CHECKLIST MONITORING

PEKERJAAN KONSTRUKSI INSTALASI K3

RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA PERBATASAN BETUN

NAMA PROYEK :
PELAKSANA PROYEK :
WAKTU PELAKSANA PROYEK :
WAKTU MONITORING :

NO PROSEDUR YA TIDAK REKOMENDASI

A. Alat Pelindung Diri (APD)
1 Apakah pekerja menggunakan
safety helmet?
2 Apakah pekerja menggunakan
safety shoes?
3 Dalam pekerjaan ketinggian
apakah pekerja menggunakan
safety harness?
4 Dalam pekerjaan pengelasan,
selain safety helmet dan shoes,
apakah pekerja menggunakan
masker pengelasan dan safety
gloves?
5 Apakah pekerja menggunakan
safety glass/google?
6 Apakah semua pekerja
menggunakan seragam/rompi?
B. Pengamanan di Lingkungan Proyek
1 Apakah kontraktor menyediakan
traffic flagger?
2 Apakah kontraktor memasang
pagar pembatas proyek?
3 Apakah kontraktor memasang
jarring net untuk bangunan
tinggi?
4 Apakah ada rambu-rambu K3?
5 Apakah kontraktor menyediakan
petugas security?
C. Fasilitas umum dilingkungan Proyek
1 Apakah kontraktor lapangan
memasang denah fasilitas proyek?
 2 Apakah kontraktor menyediakan
toilet untuk pekerja?
3 Apakah kontraktor menyediakan
tempat istirahat dan kantin?
4 Apakah kontraktor menyediakan
air bersih?
D. Kebersihan dan kerapian Lingkungan proyek
1 Apakah material tersusun baik?
2 Apakah akses jalan/lingkungan
proyek selalu bersih?
3 Sehabis jam kerja apakah alat
selalu disimpan?
4 Apakah pengelolaan sampah
sudah benar?
5 Apakah ada jadwal pengangkut
sampah?
6 Apakah pekerja menyingkirkan
benda tajam yang berbahaya?
7 Apakah kontraktor tidak
menumpuk material yang
berlebihan?
E. Penggunaan Instalasi Listrik di Lingkungan Proyek
1 Apakah ada penangkal listrik?
2 Apakah tangan selalu kering bila
berhubungan dengan listrik?
3 Apakah panel listrik bekerja
dengan baik?
4 Apakah panel listrik tertutup?
5 Apakah kabel listrik dalam
keadaan baik?
6 Apakah ukuran kabel sesuai
dengan tenaga listrik?
7 Apakah ada tanda peringatan
tegangan listrik?
8 Apakah saat selesai bekerja listrik
dimatikan?
F. Pencegahan Bahaya Kebakaran
1 Apakah kontraktor menyediakan
Alat Pemadam Api Ringan?
2 Apakah kontraktor menyediakan
peta APAR dan jalur evakuasi?
 3 Apakah kontraktor menyediakan
tempat berkumpul?
4 Apakah kontraktor membuat
aturan dilarang merokok saat
bekerja?
G. Pertolongan Pertama pada Kecelakaan
1 Apakah kontraktor menyediakan
alat P3K?
2 Apakah kontraktor bisa
memberikan pertolongan pertama
bila terjadi kecelakaan?
H. Persyaratan Pekerjaan Konstruksi
1 Apakah kontraktor telah
mendapat SPK dari pihak RSU
Penyangga Perbatasan Betun?
2 Apakah terdapat SOP K3 di
proyek yang sedang berlangsung?
3 Apakah ada kesepakatan meeting
dengan engundang Instalasi K3
RSU Penyangga Perbatasan
Betun?
4 Apakah ada laporan K3 yang
dibuat pelaksana proyek?

Diperiksa oleh :
Penanggung Jawab Proyek Mengetahui,
Ka. Instalasi K3

( ____________________) ( ____________________)