Instituto Nacional de Salud

Centro Nacional de Alimentación y Nutrición

Dirección Ejecutiva de Vigilancia Alimentaria y Nutricional

CONSTANCIA DE ENTREGA DE RESIDUOS BIOLÓGICOS

Yo: ___________________________________________________, personal de la Encuesta de

Vigilancia de Indicadores Nutricionales Región _______________________, hago entrega de una
bolsa roja de bioseguridad con material biocontaminados que consta de:

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Datos EE SS
Nombre EE SS:
Dirección del EE SS:
Distrito/Provincia:

Las bolsas rojas de bioseguridad con materiales contaminados fueron entregadas al EE SS:

Si: No:
De ser No, cual es la
razón:

Fecha: ________/_________________/_________
(Día) (Mes) (Año)

Firma del analista / encuestador Firma del responsable del EE SS.

(Entregado) (Recepcionado)