*263707831* 263707831

Documento : LIQUIDACIÓN DE REEMBOLSO AMBULATORIO

Isapre : BANMEDICA Fecha : 16-10-2017

Sucursal Emisión : OPERACIONES

Correlativo : 246-263707831

Beneficiario : ANTONIO BATOLOME LOBOS GONZALEZ R.U.T : 10430125-8

Cotizante : ANTONIO BATOLOME LOBOS GONZALEZ R.U.T : 10430125-8
Plan : TMU151A Vigencia : 01-08-2015
Entidad Profesional : SERV. INTEGRADOS DE SALUD (C. DAVILA) R.U.T : 79980070-5

Número  Fecha Código Valor Bonificación Copago

Cantidad
de boleta de Atención Prestación Prestación Plan Isapre Afiliado

2026643 13-10-2017 403021 1 $ 106.992 $ 74.894 $ 32.098

Total $ 106.992 $ 74.894 $ 32.098

Monto del Reembolso

Monto a pagar : $ 74.894 - Fecha probable pago 18/10/2017
Forma de Pago : DEPOSITO EN CUENTA CORRIENTE 4270210 BBVA
Pagar a : ANTONIO BATOLOME LOBOS GONZALEZ

Documento intransferible, cualquier mal uso que se le de a este documento será sancionado por la ley Nro. 18.933

Código de
Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este documento ingresando a http://www.banmedica.cl/prestadores Verificación:
o llamando al 02-
22706899 ingresando el código verificador que indica el documento. 18351153348