Este formato se usa para solicitar y aprobar todo tipo de licencias (a excepción de la Licencia por Maternidad).
DATOS DEL EMPLEADO
NOMBRE(S) APELLIDO DEPARTAMENTO / Nº EMPLEADO D.N.I. SEDE / AREA TIPO DE LICENCIA Seleccione el tipo de licencia que está solicitando, así como los datos que fueran aplicables Tipo de licencia Selección Tipo de licencia Selección LICENCIA SIN GOCE DE HABERES VACACIONES (brindar detalles) LICENCIA POR ENFERMEDAD LICENCIA POR SERVICIOS (brindar detalles) (brindar detalles) LICENCIA ESPECIAL OTRA LICENCIA (brindar detalles) (brindar detalles) Detalles (donde fuera aplicable):
PERÍODO DE LICENCIA Y/O VACACIONES
FECHA DE INICIO FECHA DE TÉRMINO (día/mes/año) (día/mes/año) DETALLES DEL MEDIO DÍA MEDIO DÍA AM PM (si fuera aplicable) TOTAL LICENCIA (HORAS) TOTAL LICENCIA (DÍAS) (si fuera aplicable)
DÍA Y FECHA DE RETORNO AL TRABAJO
Notas
FIRMA DEL EMPLEADO AUTORIZACIÓN
Por el presente documento, confirmo que los datos brindados en este formato son verdaderos y correctos, según mi leal saber y entender. He brindado también la documentación acreditativa para esta solicitud de licencia.
Nombre: Empleado Nombre: Supervisor / Gerente
Firma Firma
Fecha Fecha
DOCUMENTACIÓN ACREDITATIVA CAPTURADO EN SISTEMA
CERTIFICADO MEDICO CAPTURADO POR INFORME DEL SUPERVISOR FECHA OTRO (brindar detalles) FIRMA Notas / Detalles: Notas: