Professional Documents
Culture Documents
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny ‘S’
Umur : 31th
Suku/Bangsa : Sumatera/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekarjaan : Pedagang
Alamat : Jl.Krapyak, Sleman
No. Register : 01042013
Dx. Medis : DM
Tanggal masuk : Minggu, 31 Maret 2013
Tanggal pengkajian : Minggu, 31 Maret 2013
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. ‘Z’
Umur : 34th
Jenis kelami : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekarjaan : Karyawan swasta
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jl.Krapyak, Sleman
Hubungan dengan klien : Suami
2. Data Subjektif
a. Keluhan utama
Ibu mengeluh sering merasa haus, merasa lapar dan sering BAK
b. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular seperti PMS,
HIV/AIDS, TBC, penyakit menurun seperti DM, Hipertensi, jantung, dan penyakit menahun
seperti Asma, jantung, dan Hipertensi. Dan Ibu mengatakan dulu pernah melakukan operasi
sesar.
Trimester II
Frekuensi : 2x
Keluhan : pusing
Komplikasi : DMG
Terapi : tablet Fe, Lico Calk,
Trimester III
Frekuensi : 2x
Keluhan : sering haus, lapar, BAK
Komplikasi : DMG
Terapi : tablet fe
4) Imunisasi TT:
TT 1 : TT Caten
TT 2 : tanggal 25 September 2007
TT 3 : tanggal 28 Oktober 2007
TT 4 : tanggal
TT 5 : tanggal
5) Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)
Ibu mengatakan janinnya bergerak lebih dari 10x sehari.
6) Aspek psikologis
Ibu mengatakan suami dan keluarga senang dan menerima dengan kehamilan
sekarang.
Ibu mengatakan suami dan keluarga mendukung ibu dengan kehamilan
sekarang.
Ibu mengatakan hubungan ibu, suami, keluarga, dan tetangga baik-baik saja
Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, terbukti keluarganya bergantian menjaganya selama di
Rumah Sakit. Hubungan klien dengan lingkungan juga sangat baik, terbukti banyak yang
menjenguknya,
2. Data Objektif
a) .Pemeriksaan umum
Kesadaran : composmentis
Tanda vital :
BB : 68kg TB : 150cm
Palpasi
Leopold I : pada bagian fundus teraba bulat, lunak, dan ridak melenting yaitu bokong janin.
Leopold II : pada bagian kanan ibu teraba panjang, datar, keras yaitu punggung janin, pada
bagian kiri ibu teraba bagian-bagian kecil yaitu ekstremitas janin.
Leopold III : Pada bagian terendah teraba bulat, keras, melenting yaitu kepala janin.
Auskultasi
DJJ : 144x/menit
HbA1c : 7%
1) Sistem penglihatan
Inspeksi : bentuk mata dan bola mata simetris, reflek pupil klien baik, saat ada rangsangan
cahaya miosis, konjungtiva tak anemis, sclera tidak ikterik, gerakan bola mata baik.
Palpasi : tidak terdapat lesi atau oedema, tidak dirasakan nyeri tekan.
2) Sistem pendengaran
Bentuk dan letak simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran cukup baik karena klien mampu
mengerjakan apa saja yang diperintahkan.
3) Sistem penciuman
Bentuk dan letak simetris, klien di tes dengan mengguanakan alcohol dan kopi disertai dengan
tulisan alcohol dan kopi, klien dapat menunjuk dengan tepat bau yang dirasakan.
4) Sistem pengecapan
Keadaan lidah sedikit kotor, klien dites dengan menggunakan garam dan gula disertai tulisan garam
dan gula, klien dapat menunjuk dengan tepat apa yang dirasakan.
5) Sistem integument
Gastisitas/turgor kulit baik walaupun saat di tarik kulit klien kembali ke semuala +/- 3-5 detik karena
proses penuaan, tidak ada lesi, warna kulit putih,tidak ada masa, tampilan umum kulit bersih, kulit
kepala bersih, distribusi rambut merata.
6) Sistem pencernaan
Bentuk mulut simetris, gigi utuh mukosa bibir kering, reflek menelan ada, auskultasi pada bising usus
10x/menit.
7) Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak tampak polip, tidak aa pernafasan cuping hidung, retraksi dada
negative, tidak ada nyeri tekan pada adda, tidak ada benjolan pada dada, terdengar suara sonor
pada dada sebelah kiri dan kanan, tidak ada wheezing.
8) Sistem kardiovaskuler
Tachicardi, cyanotic negative pada akral bibir klien, tidak terdapat peningakatan vena juularis, tidak
ada bunyi tambahan.
9) Sistem perkemihan
Eliminasi urine tidak sering, ketok CVA tidak dirasaka nyeri, tidak ada nyeri pada aderah supra pubis,
blas tidak teraba keras dan saat di palpasi tidak terasa nyeri.
N3 (okulomotorius) : normal (bila terkena cahaya miosis dan midriasis bila tidak terkena
cahaya)
N4 (trakelis) : mata masih terkoordinasi sesuai perintah.
N11 (accesorius) : kedua bahu masih mampu mengatasi tahanan dengan cukup baik.
Tidak ada kelumpuhan pada ekstermitas, kekuatan otot penuh, tidak ada nyeri dan tidak ada luka.
1. Nutrisi
Tidak Ada
- Jenis
6-7 gls/hari
- Porsi/Jumlah
± 1.500 – 1.750 ml/hari
- Makanan pantangan
Minum
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Terpasang kateter
- Masalah tidur
Mandi Ya Ya
- Cara Ya Tidak
- Penggunaan pasta Ya -
gigi
Sendiri -
- Cara melakukan
Tidak tentu Tidak tentu
Pemeliharaan Rambut
sendiri -
- Frekuensi
- Penggunaan
shampoo
- Cara melakukan
Pemeliharaan Kuku
- Frekuensi
- Cara melakukan
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
3. Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan
pada sirkulasi.
4. Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan
ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.
C. Intervensi
- Mual dan
3. - Perhatikan muntah dapat
adanya mual mengakibatkan
dan muntah defisiensi
khususnya karbohidrat yang
pada trimester dapat
pertama. mengakibatkan
metabolisme
lemak dan
terjadinya
ketosis.
4.
- Kebutuhan
insulin dapat
4. -Ajarkan dinilai
pasien tentang berdasarkan
metode finger temuan glukosa
stick untuk darah serum
memantau secara periodic
glukosa
5.
sendiri.
5. -Diskusikan
tentang dosis ,
jadwal dan -Pembagian dosis
tipe insulin. insulin
mempertimbangk
an kebutuhan
basal maternal
dan rasio waktu
makan.
6. -Kolaborasi
6. - Diet secara
dengan ahli
spesifik pada
gizi.
individu perlu
untuk
mempertahankan
normoglikemi.
7. - Insiden
abnormalitas
janin dan bayi
baru lahir
7. -Observasi
menurun bila
kadar Glukosa
kadar glukosa
darah.
darah antara 60 –
100 mg/dl,
sebelum makan
antara 60 -105
mg/dl, 1 jam
sesudah makan
dibawah 140
mg/dl dan 2 jam
sesudah makan
kurang dari 200
mg/dl.
8. Memberikan
keakuratan
gambaran rata
rata control
glukosa serum
selama 60 hari . -
Kontrol glukosa
serum
memerlukan
waktu 6 minggu
untuk stabil.
8. - Tentukan
hasil HbA1c
setiap 2 – 4
minggu.
2 Resiko cedera Setelah Pasien dapat 1. -Jelaskan 1. - Dengan
berhubungan dilakukan memverbalisasi pada pasien, meningkatnya
dengan tindakan pemahaman suami atau pengetahuan ibu,
hipoglikemia keperawatan mengenai keluarga suami dan
atau tidak terjadi hipoglekemia mengenai keluarga kondisi
hiperglikemia resiko cedera. dan hipoglikemia hipoglikemi dan
hiperglikemia dan hiperglikemi
termasuk sebab hiperglikemia dapat dicegah
dan tanda termasuk sehingga dapat
gejalanya. penyyebab dan meminimalkan
tanda resiko cedera.
Pasien dapat
gejalanya.
mengidentifikas 2. -Dimungkinkan
i konsekuensi 2. jika pada keadaan
potensial dari hipoglikemia atau
-Anjurkan
hiperglikemi hiperglikemi
dan pasien untuk dapat dilakukan
membawa
hipoglkemia penanganan
pada dirinya insulin spuit, cepat.
dan janinnya. juga gula kerja-
cepat saat 3.
Hipoglikemia bepergian jauh
dan dari rumah.
hiperglikemia -Latihan fisik dan
dapat dicegah kepatuhan diet
atau 3. -Diskusikan dan stres sangat
diminimalkan. hubungan berpengaruh
latihan fisik dan pada kondisi ibu
diet dan efek maupun janin,
keduanya pada maka dari itu
stres. perlunya
membatasi
kegiatan fisik
yang berlebih dan
kepatuhan diet
sangat berperan
dalam menjaga
kondisi ibu dan
janin.
2. - Terjadi
insufisiensi
plasenta dan
ketosis maternal
mungkin secara
2. -
negatif
Observasigerak
mempengaruhi
an janin dan
gerakan janin dan
denyut janin
denyut jantung
setiap
janin.
kunjungan.
3. - Untuk
mengidentifikasi
pola
pertumbuhan
abnormal
4. - Aktifitas dan
3. - Observasi pergerakan janin
tinggi fundus merupakan
uteri setiap petanda baik dari
kunjungan. kesehatan janin.
. -Tinjau ulang 5. - Tes serum
prosedur dan albumin glikosilat
rasional untuk menunjukkan
Non stress Test glikemia lebih
setiap minggu. dari beberapa
hari.
5. -
Observasi kada
r albumin
glikosilat pada
getasi minggu
ke 24 sampai
ke 28
khususnya
pada ibu
dengan resiko
tinggi.
6. -Dapatkan 6. - Insiden
kadar serum kerusakan tuba
alfa fetoprotein neural lebih besar
pada gestasi pada ibu diabetik
minggu ke 14 dari pada non
sampai minggu diabetik bila
ke 16. kontrol sebelum
kehamilan sudah
buruk.
7. -
7. -Siapkan Ultrasonografi
untuk bermanfaat
ultrasonografi dalam
pada gestasi memastikan
minggu ke 8, tanggal gestasi
12, 18, 28, 36 dan membantu
sampai minggu dalam evaluasi
ke 38. retardasi
pertumbuhan
intra uterin.
3. Peningkatan
infeksi asenden,
dapat
mengakibatkan
sepsis neonatal.
4. Meningkatkan
perfusi plasenta
dan
meningkatkan
kesediaan n - ---
Peningkatan
2. - Periksa
infeksi asenden,
adanya glukosa
dapat
atau keton dan mengakibatkan
albumin dalam sepsis neonatal.
urin ibu dan
pantau tekanan
darah. - Meningkatkan
perfusi plasenta
dan
meningkatkan
3. -Observasi
kesediaan
tanda vital. oksigen untuk
janin.
. -Memberikan
informasi tentang
cadangan pada
plasenta untuk
oksigenasi janin
4. -Anjurkan selama periode
posisi intrapartal.
rekumben
lateral selama
persalinan.
6. - Tacikardi,
bradikardi atau
deselerasi lambat
5. - Tinjau hasil pada penurunan
tes pranatal variabilitas
seperti profil menandakan
biofisikal, tes kemungkinan
nonstres dan
hipoksia janin.
tes stres
kontraksi.
6. -Observasi
frekuensi
denyut jantung
janin.
D. Evaluasi
Diagnosa 1 : Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.
Diagnosa 3 : Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa
maternal, perubahan pada sirkulasi.
Diagnosa 4 : Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan
dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan
intra uterin.