ASMA

BRONQUIAL

MONOGRAFIA
MPSS ALIX GUADALUPE
HERRERA ARGÜELLES

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 35 COSAMALOAPAN

Contenido
INTRODUCCION ................................................................................................................................... 2
EPIDEMIOLOGIA .................................................................................................................................. 2
DEFINICIONES ...................................................................................................................................... 3
FACTORES DE RIESGO.......................................................................................................................... 3
FACTORES PREDISPONENTES .......................................................................................................... 3
FACTORES DESENCADENADORES.................................................................................................... 3
FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................................. 4
Inflamación crónica, células y mediadores inflamatorios ............................................................... 4
Elementos estructurales de la vía aérea y mecanismo de obstrucción .......................................... 5
Hiperrespuesta bronquial ............................................................................................................... 5
MANIFESTACIONES CLÍNICAS .............................................................................................................. 6
DIAGNOSTICO...................................................................................................................................... 6
Diagnóstico clínico........................................................................................................................... 6
Espirometria (demostración objetiva de obstrucción de flujo de aire) .......................................... 8
Pruebas de Reto .............................................................................................................................. 9
Marcadores de inflamación eosinofilica ......................................................................................... 9
TRATAMIENTO................................................................................................................................... 10
Inmunizaciones ............................................................................................................................. 10
Ejercicios y Tratamientos alterativos ............................................................................................ 11
Alimentación ................................................................................................................................. 11
Tratamiento Farmacológico (escalonado) .................................................................................... 11
Medicamentos Biológicos ............................................................................................................. 12
EDUCACION Y PLAN DE AUTOMANEJO ............................................................................................. 13
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................... 14
INTRODUCCION
Es muy importante indagar y conocer sobre asma en México por su alta prevalencia,
pero también por su subdiagnóstico y tratamiento deficiente, que propician un mal
control de los pacientes con asma, crisis más frecuentes y sintomatología activa. En
consecuencia, el asma tiene un impacto socioeconómico considerable para el
paciente y la sociedad en su conjunto, al igual que afecta la calidad de vida del
paciente y su familia. En México, el paciente con asma puede recibir atención
médica en los ámbitos público o privado, en los diferentes niveles de salud y por
múltiples especialidades. Todas estas particularidades de la situación nacional
indican la necesidad de un documento guía actualizado, con base amplia en
múltiples gremios médicos, tanto de primer nivel de atención como de especialidad.

EPIDEMIOLOGIA
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud:

1. El asma es una de las principales enfermedades no transmisibles. Se trata

de una enfermedad crónica que provoca inflamación y estrechamiento de
las vías que conducen el aire a los pulmones.

 Hay unos 235 millones de personas con asma, que es una enfermedad
frecuente en los niños.

 La mayoría de las muertes por asma se producen en los países de ingresos

bajos y medianos bajos.

 Según las estimaciones más recientes de la OMS, publicadas en diciembre

de 2016, en 2015 hubo 383 000 muertes por asma.

 El principal factor de riesgo de padecer asma son las sustancias y partículas

inhaladas que pueden provocar reacciones alérgicas o irritar las vías
respiratorias.

 El asma se puede controlar con medicación; evitando sus desencadenantes

también puede reducir su gravedad.
  El tratamiento adecuado del asma permite que los afectados tengan una
buena calidad de vida. (1)

DEFINICIONES
El asma (CIE 10 J45 Asma) es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías
respiratorias que se caracteriza por obstrucción reversible o parcialmente reversible
de estas, además de hiperrespuesta a diferentes estímulos y se caracteriza
clínicamente por: tos, disnea y sibilancias. (2)

Una definición operativa de la enfermedad en los niños menores de cinco años, es

la presencia de “sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en los últimos seis
meses, una vez que se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”. (2)

FACTORES DE RIESGO
El asma es una enfermedad heterogénea en la que coexisten tanto factores
predisponentes, que incrementan el riesgo de padecer asma, como factores
desencadenantes, que activan el asma. Estos se combinan en diferentes momentos
para provocar los síntomas y signos característicos de esta enfermedad. (2, 3,5)

FACTORES PREDISPONENTES
o Historia familiar de atopia
o Historia personal de dermatitis atópica, rinitis alérgica, alergia
alimentaria, sensibilización Aero alérgenos
o Género masculino
o Bajo peso al nacer
o Exposición al humo ambiental de tabaco
o Lactancia materna NO Exclusiva dentro de los primeros seis meses
o Ablactación temprana antes de los seis meses

FACTORES DESENCADENADORES
o Alérgenos
o Infecciones
 o Contaminantes Ambientales
o Ejercicio Físico
o Cambios de Temperatura
o Emociones

FISIOPATOLOGIA
El asma es un proceso inflamatorio crónico que condiciona la resistencia al flujo
aéreo de las vías respiratorias. Intervienen varios tipos de células inflamatorias y
múltiples mediadores que producen los mecanismos fisiopatológicos característicos
de inflamación, obstrucción, hiperrespuesta bronquial y remodelado de la vía aérea.

Inflamación crónica, células y mediadores inflamatorios

Los efectos de la inflamación de las vías respiratorias se extienden en la mayoría
de enfermos al tracto respiratorio superior y a la nariz, pero los efectos
fisiopatológicos son más pronunciados en bronquios de mediano calibre. En este
proceso inflamatorio, se describen dos tipos de mecanismos, con participación de
mastocitos, eosinófilos y linfocitos. Los neutrófilos parecen estar implicados de
forma importante en niños pequeños. El mecanismo inmunológico puede estar
mediado o no por IgE, observable frecuentemente en el niño mayor (implicado en
procesos de asma alérgica y atopia). Inicialmente, las células presentadoras de
antígeno presentan al alérgeno a los linfocitos Th2. Luego los linfocitos Th2
activados inducen la formación de interleucinas (IL 4, 5 y 13) y de moléculas de
adhesión, y también activan a los linfocitos B que producen IgE específica.
Finalmente, la IgE se une a los receptores de mastocitos, eosinófilos y basófilos que
producen la sensibilización del sujeto. En exposiciones posteriores al alérgeno, este
se une a la IgE específica presente en las células diana y provoca la liberación de
mediadores que contribuyen a la inflamación y aparición de los síntomas. Por tanto,
la inflamación crónica es el resultado de una compleja interacción de múltiples
células, donde destacan los procesos mediados por los eosinófilos en la patogenia
de asma alérgica. Recientemente, se ha descrito en niños pequeños la importante
implicación de los neutrófilos, capaces de liberar numerosos mediadores y
compuestos citotóxicos en asma y cuadros de sibilancias exacerbados por
infecciones virales. En el mecanismo no inmunológico, se describe la participación
principalmente de las células de la pared de la vía aérea, entre ellas las células
epiteliales, que producen citocinas, así como las células endoteliales y fibroblastos,
que producen neuropéptidos cuando las fibras nerviosas son estimuladas por
irritantes. Todo ello contribuye así a la persistencia y al aumento de la respuesta
inflamatoria. (5)

Elementos estructurales de la vía aérea y mecanismo de obstrucción

El hecho fisiológico principal de la exacerbación asmática es el estrechamiento de
la vía aérea y la subsiguiente obstrucción al flujo aéreo, que de forma característica
es reversible. La broncoconstricción de la musculatura lisa bronquial, que sucede
en respuesta a múltiples mediadores y neurotransmisores, es reversible mediante
fármacos broncodilatadores. En su mecanismo ocurre: • Edema de las vías aéreas,
debido al aumento de la extravasación micro vascular en respuesta a los
mediadores de la inflamación. Puede ser especialmente importante durante un
episodio agudo. • El engrosamiento de las paredes de los bronquios, que acontece
por los cambios estructurales que denominamos “remodelamiento”, importante
cuando la enfermedad es más grave y no regresa totalmente mediante el
tratamiento habitual. • Hipersecreción mucosa, que ocasiona obstrucción de la luz
bronquial debido al aumento de la secreción y a exudados inflamatorios. (5)

Hiperrespuesta bronquial
Una circunstancia característica de la enfermedad, aunque no exclusiva, es el
fenómeno de la hiperrespuesta bronquial (HRB). Definiríamos la HRB, como: el
estrechamiento de la vía aérea que ocurre en pacientes con asma en respuesta a
estímulos que resultan inocuos en niños normales. La HRB está ligada a la
inflamación, a la reparación de la vía aérea, a la disfunción neurorreguladora y a
factores hereditarios. Será parcialmente reversible con tratamiento. En el proceso
intervienen:

o Una contracción excesiva de la musculatura lisa bronquial, como

resultado de un aumento del volumen y/o de la contractilidad de las
células del músculo liso bronquial.
 o El desacoplamiento de la contracción en la vía respiratoria, como
resultado de la inflamación bronquial, que puede conducir a un
excesivo estrechamiento y a una pérdida del umbral máximo de la
contracción cuando se inhalan sustancias broncoconstrictoras.
o El engrosamiento de la pared en la vía respiratoria, que ocurre por
edema y cambios estructurales, ocasionando el aumento del
estrechamiento debido a la contracción del músculo liso bronquial por
razones geométricas.
o Los nervios sensoriales, que pueden estar más reactivos por la
inflamación, lo que puede llevar a una broncoconstricción exagerada
en respuesta a los estímulos sensoriales. (5)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Tos (predominio nocturno) Opresión del pecho Sibilancias Disnea

DIAGNOSTICO
Diagnóstico clínico
El asma es una entidad heterogénea que resulta de interacciones complejas
entre factores ambientales y genéticos. Ningún síntoma o signo característico
es totalmente específico, por lo que en ocasiones no es fácil confirmar o
rechazar el diagnóstico. (3) Un correcto diagnóstico de asma es fundamental
para el establecimiento de un plan de tratamiento eficaz. El diagnóstico de
asma en niños está basado en el reconocimiento de las características
particulares de los síntomas: tos, sibilancias, dificultad respiratoria y opresión
torácica, que provocan los episodios respiratorios en ausencia de una
explicación alternativa de los mismos. (5)

De tal forma, se pueden diferenciar tres fases en el diagnóstico y clasificación

del asma: 1. Sospecha clínica de asma. 2. Demostración objetiva de
obstrucción variable al flujo de aire en la vía aérea. 3. Clasificación del nivel
de control, riesgo futuro, gravedad y fenotipo del asma. (3)
La historia clínica debe ser minuciosa. Valoramos durante la anamnesis los
antecedentes personales y familiares, el entorno en el que se desenvuelve
habitualmente el niño, los factores desencadenantes del episodio y los
síntomas que presenta. También nos ayuda tener presentes ciertos
indicadores que apoyan o no, la posibilidad del diagnóstico de asma. La
exploración física debe ser concienzuda y que contribuya a un buen
diagnóstico diferencial en las fases iniciales del estudio. Se tendrá especial
atención en el sistema respiratorio (rinitis crónica), en la caja torácica
(deformidades) y en la piel (dermatitis atópica). En el niño menor de 6 años,
el diagnóstico está fundamentado en una completa historia clínica con
síntomas y signos de asma; facilitando el diagnóstico diferencial de asma,
siendo infrecuente la necesidad de realización de exploraciones
complementarias. Más de la mitad de los niños con asma comienzan sus
síntomas durante los primeros años de vida. La asociación más fuerte es con
la atopia materna, que es un importante factor de riesgo para la aparición de
asma durante la infancia y de sibilancias recurrentes que persisten durante
toda la infancia. La atopia se encuentra presente en la mayoría de niños con
asma de más de 3 años de edad y una elevada inmunoglobulina E específica
(IgE) para trigo, clara de huevo, o alérgenos inhalantes, como los ácaros del
polvo y la caspa de gato, son predictores de asma en la infancia tardía, sin
embargo, ninguna intervención se ha mostrado eficaz hasta el momento para
prevenir el desarrollo de asma o modificar su curso a largo plazo. Una gran
proporción de niños por debajo de los 5 años van a padecer de episodios de
sibilantes recurrentes. Estos están habitualmente asociados a la infección del
tracto respiratorio superior, ocurriendo en esta edad alrededor de 6 a 8 veces
 por año. Los episodios frecuentes o severos de sibilancias en la infancia se
asocian con sibilancias recurrentes que persisten en la adolescencia. En el
niño mayor de 6 años, las exploraciones diagnósticas de función pulmonar
están recomendadas, siendo prácticamente las mismas que para el estudio
de asma en el adulto. (3,5)

Espirometria (demostración objetiva de obstrucción de flujo de aire)

El asma es una enfermedad en la cual la función pulmonar está afectada.
Las pruebas más utilizadas para determinar el flujo de aire son la
Espirometria forzada y la flujometría. En los pacientes con un cuadro clínico
sugestivo de asma se recomienda la espirometría como la prueba de primera
elección para demostrar obstrucción al flujo de aire espiratorio, sobre todo en
niños ≥ 6 años de edad y en los adultos. Normalmente una persona logra
exhalar > 80 % de la capacidad vital forzada (FVC) dentro del segundo 1
(FEV1, volumen espiratorio máximo en el primer segundo). Así, la relación
FEV1 /FVC por debajo de 70 % en adultos menores de 50 años es
diagnóstica de obstrucción al flujo de aire. La gravedad de la obstrucción la
indica el valor de FEV1 en relación con el valor predicho: arriba de 70 %
indica una obstrucción leve y de 60-69 %, una obstrucción moderada. Este
porcentaje se reporta automáticamente en el resultado de la espirometría. (3)

En la misma sesión de espirometría se debe realizar una segunda prueba

15-20 minutos posteriores a la administración de 400 μg (4 disparos) de
salbutamol con aerocámara. Se documenta reversibilidad, si los resultados
muestran un incremento del FEV1 de por lo menos 12 % y 200 mL (para
niños, solo 12 %). Si la prueba de reversibilidad con espirometría es negativa
pero la sospecha de asma es fuerte, se procede a otras pruebas para
demostrar reversibilidad/fluctuación de la obstrucción al flujo de aire, que
incluyen una prueba terapéutica. Las pruebas terapéuticas son otras pruebas
para demostrar reversibilidad. Se considera una prueba positiva al demostrar
un incremento de FEV1 > 12 % y 200 mL con 6 semanas de dosis media de
un corticosteroide inhalado (200 μg de budesonida [BUD] o equivalente cada
 12 horas) o 15 días de 40 mg/día de prednisona vía oral. En los niños, el
criterio para reversibilidad solo es una mejora de FEV1 > 12 %. (2, 3,5)

Pruebas de Reto
En niños ≥ 6 años y adultos, en caso de sospecha clínica de asma y ante
pruebas de función pulmonar casi normales se puede considerar realizar
pruebas de reto para documentar hiperreactividad bronquial (caída en
ΔFEV1 posterior al reto). Sin embargo, en México, las pruebas de reto
únicamente se realizan en algunas unidades de tercer nivel de atención
médica, con insumos y personal adecuado para efectuar los protocolos
correctos. En caso de que se realicen pruebas de reto, las primeras serán la
de reto con ejercicio y la de reto para asma ocupacional, ya que en ocasiones
es importante reconocer el agente causal, incluso por razones legales. Estas
pruebas se realizan sin tratamiento con corticosteroides, ni datos de infección
respiratoria alta. La decisión de realizarlas debe estar basada en el contexto
clínico individual y una cuidadosa historia clínica. Son especialmente útiles
en pacientes con síntomas de obstrucción de la vía aérea (tos, sibilancias,
etcétera), pero pruebas en reposo normales y con reversibilidad negativa en
la espirometría o en pacientes con síntomas solo después del ejercicio. (3)

Marcadores de inflamación eosinofilica

Una cantidad de eosinófilos en sangre periférica > 0.4 ×109 /L o > 3 %14,15
es un marcador de inflamación eosinofílica y por ello se relaciona con la
gravedad del asma eosinofílica. Sugerimos utilizar la eosinofilia en sangre
periférica, no para el diagnóstico de asma, sino como un marcador para el
riesgo de exacerbaciones. La fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) es
un marcador indirecto de inflamación eosinofílica; en el tercer nivel de
atención se encuentra entre los estudios confirmatorios. En adultos con asma
eosinofílica no tratados se ha reportado sensibilidad alta pero especificidad
media, porque también se encuentra elevada en otras patologías (por
ejemplo, rinitis alérgica y bronquitis eosinofílica). Por ello, sugerimos
interpretar los resultados con cautela y solo utilizar este marcador en
individuos con los criterios de inclusión adecuados: adultos no fumadores,
 sin uso actual de corticosteroides inhalados y sin infección en curso de las
vías respiratorias. Se puede considerar en casos de diagnóstico incierto con
datos clínicos sugestivos, pero reversibilidad ausente o incompleta y pruebas
de reto para hiperreactividad bronquial negativas. El rango normal para
adultos es < 25 ppb (también se reporta que para niños ≥ 6 años es < 30
ppb). GINA recomienda no usarlo para diagnóstico de asma. La medición de
la FeNO podría tener mayor utilidad como herramienta de monitoreo del
asma establecida. Existe evidencia creciente que muestra que cuando el
FeNO está incrementado es más probable que el paciente tenga una
respuesta positiva a los corticosteroides inhalados. (3)

TRATAMIENTO
El tratamiento del asma inicia con la prevención primaria en la población de
alto riesgo. Su manejo propiamente dicho consiste en la prevención
secundaria (evitar exposición a factores agravantes como alérgenos y humo
de cigarro, dieta rica en fruta y verdura, aceites y vacunación oportuna contra
influenza y neumococo), la educación del paciente, la farmacoterapia y en
los que sean alérgicos se puede considerar inmunoterapia. La
farmacoterapia se divide en tratamiento de rescate para los episodios de
síntomas y el tratamiento de mantenimiento para conservar el control. En
pacientes con asma leve y síntomas intermitentes no más de dos veces por
semana, sin despertares nocturnos y sin crisis asmática el último año, sólo
se dará tratamiento de rescate. En todos los pacientes se instalará algún
tratamiento de mantenimiento con antiinflamatorio inhalado y eventualmente
otros medicamentos que aumentan el control. Para elegir el tratamiento
adecuado se toma en cuenta la gravedad del cuadro crónico y los síntomas
en el momento de la consulta, siguiendo cinco niveles del algoritmo que
llevará al médico a mantener el control del asma. (6)

Inmunizaciones
Los niños y adultos con asma deben recibir el esquema normal de
vacunación, porque no afecta la gravedad de su asma. Sugerimos aplicar la
 vacuna contra la influenza en el momento que el asma esté bajo control y
tomar en cuenta que en pacientes con dosis altas de CEI, la respuesta a la
inmunización puede ser subóptima. (3)

Ejercicios y Tratamientos alterativos

En pacientes con asma recomendamos ejercicios respiratorios
―eventualmente guiados por un fisioterapeuta― por su bajo costo y el
beneficio demostrado para el control de los síntomas y la calidad de vida.
Sugerimos la realización regular de ejercicio físico, siempre con indicaciones
precisas para no activar asma por ejercicio (adecuado calentamiento previo
y enfriamiento posterior). La natación en jóvenes con asma ha demostrado
beneficiar la condición cardiopulmonar y la función pulmonar. Finalmente, la
terapia familiar sistémica en niños con asma, como manejo adicional a la
farmacoterapia, mostró beneficios. Sugerimos no usar acupuntura ni
ionizadores de aire en pacientes con asma. Tampoco recomendamos usar
homeopatía o remedios herbolarios; únicamente existe evidencia para cierta
mezcla específica de herbolaria china, que no se puede conseguir en México.
(3)

Alimentación
La reducción de peso ―de ser exitosa― en pacientes obesos con asma
puede resultar en una mejora en los síntomas del asma. Aquí decidimos dar
una recomendación para que los pacientes asmáticos con exceso de peso
intenten reducir de peso, por los otros múltiples beneficios adicionales
relacionados. (3)

Tratamiento Farmacológico (escalonado)

Nivel 1. Rescate: Broncodilatador. 1ª opción agonista β2 inhalado; aplica
para exacerbaciones en cualquiera de los niveles abajo mencionados. Nivel
2. Mantenimiento: corticosteroide inhalado (CEInhal) a dosis baja o
intermedia. Alternativos: antileucotrieno, teofilinas de liberación prolongada,
β2 agonistas vía oral. Nivel 3. Mantenimiento: combinación del CEInhal dosis
intermedia con agonista β2 de acción prolongada. Alternativa: CEInhal con
 antileucotrieno, teofilinas de liberación prolongada, β2 agonistas vía oral.
Nivel 4. Aumentar a dosis altas - muy altas esteroide inhalado, más
tratamiento combinado. Nivel 5. Inmunosupresión y Anti-IgE (omalizumab).
(6)

Medicamentos Biológicos
Dada su eficacia en asma alérgica grave, pero también tomando en cuenta
su costo, sugerimos considerar agregar omalizumab al tratamiento del
paciente ≥ 6 años de edad con asma alérgica grave e IgE sérica elevada. Se
estudió omalizumab en niños de 6-11 años de edad con asma moderada o
grave que tomaban CEI + LABA y en otros que recibían terapia triple con
antileucotrieno. Durante 52 semanas se observó una reducción significativa
en la frecuencia de las crisis asmáticas. En pacientes ≥ 12 años con asma
grave descontrolados con dosis altas de CEI + LABA o corticosteroides
orales, omalizumab mostró una reducción de 26 % de las crisis asmáticas.
Se observó menor beneficio en pacientes con IgE total < 76 UI/mL. Se han
reportado casos de anafilaxia tardía con omalizumab. Recomendamos
administrar el omalizumab en una institución sanitaria y mantener al paciente
bajo supervisión médica, con el equipo adecuado para resucitación, durante
2 horas las primeras 3 aplicaciones y durante 30 minutos después de las
subsecuentes. Los adultos con asma o los padres de los niños con asma
deben asentar por escrito su consentimiento para la administración de
omalizumab, previa información de los riesgos y beneficios. Existen estudios
alentadores con anticuerpos antifactor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α) en el
tratamiento del asma, pero son pocos y han sido realizados con un número
pequeño de pacientes; además, no existen datos adecuados en niños. Por
ende, no se puede emitir una recomendación. Debido a su falta de eficacia y
elevado costo, recomendamos no usar gammaglobulina intravenosa en el
tratamiento del asma grave. (3)

En caso de buen control (reducción de dosis) o mal control (subir un paso). Si el

paciente empieza con síntomas leves de su asma (tos incipiente, expectoración,
sibilancias aisladas), se considera que está perdiendo el control de la enfermedad
(leve exacerbación, zona amarilla). La medida es proporcionar tratamiento de
rescate. Sin embargo, cuando el paciente presenta síntomas más agudos de asma
(disnea, ataque de tos frecuente, sibilancias marcadas), se considera que está
empezando con una crisis de asma (exacerbación moderada o grave, zona roja).
Se dará tratamiento como está indicado para una crisis asmática. (3)

EDUCACION Y PLAN DE AUTOMANEJO

La educación del paciente con asma es fundamental para alcanzar el control de la
enfermedad. El diario de síntomas, junto con el cuestionario ACT y la flujometría
son útiles para que el paciente aprenda a evaluar objetivamente el empeoramiento
o la mejoría y así pueda tomar decisiones respecto a su tratamiento, es decir, al
inicio, incremento o reducción de la medicación, según sea el caso. Recomendamos
que los pacientes con asma reciban educación de medidas de autocontrol, porque
evidencia contundente ha demostrado que reduce el número de hospitalizaciones,
las visitas no programadas y las exacerbaciones; además, mejora la calidad de vida,
el control del asma y la función pulmonar. También sugerimos la educación para el
autocontrol en niños menores de 6 años y pacientes de edad avanzada, aunque la
evidencia en estos grupos etarios es menor. Según el caso se involucrará a los
padres o cuidadores. Los planes personalizados de automanejo incluirán: • Cómo
identificar que se perdió el control del asma mediante síntomas y PEF. •
Sugerencias de 2 o 3 acciones concretas en cada situación. Se recomienda que se
considere cada consulta médica como una oportunidad de buena práctica para
enseñar al paciente acerca de su plan de auto tratamiento (por ejemplo, en la
consulta de control, al salir del hospital o de urgencias después de una crisis
asmática). Para esta recomendación se toma en cuenta el beneficio de una
educación para autocontrol y se considera que esta ganancia es más importante
que el tiempo adicional que se deberá invertir en dicha educación.
BIBLIOGRAFIA
1. http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/asthma
2. Diagnóstico y manejo del asma en menores de 18 años de edad en el
primer y segundo nivel de atención. México: Secretaría de Salud;
03/Octubre/2013.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/009_GP
C_Asmamenor18a/SS_009_08_EyR.pdf (ultimo acceso 10 agosto 2018).
3. Larenas-Linnemann D et al. Guía Mexicana del Asma. Rev Alerg Mex.
2017;64 Supl 1:s11-s128
4. Dennis l, Kasper, Anthony S. Fauci, Stphen l, Hauser, Dan l, Longo, J. Larry
Jamenson, Joseph Lescalzo: Harrison principios de medicina interna, 19 ed.
McGrawhill.
5. https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2016/xx02/01/n2-080-
093_ServandoGarcia.pdf
6. http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2009/nts092j.pdf