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PETITORIO MINERO
Llenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia.
P E L I S A N R O M A N
(Si el nombre está compuesto por dos o más palabras deje un casillero en blanco. No utilice rayas, puntos, comas u otros
símbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, sólo utilice los recuadros asignados)
17 18 19 1 : 1 0 0 0 0 0
ZONA : , ó ESCALA____________________________
4.- COORDENADAS UTM DE LOS VÉRTICES DE LAS CUADRÍCULAS EN EL
SISTEMA GEODÉSICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84)
8 4 6 1 0 0 0 . 0 0 3 9 9 0 0 0 . 0 0
1
8 4 6 0 0 0 0 . 0 0 3 9 9 0 0 0 . 0 0
2
8 4 6 0 0 0 0 . 0 0 3 9 8 0 0 0 . 0 0
3
8 4 6 1 0 0 0 . 0 0 3 9 8 0 0 0 . 0 0
4
5 . .
6 . .
7 . .
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9 . .
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19 . .
20 . .
NOTA: SI EL ÁREA A SOLICITAR TIENE MÁS DE 20 VÉRTICES, FOTOCOPIE ESTA PÁGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VÉRTICES.
5.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA NATURAL
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO 1 0 0 %
B) DATOS PERSONALES
Y U C R A
APELLIDO PATERNO :
Y A N A
APELLIDO MATERNO :
P E R C Y
NOMBRES :
P E R U A N A
NACIONALIDAD :
7 0 1 2 0 8 6 9
DNI O CARNÉ DE EXT. :
R.U.C. (activo)
ESTADO CIVIL : S O L T E R O
9 2 9 8 8 4 4 1 2 percyy615@gmail.com
TELÉFONO : EMAIL:
A v. L L A V I N I SIN NUMERO
Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle Nº, Cooperativa Urbanización
P U N O P U N O P U N O
Distrito Provincia Departamento
NACIONALIDAD :
SEPARACIÓN DE PATRIMONIO:
DATOS DE INSCRIPCIÓN: Nº DE ASIENTO__________ PARTIDA REGISTRAL N°_______________
INSCRITO EN LOS REGISTROS PÚBLICOS DE: __________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Naturales, fotocopie esta página y consigne los datos
solicitados.
6.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA JURÍDICA
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL PETITORIO %
R.U.C. (activo) :
TELÉFONO : EMAIL :
Nº DE RESOLUCIÓN :
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET o Gobierno Regional)
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
TELÉFONO :
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o más Personas Jurídicas fotocopie esta página y consigne los datos
solicitados.
7.- COMPROMISO PREVIO EN FORMA DE DECLARACIÓN JURADA
DE(L) (OS) PETICIONARIO(S)
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
R.U.C. (activo) :
TELÉFONO : : EMAIL :
FIRMA :
(Firmar conforme al D.N.I. o Carné de Extranjería)
NOTA: Si el espacio consignado para las firmas de los peticionarios y/o representante legal es insuficiente, fotocopie esta
página y consigne lo solicitado.
10.- RÉGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR
(Llenar este campo sólo si el petitorio es solicitado por dos o más personas naturales y/o jurídicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL
NÚMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
* Banco de la Nación x
(Adjuntar original)
11.4. Constancia:
Constancia de Pequeño Productor Minero (PPM)
Fecha de expiración
12.- OBSERVACIONES: