BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.T POST SECTIO CAESARIA

DENGAN INDIKASI HIDROCEPALUS DAN GASTROSCHIZIS

DI RUANG NUSA INDAH RSUD dr. SOESELO SLAWI KABUPATEN

TEGAL

Tanggal pengkajian : 25 Juli 2016

Nama pengkaji : Iman, Mona, Rasi
Ruangan : Nusa Indah
Waktu pengkajian : 14.30 WIB
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kertasinduyasa Rt 04/ Rw 05, Jatibarang.
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Tanggal masuk RS : 23 Juli 2016
Tanggal pengkajian : 25 Juli 2016
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kertasinduyasa Rt 04/ Rw 05, Jatibarang.
Pendidikan : SD

18
 Pekerjaan : Buruh
C. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada luka post op di perut bagian bawah, rasa
nyeri seperti ditusuk- tusuk (skala nyeri 5), nyeri hilang timbul dengan
durasi + 7 menit dan nyeri bertambah ketika melakukan aktivitas dan
berkurang ketika tidak beraktivitas.
D. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke RSUD dr. Soeselo Kabupaten Tegal pada tanggal 23 Juli
2016 jam 10:00 WIB dengan G2 P0 A1 rujukan dari puskesmas Kecamatan
Jatibarang dengan hidrocefalus dan gastroschizisdan dilakukan tindakan
operasi sectio caesaria pada tanggal 25 Juli 2016 pukul 10.00 WIB, akan
tetapi bayi klien tidak bisa diselamatkan.
E. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit, baru
kali ini klien dirawat di rumah sakit, klien mengatakan tidak mempunyai
penyakit menular seperti HIV, Hepatitis, dan TBC.
F. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang punya penyakit
keturunan seperti Hipertensi, DM, Penyakit jantung dan Gangguan jiwa.
G. Genogram

Keterangan :
: laki-laki : klien
: perempuan : hub. Anak
: Laki-laki Meninggal : Perempuan Meninggal
: hub. Menikah : serumah

19
H. Riwayat ginekologi
1. Menarche : umur 15 tahun
2. Siklus : 28 hari
3. Lamanya : teratur 4 hari, tidak ada gangguan saat haid
4. Banyaknya : pada hari ke 1-2 ganti pembalut 3x sehari
selanjutnya hanya 2x sehari
5. Warna : merah tua
6. Bau : anyir
I. Riwayat kehamilan
No Umur Jenis Jenis BBL Kondisi bayi Masalah
kehamilan persalinan kelamin kehamilan
1 - - - - - -

Pengalaman menyusui : klien mengatakan belum pernah menyusui karena

ini adalah kelahiran anak pertamanya
Riwayat obstetri
1. Kehamilan saat ini :G2P0 A1
HPHT :22 Oktober 2016
HPL :29 Juli 2016
BB sebelum hamil :39 kg
TD sebelum hamil :110/80 mmHg

TD TFU Letak dan DJJ Usia Keluhan Kunjungan

20
 presentasi gestasi antenatal
janin
110/80 26cm Presentasi 132x/menit 39 trimester 16 kali
mmHg kepala, Minggu 1: mual (Periksa ke
punggung Muntah bidan )
kiri Trimester
II: tidak
ada
keluhan
Trimester
III:
Sering
pipis

J. Riwayat KB
Klien mengatakan selama menikah menggunakan KB suntik dan setelah
kelahiran ini klien melakukan MOW.
K. Riwayat psikososial
Klien mengatakan berusaha untuk tabah meskipun anak pertamanya tidak
bisa selamat dan klien meyakini selalu ada hikmah di balik semua kejadian
ini.
L. Pola fungsional kesehatan menurut Gordon
1. Pola persepsi sensori
Kien mengatakan senantiasa menjaga kesehatannya dengan
berperilaku hidup sehat, terlebih selama hamil ia lebih berhati-hati
karena klien sadar jika ibu sehat maka janin didalam kandungan akan
sehat pula.

2. Pola nutrisi

21
 Klien mengatakan sebelum melahirkan klien makan secara teratur 3 x
sehari dengan nasi dan lauk pauk tahu, tempe, serta sayur seadanya.
Minum air putih 5-7 gelas/hari.
Klien mengatatakan selama dirawat di rumah sakit nafsu makannya
berkurang, karena klien khawatir dengan tindakan operasi yang akan
dijalani. Namun setelah melakukan tindakan operasi klien makan
sedikit demi sedikit dari porsi makanan yang disediakan rumah sakit,
klien mengaku tidak punya alergi makanan ataupun obat. Klien minum
5-7 gelas/hari.
3. Pola eliminasi
Klien mengatakan sebelum melahirkan BAK 6-8x sehari dengan warna
urin kuning bening dan bau yang khas, BAB 1 x sehari dengan
konsistensi agak padat dan bau khas feses.
Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAK melalui
selang kateter dengan warna kuning dan bau amoniak, klien BAB 1 x
sehari dengan konsistensi lembek dan bau khas feses.
4. Pola istirahat dan tidur
Klien mengatakan sebelum melahirkan ia tidur malam hanya 4-6 jam
dan sering terbangun karena sering BAK. Tidur siang + 1 jam.
Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit tidur sekitar 4 jam
pada waktu yang tidak tentu. Tidurnya terganggu sehingga sering
terbangun karena ruangan yang brisik dan panas. Klien mengatakan
tidak tidur siang selama di rumah sakit.
5. Pola latihan dan aktivitas
Klien mengatakan sebelum melahirkan masih bisa mengerjakan
pekerjaan ibu rumah tangga secara mandiri.
Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit aktifitasnya tidak
bisa mandiri, ada yang dibantu oleh keluarga/perawat/bidan.

22
 Tabel pola latihan dan aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan&minum V 0: mandiri
Mandi V 1:dengan alat bantu
Berpakain V 2:dibantu orang lain
Toileting V 3:dibantu alat dan orang
Berjalan V 4:dibantu total

6. Pola sensori kognitif

Data subjektif : klien mengatakan saat memeriksakan kehamilannya ke
puskesmas, ditemukan adanya kelainan pada janinnya,sehingga klien
dirujuk ke RSUD DOKTER SOESELO Kabupaten Tegal dan dokter
menyarankan untuk melakukan tindakan SC. Namun klien tidak
mengetahui betul kelainan pada kandungannya.
Data objektif : klien tampak bingung saat menjelaskan keadaannya.
7. Pola konsep diri
Klien mengatakan sebelum hamil klien merasa minder sudah lama
menikah tetapi tidak segera mendapat momongan.
Setelah dirawat di rumah sakit klien mengaku sedikit sedih namun
berusaha untuk tabah menerima keadaannya.
8. Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan sebelum melahirkan orang yang paling penting
dalam hidup klien adalah suaminya. Hubungan klien dengan keluarga
dan tetangga baik.
Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit suaminya selalu setia
menjaganya dan membantu keperluan klien.
9. Pola produksi dan seksualitas
Klien mengatakan klien adalah seorang istri yang mempunyai suami
dan belum memiliki anak.

10. Pola koping dan toleransi stres dan kopling

23
 Klien mengatakan sebelum melahirkan jika ada masalah klien
menceritakan pada suaminya, klien selalu bermusyawarah dalam
menyelesaikan permasalahan.
Klien mengatakan selama dirawat dirumah sakit tidak ada perubahan
dalam menyelesaikan masalah.
11. Nilai dan kepercayaan
Klien mengatakan beragama islam. Klien dirawat dirumah sakit dan
klien terus berdoa untuk kesehatan dirinya.
M. Pemeriksaan fisik
1. Status obstetrik : G:2 P:0 A:1
2. Keadaan umum : Baik
3. Kesadaran : Compos mentis
4. GCS : 15 (E:4, V:5, M:6)
BB sebelum melahirkan : 39 kg
BB setelah melahirkan : tidak terkaji
Tinggi badan : 147 cm
5. Tanda-tanda vital
a. TD :110/80 mmHg
b. Nadi : 70x/menit
c. Suhu : 36,60 C
d. RR : 21x/menit
6. Kepala dan leher
a. Wajah dan kulit kepala
Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih, rambut hitam dan
terawat, tidak ada lesi atau nyeri tekan, dan klien terlihat lemas
serta menahan nyeri.
b. Mata
Tidak oedema, sclera an ikterik, konjungtiva an anemis, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, dan mata tampak sembab, terdapat
lingkar hitam pada sekitar mata.
c. Hidung

24
 Tidak ada polip, keadaan umum hidung bersih, tidak ada secret,
tidak ada radang, tidak ada benjolan.
d. Mulut
Keadaan gigi bersih, tidak ada karies gigi, warna gigi putih dan
mukosa bibir tidak kering.
e. Telinga
Keadaan canalis bersih, fungsi dan bentuk telinga kanan dan kiri
simetris.
7. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening, leher simetris
dan tidak adanya nyeri tekan.
8. Dada
a. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi :teraba denyut jantung dengan getaran, tidak ada
nyeri tekan
Perkusi : bunyi redup pada ICS 2 dan ICS 5
Auskultasi :BJ 1 dan BJ 2 terdengar, tidak terdengar bunyi
tambahan murmur dan bunyi gallop.
b. Torak dan paru
Inspeksi :bentuk dada normal Chest, pergerakan dada
simetris, pernafasan reguler, frekuensi pernafasan
21x/menit.
Palpasi :vokal fremitus dada bagian kanan dan kiri
simetris, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : suara sonor pada paru-paru kanan dan kiri.
Auskultasi :suara vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing.
c. Payudara
Bentuk :payudara tampak tegang, payudara kanan dan
payudara kiri simetris.
Puting : puting susu tampak menonjol

25
 Pengeluaran : ASI tampak tertahan dan tidak keluar
9. Abdomen
Inspeksi :perut masih tampak membuncit, terdapat bekas
luka operasi pada perut bagian bawah sepanjang 15
cm tidak tampak kemerahan dan tidak ada pus
Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
Palpasi :nyeri tekan pada perut bagian bawah saat ada
tekanan, TFU 2 jari dibawah pusat
Perkusi :terdengar bunyi tympani
10. Perineum dan genitas
a. Vagina
Integritas kulit : kulit lembab, warna merah kehitaman dan
terpasang kateter.
b. Lokhea
Jumlah : kurang lebih 35 cc/6 jam
Jenis/warna : lokhea rubra warna merah tua
Konsistensi : encer sedikit kental
Bau : anyir
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Edema : ekstremitas atas tidak oedema
Kekuatan otot : tangan kanan dan kiri skala 4
b. Ekstremitas bawah
Edema : ekstremitas bawah tidak oedema
Kekuatan otot : kaki kanan skala 4 dan kaki kiri skala 4
Varises : tidak terdapat varises dikaki
12. Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada pergeseran pada
kulit tidak ada nyeri tekan, CRT < 3 detik
N. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium

26
 Tanggal : 25 Juli 2016 jam : 15.10 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Paket darah rutin
Hemoglobin 13.5 g/dl 11.7-15.5
Trombosit 245 10^3 /ul 150-450
Leukosit H19.3 10^3/ul 3.6-11.0
Eritrosit 14.4 10^6/ul 3.80-5.20
Hematokrit 39 % 35-47

O. Program terapi
Tanggal : 25 Juli 2016
Jenis terapi Dosis Cara pemberian
RL 20 TPM Intravena
Ketorolac 3 x 30 mg Intravena
Cefotaxime 12jam x 1 g Intravena
Tranexamic Acid 3 x 500 mg Intravena
Asam Mefenamat 3 x 500 mg Oral

II. ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Problem
1 25/07/16 DS : Agen cidera Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri fisik
pada luka post op di (persalinan)
perut bagian bawah,
rasa nyeri seperti
ditusuk- tusuk (skala
nyeri 5), nyeri hilang
timbul dengan durasi +
7 menit dan nyeri
bertambah ketika
melakukan aktivitas dan
berkurang ketika tidak
beraktivitas.
DO :

27
 klien tampak menahan
sakit/nyeri.
2 25/07/16 DS : - Prosedur Resiko infeksi
DO : Invasif
Terdapat luka jahitan 15
cm bagian perut bawah
Leukosit : H19.300 u/l
Klien menggunakan
Urine cathether
3 25/07/16 DS : Luka Gangguan
Klien mengatakan operasi mobilitas fisik
selama dirawat di rumah
sakit aktifitasnya tidak
bisa mandiri, ada yang
dibantu oleh
keluarga/perawat/bidan.
Do :
Klien nampak dibantu
saat melakukan
aktivitasnya.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal Paraf
timbul teratasi
1 Nyeri akut berhubungan dengan 25/07/2016
agen cidera fisik (persalinan)
3 Resiko infeksi berhubungan dengan 25/07/2016
prosedur invansif
4 Gangguan mobilitas fisik 25/07/2016

28
 berhubungan dengan luka operasi

IV. INTERVENSI
Tanggal Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf
26/10/15 1 Setelah dilakukan 1. Ukur TTV
tindakan keperawatan 2. Kaji nyeri secara
selama 2x24 jam diharap komprehensif
kan keluhan nyeri dapat meliputi
berkurang dengan karakteristik,
kriteria hasil: lokasi, waktu, skala
1. Klien mengatakan nyeri.
nyeri 3. Ajarkan teknik
berkurang(skala relaksasi (nafas
nyeri 1-3) dalam)
2. TTV dalam batas 4. Kolaborasi
normal pemberian obat
- TD:100-120 analgetik
mmHg
- S:36,5-37,5 0C
- N:80-100 x/
menit
- RR:16-24x/menit
3. Ekspresi wajah tidak
menunjukan rasa
sakit/rileks.

2 Tujuan : 1. Kaji tanda dan

gejala infeksi
Setelah dilakukan 2. Pertahankan
tindakan keperawatan tehnik aseptif
selama 3x24 jam, tidak 3. Batasi pengunjung
terjadi infeksi bila perlu
4. Cuci tangan

29
 Kriteria hasil : sebelum dan
sesuadah tindakan
Tidak terjadi pada luka
keperawatan
operasi 5. Gunakan alat
pelindung diri
sebagai alat
pelindung
6. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik lokal
7. Ajarkan pasien
dan keluarga tanda
gejala infeksi

3 Setelah dilakukan 1. Monitoring vital

tindakan keperawatan sign
selama 3x24 jam sebelum/sesudah
gangguan mobilitas latihan dan lihat
fisik teratasi dengan respon pasien saat
kriteria hasil: latihan
2. Konsultasikan
a. Mengerti tujuan dari dengan terapi fisik
peningkatan tentang rencana
mobilitas ambulasi sesuai
b. Memverbalisasikan
dengan kebutuhan
perasaan dalam 3. Bantu klien untuk
meningkatkan menggunakan
kekuatan dan tongkat saat
kemampuan berjalan dan cegah
berpindah terhadap cedera
c. Memperagakan 4. Ajarkan pasien
penggunaan alat atau tenaga

30
 Bantu untuk kesehatan lain
mobilisasi (walker) tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan
Bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
ps.
8. Berikan alat Bantu
jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Jam Dx Implementasi Respon
26/07/16 07.45 I 1. Mengkaji keluhan nyeri S:
pada klien P : Klien mengatakan

31
 nyeri pada luka post
op
Q : rasa nyeri seperti
ditusuk- tusuk
R: nyeri di perut
bagian bawah kurang
lebih 15 cm dengan 9
jahitan, luka tidak
tampak kemerahan
dan tidak ada pus
S :(skala nyeri 5
T: nyeri hilang timbul
dengan durasi + 7
menit
O: Klien tampak
menahan nyeri
09.00 I 2. Mengukur TTV S: -
O:
TD : 110/80 mmHg,
HR : 84 X/menit, S :
36,6O c, RR: 21
X/Menit

10.00 I 3. Memberikan Injeksi Ketorolak Ds : -

Do : obat masuk,
tidak ada tanda alergi
26/07/16 10.15 II 1. Menganjurkan pasien untuk Ds : -
selalu menjaga kebersihan Do : Pasien nampak
menjaga kebersihan
10.20 II 2. Memandikan klien Ds :-
Do : pasien nampak
lebih nyaman

32
26/07/16 11.00 III 1. Memotivasi klien untuk berlatih Ds : -
duduk dan bergerak Do : Klien mulai
berlatih untuk duduk
27/07/16 08.00 I 1. Mengajarkan pasien tehnik tarik Ds: -
nafas dalam Do : pasien
melakukan anjuran
perawat
09.00 I 2. Memberikan obat oral (asam Ds : -
mefenamat) Do : obat masuk tidak
ada tanda alergi
27/07/16 10.15 II 1. Mengganti balut luka post Ds : -
operasi Do : Luka nampak
kering , tidak
bernanah dan
berdarah
11.00 II 2. Aff infus dan urine catheter Ds : -
Do : Pasien nampak
lebih nyaman
27/07/16 12.00 III 1. Melatih pasien untuk berjalan Ds : -
Do : Pasien nampak
mulai melakukan
aktivitasnya secara
mandiri

33
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Jam Dx Evaluasi Keperawatan Paraf

34
26/07/16 14.15 I S: Klien mengatakan nyeri berkurang
ketika tidak beraktivitas (skala:4)
O: - Klien tampak menahan nyeri.
- TTV normal TD: 110/80mmHg,
S: 36,60 C, RR: 20x/menit,
N:86x/menit.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi.
- Ajarkan tehnik relaksasi
- Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik.
14.20 II S: Pasien mengatakan gatal pada luka
operasi
O: Terdapat luka operasi kurang lebih
15 cm
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Pertahankan tehnik aseptif
- Kolaborasi pemberian antibiotik
dengan dokter
14.30 III S : Pasien mengatakan belum bisa
mobilisasi
O : Pasien sudah belajar duduk namun
sebagian aktivitasnya masih
dibantu keluarganya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
27-7-16 14.15 I sesuai kemampuan
S : Klien mengatakan nyeri berkurang

35
 ketika tidak beraktivitas (skala:3)
O: - Klien tampak menahan nyeri
- TTV normal TD: 110/70mmHg,
S: 37,30 C, RR: 20x/menit,
N:83x/menit.
A: Masalah teratasi.
P: pertahankan intervensi.
14.20 II S:-
O : Luka post op nampak kering
Tidak bernanah dan tidak
menunjukan infeksi
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

14.30 III S:-

O : Pasien sudah bisa melakukan
aktivitasnya secara mandiri
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi.

36