarganya di rumah
pasien.
2) Memberikan konseling kepada anggota keluarga untuk mengenali kebutuhan kesehatannya
sendiri dan cara-cara penanggulangannya.
3) Menunjang program kesehatan lainnya dalam usaha pencegahan penyakit, peningkatan dan
pemulihan kesehatan individu dan keluarganya.
b. Kegiatan pokok.
Melaksanakan perawatan kesehatan perorangan, keluarga dan kelompok masyarakat lainnya, yang
dilakukan ditingkat rumah tangga ( diluar gedung ).
c. Indikator kinerja.
1) Persentase kelompok keluarga rawan yang di perkesmas.
2) Persentase ibu hamil yang beresiko tinggi yang di perkesmas.
3) Persentase balita risiko tinggi yang diperkesmas
4) Persentase pasien penyakit menular kronis ( TB Paru BTA + HIV/AIDS yang diperkesmas.
5) Persentase pasien dengan penyakit jiwa psikotik yang diperkesmas.

8. Pelayanan Kesehatan Lansia


a. Tujuan
Memberikan pelayanan kesehatan pda lansia melalui pelayanan dalam gedung maupun pada
posyandu lansia yang sudah dibentuk di desa
b. Kegiatan pokok.
1) Pelayanan kesehatan pada Lansia yang mencangkupi:
22

a) Deteksi hipertensi dengan mengukur tekanan darah


b) Deteksi diabetes melitus dengan memeriksa kadar gula darah
c) Deteksi kadar kolesterol dalam darah
d) Deteksi gangguan mental emosional dan perilaku, termasuk kepikunan menggunakan mini
cog atau mini mental status examination (MMSE)/tes mental mini atau abreviated mental test
(AMT) dan geriatric depression scale (GDS).
2) Pembentukan Puskesmas santun lansia berupa...
3) Pembentukan posyandu lansia
c. Indikator kinerja.
1) Cakupan pelayanan kesehatan pada lansia
2) Persentase pendataan lansia yang berusia 60 tahun keatas
3) Pembentukan kelas Posbindu 100%
4) Pelayanan skrining kesehatan lansia 100%
5) Pengisian dan pemanfaatan buku kesehatan lansia
6) Pencatatan dan pelayanan
7) Pelayanan rujukan kasus.

9. Pelayanan Kesehatan Jiwa


a. Tujuan
Untuk mencapai tingkat kesehatan jiwa masyarakat optimal.
b. Kegiatan Pokok
1) Mengenali penderita yang memerlukan pelayanan kesehatan psikiatri.
2) Memberikan pertolongan pertama psikiatri, pengobatan atau merujuk ke rumah sakit jiwa.
3) Memberikan penyuluhan kesehatan jiwa kepada penduduk (pelayanan promotif dan preventif).
4) Memberikan perawatan lanjutan dan rehabilitas sosial untuk penderita dan keluarganya setelah
pasien dirawat di rumah sakit jiwa.
c. Indikator Kinerja
1) Persentase utilisasi pengobatan penderita jiwa di UPT. Puskesmas.
2) Tidak adanya penderita jiwa yang dipasung di tingkat keluarga

10. Program Kesehatan Gigi dan Mulut


a. Tujuan
Menghilangkan atau mengurangi gangguan kesehatan gigi dan mempertinggi kesadaran kelompok-
kelompok masyarakat tentang pentingnya pemeliharaan kesehatan gigi.
b. Kegiatan Pokok
1) Melakukan pembinaan kesehatan gigi dan mulut di sekolah
2) Penyuluhan kesehatan gigi di masyarakat.
c Indikator Kinerja
23

1) Persentase sekolah dasar yang dilakukan pembinaan dan skrening kesehatan gigi dan mulut
2) Persentase desa yang dilakukan pembinaan kesehatan gigi dan mulut serta pemeriksaan
sederhana Pustu/Polindes/Poskedes/Posbindu/Posyandu.

11. Pelayanan Kesehatan Mata


a. Tujuan
Melakukan penemuan penyakit mata dan katarak serta melakukan upaya penanganan penderita
katarak melalui rujukan ke pelayanan yang memliki spesialis mata
b. Kegiatan Pokok
1) Melaksanakan screening/hunting untuk gangguan penglihatan karena katarak
2) Melaksanakan upaya rujukan untuk penanganan katarak
3) Melakukan kerjasama dengan dokter spesialis mata dan yayasan kemanusiaan yang bergerak di
bidang kesehatan mata.
c. Indikator Kerja
1) Skrining penderita katarak
2) Penemuan penderita mata katarak
3) Penderita katarak dioperasi
12. Pelayanan Kesehatan Kerja
a. Tujuan
Melakukan sosilisasi keselamatan dan kesehatan kerja pada pekerja formal dan memberikan
pelayanan
kesehatan kerja
b. Kegiatan Pokok
1) Pendataan, sosialisasi, perencanaan jadwal, pelaksanaan dan monev.
c. Indikator Kerja
1) Cakupan pelayanan kesehatan kerja pada pekerja formal.
13. Pelayanan Kesehatan Olahraga
a. Tujuan
Melakukan pelatihan dan pembinaan kader dan kelompok potensial/klub olahraga
b. Kegiatan Pokok
1) Melaksanakan pelatihan kader dalam upaya pemberdayaan masyarakat
2) Melaksanakan pembinaan pada kelompok potensial/ klub olahraga
3) Melaksanakan pemeriksaan kesegaran jasmani pada anak sekolah dan pada atlet
c. Indikator kinerja
1) Jumlah kader yang dilatih dalam upaya pemberdayaan masyarakat
2) Pembinaan kelompok potensial/ klub olahraga
3) Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah
4) Pemeriksaan kesegaran jasmani pada atlet
24

14. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer


a. Tujuan
Melakukan pembinaan pemamfaatan toga dan batantra
b. Kegiatan Pokok
1) Melaksanakan pembinaan KK yang memanfatkan Toga
2) Melaksanakan pembinaan Batantra yang menggunakan tanaman obat
3) Melaksanakan pembinaan Batantra yang menggunakan keterampilan
c. Indikator Kinerja
1) Jumlah KK yang memanfaatkan Toga
2) Pembinaan Batantra yang menggunakan tanaman obat
3) Pembinaan Batantra yang menggunakan keterampilan
15. POLI PTM
a. Tujuan
Melaksanakan tugas yang berhubungan dengan upaya kesehatan penyakit tidak menular.
b. Kegiatan Pokok
- Memeriksa tekanan darah
- Mengukur tinggi badan dan berat badan
- Mengukur lingkar perut
- Memeriksa gula darah dan kolesterol
c. Indikator Kinerja
Memberikan pelayanan pada penyakit tidak menular
d. Dokumen Terkait
- SK pemegang program
- Buku pedoman PTM
16. POLI TB
17. POLI MTBS
a. Tujuan
Melaksanakan pelayanan kesehatan anak di Faskes
b. Kegiatan Pokok
Memberikan pelayanan Dokter Umum
c. Indikator Kinerja
a) Pemberian Pelayanan Dokter Umum
b) Penanganan Rujukan
d. Dokumen Terkait
a) SK pemegang program MTBS
b) SK kebijakan kepala Puskesmas tentang manajemen terpadu balita sakit
25

18. PELAYANAN MALARIA


a. Tujuan
Untuk melaksanakan penyuluhan penyakit malaria dan untuk menemukan serta mengendalikan
penyakit malaria di wilayah kerja Puskesmas Mangunharjo
b. Kegiatan Pokok
Skrining malaria memiliki rincian kegiatan, diantaranya penjaringan masyarakat yang dicurigai
demam tinggi dan malaria.
c. Indikator Kinerja
Pelayanan skrining dilakukan petugas laboratorium
d. Dokumen Terkait
1. SK pemegang porgram malaria
2. Buku pedoman kerja malaria

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan

1. Pelayanan Rawat Jalan Poliklinik


a. Tujuan
Melakukan pelayanan rawat jalan di Poliklinik baik itu rawat jalan umum maupun rawat jalan gigi dan
mulut.
b.Kegiatan Pokok
1) Melaksanakan pengobatan rawat jalan
2) Melasanakan konseling kesehatan
3) Melaksanakan perawatan kesehatan masyarakat
c. Indikator Kinerja
1) Cakupan Rawat Jalan umum sekitar 15% dari jumlah penduduk/tahun, cakupan rawat jalan poli
gigi dan mulut sekitar 4% dari jumlah penduduk/tahun.
2) Pemberian pelayanan medis poliklinik rawat jalan tingkat puskesmas :
a. Dokter umum (24 jam)
b. Dokter gigi (pada hari kerja)
3) Pemberian pelayanan medis poliklinik rawat jalan tingkat Pustu/Polindes/Poskesdes
4) Pemberian pelayanan medis rawat jalan dengan puskesmas keliling
5) Jam buka pelayanan Pelayanan Unit Gawat Darurat dilakukan 24 jam setiap hari;
a. Pelayanan Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja, yaitu jam 08.00-14.00 WIB, setiap hari Senin
sampai Sabtu;
b. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
c. Pelayanan Laboratorium dilakukan mulai jam 08.00-14.00 WIB, setiap hari Senin sampai Sabtu
d. Pelayanan Farmasi dilakukan mulai jam 08.00-14.00 WIB, setiap hari Senin sampai Sabtu.
6) Kepuasan Pelanggan
7) Pelayanan konseling (Pojok Gizi, Pojok Laktasi, Farmasi).
26

2. Pelayanan Gawat Darurat


a. Tujuan
Melakukan pelayanan gawat darurat tingkat pertama
b. Kegiatan Pokok
1) Melaksanakan pertolongan life saving
2) Melaksanakan pelayanan pasien darurat
3) Melaksanakan observasi pasien gawat darurat
4) Melaksanakan pertolongan pra rujukan
c. Indikator Kinerja
1) Jam pelayanan 24 jam
2) Pemberian pelayanan Medis Rawat Darurat Tingkat Pertama
3) Waktu tanggap pelayanan
4) Penanganan Rujukan
5) Ketersediaan sarana, prasarana dan penunjang life saving
6) Kematian pasien <24 Jam sebesar 0%
7) Kepuasan Pelanggan

3. Pelayanan Rawat Inap


a. Tujuan
Melaksanakan pelayanan rawat inap tingkat pertama
b. Kegiatan Pokok
1) Memberikan pelayanan rawat inap
2) Melaksanakan asuhan keperawatan
c. Indikator Kinerja
1) Cakupan Rawat Inap
2) Rata- rata BOR
3) Rata- rata hari rawat/ALOS
4) Penanganan Rujukan
5) Pemberi pelayanan Dokter Umum
6) Pemberi pelayanan Paramedis Bidan/ Perawat
7) Jam visite dokter umum
8) Kematian pasien
9) Kejadian pulang paksa
10) Kepuasan pelanggan
11) Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
12) Pemberi Pelayanan Persalinan dengan penyulit
27

13) Penanganan Rujukan


14) Kejadian kematian Ibu karena persalinan
15) Kepuasan pelanggan

Tambahan:
Penetapan Standar Pelayanan Minimal
A. SPM Permenkes/Perbub/ SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas

TARGET
NO INDIKATOR

A PELAYANAN KESEHATAN DASAR

1 Cakupan kunjungan ibu hamil K4 100%

2 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 100%

Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi


3 100%
kebidanan

4 Cakupan layanan nifas 100%

5 Cakupan neonates dengan komplikasi yang ditangani 100%

6 Cakupan kunjungan bayi 100%

7 Cakupan Desa/kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100%

8 Cakupan pelayanan anak balita 100%

Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6 – 24 bulan


9 100%
keluarga miskin

10 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100%

11 Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100%

12 Cakupan peserta KB aktif 100%

13 Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit 100%

>2/10000
a. AFP rate per 100.000 penduduk < 15 tahun
0 pddk

b. Penemuan pasien baru TB BTA Positif (CDR)

c. Penderita DBD yang ditangani 100%


28

d. Penemuan Penderita Diare 100%

14 Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin 100%

B PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT

Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan


100%
epidemiologi<24 jam

C PROMKES DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Promosi Kesehatan dan pemberdayaan Masyarakat Cakupan Desa Siaga Aktif 100%

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR KINERJA TARGET

I. Penyelenggaraan Promosi Kesehatan


. Penyuluhan Perilaku Sehat  Bayi yang mendapat ASI eksklusif 100%
 Desa dengan garam beryodium baik 100%
 Rumah tangga sehat 100%
Posyandu purnama 100%
 Posyandu mandiri 100%
II. Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan & Sanitasi Dasar
1. Pelayanan kesehatan  Rumah sehat : 100%
lingkungan  Penduduk yg memanfaatkan jamban 100%
 Rumah yang memiliki SPAL 100%

 Institusi yang dibina 100%

2. Pelayanan pengendalian Rumah/bangunan bebas jentik nyamuk Aedes > 95%


vektor
3. Pelayanan hygiene sanitasi di Tempat umum yang memenuhi syarat 100%
tempat umum
4 Pemeriksaan TPM TPM yang memenuhi syarat 100%
5 Pemeriksaan TP2 TP2 yang memenuhi syarat 100%
6 Pengawasan sampah Pengawasan sampah yang memenuhi syarat 100%
III. Penyelenggaraan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
1. Pelayanan kesehatan Ibu dan  Bumil Resti yang dirujuk 100%
Bayi  Cakupan kunjungan neonatus 100%
 Cakupan BBLR yg ditangani 100%
2. Pelayanan kesehatan anak  Cakupan deteksi dini tumbuh kembang anak Balita & pra 95%
pra sekolah dan remaja sekolah
29

 Cakupan pelayanan kesehatan remaja 80%


3. Pelayanan Keluarga Cakupan peserta KB aktif
80%
Berencana
IV. Penyelengaraan Perbaikan Gizi Masyarakat
1. Pemantauan pertumbuhan  Balita yang datang dan ditimbang (D/S) 80%
Balita  Balita yang naik berat badannya (N/D) 80%
 Balita Bawah Garis Merah < 15%
2. Pelayanan gizi  Cak. Bayi (0-11 bln) mendapat kapsul Vit A 1 kali per tahun 95%
 Cak. Balita (12-59 bln) mendapat kapsul Vit A 2 kali per tahun
 Cak. Ibu nifas mendapt kapsul Vit A 95%

 Cak. Bumil mendapat 90 tablet Fe


 Cak. Bumil mendapat 30 tablet Fe 90%

 Balita gizi buruk mendapat perawatan 95%


95%
100%
V. Penyelenggaraan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
1. P2P Polio AFP Rate per 10.000 penduduk <15 th ≥1
2. P2P TB Paru  Penemuan kasus TBC BTA positif (CDR) 70%
 Kesembuhan penderita TBC BTA positif (CR) > 85%
3. P2P ISPA Cak. Balita dengan pneumonia yang ditangani 100%
4. P2P HIV – AIDS  Klien yang mendapatkan penanganan HIV-AIDS 100%
 Kasus Infeksi Menular Seksual (IMS) yang diobati
100%
5. P2P DBD  Penderita DBD yang ditangani 100%
 Incident Rate DBD per 100.000 penduduk < 20
 CFR/Angka Kematian DBD per 10.000 penduduk
<1

6. P2P Diare Balita diare yang ditangani 100%


VI. Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Dasar
1. Pelayanan pengobatan /  Cakupan rawat jalan 15%
perawatan  Cakupan rawat inap 1,5%
2. Pelayanan kesehatan jiwa Pelayanan gangguan jiwa di sarana kesehatan umum 15%
3 Pelayanan kesehatan gigi  Jangkauan pelayanan penyembuhan 4%
dan mulut  Ratio Tambal : Cabut 1:1
 Jumlah murid kelas selektif yang mendapat pengobatan 50%
komprehensif
30

 Rata – rata kunjungan/hari 5


VII. Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rujukan
1. Pelayanan gawat darurat Sarana kesehatan dengan kemampuan pelayanan gawat 90%
darurat yang dapat diakses masyarakat
2. PONED / Persalinan  Akses thd ketersediaan darah & komponen yg aman untuk 100%
Puskesmas penanganan rujukan bumil & neonatus
 Bumil resti / komplikasi yang ditangani
 Neonatal resti / komplikasi yang ditangani 100%
100%
VIII Pencegahan dan Penanggulangan NAPZA
P3 NAPZA berbasis Upaya penyuluhan P3 NAPZA oleh petugas kesehatan 100%
masyarakat
IX. Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian (Obat)
1. Pelayanan penyediaan obat  Ketersediaan obat sesuai kebutuhan 100%
dan perbekalan kesehatan  Pengadaan obat essensial 100%
 Pengadaan obat generik 100%
2. Pelayanan penggunaan obat Penulisan resep obat generic 90%
generic
B. Cakupan Standar Pelayanan Minimal
Indikator pelayanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Mangunharjo yang
diuraikan sebagai berikut:
Sasaran Metode Pengukuran
No. Unit/Kegiatan Kegiatan
Mutu
1. Pendaftaran 1) Jam buka 100% ∑ buka dan tutup tepat waktu
setiap hari dibagi ∑ hari kerja x 100%.
08.00 s/d
12.00,
kecuali Jumat 08.00- Ket :
10.00 dan Sabtu 08.00- Jam buka setiap hari 08.00 s/d
11.00 12.00,
kecuali Jumat 08.00-10.00 dan
Sabtu 08.00-11.00

2) Waktu tanggap 100% ∑ pasien yang dilayani tepat


petugas ≤ 10 waktu dibagi ∑ pasien x 100%.
menit setelah
pasien datang
Ket :
Waktu pasien datang sampai
waktu pasien menerima rekam
medik.
31

3) Kepuasan ≥ 80 % Survei kepuasan pasien di Unit


pasien Pendaftaran.
terhadap Unit
Pendaftaran

2. Poli Umum 1) Waktu tunggu ∑ pasien yang dilayani tepat


pasien Poli waktu dibagi ∑ pasien x 100%.
Umum ≤15
menit
Ket :
100%
Waktu pasien selesai dilakukan
pengkajian awal sampai waktu
pasien dipanggil masuk ke Poli
Umum.

2) Dokter Umum ∑ pasien Poli Umum yang


sebagai diperiksa oleh Dokter Umum
pemberi 100% dibagi ∑ pasien Poli Umum x
pelayanan 100%.

3) Kepuasan Survei kepuasan pasien di Unit


pasien Poli Umum.
≥ 90%
terhadap Poli
Umum
3. Poli Gigi 1) Waktu tunggu 100% ∑ pasien yang dilayani tepat
pasien Poli Gigi waktu dibagi ∑ pasien x 100%.
≤15 menit

Ket :
Waktu pasien selesai dilakukan
pengkajian awal sampai waktu
pasien dipanggil masuk ke Poli
Gigi.

2) Dokter Gigi 100 % ∑ pasien Poli Gigi yang


sebagai diperiksa oleh Dokter Gigi
pemberi dibagi ∑ pasien Poli Gigi x
pelayanan 100%.

3) Penandatangan 100% ∑ pasien dengan informed


an informed consent sebelum tindakan
consent dibagi ∑ pasien yang dilakukan
sebelum tindakan x 100%.
pelaksanaan
tindakan Ket :
Lembar informed consent
terlampir dalam rekam medik.
32

4) Kepuasan ≥90% Survei kepuasan pasien di Unit


pasien Poli Gigi.
terhadap Poli
Gigi
4. Poli KIA/KB 1) Pemeriksaan Hb 90% ∑ Bumil trimester 3 periksa Hb
pada Bumil dibagi ∑ bumil trimester 3 yang
trimester 3 periksa x 100%.

2) Kejadian kematian 0% ∑ kematian ibu akibat


ibu akibat persalinan dibagi ∑ ibu bersalin
persalinan x 100%.

3) Pertolongan 100% ∑ persalinan oleh nakes dibagi


persalinan oleh ∑ persalinan x 100%.
Nakes

Ket :
Nakes : Bidan D3.
4) Dokter Umum 100% ∑ pasien KB MKJP yang diberi
atau Bidan terlatih pelayanan oleh Dokter Umum/
sebagai pemberi Bidan terlatih dibagi ∑ pasien
pelayanan KB KB MKJP x 100%.
MKJP

5) Kepuasan pasien ≥80% Survei kepuasan pasien di Unit


terhadap Unit KIA/KB.
KIA/KB

5. Poli MTBS 1) Dokter Umum 100% ∑ pasien MTBS dengan Dokter


terlatih sebagai Umum bersertifikat pelatihan
pemberi MTBS sebagai pemberi
pelayanan pelayanan dibagi ∑ pasien
MTBS x 100%.

2) Perawat 100% ∑ pasien MTBS dengan Perawat


terlatih sebagai bersertifikat pelatihan MTBS
asisten sebagai pemberi pelayanan
pemberi dibagi ∑ pasien MTBS x 100%.
pelayanan

3) Kepuasan ≥90% Survei kepuasan pasien di Poli


pasien MTBS
terhadap Poli
MTBS
6. Apotek 1) Waktu tunggu 100% ∑ pasien yang dilayani tepat
pelayanan obat waktu dibagi ∑ pasien x 100%.
non racikan ≤ 5
menit
Ket :
Waktu pasien menyerahkan
33

resep sampai pasien menerima


obat non racikan.

2) Waktu tunggu 100% ∑ pasien yang dilayani tepat


pelayanan obat waktu dibagi ∑ pasien x 100%.
racikan ≤ 10
menit
Ket :
Waktu pasien menyerahkan
resep sampai pasien menerima
obat racikan.

3) Tidak adanya 100% ∑ pasien yang tepat


kejadian teridentifikasi dibagi ∑ pasien
kesalahan yang mendapatkan obat x
pemberian 100%.
obat

4) Kepuasan ≥80% Survei kepuasan pasien di Unit


pasien Apotek.
terhadap Unit
Apotek

7. Gizi/ Imunisasi 1) Pasien gizi 100% ∑ pasien gizi kurang yang


kurang yang dirujuk ke Poli MTBS dibagi ∑
dirujuk ke Poli pasien gizi kurang x 100%.
MTBS

Ket :
Form Rujukan antar poli
terlampir dalam rekam medik.

2) Pasien 100% ∑ pasien imunisasi yang sakit


imunisasi yang yang dirujuk ke Poli MTBS
sakit dirujuk ke dibagi ∑ pasien imunisasi yang
Poli MTBS sakit x 100%.

Ket :
Form Rujukan antar poli
terlampir dalam rekam medik.

8. Rekam Medis 1) Kelengkapan 100% ∑ rekam medik yang disusun


pengisian kembali ≤ 24 jam dibagi ∑
rekam medik rekam medik yang keluar x
paling lambat 100%.
24 jam setelah
selesai
pelayanan Ket :
34

Waktu rekam medik diserahkan


ke Unit Layanan Klinis sampai
Petugas Rekam Medis
menyimpan kembali rekam
medik

2) Waktu 100% ∑ pasien yang mendapatkan


penyediaan rekam medik tepat waktu
rekam medik dibagi ∑ pasien x 100%.
≤10 menit

Ket :
Waktu pasien dipanggil nomor
antrian sampai pasien
menerima rekam medik.

9. Laboratorium 1) Waktu tunggu 100% ∑ pasien yang dilayani tepat


hasil waktu dibagi ∑ pasien x 100%.
pemeriksaan
≤60 menit
Ket :
Waktu pasien selesai diambil
sampel sampai pasien
menerima hasil.

2) Tidak adanya 100% ∑ pasien yang tepat


kesalahan teridentifikasi dibagi ∑ pasien
pemberian yang mendapatkan hasil
hasil pemeriksaan x 100%.
pemeriksaan

3) Kepuasan ≥80% Survei kepuasan pasien Unit


pasien Unit Laboratorium.
Laboratorium

10. Pencegahan 1) Tersedia APD di 100% ∑ ketersediaan APD dibagi ∑


dan tiap unit unit layanan klinis x 100%.
Pengendalian layanan klinis
Infeksi

2) Petugas 100% ∑ petugas layanan klinis CTPS 6


layanan klinis langkah 5 keadaan dibagi ∑
melakukan petugas layanan klinis x 100%
CTPS 6 langkah
pada 5
keadaan
3) Pencatatan dan ≥75% ∑ infeksi nosokomial yang
pelaporan dicatat dan dilaporkan dibagi ∑
35

infeksi infeksi nosocomial yang terjadi


nosokomial x 100%

11. Rawat Inap 1) Tepat waktu 100% ∑ pasien yang menerima


pemberian makanan tepat waktu dibagi ∑
makanan ke pasien yang menerima
pasien rawat makanan x 100%.
inap

Ket :
Waktu antar makanan ke
pasien rawat inap adalah :
Makan pagi : 07.00
Makan siang : 12.00
Makan malam : 18.00
Snack : 09.30 dan 15.00

2) Kepuasan ≥80% Survei kepuasan pasien di Unit


pasien Rawat Inap
terhadap Unit
Rawat Inap
12. Kebidanan 1) Bidan terlatih 80% ∑ petugas bersertifikat APN
sebagai sebagai pemberi pelayanan
pemberi Kebidanan dibagi ∑ petugas
pelayanan pmberi pelayanan Kebidanan x
100%.

2) Pasien 80% ∑ pasien persalinan patologis


persalinan yang dirujuk ke RS dibagi ∑
patologis yang persalinan patologis x 100%.
dirujuk ke RS

3) Pelayanan 100% ∑ hari buka pelayanan


Kebidanan 24 Kebidanan 24 jam dibagi ∑ hari
jam x 100%.

Ket :
Waktu pelayanan Unit
Kebidanan adalah pukul 00.00-
24.00 setiap hari.

4) Kepuasan ≥80% Survei kepuasan pasien Unit


pasien Kebidanan.
terhadap Unit
Kebidanan
36

12. UGD 1) Waktu tanggap 100% ∑ pasien yang dilayani tepat


petugas ≤ 5 waktu dibagi ∑ pasien x 100%.
menit setelah
pasien datang
Ket :
Waktu pasien datang sampai
pasien dilayani oleh petugas.

2) Petugas UGD 80% ∑ petugas UGD bersertifikat


memiliki PPGD dibagi ∑ petugas UGD x
sertifikat PPGD 100%.

Ket :
Sertifikat terlampir.

3) Pengisian 100% ∑ pasien/ keluarga pasien yang


informed menandatangani informed
consent dalam consent sebelum persetujuan/
setiap penolakan tindakan dibagi ∑
persetujuan/ pasien yang harus melakukan
penolakan persetujuan/ penolakan
tindakan tindakan x 100%.

4) Kepuasan ≥80% Survei kepuasan pasien di UGD.


pasien
terhadap UGD
13. Ambulans 1) Merujuk pasien 100% ∑ pasien yang dilayani tepat
dengan cepat waktu dibagi ∑ pasien x 100%.
dan selamat ≤
30 menit
Ket :
Waktu pasien berangkat dari
Puskesmas Tanjung Balai
sampai ke RS rujukan.

14. Laundry 1) Ketepatan 100% ∑ linen yang diganti tepat


waktu waktu dibagi ∑ linen yang
penggantian diganti x 100%.
linen

Ket :
Waktu penggantian linen
adalah setiap 2 hari.

15. Tata Usaha 1) Pelaksanaan ∑ Lokmin bulanan tiap minggu


Lokakarya Mini 100% ke-2 dibagi ∑ pelaksanaan
Bulanan sesuai Lokmin bulanan x 100%.
37

jadwal

2) Pelaksanaan ∑ Lokmin triwulanan tiap 3


Lokakarya Mini bulan minggu ke-4 dibagi ∑
Triwulanan 100% pelaksanaan Lokmin triwulanan
sesuai jadwal x 100%.

3) Kenaikan ∑ kenaikan Pangkat sesuai TMT


pangkat sesuai dibagi ∑ kenaikan pangkat x
TMT 100% 100%.

4) Realisasi ∑ realisasi alat yang dikalibrasi


kegiatan dibagi ∑ alat yang direncanakan
kalibrasi sesuai ≥ 50% untuk kalibrasi x100%.
perencanaan

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman ini meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya pelayanan klinis. Dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/ pasien dengan
menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan dalam membangun Sistem Manajemen Mutu baik
untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya Kesehatan Perseorangan di
Puskesmas Mangunharjo, yang bertujuan untuk:
A. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab
personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur umum
kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu,
B. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk
memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan proses
perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan,
C. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat
sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara terus-menerus,
D. Memastikan bahwa seluruh pegawai mempunyai pemahaman yang jelas terhadap apa
yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka bekerja dan
kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau melaporkan pekerjaannya,
E. Dijadikan pedoman untuk melakukan tindakan dan pengambilan keputusan dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Mangunharjo.

D. Landasan Hukum
Landasan hukum dalam manajemen mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Mangunharjo yaitu:
1. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
38

2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5571);
3. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
4. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5542);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2014 tentang Kesehatan Reproduksi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5559);
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 184, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5570);
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 103 Tahun 2014 tentang Kesehatan Tradisional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 369, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5643);
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741/Menkes/PER/VII/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Standar Akreditasi Puskesmas yang diterbitkan oleh Direktur Bina Upaya Kesehatan Dasar
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun 2016.
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama diterbitkan
oleh oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun 2017.

E. ISTILAH DAN DEFINISI


1. Dokumen: Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam suatu kegiatan
2. Efektifitas: Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan yang telah ditentukan. Pencapaian
tujuan secara tepat
3. Efisiensi: Pemanfaatan sumber daya secara minim guna mencapai hasil yang optimal.
4. Kebijakan mutu: Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi/institusi seperti yang
dinyatakan secara resmi oleh puncak manajemen.
5. Kepuasan pelanggan: Tingkat perasaan emosional yang menjadi perbandingan kinerja atau hasil
yang dirasakan selama memakai produk atau jasa dibandingkan dengan segi harapannya.
6. Koreksi Pembetulan atau perbaikan:
7. Pasien: Orang atau individu yang mencari atau menerima perawatan medis
8. Pedoman mutu: Dokumen yang merincikan system manajemen mutu sesuai standar.
39

9. Pelanggan: Orang yang menggunakan atau memanfaatkan layanan puskesmas/ seseorang, kelompok
dan atau masyarakat yang menjadi sasaran, yang membina hubungan baik dengan Puskesmas sebagai
penyedia layanan kesehatan.
10. Perencanaan mutu: Perencanaan program manajemen untu penerapan system manajemen mutu.
11. Prasarana: Barang/benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau mendukung pelaksanaan
tugas dan fungi unit kerja.
12. Proses : Serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang jelas yang dapat ditempuh berulangkali
untuk mencapai hasil yang diharapkan.
13. Rekaman: Bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu kegiatan sudah dilakukan.
14. Sarana: Barang/benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat dalam pelaksanaan tugas atau
fungsi unit kerja.
15. Sasaran mutu: Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses.
16. Tindakan korektif: Tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu kegiatan.
17. Tindakan preventif: Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya suatu kegiatan.
18. Indikator kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau sttus dan
memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu kewaktu.
19.Indikator adalah latar belakang/alasan mengapa suatu kinerja tersebut perlu diukur.

20.Definisi Operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator/program kerja


21. Standar adalah ukuran pencapaian mutu atau kinerja yang diharapkan bisa dicapai.
22. Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah prognosa standar pelayanan minimum UPT Puskesmas di
Kabupaten Musi Rawas yang memuat tentang pelayanan apa saja yang harus dilakukan dan target serta
indikator pencapaiannya
23. Comprehensive Health Care Servises adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitative.
24. Dokumen adalah kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur operasional, kerangka acuan
kegiatan dan peraturan-peraturan lainnya yang dijadikan acuan dalam penyelenggaraan puskesmas.
25. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan
26. Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil
yang tidak sesuai
29. Tindakan korektif merupakan kegiatan yang dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau
hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang lagi
30. Tindakan preventif merupakan kegiatan yang dilakukan dalam rangka mengantisipasi kemungkinan
terjadinya hasil yang tidak sesuai
31. Efektifitas yang dimaksud kegiatan yang dilaksanakan mempunyai daya ungkit terhadap pencapaian
kinerja
32. Efesiensi yang dimaksud pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memamfaatkan sumberdaya
yang ada secara tepat, cermat dan seminimal mungkin untuk mencapai tujuan seoptimal mungkin
33. Akuntabilitas yang dimaksud pengelolaan dan pemaanfatan anggaran harus dapat
dipertanggungjawabkan sesuai aturan yang berlaku
34. Lokakarya Mini adalah pertemuan untuk pengglangan dan pemantauan yang diselenggarakan dalam
rangka penorganisasian untuk dapat terlaksananya Rencana Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas
40

35. Survei Mawas Diri adalah langkah kegiatan yang dilakukan antara pengurus desa, termasuk tokoh
masyarakat, tokoh agama dengan kader kesehatan, PKK, warga serta petugas Puskesmas dan
jaringannya untuk identifikasi masalah kesehatan, merumuskan prioritas masalah dan menyusun
prioritas pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi desa
36. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) adalah pertemuan yang dilaksanakan setelah SMD, dihadiri
pengurus desa, termasuk tokoh masyarakat, tokoh agama dengan kader kesehatan, PKK, warga desa
serta petugas Puskesmas dan jaringannya untuk membahas langkah-langkah pemecahan masalah
kesehatan serta rencana tindak lanjutnya
37. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) adalah perencanaan secara menyeluruh di tingkat Puskesmas
untuk mencapai target yang akan dicapai selama satu tahun di wilayah kerjanya dengan memanfaatkan
seluruh sumber anggaran.
41

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Mangunharjo Kabupaten Musi Rawas menetapkan, mendokumentasikan,
mengimplementasikan dan memelihara sistem manajemen mutu dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya sebagai alat untuk menjamin bahwa proses yang berkaitan dengan kesehatan dapat
memenuhi persyaratan akreditasi sesuai Permenkes Nomor 75 tahun 2014 dan harapan masyarakat.
Seluruh penyelenggaraan kegiatan Puskesmas Mangunharjo dilakukan secara sistematis dan
efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan urutan proses yang diperlukan untuk sistem
manajemen mutu, dikendalikan, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan yang diperlukan, sesuai
prinsip PDCA/PDSA (Plan, Do, Cek/Study, Action)
Puskesmas Mangunharjo memastikan tersedianya sumberdaya dan informasi yang diperlukan
untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk sumberdaya untuk mendukung pencapaian
sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai dan juga senantiasa memantau, mengukur, menganalisa
kinerja proses dan mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk dikembangkan dalam
mencapai peningkatan mutu pelayanan yang berkesinambungan.
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan memperbaiki
secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses pelayanan
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik operasi
maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk mendukung
operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya,.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang
direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistim manajemen mutu yang disusun meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan
b. Dokumen level 2 : Pedoman
c. Dokumen level 3 : Standar operasional
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman dan prosedur.
DOKUMEN PADA PUSKESMAS MANGUNHARJO DAPAT BERUPA DATA ELEKTRONIK, SEPERTI COMPACT
DISC ATAU FLASHDISK, ATAU BERUPA LEMBARAN KERTAS, SEPERTI FORMULIR, KARTU, BUKU DAN
LAIN-LAIN. PERSETUJUAN PENERBITAN DOKUMEN DINYATAKAN SAH APABILA TELAH DITINJAU DAN
DISETUJUI OLEH PENANGGUNGJAWAB UPAYA DAN OLEH WAKIL MANAJEMEN MUTU, UNTUK
KEMUDIAN DIBUATKAN PERMINTAAN PENGESAHAN OLEH KEPALA PUSKESMAS MANGUNHHARJO.
42

Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka semua dokumen yang
berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”. Dokumen yang sudah tidak berlaku/kedaluwarsa
dipisahkan dan ditarik dari peredaran. Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit yang
bersangkutan harus berada di unit kerja tersebut untuk dijadikan pedoman, sebagai Dokumen
Terkendali. Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, hanya sebagai informasi dan
arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini adalah Kepala
Subbagian Tata Usaha.

a. Tanggung Jawab
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat, Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan serta seluruh pegawai Puskesmas
Mangunharjo bertanggung jawab untuk:
1. Memelihara dan mengindentifikasi setiap dokumen dengan jelas, sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
2. Memastikan kesesuaian setiap dokumen terhadap Sistem Manajemen Mutu;
3. Menyimpan setiap dokumen dengan tata cara yang memadai pada tempat yang layak untuk
melindungi dari kerusakan;
4. Menyimpan dokumen yang aktif dalam subject file, ordner, komputer atau tempat lain di lemari
arsip;
Jenis-jenis dokumen, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan uraian lainnya
dijelaskan pada Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas Mangunharjo Nomor
A/I/SK/6/2016/0002 Balai tentang Pengendalian Dokumen.
b. Format Tata Letak
Format/tata letak dari dokumen Manual Mutu dan Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah
sebagai berikut:
Pada halaman depan tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah Kabupaten Karimun di
sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan, nama Puskesmas, judul dan nomor dokumen,
revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
1. Pendistribusian
Dokumen didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan “Terkendali” dan salinan “Tidak
Terkendali”, pendistribusiannya di bawah tanggung jawab Wakil Manajemen Mutu Puskesmas
Mangunharjo.
2. Pendistribusian Salinan Terkendali
Dokumen dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap “TERKENDALI“ dan “nomor salinan” pada
halaman depan pojok kanan atas dan didistribusikan kepada :
Nomor Salinan Penerima
01 Tim Audit Internal
02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
03 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
04 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
05 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
06 Unit-unit

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Mangunharjo yang berada di bawah
Kepala Subbagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen, menyimpan dan memelihara “Master
Dokumen” atau “Dokumen Induk” dan diberi stempel “ASLI” pada pojok kanan atas.
43

3. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali


Dokumen dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan setelah melalui ijin tertulis dari
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Mangunharjo atas persetujuan Kepala Puskesmas Puskesmas
Mangunharjo dan dokumen ini dapat diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman
depan dari salinan “Tidak Terkendali” diberi cap/stempel dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila
dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan
perubahan dan penarikan dari peredarannya.
4. Perubahan
Setiap perubahan/revisi pada Dokumen dapat berasal dari masukan Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat, Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan, hasil temuan audit dari Tim
Audit Internal, Tim Manajemen Risiko dan Tim Penanganan Komplain dan Survei Kepuasan Pasien
kepada Wakil Manajemen Mutu, ataupun karena adanya perubahan kebijakan manajemen.
Perubahan/revisi dokumen harus dilaksanakan melalui peninjauan dalam Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) dan atas persetujuan Penanggung jawab Upaya dan Wakil Manajemen Mutu Puskesmas
Mangunharjo. Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar revisi. Lembar
Status Revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan persetujuan ditandatangani oleh Wakil
Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah digabungkan ke dalam
salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk
dimusnahkan, dan masternya disimpan serta diberi cap dengan tulisan “KEDALUWARSA”. Pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu dengan status salinan “Tidak
Terkendali” apabila dikemudian hari terjadi revisi. Penjelasan lebih rinci mengenai pengendalian
dokumen Sistem Manajemen Mutu terdapat dalam Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Mangunharjo Nomor A/I/SK/6/2016/0002 tentang Pengendalian Dokumen.

5. Tinjauan Dokumen

Demi keselarasan perkembangan Sistem Manajemen Mutu, Wakil Manajemen Mutu selalu melakukan
peninjauan terhadap Manual Mutu secara berkala dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan
kesesuaian Sistem Manajemen Mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya, sehingga dapat
mengindentifikasi peluang peningkatan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Mangunharjo.
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali sesuai dengan SK Pengendalian Dokumen,
Pedoman Pengendalian Dokumen dan Cara Pengendalian Dokumen
a. Dokumen sistem menejemen mutu adalah dokumen dokumen yang memuat informasi yang
digunakan sebagai acuan untuk
melaksanakan sistem menajemen mutu
b. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu yang dipergunakan
adalah dokumen yang
tepat dan benar
c. Cara pengendalian dokumen diatur dalam pedoman dan prosedur dan dipahami oleh semua
karyawan
d. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :
1. Cara pembuatan dokumen
2. Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
3. Peninjauan ulang dan revisi dokumen
44

4. Penempatan dan penggunaan dokumen


5. Identifikasi dan ketelesuran dokumen
6. Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
e. Semua dokumen dikendalikan secara terpusat oleh secretariat manajemen mutu dibawah koordinasi
penanggungjawab mutu
2. Dokumen meliputi :
a. Dokumen eksternal yang merupakan regulasi-regulasi atau kebijakan-kebijakan yang terkait, maupun
input atau masukan dari masyarakat yang berupa harapn-harapan terhadap produk atau output
penyelenggaraan puskesmas.
b. Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat keputusan pimpinan, pedoman kerja,
kerangka acuan, SPO, instruksi kerja, rekaman, dokumen hasil audit dan upaya perbaikan.
c. Semua dokumen ini harus terkendali.
3. Cara Pengendalian :
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK)
1) Kesehatan : 440
2) Kepegawaian : 800
3) Keuangan : 900
b. Pengkodean dokumen 1) Administrasi Manajemen dengan kode : A
a) Bab I, (A/I)
b) Bab II, (A/II)
c) Bab III, (A/ III)
Contoh :
SPO : SPO/A/I/001/01/2015
Keterangan : A : Admen, I : bab I, 001 : No urut penomoran, 01/2015: Bulan dan tahun mulai
berlaku.
SK : 900/SK/A/II/001/01/2015
Keterangan : 900 : Kode keuangan, A: Kode admen, II : Bab II, SK : Surat Keputusan, 001: nomor
urut SK, 01/2015 : Bulan dan tahun mulai berlaku.
2) Upaya kode : B
a) Bab IV, (B/ IV)
b) Bab V, (B/ V)
c) Bab VI, (B/ VI)
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan nama upayanya.
e) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya Promkes dilanjutkan Upaya Kesling,
Upaya KIA, Upaya Gizi dan Upaya P2P.
Contoh :
SPO Upaya KIA : SPO/B/IV.KIA/011/01/2015
SK Upaya Gizi : 440/SK/B/IV.Gizi/004/01/2015
3) Pelayanan Klinis kode : C
45

a) Bab VII, (C/ VII)


b) Bab VIII, (C/ VIII)
c) Bab IX, (C/ IX)
Contoh :
SPO : SPO/C/VII/019/05/2013
SK : 440/SK/C/VIII/37/04/2013
4) Standar Prosedur Operasional, disingkat SPO.
5) Daftar tilik disingkat DT. Penomeran seperti SPO hanya mengganti SPO menjadi DT
6) Surat Keputusan disingkat SK.

c. Penyimpanan Dokumen / arsip.


1) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dlima tahun, terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
2) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan ke dalam rak penyimpanan di
loket pendaftaran. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal tiga tahun.
3) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli disimpan di Manajemen Mutu dibawah kendali
administrasi manajemen, yang fotocopy dengan cap terkendali didistribusikan di unit-unit yang
memerlukan.
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing- masing kelompok pelayanan, sedangkan di
administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan
upaya.
d. Sistem penomoran surat masuk/keluar
Surat masuk dan keluar sesuai dengan daftar relatif indeks klasifikasi kearsipan pemerintah kabupaten.
e. Penataan dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokkan masing-masing
bab/ kelompok pelayanan dan upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah
dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku, maka urutan dokumen
tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku. Dokumen Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Mangunharjo Kabupaten Musi Rawas berlaku bagi semua personil yang
mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan dengan kesehatan. Semua personil
bertanggungjawab untuk melaksanakan dan meninjau dokumen yang terkait dengan tugasnya masing-
masing.
46

C. Pengendalian Rekam Implementasi


Semua rekaman implementasi dikelola dengan baik sesuai Panduan Pengendalian Rekam Implementasi
a. Rekaman implementasi adalah dokumen yang berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang
dilaksanakan
b. Tujuan pengedalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat dimaanfaatkan
secara maksimal untuk
perbaikan
c. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga mudah dan cepat
ditemukan bila
diperlukan
d. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing coordinator unit pelayanan/program
47

BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen Manajemen
Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara konsisten dan konsekuen
untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan kepada
semua Pejabat Struktural dan semua karyawan Puskesmas Mangunharjo untuk :
a. Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola pikir dan pola
kerja yang terfokus pada mutu;
b. Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu Puskesmas Mangunharjo,
sasaran mutu pelayanan klinis dan program upaya akan dicapai;
c. Menjalankan kegiatan Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing sesuai dengan komitmen manajemen
mutu secara konsisten dengan cara mentaati pedoman manajemen mutu, Prosedur Kerja dan Instruksi
Kerja yang ada, serta sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku;
d. Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan dipenuhi;
e. Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen mutu secara konsisten;
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
g. Untuk melaksnakan komitmen manajemen dalam menejemen mutu maka diwajibkan Kepala
Puskesmas dan Penanggungjawab upaya kesehatan masyarakat koordinator unit pelayanan/program,
UKP untuk :
a. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentangpentingnya mutu dan kepuasan pelanggan.
c. Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen mutu.
d. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai
e. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
f. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
g. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

2. Fokus Pada Sasaran/Pelanggan


Pelayanan yang diselenggarakan di Puskesmas Mangunharjo dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
pelayanan, pelaksanaan pelayanan, monitoring, evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Untuk
melaksnakan pelayanan yang focus pada sasaran maka dilaksanakan kegiatan sebagai berikut :
1. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui pertemuan lintas sector atau melalui
survey kebutuhan dan harapan pelanggan
2. Mengkomunikasikan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan kepada semua
penanggungjawab program atau pelayanan baik upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan.
3. Memastikan semua kegiatan program/pelayanan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan
48

3. Kebijakan Mutu
Pimpinan, jajaran pengelola dan seluruh pegawai Puskesmas Mangunharjo berkomitmen memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan inovatif, mematuhi peraturan yang berlaku dan secara
berkesinambungan meningkatkan upaya keselamatan pasien demi mewujudkan Kecamatan Purwodadi
yang sehat.
KOMITMEN PEGAWAI PUSKESMAS MANGUNHARJO :
1. Managemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola pikir dan pola kerja yang
berfokus pada mutu
2. Menjalankan kegiatan tugas pokok dan fungsi masing-masing sesuai dengan
pedoman managemen mutu dan SPO yang sudah disahkan
3. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan dalam kegiatan
program dan pelayanan
4. Melakukan perbaikan secara terus menerus pada seluruh aspek kegiatan baik
program maupun pelayanan
5. Memberikan pelayanan pada masyarakat dengan cepat, tepat dan berkualitas
6. Memberikan pelayanan pada masyarakat dengan sopan santun, ramah dan bersahaja
7. Meningkatkan kedisplinan dan kerjasama tim
8. Berupaya mencari solusi dan inovasi atas setiap permasalahan yang dihadapi
9. Berupaya meningkatkan kompetensi dan kualitas diri

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu


1. Sasaran mutu Puskesmas Mangunharjo ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar
pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan masyarakat. ditetapkan
dengan SK Kepala UPT. Puskesmas Mangunharjo Tentang Indiaktor Mutu.
2. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya
untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
3. Perencanaan mutu Puskesmas Mangunharjo dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu sesuai SK Kepala UPT. Puskesmas Mangunharjo tentang Kebijakan
Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak /kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan pegawai tentang mutu dan keselamatan pasien
i. Penerapan, Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang berupa 11Penerapan
49

j. Penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi


k. 7 langkah keselamatan pasien
4. Program-program kegiatan peningkatan mutu tersebut diatas akan dituangkan kedalam
Rencana Kerja Tahunan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan KAK Peningkatan Mutu
dan Keselamatan pasien

5. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi


A. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Mangunharjo harus didukung oleh tata kelola dan sinergitas
serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung
jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan yang
meliputi:
1. Kepala Puskesmas
Tanggung jawab:
a. Kebenaran penetapan Sistem Manajemen Mutu,
b. Kebenaran penetapan Manual Mutu,
c. Kebenaran penetapan keputusan strategis dalam pelaksanaan sistem kinerja pada proses
pelayanan,
d. Kebenaran dalam penyediaan sumber daya, baik manusia, alat, serta bangunan dan informasi
yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu.
Wewenang:
a. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu,
b. Membentuk dan mengangkat tim serta instrumen pendukung yang terkait dalam rangka
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
c. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh Tim Penyusun Manual Mutu,
d. Membuat keputusan strategis dalam pelaksanaan sistem kinerja pada proses pelayanan,
e. Memastikan ketersediaan sumber daya, baik manusia, alat, serta bangunan dan informasi yang
dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu.

2. Wakil Manajemen Mutu


Tanggung jawab:
a. Kebenaran penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu,
b. Kebenaran pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.
Wewenang:
a. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan Sistem Manajemen
Mutu termasuk program Tim Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien, dan Tim Penanganan Komplain dan Survei Kepuasan Pasien,
b. Meminta anggota tim untuk melakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati dalam rangka mencari solusi perbaikan mutu apabila dipandang perlu.
50

3. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat


Tanggung jawab:
a. Kebenaran penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup
Upaya Kesehatan Masyarakat,
b. Kebenaran pengukuran, pemantauan dan analisis Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam
lingkup Upaya Kesehatan Masyarakat,
c. Kebenaran tindakan pencegahan dan perbaikan terus menerus dalam lingkup Upaya Kesehatan
Masyarakat.
Wewenang:
a. Mengkoordinasikan seluruh pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat untuk mencapai sasaran
mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
b. Meminta kepada seluruh pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat untuk melakukan pertemuan
di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu
kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.

4. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan


Tanggung jawab:
a. Kebenaran penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup
Upaya Kesehatan Perseorangan,
b. Kebenaran pengukuran, pemantauan dan analisis Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam
lingkup Upaya Kesehatan Perseorangan,
c. Kebenaran tindakan pencegahan dan perbaikan terus menerus dalam lingkup Upaya Kesehatan
Perseorangan.
Wewenang:
a. Mengkoordinasikan seluruh unit Upaya Kesehatan Perseorangan untuk mencapai sasaran mutu
yang telah dituangkan dalam Manual Mutu,
b. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk melakukan pertemuan di luar pertemuan
terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan Upaya
Kesehatan Perseorangan.
5. Tim Manajemen Mutu
Untuk menyelenggarakan manajemen mutu di Puskesmas Mangunharjo maka dibentuk Tim
Manajemen Mutu yang mana susunan dan uraian tugas Tim tersebut dituangkan dalam SK
Kepala UPT. Puskesmas Mangunharjo Tentang Tim Manajemen Mutu.
Struktur TIM MUTU

6. Wakil Manajemen Mutu/Penanggungjawab Manajemen Mutu


Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu/penanggungjawab mutu yang
bertanggungjawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas yang ditetapkan dengan SK Kepala UPT. Puskesmas
Mangunharjo tentang
Penanggungjawab Manajemen Mutu:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan
51

3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran /pasien
4. Ketua Tim Mutu/wakil managemen mutu Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja
Puskesmas dipahami oleh karyawan.
Pada dasarnya, seorang wakil manajemen bertanggung jawab atas pelaksanaan 6 prosedur wajib yang
meliputi :
1. Prosedur pengendalian dokumen
2. Prosedur pengendalian rekaman mutu
3. Prosedur pengendalian produk tidak sesuai
4. Prosedur tindakan perbaikan
5. Prosedur tindakan pencegahan
6. Prosedur audit internal
Tugas dan Tanggung Jawab Wakil Manajemen Mutu
1. Berkoordinasi dengan badan sertifikasi
2. Mewakili manajemen selama sertifikasi dan audit surveilance
3. Mempromosikan kesadaran tentang tentang persyaratan pelanggan
4. Menyiapkan dan merevisi dokumen SMM (Manual, yaitu kualitas, prosedur sistem mutu dan
dokumentasi lainnya)
5. Memastikan kepatuhan semua fungsi sesuai standar ISO 9001:2000
6. Mempersiapkan Tinjauan manajemen, jadwal pertemuan dan melakukan rapat management
review
7. Mempersiapkan jadwal audit, melakukan audit internal, menyiapkan laporan audit, menulis
laporan ketidaksesuaian
8. Berkomunikasi dengan top management pada isu-isu kualitas/ketidaksesuaian dan laporan
audit
9. Mengukur dan mengawasi kinerja proses
10. Melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan yang diperlukan
11. Membuat ISO/kesadaran kualitas untuk rekan dengan pelatihan internal
12. Review kebijakan mutu secara berkala
13. Waktu ke waktu meninjau semua fungsi, untuk memeriksa pelaksanaan yang efektif dari sistem
manajemen mutu

Wewenang Wakil Manajemen


1. Memastikan bahwa proses diperlukan untuk sistem jaminan mutu ditetapkan, dilaksanakan dan
dipelihara
2. Melaporkan pada manajemen puncak mengenai kinerja SMM (Sistem Manajemen Mutu) dan
setiap kebutuhan untuk koreksi
3. Memastikan promosi kepedulian mengenai persyaratan pelanggan diseluruh organisasi
52

7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal merupakan kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja
karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahan, komunikasi antar bawahan berjalan lancer
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan
mengenai system manejemen mutu dan target pekerjaan yang ingin
dicapai
3. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan terpenuhi
4. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi
5. Komunikasi internal untuk membangun kesadaran mutu demi
kepuasan pelanggan

Komunikasi internal yang dilakukan di Puskesmas Mangunharjo


dengan cara sebagai berikut :
1. Minilokakarya tiap bulan sekali
2. Pertemuan /rapat rutin bulan tiap bulan sekali
3. Tinjauan manajemen tiap 6 bulan sekali
4. Diskusi seperti tinjauan kasus tiap bulan sekali
5. Atau media lain seperti email, sms, memo sesuai kebutuhan, WA, Sosmed.
53

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

I. UMUM
Manajemen Puskesmas Mangunharjo memiliki kebijakan untuk selalu melaksanakan
peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan
Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen
mutu, persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Mangunharjo.

II. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN


Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Mangunharjo Kabupaten Musi Rawas
berisi informasi antara lain mengenai;
A. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
B. Hasil Audit Internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
C. Hasil penilaian sasaran mutu;
D. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
E. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
F. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
G. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
H. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.

III. KELUARAN TINJAUAN MANAJEMEN


Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
A. Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
B. Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
C. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
D. Kesesuaian terhadap aktivitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
E. Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus menerus;
F. Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Mangunharjo, infrastruktur
dan proses-prosesnya;
G. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator dari
proses pelayanan Puskesmas Mangunharjo;
H. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan, kebijakan
Puskesmas Mangunharjo dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
I. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-perubahan
didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
54

J. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk mengurangi


komplain pelanggan;
K. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;
L. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap resiko yang
telah teridentifikasi.
55

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

I. PENYEDIAAN SUMBER DAYA


Kepala Puskesmas Mangunharjo berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya Kesehatan Perseorangan. Manajemen
mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk
pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
Penyediaan sumber daya manusia
1) Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan Kabupaten berdasarrkan pola ketenagaan.
2) Proses Rekrutmen dilakukan oleh Badan Kepegawaian Daerah.
3) Proses Kredensial untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh puskesmas dilakukan oleh Dinas
Kesehatan kemudian diverifikasi administrasinya oleh Kepala Tata Usaha Puskesmas.
4) Proses Pelatihan dan Peningkatan Kompetensi
a) Pengajuan Pengususlan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh puskesmas
b) Mengirimkan peserta sesuai kriteria yang disebutkan dalam undangan dari pihak terkait.

II. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA


A. Umum
Kepala Puskesmas menjamin bahwa sumber daya manusia memiliki kompetensi berdasarkan
pendidikan, pengalaman, dan ketrampilan yang sesuai serta mendapatkan pelatihan secara memadai,
sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru diberikan secara efisien.
Pengelolaan Sumber Daya Manusia: Ruang Lingkup pedoman ini menerangkan penyediaan sumber
daya manusia, proses rekruitmen, proses kredensial (kompetensi pekerjaan), pelatihan dan
peningkatan kompetensi yang kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
B. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap pegawai agar dapat melaksanakan tugas dan tanggung
jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan
harus dipastikan dipenuhi.
Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk :
1. Menetukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap pegawai,
2. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk atau kegiatan
apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada pegawai,
3. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan,
4. Mengevaluasi efektif tidaknya tindakan yang telah diambil,
5. Menjaga dan memelihara program pelatihan untuk memastikan bahwa seluruh petugas
mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang
dimiliki,
6. Meningkatkan kesadaran pegawai mengenai pentingnya peranan setiap pegawai dalam
pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan
56

7. Meminta Kasubag TU untuk mengelola arsip pegawai yang memuat informasi mengenai
pelatihan, ketrampilan dan pengalaman kerja pegawai.
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Mangunharjo menyediakan dan memelihara infrastruktur yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur
A) Belanja modal
a) Merencanakan kebutuhan Puskesmas baik fisik maupun alkes.
b) Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan.
c) Menyususn RPK.
d) Proses Pengadaan.
e) Evaluasi Pengadaan.
B) Pemeliharaan
a) Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun
b) Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai jadwal
c) Monitoring fungsi alat medis dan non medis
d) Kalibrasi Alat
e) Tindaklanjut hasil monitoring
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
A. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1. Gedung Puskesmas Induk terdiri dari Ruang program dan Ruang Tata
Usaha
2. Unit Gawat Darurat
3. Ruang Pemeriksaan Kesehatan Umum
4. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Ruang Rawat Inap (Keperawatan dan Kebidanan)/PONED
6. Ruang Laboratorium
7. Ruang Apotik
8. Ruang Imunisasi
9. Ruang Dapur dan Laundry
10. Ruang Pertemuan
11. Kamar Promkes
12. Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)
13. Ruang PTM
14. Ruang KB dan KIA
15. Ruang MTBS
57

B. Peralatan penunjang yang terdiri dari;


1. Bergerak :
a) Mobil Puskesmas Keliling : 1 Buah
b) Mobil Ambulance : 2 Buah
c) Motor Dinas Roda 2 : 4 Buah

2. Alat dan fasilitas kesehatan :


a) Unit Gawat Darurat (UGD)
1)Bed Pemeriksaan
2)Meja Tindakan
3)Lampu Tindakan
4)Surgical Set
5)Sterilisator
6)Nebulizer
7)THT Set
8)Film Viewer
9)Resucitation Kit

b) Poli Umum
1)Bed Pemeriksaan
2)Meja Periksa
3)Stetoskop
4)Sphygmomanometer
5)Kotak Obat
6)Otoscop

c) Ruang Kebidanan
1)Bed Pemeriksaan
2)Lampu tindakan
3)Bidan Kit
4)Neonatus Kit
5)Ambubag Bayi
6)Ambubag Dewasa
7)Sterilisator
58

d)Ruang Perawatan
1)Stetoskop
2)Sphygmomanometer
3)Nebulizer
4)Ambubag Dewasa
5)Film Viewer

e) Ruang KIA / KB
1) Stetoskop
2) Sphygmomanometer
3) Bed Pemeriksaan
4) Lampu tindakan
5) Bidan Kit
6) Gyn Bed

f) Poli Gigi
1)Dental Unit
2)Dental Stool
3)Extraction Set
4)Diagnostic Instrument
5)Sterilisator
6)Lemari Penyimpanan Alat

g) Laboratorium
1)Mikroskop
2)Reagen Pemeriksaan darah Rutin

3. Fasilitas Lain
a. Komputer
b. Meja
c. Kursi
d. Gudang Obat
e. Lemari Brankas
f. IPAL
g. Incenerator
59

4. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;


a. Toilet umum
b. Tempat parkir
c. Mushola
d. Tempat bermain anak

D. LINGKUNGAN KERJA
Kepala puskesmas dan seluruh pegawai Puskesmas Mangunharjo bertanggung jawab terhadap
pengelolaan lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan.
Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain:
A. Kegiatan keamanan:
Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan dilakukan pada setiap triwulan
dalam lokakarya mini
B. Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kepala Puskesmas mewajibkan seluruh pegawai untuk menjaga lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih , aman dan nyaman,
2. Kepala Puskesmas menunjuk penanggung jawab kebersihan yang bertanggung jawab
terhadap kebersihan disetiap ruangan,
3. Kepala Puskesmas menunjuk penanggung jawab yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan limbah,
4. Kepala Puskesmas menunjuk penanggung jawab pertamanan yang bertanggung jawab
terhadap pertamanan dan toga di Puskesmas Mangunharjo,
5. Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha dan
Wakil Manajemen Mutu) yang dilakukan setiap hari Senin minggu pertama.
C. Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan setiap dua kali setahun,
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap dua kali setahun,
3. Kepala Puskesmas mewajibkan setiap koordinator ruangan bertanggung jawab
memastikan lampu dan peralatan listrik lainnya dalam keadaan mati sebelum pulang kerja.
D. Indikator Lingkungan Kerja:
Lingkungan kerja yakni meliputi:
1. Ventilasi: Alami di semua ruangan tidak kurang dari 15% terhadap luas lantai ruangan
2. Pencahayaan: Terdistribusikan rata dalam ruangan sesuai lampiran standar permeskes
75/2014
3. Sistem Sanitasi: Terdiri dari sistem air bersih, sistem pembuangan air kotor dan/air limbah,
kotoran dan sampah serta penyaluran air hujan sesuai lampiran permenkes 75/2014
4. Sistem Kelistrikan: Dirancang tidak membahayakan, mudah dioperasionalkan dan tidak
mengganggu lingkungan
5. Sistem Komunikasi: diperlukan untuk hubungan dilungkup dan keluar puskesmas untuk
mendukung layanan
60

6. Sistem gas-gas medis yang digunakan adalah O2, direncanakan dan diletajan dengan
mempertimbangkan keselamatan pengguna
7. Sistem Proteksi Kebakaran Puskesmas menyediakan apar (alat pemadam kebakaran).
61

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas


1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
a. Kegiatan UKM harus dilakukan melalui perencanaan. Penyusunan rencana harus dimulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan yang dilaksanakan sesuai SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM serta harus dilengkapi dengan Kerangka Acuan
Kegiatan, metode, instrument dan cara analisisnya.
b. Berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama sector
terkait menyusun Rencana Strategis Lima Tahunan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal
Kesehatan Kabupaten. Berdasarkan Renstra ini kemudian disusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
periode tahun depan untuk diajukan ke Dinas kesehatan. RUK disusun secara terintegrasi melalui
Perencanaan Tingkat Puskesmas.
c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) disusun dari RUK yang telah disusun tahun sebelumnya
untuk kegiatan tahun berjalan dan telah disetujui Dinas Kesehatan. RPK disusun dengan kejelasan
kegiatan dari masing- masing UKM serta kejelasan pembiayaaan masing- masing kegiatan (BOK,
APBD, Dana JKN). RPK ini kemudian disosialisasikan kepada sasaran kegiatan serta
dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas sector dan lintas program melalui
minilokakarya sesuai SOP Koordinasi dan Komunikasi Lintas Program dan Lintas Sektor.
Pelaksanaan kegiatan masing- masing UKM mengikuti Kerangka Acuan dan SOP masing- masing
UKM.
d. Pelaksanaan kegiatan UKM harus dilakukan monitoring oleh Penanggung Jawab UKM dan
Kepala Puskesmas. Pengukuran kinerja ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas tentang indicator
dan target pencapaian kinerja UKM. Hasil pelaksanaan kegiatan dianalisis berdasarkan indicator
tersebut.
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan Persyaratan Sasaran Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan
pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu. Wakil manjemen
Mutu mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem
pelayanan mutu Puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan. Penanggung jawab
program terkait melaksanakan pelayanan sesuai dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan
pelanggan dan melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan.
b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran Menetapkan persyaratan sasaran yang terkait dengan
pelaksanaan UKM/program, meliputi: Sasaran terkait pelaksanaan UKM/program sasaran yang menjadi
target pencapaian dalam rencana kegiatan tahunan.
c. Komunikasi dengan Sasaran Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif
dengan sasaran sesuai dengan SK Kepala. Puskesmas Mangunharjo Tentang Penyampaian Informasi
mengenai Pelaksanaan UKM kepada Masyarakat/ Sasaran mengenai Rencana pelaksanaan kegiatan
yang yang sudah disetujui oleh Dinas Kesehatan. Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan
pelanggan terkait dengan pelaksanaan UKM.
62

3. Pembelian
a. Puskesmas Mangunharjo menjamin pengadaan barang dan jasa sesuai peraturan perundangan yang
berlaku
b. Kepala Puskesmas menunjuk/ menetapkan petugas yang melaksanakan pembelian/pengdaan barang
dan jasa sebagai berikut :
Pengadaan barang berupa barang aset dilaksanakan oleh petugas pengelola barang. Pengadaan barang
habis pakai seperti barang untuk menunjang pelaksanaan promosi seperti panflet, leaflet, spanduk atau
bahan kontak untuk penyuluhan dilaksanakan oleh pelaksana/penanggungjawab program
c. Penanggungjawab program/UKM melaksanakan kegiatan terkait pembelian barang adalah sebagai
berikut:
Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di masing masing program saat penyusunan
rencana usulan kegiatan. Identifikasi kebutuhan barang yang diperlukan disesuaikan dengan petunjuk
penggunaan anggaran. Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan produk harus
dibahas secara jelas. Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan program yang lain, maka harus
dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai keterlibatan/wewenang program terkait.
Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus tercatat. Prosedur Pengadaan Barang.
Penanggujawab pengadaan dan pengolahan barang menjamin persyaratan yang tepat sebelum
dikomunikasikan ke rekanan. Informasi memasukkan persyaratan pembelian untuk persetujuan
pembelian barang menurut kriteria meliputi: Spesifikasi barang, harga, pembayaran, pengiriman, dan
pelayanan purna jual. Verifikasi Barang yang dibeli. Puskesmas Mangunharjo menetapkan dan
melaksanakan aktifitas verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai
dengan persyaratannya berdasarkan SK kepala Puskesmas Tentang Penyimpan Barang .
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya Puskesmas Mangunharjo menentukan pengendalian
pelayanan dan proses pelayanan ruang lingkup puskesmas sesuai dengan SK Kepala Puskesmas
Mangunharjo Tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Program dan SOP Penyelenggaraan dan
Pengelolaan Program melalui:
- Menetapkan Kerangka Acuan Kerja
- Menetapkan jadwal kegiatan
- Melakukan evaluasi jadwal kegiatan dan perubahan jadwal kegiatan sesuai dengan SK Kepala
Puskesmas tentang Evaluasi Jadwal Kegiatan
b. Upaya Validasi Proses Penyelenggaraan meliputi kegiatan sebagai berikut:
Melaksanakan proses pencatatan dan pengumpulanan data sesuai SK kepala UPT. Puskesmas
Mangunharjo Tentang Pencatatan dan Analisa Data Melakukan analisa data sehingga menjadi informasi
sesuai dengan SK UPT. Kepala Puskesmas Mangunharjo tentang Data dan Informasi.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur Seluruh kegiatan/program yang dilaksanakan dilakukan monitoring
sesuai dengan SK Kepala UPT. Puskesmas Mangunharjo Tentang Monitoring Pelaksanaan UKM
Monitoring dilaksanakan berdasarkan indicator prioritas monitoring sesuai dengan SK Kepala UPT.
Puskesmas Mangunharjo Tentang Indikator Prioritas Monitoring.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran Hak dan kewajiban sasaran program dijabarkan dalam SK Kepala UPT.
Puskesmas Mangunharjo Tentang Hak Dan Sasaran Program
a) Hak sasaran program di UPT. Puskesmas Mangunharjo adalah sebagai berikut :
1. Memperoleh informasi atau penyuluhan kesehatan
2. Memperoleh layanan deteksi dini penyakit dan deteksi dini gizi mayarakat
3. Memperoleh pemantauan penyakit dan pemantauan gizi
4. Memperoleh kunjungan dalam rangka perawatan kesehatan masyarakat
63

5. Memperoleh intervensi/ tindak lanjut terhadap keadaan kurang gizi dan penyakit
b) Kewajiban sasaran program di Puskesmas Nusa Mangunharjo adalah sebagi berikut :
1. Menerima petugas kesehatan
2. Memberikan informasi terkait dengan keluhan dan keadaan lingkungan dengan benar
3. Melaksanakan saran/anjuran dari petugas atau pelaksana kegiatan
4. Menghadiri pertemuan terkait dengan sosialisasi/penyuluhan kesehatan
5. Meningkatkan peran serta masyarakat pada semua program/kegiatan Puskesmas. Setiap
penanggunjawab program wajib menginformasikan hak dan kewajiban sasaran program sesuai
dengan SK Kepala Puskesmas Mangunharjo Tentang Penyampaian Informasi Hak Dan
Kewajiban Sasaran Program
e. Pemeliharaan barang Milik Pelanggan. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan
kehilangan barang milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam
proses pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs. Bila barang milik pelanggan digunakan atau
digabungkan dalam pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laboratorium,
obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus diidentifikasi,
diverifikasi, dilindungi dan dijaga. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai
maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian ketidaksesuaian
pelayanan.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan. Manajemen risiko adalah budaya, proses dan struktur yang
diarahkan untuk mewujudkan peluang peluang sambil mengelola efek yang tidak diharapkan. Kegiatan
terkoordinasi untuk mengarahkan dan mengendalikan organisasi berkaitan dengan risiko sesuai SK
Kepala UPT Puskesmas Mangunharjo I tentang Penerapan Manajemen Resiko Dalam Penyelenggaraan
Program dan Pelayanan Klinis. Proses manajemen risiko dapat dijelaskan seperti ilustrasi berikut ini:

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:


a. Umum
Semua penanggungjawab program melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
Hasil pengukuran dan pemantauan dibahas dalam pertemuan minilokakarya bulanan dan triwulanan.
Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa . Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk:
- Membuktikan hasil kegiatan sejalan dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas
- Memastikan kesesuaian dengan target indikator yang sudah ditetapkan
- Melakukan perbaikan secara terus-menerus
- Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai dengan kerangka acuan kerja
yang sudah disusun. Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah yang
benar dan termuat dalam prosedur.

b. Pemantauan dan Pengukuran


1. Kepuasan Pelanggan
Persepsi pelanggan/sasaran program dan kepuasan pelanggan/sasaran program
terhadap pelayanan/program UKM yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala
sesuai dengan SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I tentang Penerimaan Umpan
Balik/Keluhan Pelanggan/Sasaran Program Terhadap Pelaksanaan UKM. Pemantauan
dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi. Media yang digunakan dalam
menerima keluhan/umpan balik sasaran program ditetapkan dengan SK Kepala UPT. Puskesmas
Mangunharjo Tentang Media Untuk Menerima Keluhan/ Umpan Balik Sasaran UKM Metode
untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan tertuang
dalam SOP Penanganan Keluhan Pelanggan/Sasaran Program Terhadap Keluhan
Pelanggan/Sasaran UKM Manual Mutu Puskesmas Mangunharjo 49.
2. Audit Internal
Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu diimplementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan. Audit internal dilakukan
minimal 2 kali dalam setahun. Tim audit dibentuk oleh Wakil Manajemen Mutu dan disahkan
64

oleh Kepala Puskesmas dengan SK Kepala UPT. Puskesmas Mangunharjo Tentang Tim Audit
Internal dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit. Program audit
direncanakan oleh ketua tim audit dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan dan
kekritisan unit yang akan diaudit Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana
dan terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi. Audit harus dilakukan
sesuai dengan Panduan Audit Internal dan SOP Audit Internal yang telah ditetapkan. Dalam
setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya. Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam SOP Audit Internal. Pelaksanaan audit dilakukan secara
objektif dan mengikuti ketentuan persyaratan audit. Koordinator unit yang diperiksa
bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya. Tindakan koreksi
diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah ditemukan Tindak
lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan tindakan yang telah diambil. Ketua
tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Wakil Manajemen Mutu.

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses Manual Mutu Puskesmas Mangunharjo 50. Semua
kegiatan program /UKM yang sudah dilaksanakan dilakukan evaluasi untuk menentukan semua
proses yang dilaksanakan berdasarkan rencana pelaksanaan kegiatan dan rencana acuan kerja.
Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan pencegahannya harus
dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan. Pemantauan dan pengukuran hasil pelaksanaan
program/UKM Puskesmas dilakukan sesuai SK Kepala Puskesmas tentang Evaluasi Kinerja UKM
dan SOP Evaluasi Kinerja UKM Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan program/UKM terpenuhi. Pengukuran dan
pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan. Pemantauan dan pengukuran
pelayanan/program Puskesmas dilaksanakan berdasarkan indikator kinerja yang sudah
ditetapkan berdasrkan SK Kepala Puskesmas Tentang Indikator dan Target Kierja UKM Catatan
hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas harus dicatat termasuk
personil yang melaksanakan.

c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang tidak Sesuai


Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di luar batas
persyaratan yang telah ditetapkan pada evaluasi kinerja Pelaksanaan UKM. Hasil pelaksanaan
program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke
proses selanjutnya. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang
tidak sesuai harus ditetapkan saat pertemuan minilokakarya bulanan Manual Mutu Puskesmas
Mangunharjo 51. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat. Bilamana program
Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang. Bilamana program
Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil
langkah-langkah yang sesuai untuk menangani akibat/potensi akibatnya.

d. Analisis Data
Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan baik. Data
dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan menggunakan teknik
statistik. Analisa data dilakukan oleh petugas penglola dan analisa data yang ditetapkan dengan
SK Kepala UPT. Puskesmas Mangunharjo Tentang Petugas Pengelola dan Analisa Data
Kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan sesuai dengan SOP Analisa
Data. Data dianalisa antara lain untuk memantau:
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses, Pelayanan Puskesmas Sebagai dasar untuk
mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

e. Peningkatan Berkelanjutan
Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap
efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya
65

Upaya peningkatan kinerja UKM secara berkelamnjutan dilaksanakan sesuai SK Kepala UPT.
Puskesmas Nusa Penida I Tentang Upaya Peningkatan Kinerja Manual Mutu Puskesmas
Mangunharjo 52. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan
manajemen.

f. Tindakan Korektif
Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah
dari terjadi lagi. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan. Upaya tindakan koreksi/prevensi dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan
hasilnya efektif, dibuatkan SOP Tindakan Korektif yang mencakup:
1. Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan
tindakan koreksi/prevensi yang telah dilaksanakan efektif. Tindakan koreksi/prevensi harus
sesuai dengan dampak dari masalah. Prosedur tindakan koreksi/prevensi dipastikan dibuat.

g. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan dilakukan untuk menghilangkan penyebab dan potensi ketidaksesuaian
yang ditemukan dan mencegah terjadinya. Uraian pelaksanaannya dijelaskan dalam SOP
Tindakan Preventif.

3. Upaya Kesehatan Perorangan (Pelayanan Klinis)

a. Perencanaan Pelayanan Klinis

a) Perencanaan pelayanan klinis dan perencanaan pelayanan terpadu ditetapkan berdasarkan


hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis.
b) Dalam penyusunan perencanaan pelayananan klinis harus dipandu oleh SK Kepala UPT.
Puskesmas Mangunharjo tentang Penyusunan Rencana Klinis dan SOP Penyusunan Perencanaan
Layanan Medis sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan.
c) Dalam penyusunan rencana pelayanan terpadu harus dipandu oleh SK Kepala UPT.
Puskesmas Mangunharjo tentang Pelayanan Terpadu sesuai dengan standar pelayanan yang
ditetapkan.
d) Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis harus mengetahui kebijakan dan prosedur
penyusunan layanan klinis serta menerapkannya dalam penyusunan rencana terapi dan/
rencana layanan terpadu.
e) Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan dalam melakukan perencanaan pelayanan harus
melibatkan pasien. Perencanaan layanan klinis yang disusun untuk setiap pasien harus ada
kejelasan tujuan yang ingin dicapai. Penyusunannya harus mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/ penyuluhan pasien sesuai dengan SOP Pendidikan/penyuluhan pasien
f) Dalam layanan klinis apabila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga diperbolehkan
untuk memilih tenaga/profesi kesehatan sesuai SK Kepala UPT. Puskesmas Mangunharjo
tentang hak dan kewajiban pasien.
g) Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana
layanan meliputi tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan bagi pasien
dan/keluarga, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan dan kejelasan tanggung jawab
tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan. Layanan dilakukan secara paripurna
dan dailakukan sesuai SOP Layanan Terpadu. Manual Mutu Puskesmas Mangunharjo 54.
Rencana yang disusun mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia dan
sejak awal mempertimbangkan risiko yang akan dialami pasien termasuk efek samping
pengobatan (SOP Pemberian Informasi dan efek samping dan risiko pengobatan).
66

h) Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis. Perubahan layanan


didasarkan atas perkembangan pasien dan didokumentasikan.

b. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a) Pasien/ pelanggan selalu dilibatkan dalam setiap pengambilan keputusan dalam layanan
klinis, yaitu dengan cara memberikan informe consent.
b) Untuk menyetujui/ memilih tindakan, pasien harus diberikan penjelasan/ konseling tentang
hal- hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu
keputusan persetujuan.
c) Informe consent dapat diperoleh diberbagai titik waktu dalam proses pelayanan baik itu
ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan pengobatan yang berisiko dan
dilaksanakan sesuai SOP Inform consent. Pasien dan/ keluarga dijelaskan tentang tes/ tindakan,
prosedur, dan pengobatanmana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
member persetujuan baik lisan maupun menandatangani formulir.
d) Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk
tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan
atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih memadai. Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. (SK Kepala
Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien, SOP tentang Manual Mutu Puskesmas
Mangunharjo 55. Penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan) Pasien
dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.

c. Pembelian/ Pengadaan Barang terkait Pelayanan Klinis

a) Pengadaan barang untuk pelayanan klinis harus berdasrkan perencanaan yang baik sehingga
sesuai dengan kebutuhan pelayanan dan prioritas kebutuhan
b) Perencanaan yang diudah dibuat disampaiakn kepada Kepala Dinas Kesehatan untuk
mendapatkan persetujuan
c) Pengadaan dilakukan oleh Dinas Kesehatan sesuai peraturan perundangan yang berlaku
d) Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
melakukan inventarisasi peralatan medis melakukan pemeriksaan peralatan medis secara
teratur melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya
melaksanakan pemeliharaan melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan
yang berlaku .

d. Penyelengaraan Pelayanan Klinis

Bagian atau Unit Kerja melaksanakan kegiatan proses pelayanan dalam kondisi terkendali,
sesuai dengan rencana yang ditetapkan dan dilaksanakan sesuai SK Kepala UPT. Puskesmas
Mangunharjo Tentang Penyelenggaraan Pelayanan.

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a) Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut
dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan
dengan SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I Tentang Indikator Mutu Pelayanan Klinis Hasil
dan Manual Mutu Puskesmas Mangunharjo 56. Rekomendasi dari penilaian tersebut harus
ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan
secara kuantitatif antara lain adalah: indicator klinik, survei kepuasan pasien. Penilaian secara
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien
terhadap pelayanan.
b) Perencanaan, monitoring dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi
tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis. Upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
67

pasien( dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain sesuai SK Kepala UPT. Puskesmas
Mangunharjo tentang Kewajiban Semua Petugas Puskesmas Dalam Peningkatan Mutu
Puskesmas.
c) Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,
melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan dan menindaklanjuti.
Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, potensi terjadinya risiko
dilakukan dengan menggunakan indicator- indicator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh
Puskesmas dengan acuan yang jelas. (SK Kepala UPT. Puskesmas Mangunharjo tentang
Kewajiban Petugas Klinis dalam Peningkatan Mutu Layanan Klinis). Pimpinan puskesmas
bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap analisis dan monitoring
dan penilaian mutu klinis. d) Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya
Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang
terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management).
Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini
disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
e) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan
kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan. Manual Mutu Puskesmas Mangunharjo 57.
f) Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak
dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi
menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC).
g) Terdapat kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis yaitu SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan SOP
Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak
lanjut. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. Terdapat kebijakan yaitu SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen
risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis. Pelaksanaan keselamatan pasien harus mengikuti
kerangka acuan perencanaan program keselamatan pasien.
h) Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga
perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku
dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan
maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan
pelayanan klinis yang berkelanjutan sesuai SK Kepala UPT. Puskesmas Mangunharjo Tentang
Indikator Perilaku Dalam Layanan Klinis.
i) Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis. Ada
keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ideide
perbaikan. (SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis dan penilaiannya.)
j) Kepala Puskesmas beserta jajaran berkomitmen meningkatkan mutu layanan klinis,
memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien Manual Mutu Puskesmas
Mangunharjo 58. Sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di
Puskesmas. Terdapat Rencana Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien,
Kerangka acuan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
k) Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya
perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
l) Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan
standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan
acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan buk
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence) (SK Kepala Puskesmas Mangunharjo
Tentang Penyususnan Layanan Klinis Berdasarkan Prosedur dan Standar Yang Jelas).
m) Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan
klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien
perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator
pengukuran keselamatan pasien melipu tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak
68

terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien
jatuh (SK Kepala UPT. Puskesmas Nusa Penida I Tentang Peningkatan Keselamatan ).
n) Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap- tiap indikator yang dipilih
dengan acuan yang jelas. Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu
dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik,
dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
o) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika
ada kejelasan siapa yang Manual Mutu Puskesmas Mangunharjo 59. Bertanggung jawab dalam
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai
program kerja yang jelas. Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim. (SK
Kepala UPT. Puskesmas Mangunharjo Tentang Pihak Pihak Yang terlibat Dalam Peningkatan
Mutu Layanan Klinis).
p) Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu
dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Hasil evaluasi terhadap upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk
meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.

III. PENGUKURAN, ANALISA DAN PENyempurnaan :

3.1. Umum
Seluruh bagian yang terkait dengan pelayanan pasien merencanakan dan menerapkan
aktifitas monitoring, pengukuran, analisa dan peningkatan proses yang dibutuhkan untuk
memastikan kesesuaian pelayanan. Hal ini meliputi penetapan Instruksi Kerja yang diperlukan
dan dipergunakan, termasuk penggunaan teknik statistik.

3.2. Monitoring dan Pengukuran


3.2.1.Kepuasan Pelanggan
Kepala Puskesmas harus memonitor informasi mengenai kepuasan pelanggan sebagai salah
satu pengukuran prestasi dari Sistem Manajemen Mutu. Cara untuk memperoleh dan
menggunakan informasi ini dapat melalui pemberian kuesioner pada pasien secara periodik
(minimal 6 bulan sekali) melalui Survei Kepuasan Pelanggan yang bekerja sama dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten Magetan.
3.2.2. Audit Internal
Untuk memastikan bahwa aktifitas mutu diterapkan dan dipelihara sebagaimana telah
direncanakan, maka audit mutu internal harus dilaksanakan paling sedikit setiap 6 bulan.
Audit dilakukan berdasarkan kepentingan dan status dari aktifitas mutu, menyusun rencana
audit mutu internal.
Wakil manajemen Mutu menentukan personal pelaksana audit mutu internal (auditor) dari
personal internal perusahaan yang mempunyai kemampuan dan harus mandiri dari
tanggungjawab bagian yang diaudit.
Auditor Mutu Internal harus membuat Laporan Audit terhadap ketidaksesuaian yang berhasil
diidentifikasi pada saat audit dan meminta tindakan perbaikan setelah mendapat persetujuan
koordinator Upaya yang bersangkutan. Sejauh diperlukan, auditor membuat rekomendasi
untuk perbaikan atas ketidaksesuaian yang teridentifikasi. Ketua Pokja yang bersangkutan
menjelaskan secara rinci tindakan perbaikan dan tanggal penyelesaian pada Laporan Audit.
Sesuai dengan instruksi , auditor harus melaksanakan audit tindak lanjut dan memverifikasi
status dan efektifitas tindakan perbaikan yang dilakukan oleh Bagian yang bersangkutan
dalam Laporan Audit.

3.2.3.Monitoring dan Pengukuran Proses Pelayanan Pasien


69

Proses-proses yang berhubungan dengan proses realisasi pelayanan terhadap pasien


dipantau untuk memastikan proses-proses tersebut dapat menghasilkan pelayanan yang
sesuai dengan persyaratan, dengan cara menetapkan sasaran mutu yang terkait dengan
proses tersebut.
3.2.3.Monitoring dan Pengukuran Hasil Pelayanan Pasien
Paramedis bertanggungjawab untuk melakukan pemeriksaan terhadap tahap-tahap
pelayanan sesuai dengan aturan kerja masing-masing bagian. Bukti pemeriksaan ini di catat di
Rekam Medis Pasien atau dokumen terkait lainnya.

3.3. Pengendalian Ketidaksesuaian Produk


Perawat/Dokter bertanggungjawab untuk segera mengambil tindakan jika terjadi sesuatu
yang diluar harapan terhadap kondisi pasien dan mencatat segala tindakan yang diambil di
dalam Rekam Medis Pasien. Jika dibutuhkan untuk dilakukan penangan operasi bahkan
merujuk kerumah sakit maka akan di laporkan ke keluarga pasien. Jika terjadi kematian pada
pasien maka Dokter membuat surat keterangan kematian dan langsung pasien di serahkan ke
keluarga.

3.4. Analisa Data


Seluruh data yang dihasilkan dari monitoring dan pengukuran, dianalisa untuk memberikan
berbagai informasi mengenai/dan digunakan untuk mengetahui :
a. Kepuasan pelanggan.
b. Kesesuaian dengan persyaratan pelayanan
c. Karakteristik dan kecenderungan proses dan pelayanan termasuk kemungkinan untuk
tindakan pencegahan.
d. Kemampuan supplier.
Analisa data dilakukan secara periodik sesuai dengan sifat dari laporan tersebut.

3.5. Peningkatan Berkesinambungan


Koordinator upaya bekerjasama dengan Waki Manajemen Mutu merencanakan dan
mengatur proses yang perlu untuk peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem
Manajemen Mutu melalui Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Hasil-hasil Audit, Analisa Data,
Tindakan Perbaikan dan Pencegahan, serta Tinjauan Manajemen.

3.6 Tindakan Perbaikan


Tindakan perbaikan diambil untuk mengurangi ketidaksesuaian agar tidak terulang kembali.
Tindakan perbaikan yang diambil harus tidak berpotensi menimbulkan masalah baru.
Tindakan perbaikan juga meliputi :
a. Meninjau ketidaksesuaian termasuk komplain pelanggan.
b. Menentukan penyebab dari ketidaksesuaian.
c. Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan untuk memastikan ketidaksesuaian
tidak terulang.
d. Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan yang dibutuhkan.
e. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
f. Meninjau tindakan perbaikan yang dilaksanakan.

3.7.Tindakan Pencegahan
Tindakan pencegahan ditetapkan untuk mengurangi penyebab ketidaksesuaian yang
potensial untuk mencegah agar ketidaksesuaian tidak terjadi. Tindakan pencegahan yang
diambil harus tidak berpotensi menimbulkan masalah baru. Tindakan pencegahan juga
meliputi :
a. Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan penyebabnya.
b. Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian.
c. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
e. Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan.
70

BAB VII
PENUTUP

Demikian Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas Mangunharjo

a. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian suatu proses
dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu.

b. Input tinjauan manajemen


1) Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan sekali.
2) Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.
3) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
4) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
- Hasil audit internal
- Umpan balik/keluhan pelanggan
- Kinerja proses/hasil pelayanan
- Pembahasan kebijakan dan sasaran mutu
- Hasil tindakan perbaikan dan pencegahan
- Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
- Rencana perubahan/perbaikan Sistem manajemen Mutu
c. Review out put
1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai tindakan tindakan
yang perlu diambil
3) Tata cara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan manajemen.
Dokumen Terkait Prosedur Tinjauan Manajemen

D. MANAJEMEN SUMBER DAYA


1. Penyediaan Sumber Daya. Kepala Puskesmas berkewajiban menyedikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk menyelenggarakan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
a. Kegiatan UKM essensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang membawahi (Permenkes
75/2014):
1) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk (UKS/UKGS/UKGMD)
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA KB bersifat UKM
4) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian penyakit
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1) Pendaftaran
2) IGD (Instalasi Gawat Darurat)
3) Poli umum
4) Poli gigi
5) PROMKES
6) Klinik Sanitasi
71

7) Poli KIA
8) Poli KB
9) Poli Gizi
10) Poli P2P
11) Persalinan dan Nifas
c. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Penunjang
1) Apotik
2) Laboratorium
d. Kegiatan Jejaring pelayanan Puskesmas
1) Puskesmas Pembantu
2) Bidan Desa/PKD
3) Jajaring fasilitas playanan kesehatan di wilayah kerjanya

2. Pengelolaan Sumber Daya Manusia


a. Ruang Lingkup Pedoman ini menerangkan penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen,
proses kredensial (kompetensi pekerjaan), pelatihan dan peningkatan kompetensi yang kompeten
dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Penyediaan sumber daya manusia
1) Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan Kabupaten berdasarkan pola ketenagaan.
2) Proses rekrutmen dilakukan oleh Badan Kepegawaian Daerah.
3) Proses Kredensial untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh puskesmas dilakukan oleh Dinas
Kesehatan kemudian diverifikasi administrasinya oleh Kepala Tata Usaha Puskesmas.
4) Proses Pelatihan dan Peningkatan Kopetensi
a) Pengajuan Pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh puskesmas
b) Mengirimkan peserta sesuai criteria yang disebutkan dalam undangan dari pihak terkait

3. Infrastruktur
a. Belanja Modal
1) Merencanakan kebutuhan puskesmas baik fisik maupun alkes
2) Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan
3) Menyusun RPK
4) Proses Pengadaan
5) Evaluasi Pengadaan.
b. Pemeliharaan
1) Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun
2) Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai jadwal
3) Monitoring fungsi alat medis dan non medis
4) Kalibrasi Alat
72

5) Tindaklanjut hasil monitoring

c. Lingkungan Kerja
1) Ventilasi Ventilasi alami di semua ruangan tidak kurang dari 15% terhadap luas lantai ruangan
2) Pencahayaan Terdistribusikan rata dalam ruangan sesuai lampiran standar permeskes 75/2014
3) Sistem Sanitasi Sistem Sanitasi terdiri system air bersih, system pembuangan air kotor dan/air
limbah, kotoran dan sampah serta penyaluran air hujan sesuai lampiran permenkes 75/2014
4) Sistem Kelistrikan Sistem kelistrikan dirancang tidak membahayakan, mudah dioperasikan dan tidak
mengganggu lingkungan
5) Sistem Komunikasi Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan dilingkup dan keluar puskesmas
untuk mendukung layanan
6) Sistem Gas Gas medis yang digunakan adalah O2, direncanakan dan diletakan dengan
mempertimbangkan keselamatan pengguna
7) Sistem Proteksi Kebakaran Puskesmas menyediakan apar (alat pemadam kebakaran).

E. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN PELAYANAN KLINIS


1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Perencanaan Upaya Kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat. Kegiatan UKM direncanakan selama satu tahun (RPK
tahunan) yang kemudian dirinci dalam RPK bulanan. Semua kegiatan UKM dibiayai oleh dana BOK.
2) Akses Upaya Kesehatan Masyarakat. Semua kegiatan UKM direncanakan untuk semua desa di
Wilayah Kerja Puskesmas Mangunharjo, jadi diharapkan semua masyarakatnya mudah untuk
mengaksesnya.
3) Pengukuran Kinerja.

b. Penyelenggaraan UKM Penyelenggaraan semua kegiatan UKM sudah terinci mulai dari kegiatan,
tujuan, sasaran, target, rincian kegiatan, jadwal pelaksanaan, penanggung jawab dan sumber dana
(Lampiran 1)

c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs


1) Pemantauan dan pengukuran. Seluruh tahapan kegiatan UKM di Puskesmas Mangunharjo Kabupaten
Sorong Selatan yang terkait dengan proses pengawasan dan pemeriksaan, dimonitor, dievaluasi dan
dianalisa untuk menjamin kesesuaian terhadap perencanaan.
a) Kepuasan Pelanggan. Kepuasan terhadap Pelayanan yang diberikan Puskesmas Mangunharjo dan
pencapaian sasaran mutu harus dipantau secara berkala.
b) Audit Internal. Pada interval yang terencana Puskesmas Mangunharjo Kabupaten Sorong Selatan
melaksanakan Audit Internal untuk menetapkan apakah sistem manajemen mutu yang memenuhi
persyaratan akreditasi puskesmas sesuai dengan yang direncanakan, telah dilaksanakan dan dipelihara
secara efektif. Manajemen Puskesmas Mangunharjo Kabupaten Sorong Selatan menjamin bahwa
semua ketidaksesuaian yang ditemukan pada saat audit internal segera diperbaiki, dihilangkan
penyebab ketidaksesuaiannya dan diverifikasi apakah telah efektif dan efisien (Hasil audit lampiran ada
di lampiran.
73

c) Pemantauan dan pengukuran proses. Pemantauan dan pengukuran terhadap rencana yang telah
dibuat. Data kegiatan pengukuran/pemantauan dikumpulkan untuk dianalisa. Hasil dari analisa dipakai
untuk:
- Membuktikan kesesuaian Pelayanan
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
- Melakukan perbaikan secara terus-menerus
- Memastikan tercapainya sasaran mutu
- Metoda pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan, dipastikan sesuai dengan tujuan.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan
sesuai prosedur. Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk memastikan semua
persyaratan hasil pelayanan terpenuhi. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilaksanakan berdasarkan kriteria yang
telah ditetapkan yang tertuang dalam Prosedur Kerja pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan.
Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan. Dokumen Terkait Prosedur Audit Internal Prosedur Penanganan Ketidaksesuaian dan
Tindakan Koreksi Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan Prosedur Kepuasan
Pelanggan Prosedur Komunikasi Internal Prosedur Penanganan Pengaduan Pelanggan Prosedur
Pengelolaan Kegiatan dan Anggaran
2. Pengendalian Ketidaksesuaian.
Puskesmas Mangunharjo Kabupaten Sorong Selatan menjamin bahwa semua ketidaksesuaian
diidentifikasi serta dikendalikan untuk mencegah terjadinya penyimpangan. Semua temuan
ketidaksesuaian segera ditindaklanjuti dengan tindakan koreksi untuk menghilangkan ketidaksesuaian
dan dipisahkan untuk mencegah berlarut-larutnya ketidaksesuaian tersebut. Pengendalian Hasil
Pelayanan yang Tidak Sesuai adalah sebagai berikut:
a. Hasil yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak terjadi lagi
b. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani hasil pelayanan tidak sesuai
harus ditetapkan dalam prosedur
c. Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi
d. Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat
e. Bila mana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh pelanggan, maka Puskesmas
Mangunharjo harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat /potensi
akibatnya.
Dokumen Terkait
- Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan Koreksi
- Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan

3. Analisa Data
Puskesmas Mangunharjo Kabupaten Sorong Selatan menjamin bahwa semua data
dikumpulkan, dievaluasi dan dianalisa untuk mengukur keefektifan dan keefisienan penerapan sistem
manajemen mutu dan kemungkinan pelaksanaan peningkatan berkesinambungan. Analisa data
mencakup aspek kesesuaian terhadap persyaratan produk dan proses, kecenderungan operasional
kegiatan termasuk tindakan pencegahan dan kinerja pemasok serta peraturan perundangan yang
relevan dengan sasaran mutu. Analisa Data Meliputi:
74

a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan baik
b. Data dianalisis dengan menggunakan metode atau cara yang sesuai, misalkan menggunakan metode
statistik
c. Analisis data dilakukan oleh Sekretariat, semua Bidang, semua Seksi dan Sub Bagian, kegunaannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses dan melihat kesenjangan-kesenjangan yang
ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan
d. Prosedur analisis data ditentukan oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya
e. Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian, ketidakefektifan dan
ketidakefisienan serta tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan
f. Data dianalisis antara lain untuk memantau:
1) Kepuasan pelanggan
2) Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
3) Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan
4) Kinerja Pemasok
5) Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
Dokumen Terkait:
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tinjauan Manajemen
- Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan Koreksi
- Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan

4. Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Mangunharjo Kabupaten Sorong Selatan senantiasa meningkatkan efektifitas dan
efesiensi sistem manajemen mutu melalui pengembangan kebijakan dan sasaran mutu, pemanfaatan
hasil audit dan analisa data serta hasil tindakan koreksi, pencegahan dan tinjauan manajemen.
Puskesmas Mangunharjo Kabupaten Sorong Selatan menjamin bahwa penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan dihilangkan untuk mencegah terjadinya kembali ketidaksesuaian. Puskesmas Mangunharjo
Kabupaten Sorong Selatan menjamin bahwa penyebab ketidaksesuaian yang mungkin timbul
dihilangkan sehingga tidak terjadi kembali kecenderungan ketidaksesuaian. Tindakan pencegahan yang
diambil bergantung dari dampak yang ditimbulkan oleh kecenderungan ketidaksesuaian.

5. Tindakan Koreksi dan Preventif


Program Perbaikan Terus Menerus:
a. Seluruh karyawan dan pimpinan wajib melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap
efektivitas dan efisiensi sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu, sasaran mutu,
hasil audit, analisa data, tindakan koreksi dan pencegahan, serta tinjauan manajemen.
c. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/dihilangkan dan dicegah agar
tidak terjadi lagi.
d. Tujuan dari tindakan koreksi dan pencegahan adalah mencegah terulangnya masalah yang sama dan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas Selomerto I Kabupaten Sorong Selatan secara keseluruhan.
75

e. Upaya tindakan koreksi dan pencegahan dipastikan sesuai dengan skala dampak yang dapat
ditimbulkan dari masalah tersebut.
f. Agar proses tindakan koreksi dan pencegahan berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi dan pencegahan telah disediakan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
1) Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2) Menentukan penyebab-penyebab masalah
3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi dan pencegahan
4) Menyimpan arsip tindakan koreksi dan pencegahan
5) Meninjau efektivitas tindakan koreksi dan pencegahan
g. MR bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi dan pencegahan yang telah dilaksanakan
menjadi lebih efektif dan efisien.
h. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah.
i. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat.
Dokumen Terkait:
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tinjauan Manajemen

6. Pelayanan Klinis
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indicator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis
1) Upaya Kesehatan Masyarakat
a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
b) Penyelenggaraan UKM.
c) Sasaran Kinerja dan MDG’s
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasaan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
76

5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
e. Pelayanan Klinis
1) Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien.
2) Penunjang pelayanan klinis.
3) Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
4) Penilaian indicator kinerja klinis.
5) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien.
6) Pelaporan insiden keselamatan pasien.
7) Analisis dan tindak lanjut.
8) Penerapan manajemen risiko
77

BAB VII
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Dimensi
mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan maupun penyelenggara
pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas pelayanan dan
banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan .
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan. Namun
ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan kualifikasi,
sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan. Permasalahan yang
muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal dari kesenjangan antara
aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan yang tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu, manajemen resiko
dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kahian tentang ketenagaan, sarana dan pengendalian mutu
pelayanan Puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu dikelola
dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan maupun sumber daya yang digunakan.
Demikian manual mutu ini dibuat oleh wakil managemen mutu/ketua mutu dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas Mangunharjo Kabupaten Sororng Selatan untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas dan tanggung
jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan dan dijadikan acuan
oleh segenap karyawan UPT. Puskesmas Mangunharjo mulai dari level pimpinan sampai staf.