Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez

Curso Superior Infectología Pediátrica

ENFERMEDAD
POR ARAÑAZO
DE GATO

Dra. Solange Rey

Monografía 1er año
2009-2012
TABLA DE CONTENIDOS

 INTRODUCCIÓN 3

 MICROBIOLOGIA 5

 PATOGÉNESIS 6

 EPIDEMIOLOGIA 8

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS 11

 Manifestaciones cutáneas 11

 Linfadenopatía 12

 Afectación de órganos viscerales 12

 Fiebre de origen desconocido 13

 Manifestaciones oculares 13

 Manifestaciones neurológicas 15

 Manifestaciones musculoesqueléticas 16

 Otras manifestaciones atípicas 17

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 18

 DIAGNÓSTICO 20

 TRATAMIENTO 25

 REFERENCIAS 30

2
INTRODUCCIÓN

La enfermedad por arañazo de gato es una enfermedad zoonótica causada por un bacilo

gram negativo, la Bartonella henselae, caracterizada por una pequeña lesión de la piel

consecutiva a la mordedura, lamedura o arañazo de un gato y comúnmente seguida en

una o dos semanas por una adenopatía regional. En el momento actual, las

enfermedades por distintas especies de Bartonella han adquirido una gran importancia

por su aumento tanto en el hombre como en los animales. La Bartonella henselae es la

especie más frecuente y más diagnosticada y causa numerosos síndromes clínicos en los

pacientes inmunosuprimidos, no obstante, en las personas sanas la infección es más

común y recibe el nombre de enfermedad por arañazo de gato. Maurin y Raoult señalan

a las especies de Bartonella como patógenos emergentes y han renovado el interés en

este grupo por la descripción de nuevas especies que son patógenas para el hombre

como son la Bartonella elisabethae y la Bartonella clarridgeiae y sus asociaciones con

un número creciente de manifestaciones clínicas siendo las más prevalentes la

enfermedad por arañazo de gato, la angiomatosis bacilar y la endocarditis con cultivos

negativos [4-5].

Esta enfermedad representa un problema de salud en aumento no sólo para los humanos

sino para la medicina veterinaria pues se han reportado enfermos por mordeduras de

perros y por picaduras de piojos y pulgas. El papel que desempeña la Afipia felis,

originalmente propuesta como el agente causal de la enfermedad por arañazo de gato,

no está claro, ya que sólo algunos casos se han asociado con su aislamiento y aún no se

conoce si el hombre puede ser infectado por pulgas. La enfermedad por arañazo de gato

es una enfermedad infecciosa caracterizada por una linfadenopatía regional

autolimitada. Las manifestaciones de la enfermedad por arañazo de gato, sin embargo,

3
puede incluir afectación de órganos viscerales, sistema nervioso y ocular [1,2].

Bartonella Henselae es el agente etiológico en la mayoría de los casos de la enfermedad.

4
MICROBIOLOGIA

Aunque las descripciones clínicas de la enfermedad por arañazo de gato existen desde

hace más de 50 años, la primera evidencia convincente de una causa infecciosa de esta

enfermedad se produjo en 1983, cuando los investigadores del Instituto de las Fuerzas

Armadas de Patología, utilizando una tinción de Warthin-Starry, demostraron

organismos pleomórficos pequeños en los ganglios linfáticos de 29 de 34 pacientes con

enfermedad por arañazo de gato [3]. Se creyó que el microorganismo Afipia Felis era el

causante de esta enfermedad después que los investigadores aislaron el mismo a partir

de pacientes con enfermedad por arañazo de gato [4,5]. Sin embargo, los datos

serológicos y de cultivos actuales proporcionan evidencia convincente de que la

Bartonella henselae es el agente etiológico en la mayoría de los casos de esta

enfermedad [6-8]. En los seres humanos y en los gatos, los dos principales grupos

genotípicos de B. henselae han sido identificados sobre la base del análisis molecular: el

serotipo Houston- 1 y el serotipo Marseille [9]. Un informe también describe un caso

causado por B. Clarridgeiae [10]. Además, en casos poco frecuente de enfermedad por

arañazo de gato pueden resultar de A. felis, B. Clarridgeiae, y tal vez, otros organismos

fastidiosos no identificados [11].

5
PATOGÉNESIS

La patogénesis de la enfermedad permanece pobremente entendida. Las manifestaciones

de la enfermedad pueden resultar ya sea desde el resultado de una infección local, como

una linfadenopatía, o desde una infección diseminada, tal como ocurre con la

neurorretinitis o la afección de órganos viscerales. Los gatos sirven como reservorio

natural de Bartonella henselae y el microorganismo provoca bacteriemia

intraeritrocitaria que puede persistir durante un año o más en algunos gatos.

Si bien la fisiopatología de la infección por las diferentes especies de Bartonella es

compleja, un rasgo común a todas ellas es su tropismo por los hematíes y por las células

endoteliales. Los modelos de experimentación animal han permitido conocer que tras la

inoculación de las bacterias en sangre, estas desaparecen rápidamente del torrente

circulatorio, permaneciendo estéril durante al menos 72 hs. Con posterioridad (del

cuarto al quinto día tras la inoculación) estas bacterias reaparecen en sangre. Si bien no

se conoce el primer nicho en el que se multiplican las bartonellas, existen evidencias

que sugieren que esta multiplicación se realiza en las células endoteliales. Con

posterioridad las bartonellas invaden los hematíes mediante la secreción de sustancias

(deformina) que producen invaginaciones en la membrana del hematíe. Los hematíes

infectados pueden tener una supervivencia normal (B. quintana) o reducida (B.

bacilliformis), dependiendo del porcentaje de hematíes infectados. En pacientes con

fiebre de las trincheras, B. quintana infecta al 0,005% de los hematíes; por el contrario,

en pacientes con fiebre de Oroya (la forma aguda de la enfermedad de Carrión), B.

bacilliformis infecta hasta el 80%. Una vez que las bartonellas salen al exterior de los

hematíes, vuelven a infectar las células endoteliales, lo que perpetúa el ciclo infeccioso.

En las células endoteliales las bartonellas invaden su endotelio vascular, produciendo

6
factores mitogénicos que actúan de forma local y temporal. Además, las bartonellas

producen vasoproliferación por dos vías. Por un lado, algunas especies como B.

henselae y B. quintana producen sustancias antiapoptosis, que retrasan la muerte celular.

Por otro, libera factores vasoproliferativos como el factor de crecimiento del endotelio

vascular (VEGF). Junto a todo lo anterior, la infección por Bartonella spp. produce

diversas interleucinas (IL-6, IL-8, IL-10, etc.), alguna de las cuales atenúan los efectos

de la respuesta inflamatoria.

Por último, en algunas bartonellas como en el caso de B. henselae, la posibilidad de

desarrollo de cuadros clínicos más o menos graves se ha relacionado con la existencia

de diversos genotipos. Recientemente se ha comunicado la presencia en B. henselae

variedad Houston-1 (genotipo I), de un sistema de secreción tipo IV (T4SS) similar al

sistema de virulencia de Agrobacterium tumefaciens, que podría hacer de esta una

variedad más patógena.

7
EPIDEMIOLOGIA

Infección por Bartonella bacilliformis (enfermedad de Carrión):

Se encuentra circunscrita a ciertos valles de la vertiente occidental andina, sobre todo de

Perú, zona que coincide con la distribución geográfica del vector de la enfermedad, «la

mosca de la arena» (Lutzomya verrucarum), transmisor también de Leishmania en la

zona. Este hecho previene la diseminación de la enfermedad. Aunque sólo se ha

demostrado la enfermedad en el ser humano, existe la posibilidad de un reservorio

animal, ya que se ha conseguido inducir ésta en varios animales.

B. quintana y B. henselae:

Ambas son muy ubicuas. B. quintana tiene como único reservorio conocido el ser

humano. La transmisión interhumana se produce a través del piojo corporal (Pediculus

humanus corporis) y no puede realizarse ni a través del piojo de la cabeza (Pediculus

humanus capitis) ni a través de ladillas (Pthirus pubis). La transmisión, posiblemente, se

produce por vía de las excretas del piojo inoculadas a través de soluciones de

continuidad de la piel, hecho que se ve favorecido por el rascado.

B. henselae tiene como principal reservorio al gato doméstico, especialmente los

animales jóvenes en los que se producen bacteriemias asintomáticas. Además, se han

encontrado gatos bacteriémicos en el entorno de pacientes con enfermedad por arañazo

de gato, angiomatosis bacilar o endocarditis. La transmisión entre la población felina se

produce a través de la pulga del gato (Ctenocephalis felis). La transmisión al hombre se

produce principalmente por inoculación directa desde el gato mediante arañazo,

mordedura o contacto con saliva, aunque también podría ser por vía indirecta a través de

picadura de sus pulgas.

8
Otras especies de Bartonella

La epidemiología de B. elisabethae permanece aún sin dilucidar. En cuanto a B.

clarridgeiae sólo ha sido aislada de gatos domésticos en los EE.UU., Francia y Países

Bajos, por lo que éste podría ser su principal reservorio.

Los datos actualmente disponibles sugieren que la enfermedad por arañazo de gato

puede ser resultado de un arañazo o mordedura de gato, así como de una picadura de

pulga. Los gatos son el principal reservorio de B. henselae [15]. Casos raros se

producen después de la exposición a un perro, presumiblemente como consecuencia de

las picaduras de pulgas.

La enfermedad por arañazo de gato parece ocurrir en una amplia distribución geográfica

en América del Norte. Los casos tienen una distribución estacional con un máximo en

otoño y principios del invierno. Rara vez puede ocurrir en grupos familiares con más de

un hijo en la familia presentando al mismo tiempo. Los estudios epidemiológicos de los

Estados Unidos, Europa, Israel, Australia y Japón, han identificado que dicha

enfermedad tiene una distribución mundial [19].

Generalmente ocurre en personas inmunocompetentes jóvenes y con poca frecuencia

causa una enfermedad grave. En un estudio que utilizó una base de datos nacional de los

Estados Unidos, la incidencia fue de aproximadamente 9 a 10 casos por cada 100.000

personas por año (22.000 casos por año), la mayoría de los casos ocurrieron en personas

de menos de 21 años de edad [20]. A pesar de que con más frecuencia es una

enfermedad de niños y adultos jóvenes, un estudio de vigilancia llevado a cabo en Israel

encontró que 52 de 846 (6 por ciento) de los pacientes inmunocompetentes eran ≥ 60

años de edad [21].

La enfermedad por arañazo de gato también puede ocurrir en pacientes

inmunocomprometidos. La forma de presentación sistémica ha sido descrita en

9
pacientes que han sido sometidos a trasplante de órgano sólido [22-24] y en un paciente

en tratamiento con interferón y ribavirina para la infección por virus de la hepatitis C

[25]. Varias líneas de evidencia han vinculado directamente la enfermedad a la

exposición a los gatos, de estos, especialmente los jóvenes y los gatos con pulgas [1, 7].

10
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La enfermedad por arañazo de gato se presenta en el 85 al 90 por ciento de los niños

como una forma cutánea localizada acompañada del trastorno de los ganglios linfáticos

cerca del sitio de la inoculación. En algunos individuos, los organismos difunden e

infectan el hígado, el bazo, los ojos o el sistema nervioso central. Los pacientes con

enfermedad localizada generalmente tienen una enfermedad autolimitada, mientras que

aquellos con enfermedad diseminada pueden tener complicaciones potencialmente

mortales.

Manifestaciones cutáneas:

Comienza típicamente con una lesión cutánea en el sitio de la inoculación, la llamada

lesión de la inoculación primaria. Esta lesión se desarrolla generalmente tres a diez días

después de la introducción del organismo en la piel y generalmente evoluciona a través

de una vesícula con eritema hacia una pápula. Con menor frecuencia la lesión de

inoculación primaria puede ser pustular o nodular. La lesión de inoculación primaria

generalmente persiste durante una a tres semanas (rango de varios días a varios meses).

Si se realiza un examen cuidadoso de los espacios interdigitales, los pliegues de la piel,

el cuero cabelludo se aumenta la posibilidad de encontrar la lesión de inoculación

primaria. Puntos de inoculación diferentes a la piel ocurren en cerca de 5 a 10% de los

casos e incluyen el ojo (conjuntivitis no supurativa, granuloma ocular) y las membranas

mucosas (aftas orales). Otras manifestaciones cutáneas poco comunes de esta

enfermedad incluyen una macula transitoria además de erupción papular, eritema

multiforme, eritema nodoso y púrpura trombocitopénica.

11
Linfadenopatía:

La linfadenopatía regional es el sello de la enfermedad por arañazo de gato. Los nódulos

linfáticos agrandados aparecen proximales al sitio de inoculación, unas dos semanas

(rango, de 7 a 60 días) después de que el organismo se inoculó en la piel. Los nódulos

son casi siempre blandos, a menudo tienen eritema de la piel que lo recubre, y de vez en

cuando supuran (10% a 15%). El tamaño del nódulo varía típicamente de 1 a 5 cm, pero

puede ampliar de 8 a 10 cm. La ubicación de la linfadenopatía depende del sitio de la

inoculación; los lugares más comunes son la axilar, epitroclear, cervical,

supraclavicular, y los ganglios linfáticos submandibulares. Las linfadenopatías

generalizadas son raras. La linfadenopatía asociada a enfermedad por arañazo de gato

usualmente se resuelve en 1 a 4 meses, pero los informes han descrito la persistencia de

linfáticos de 1 a 3 años.

Afectación de órganos viscerales:

Varios informes han descrito pacientes con enfermedad por arañazo de gato que tenían

implicación del hígado, bazo, o ambos. La afectación orgánica visceral es una de las

manifestaciones más comunes de la enfermedad en los niños después de la presentación

como linfadenopatía aislada.

Los pacientes pueden tener fiebre persistente de origen desconocido, dolor abdominal y

pérdida de peso.

Alrededor de la mitad de los niños tienen hepatomegalia o esplenomegalia, el hígado

puede estar sensible a la palpación. Muchos de los pacientes con afectación visceral no

tienen adenopatía periférica acompañante. Una TAC abdominal generalmente mostrará,

múltiples defectos dispersos en el hígado y / o en el bazo que si se realizara una

biopsia, mostraría granulomas necrotizantes. Las biopsias rara vez se realizan debido a

12
que los hallazgos clínicos y de imagen son muy característicos. Estos se manifiestan

como áreas hipoecoicas en la ecografía. La velocidad de sedimentación globular (VSG)

y la proteína C-reactiva (PCR) están típicamente elevados y las pruebas de función

hepática pueden estar ligeramente anormales.

Fiebre de origen desconocido:

La infección por B. henselae se debe considerar en la evaluación inicial de la fiebre de

origen desconocido y fiebre prolongada en niños. Aunque algunos de estos pacientes

presentaron signos y síntomas compatibles con enfermedad por arañazo de gato típica o

con afectación hepatoesplénica, 3 de los 7 pacientes con infección por B. henselae

confirmada se presentó con fiebre de origen desconocido y sin manifestaciones clínicas

o radiográficas.

Manifestaciones oculares:

Las manifestaciones oculares de la enfermedad por arañazo de gato incluyen el

síndrome de Parinaud oculoglandular, neurorretinitis, papilitis, neuritis óptica y

coriorretinitis focal.

Síndrome de Parinaud oculoglandular: es una forma atípica de la enfermedad por

arañazo de gato, se informó entre un 2% y 8% de los pacientes con esta enfermedad, y

pueden incluir conjuntivitis, granuloma conjuntival y linfadenopatía preauricular

adyacente [26,27].

La inoculación del organismo se produce a través de una mordedura o lamedura de gato

cerca del ojo o en el ojo. Complicaciones oculares, orbitales, o retinianas graves casi

nunca se desarrollan como resultado de la extensión local del síndrome oculoglandular

de Parinaud.

13
Neurorretinitis:

Entre todos los pacientes con enfermedad por arañazo de gato el 2% va a desarrollar

neurorretinitis. Neurorretinitis es un síndrome de pérdida visual aguda por edema del

nervio óptico asociado con exudados maculares. B. henselae se cree que es una de las

causas infecciosas más comunes.

Los pacientes con neurorretinitis típicamente se presentan con fiebre, malestar general,

y visión borrosa unilateral. En el examen, los pacientes por lo general tienen afectación

unilateral, con disminución de la agudeza visual, a menudo asociado con un defecto

pupilar aferente. Hallazgos retinianos pueden incluir hemorragias, exudados

algodonosos, múltiples lesiones discretas en la retina profunda y exudados maculares

estrellados (conocido como una "estrella macular").

Sin embargo, los pacientes con neurorretinitis inducida por B. henselae pueden no

desarrollar una estrella macular hasta una a cuatro semanas después de la presentación

inicial y algunos pacientes nunca desarrollaran la misma.

Los exudados maculares en esta enfermedad pueden persistir durante meses antes de

resolver, y algunos pacientes tienen defectos residuales que incluyen palidez óptica de

disco, la sensibilidad al contraste disminuida, y la visión del color alterado.

La mayoría de los pacientes con neurorretinitis, sin embargo, parecen tener un buen

pronóstico a largo plazo.

Manifestaciones neurológicas:

Una amplia gama de manifestaciones neurológicas se describen en los pacientes con

enfermedad por arañazo de gato, incluyendo:

 Encefalopatía (más común)

 La mielitis transversa

14
  Radiculitis

 Ataxia cerebelosa

Los pacientes con encefalopatía suelen desarrollar confusión repentina y desorientación,

que puede progresar hasta el coma, aproximadamente de 1 a 6 semanas después de que

debutó con la adenopatía. La mayoría de estos pacientes desarrollarán convulsiones y

algunos desarrollan signos neurológicos focales como hemiparesia como resultado de

una vasculitis cerebral. Entre los pacientes con encefalopatía por enfermedad de arañazo

de gato, los hallazgos de laboratorio incluyen: una exploración normal de tomografía

computarizada (TC) del cerebro (la mayoría de los pacientes), pleocitosis mononuclear

leve en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (por lo general <50 células/mm3) (de 20 a 30

%), un electroencefalograma anormal (mayoría de los pacientes). Aunque los pacientes

normalmente se recuperan de la encefalopatía dentro de varias semanas, algunos tendrán

defectos neurológicos residuales.

Manifestaciones musculoesqueléticas:

Las manifestaciones musculoesqueléticas graves, y a menudo, discapacitantes pueden

ocurrir en pacientes con enfermedad por arañazo de gato. En un estudio de vigilancia de

913 pacientes con enfermedad por arañazo de gato en Israel, 96 (10,5 %) tenían

manifestaciones musculoesqueléticas [28]. Estos incluían mialgias (6%), la artritis o

artralgia (5,5 %), y con menor frecuencia la tendinitis, la osteomielitis y la neuralgia. La

rodilla, el tobillo, la muñeca, la mano y las articulaciones del codo fueron los más

frecuentemente afectados. Aunque los compromisos musculoesqueleticos resuelven en

la mayoría de los pacientes, 5 pacientes desarrollaron enfermedad crónica [28,29]. El

análisis multivariado identificó las siguientes características asociadas

significativamente con artropatía (artritis o artralgia):

15
  El sexo femenino

 Edad superior a 20 años

 El eritema nodoso

Otras manifestaciones atípicas:

Informes aislados han documentado manifestaciones raras de la enfermedad por arañazo

de gato, incluyendo la hipercalcemia, endocarditis con cultivos negativos, escaras en

cuero cabelludo con linfadenopatías en el cuello, la neumonía, derrame pleural, shock

séptico y púrpura trombocitopénica. La hipercalcemia se asocia con la sobreproducción

de calcitriol, la forma más activa de vitamina D, y parece estar relacionada con la

formación de granulomas.

16
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de la enfermedad por arañazo de gato incluye principalmente

otras causas infecciosas y malignas de linfadenopatía.

La presencia de nódulos linfáticos sensibles sugiere una causa infecciosa. Las causas

infecciosas más comunes son:

 Adenitis bacteriana (causada por Staphylococcus aureus o estreptococos del

grupo A beta-hemolítico)

 Linfadenopatía acompañado de una lesión de inoculación cutánea (causada por

micobacterias atípicas, Nocardia, Francisella tularensis, Erysipelothrix

rhusiopathiae, Bacillus anthracis, Yersinia pestis, o Borrelia burgdorferi)

 Linfadenopatía de causa viral asociada (causada por citomegalovirus, o el virus

de Epstein-Barr , VIH)

 Toxoplasmosis

 Causas infecciosas poco comunes incluyen la histoplasmosis y esporotricosis.

El linfoma es el cáncer más común que se puede confundir con la enfermedad por

arañazo de gato. En algunas circunstancias, puede requerirse una biopsia de los ganglios

linfáticos que se realiza para descartar linfoma, especialmente en aquellos pacientes que

tienen una presentación atípica o que han retrasado la resolución de los síntomas

sistémicos. Otras causas no infecciosas incluyen quistes congénitos y adquiridos,

enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Kikuchi y sarcoidosis.

17
DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la enfermedad por arañazo de gato puede sospecharse a partir de los

hallazgos clínicos típicos, pero se requiere una evaluación de laboratorio para confirmar

la impresión clínica [15]. Un diagnóstico de laboratorio de la enfermedad por arañazo

de gato se hace a menudo sobre la base de una prueba serológica positiva (es decir, un

título positivo de anticuerpos B. henselae). Sin embargo, las pruebas serológicas tiene

graves deficiencias. Se ha sugerido que al menos tres de cuatro de los siguientes

criterios debe estar presente para establecer el diagnóstico de esta enfermedad en

pacientes con hallazgos típicos:

1. Contacto con gatos o con pulgas, independientemente de la presencia de una

lesión de inoculación

2. Serología negativa para otras causas de adenopatías; presencia de pus estéril

de sitio de aspiración de un nódulo, PCR para Bartonella positiva; y /o

lesiones en el hígado o bazo vistas en la TC

3. Positividad serológica para B. henselae (inmunoensayo enzimático [EIA] o

ensayo de fluorescencia indirecta [IFA]) con una relación de título de ≥ 1:64

4. Biopsia mostrando inflamación granulomatosa compatible con enfermedad

por arañazo de gato o una tinción de plata de Warthin-Starry positiva

Por el contrario, algunos expertos sugieren que una prueba serológica positiva es

generalmente adecuada para el diagnóstico en pacientes con manifestaciones clínicas

típicas de la enfermedad por arañazo de gato. En los pacientes con hallazgos atípicos,

una biopsia de tejido se realiza a menudo para investigar una serie de posibles causas.

Cuando se realiza una biopsia, deberán obtenerse la PCR y el cultivo del tejido, además

de los estudios histopatológicos de rutina. Aunque el aislamiento de B. henselae por el

18
cultivo proporciona un diagnóstico definitivo, B. henselae es difícil de aislar a partir de

muestras de tejido.

Serología:

Dos métodos serológicos, el ensayo de fluorescencia indirecta (IFA) y la prueba de

inmunoensayo enzimático (EIA) han sido evaluadas para el diagnóstico. Un estudio

encontró una mayor proporción de pacientes con sospecha de enfermedad por arañazo

de gato con títulos Ig G IFA B. henselae de ≥ 1:64 en comparación con los controles

sanos (88% vs 3%) [ 6 ].

Los problemas reportados con las pruebas de IFA para serología de B. henselae

incluyen:

1. Reactividad cruzada significativa a nivel de especie entre B. henselae y B.

quintana, especialmente para los ensayos de IgG

2. La sensibilidad de la prueba no parece ser óptima, especialmente con los

ensayos de IgG

3. La prevalencia de serología positiva para bartonella en la población general es

de 4 a 6%, lo que crea pruebas con falsos positivos

Aunque tanto las pruebas IFA y EIA han sido sometidas a estudio, los ensayos

disponibles en el mercado utilizan la prueba de IFA.

En general, los títulos de IgG IFA <1:64 sugieren que el paciente no tiene una infección

actual por Bartonella; un título positivo bajo pueden representar una infección pasada.

Los títulos entre 1:64 y 1:256 representan una posible infección por Bartonella, se

recomienda repetir la prueba en 10 a 14 días. Los títulos> 1:256 sugieren infección

activa o reciente. Una prueba de IgM positiva sugiere enfermedad aguda (o infección

19
muy reciente), pero la producción de IgM suele ser breve. Por lo tanto, el diagnóstico

serológico de la infección aguda puede ser difícil de alcanzar.

Cultivos:

B. henselae es de un crecimiento lento, una bacteria fastidiosa, gram-negativa que

requiere condiciones de laboratorio específicas para el crecimiento óptimo. Muestras

para cultivo de sangre deben recogerse en tubos aislantes pediátricos o de adultos

(Wampole, Cranbury, NJ) o en los tubos de sangre que contienen ácido

etilendiaminotetraacético (EDTA) para aumentar la probabilidad de aislar B. henselae.

Sembrando muestras en agar chocolate o agar de infusión de corazón suplementado con

5% de sangre de conejo mejora el aislamiento de los organismos de subcultivos. En

condiciones óptimas, el laboratorio de microbiología debe utilizar placas de agar fresco

y se incuba en un 5% de CO2 a 35 a 37 º C durante un mínimo de 21 días. Aunque se

empleen técnicas óptimas para el cultivo, la mayoría de los pacientes con esta

enfermedad no tienen B. henselae aislada de hemocultivos. El aislamiento de B.

henselae de muestras de tejido sigue siendo muy difícil.

Histopatología:

El examen histopatológico de la localización primaria de la lesión de inoculación revela

áreas acelulares de necrosis en la dermis. Histiocitos y células epitelioides rodean las

áreas de necrosis en múltiples capas, con la capa más interna a menudo que muestra una

disposición en empalizada. Una zona de linfocitos rodea los histiocitos; células gigantes

multinucleadas casi siempre están presentes. Aunque estos hallazgos apoyan el

diagnóstico de enfermedad por arañazo de gato, no deben considerarse definitivas. Los

hallazgos histopatológicos en los ganglios linfáticos afectados no son específicos y

20
dependen de la etapa de la enfermedad. La hiperplasia linfoide está presente

inicialmente, seguido por el desarrollo de granulomas estrellados. Los centros son

acelulares y necróticos; histiocitos y linfocitos periféricos rodean estas áreas, de forma

similar a los hallazgos en muestras de piel. Microabscesos pueden desarrollarse

pudiendo llegar a ser confluentes en una etapa posterior. La tinción de Warthin-Starry

puede demostrar delicados bacilos B. henselae siendo pleomórficas en cadenas,

racimos, o filamentos dentro de las áreas de necrosis de los ganglios linfáticos afectados

y en el sitio de inoculación primario de la piel. Aunque una tinción de Warthin-Starry

positiva no proporciona un diagnóstico definitivo de la enfermedad, sugeriría

fuertemente un diagnóstico de enfermedad por arañazo de gato si se observa en

conjunto con hallazgos clínicos compatibles.

Reacción en cadena de la polimerasa:

Pruebas basadas en la PCR para Bartonella han estado disponibles comercialmente. Las

diferentes pruebas de PCR han utilizado amplificación de tres regiones distintas: 16S

rRNA, gen sintasa citrase (gltA), o del gen htrA [15]. Estas pruebas de PCR tienen una

alta especificidad y pueden distinguir entre las diferentes especies de Bartonella, pero la

sensibilidad no ha sido óptima, entre el 43% al 76%. El uso de la prueba de PCR de

muestras de suero de pacientes con linfadenitis por enfermedad por arañazo de gato

tiene una baja sensibilidad (<20%) [68]. En un estudio de 61 pacientes con esta

enfermedad, la PCR fue positiva en sólo 10 de las 212 muestras de ganglios linfáticos

en las que se realizó esta prueba, 9 de los 10 pacientes positivos tenían una duración de

la enfermedad de menos de seis semanas [17]. Los pacientes con un cuadro clínico

compatible y evidencia serológica de infección por B. henselae (título de IgG ≥ 1:512

aislado, aumento de cuatro veces en el título entre muestras pareadas de suero o título de

21
IgG entre 1:64 y 1:256 acompañado de una IgM positiva ) eran suficientes para hacer

diagnóstico de esta enfermedad en este estudio.

22
TRATAMIENTO

La mayoría de los pacientes con enfermedad por arañazo de gato tienen una resolución

gradual de los síntomas, incluso sin tratamiento antibiótico específico [3]. En el 5% a

14% de los individuos, los organismos difunden e infectan el hígado, el bazo, los ojos o

el sistema nervioso central [4,5]. Los pacientes con enfermedad diseminada pueden

tener complicaciones que amenazan la vida. Las pruebas de sensibilidad in vitro a

menudo no se correlacionan con la respuesta clínica y no deben ser consideradas en la

selección de los antibióticos [3]. La literatura sobre el uso de antibióticos en la

enfermedad por arañazo de gato se deriva principalmente de los informes de casos y

series pequeños.

Linfadenitis:

Un ensayo aleatorio prospectivo controlado con placebo de 29 pacientes

inmunocompetentes (incluyendo niños y adultos) con la enfermedad por arañazo de

gato típica examinó la efectividad de un curso de cinco días de azitromicina (10 mg/kg

y 5 mg/ kg en los siguientes 4 días para los pacientes que pesen menos de 45,5 kg y 500

mg el día 1, seguido de 250 mg en los próximos cuatro días para los que pesan al menos

45,5 kg) [6]. Siete de 14 pacientes que recibieron azitromicina tenía un 80% o más de

disminución en el volumen de los ganglios linfáticos durante un periodo de seguimiento

de 30 días en comparación con sólo uno de los siete receptores de placebo. Este ensayo

proporciona los datos más convincentes en favor del tratamiento antibiótico. El ensayo

terapéutico más grande fue un estudio retrospectivo no controlado de 268 personas con

enfermedad por arañazo de gato [7]. La duración media de la enfermedad fue de 14,5

semanas para los 66 pacientes sin tratamiento, de 14,5 semanas para los 113 pacientes

tratados con antibióticos que se consideran ineficaces, y 2,8 semanas para los 89

23
pacientes tratados con rifampicina, ciprofloxacina, trimetoprima-sulfametoxazol, o

gentamicina . En otra pequeña serie, cuatro pacientes (tres niños) con enfermedad por

arañazo de gato localizada recibieron tratamiento vía oral con azitromicina durante 5 a

10 días, y todos tenían una reducción del 50% en el tamaño de los ganglios por día y la

resolución completa de la linfadenopatía se produjo dentro de los 14 días [9].

Enfermedad hepatoesplénica:

La enfermedad hepatoesplénica en pacientes con enfermedad por arañazo de gato es

rara en comparación con la forma localizada de la enfermedad y es debido a la

diseminación sistémica del microorganismo. La forma hepatoesplénica no debe

confundirse con la peliosis hepática que es causada por cualquiera de B. henselae o B.

quintana y más a menudo se diagnostica en personas infectadas por el VIH, aunque

otras personas inmunodeprimidas, como pacientes con cáncer y receptores de trasplante

de órgano sólido, también han desarrollado esta manifestación. Un informe describe tres

pacientes con enfermedad por arañazo de gato que respondieron al tratamiento

endovenoso con gentamicina , dos de los pacientes tenían afectación hepática extensa y

uno tenía linfadenopatía regional [10]. Diecinueve niños (2 a 11 años) que tenían

enfermedad por arañazo de gato manifestación hepatoesplénica parecían responder bien

a rifampicina , ya sea administrada sola o en combinación con cualquiera de los dos

siguientes: gentamicina o trimetoprima – sulfametoxazol [11]. Estos pacientes

recibieron rifampicina más frecuentemente a una dosis de 20 mg/kg por día durante 14

días.

24
Neurorretinitis:

Una serie de casos retrospectivos de siete pacientes consecutivos con neurorretinitis por

B. henselae evaluó la evolución de los pacientes tratados con doxiciclina (100 mg por

vía oral dos veces al día) y rifampicina (300 mg por vía oral dos veces al día) durante

cuatro a seis semanas en comparación con los controles históricos [12]. La terapia con

antibióticos se inició para promover la resolución de la retinitis. Sin embargo, un reporte

de caso describe la pronta resolución de la neurorretinitis asociada a B. henselae en un

paciente que no recibió terapia antimicrobiana [13]. Aun así, el tratamiento óptimo para

neurorretinitis sigue siendo desconocido.

Regímenes antimicrobianos:

Teniendo en cuenta los datos disponibles se presentan las siguientes recomendaciones

de acuerdo con el entorno de enfermedad clínica. Una reacción de Jarisch-Herxheimer

puede ocurrir después de las primeras dosis de antibióticos [14,15].

Linfadenitis:

Aunque algunos expertos sugieren no tratar la enfermedad por arañazo de gato en los

pacientes inmunocompetentes con enfermedad leve a moderada [3], se sugiere un curso

de cinco días de azitromicina (500 mg en el día 1°, seguido de 250 mg durante cuatro

días para los pacientes que pesen más de 45,5 kg, o 10 mg / kg en el día 1°, seguido

por 5 mg / kg durante cuatro días para los que pesen menos de 45,5 kg). En los

pacientes con intolerancia a la azitromicina , le sugerimos uno de los siguientes

regímenes alternativos para un curso de siete a diez días: claritromicina (15 a 20mg /

kg dividida en dos dosis para los que pesan menos de 45,5 kg, o 500 mg dos veces al

día para los pacientes que pesen más de 45,5 kg), rifampicina (en los niños, 10mg / kg

25
cada 12 horas, dosis máxima de 600 mg al día; en adultos, 300 mg dos veces al día),

trimetoprima-sulfametoxazol (en los niños, trimetoprima 8 mg / kg por día,

sulfametoxazol 40 mg / kg/día, dividido en dos dosis, en los adultos, una tableta de

doble potencia dos veces al día), ciprofloxacina (para pacientes > 17 años de edad, 500

mg dos veces al día).

Enfermedad hepatoesplénica y fiebre prolongada:

Los datos limitados sugieren que el tratamiento en los niños debe consistir en

rifampicina como agente único durante 10 a 14 días. Sin embargo, dada la preocupación

por el rápido desarrollo de la resistencia a la rifampicina, es que junto con algunos

expertos recomiendan la adición de un segundo agente, tal como gentamicina (dosis de

carga 2 mg / kg luego 1,5 mg / kg cada 8 horas dosificados basados en la función renal

normal y ajustados con monitoreo) o azitromicina (dosificado como arriba) para todo el

curso de 10 a 14 días. Siempre y cuando el paciente mejora, no hay necesidad de repetir

los estudios por imágenes del hígado o el bazo a la espera de la resolución de las

lesiones.

Neurorretinitis:

El tratamiento óptimo para la neurorretinitis es desconocido. Con base en datos

limitados, sugerimos en los adultos, doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día)

más rifampicina (300 mg por vía oral dos veces al día) durante cuatro a seis semanas

en conjunción con una vigilancia estrecha por un oftalmólogo. Para niños de ≤ 8 años de

edad, le sugerimos rifampicina (10 mg / kg cada 12 horas, dosis máxima de 600 mg al

día), más azitromicina (10 mg / kg en el día uno, seguido de 5mg/kg durante cuatro

días para los que pesen menos de 45,5 kg) o trimetoprima-sulfametoxazol

26
(trimetoprima 8 mg / kg por día, sulfametoxazol 40 mg / kg por día, divididos en

dos dosis).

Enfermedad neurológica:

Poco se sabe sobre el tratamiento óptimo de las manifestaciones neurológicas de la

infección por B. henselae. En los casos graves, se sugiere el tratamiento con una

combinación de doxiciclina más rifampicina durante 10 a 14 días. Azitromicina es una

alternativa a la doxiciclina, pero existe una mayor experiencia con el uso de doxiciclina

para tratar las infecciones del sistema nervioso central y se prefiere el tratamiento con

este fármaco. En niños ≤ 8 años de edad, azitromicina o trimetoprima-sulfametoxazol

debería sustituirse por doxiciclina.

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REFERENCIAS
1. Bass JW, Vincent JM, Person DA. The expanding spectrum of Bartonella

infections: II. Cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:163.

2. Spach DH, Koehler JE. Bartonella-associated infections. Infect Dis Clin North

Am 1998; 12:137.

3. Wear DJ, Margileth AM, Hadfield TL, et al. Cat scratch disease: a bacterial

infection. Science 1983; 221:1403.

4. English CK, Wear DJ, Margileth AM, et al. Cat-scratch disease. Isolation and

culture of the bacterial agent. JAMA 1988; 259:1347.

5. Brenner DJ, Hollis DG, Moss CW, et al. Proposal of Afipia gen. nov., with

Afipia felis sp. nov. (formerly the cat scratch disease bacillus), Afipia clevelandensis sp.

nov. (formerly the Cleveland Clinic Foundation strain), Afipia broomeae sp. nov., and

three unnamed genospecies. J Clin Microbiol 1991; 29:2450.

6. Regnery RL, Olson JG, Perkins BA, Bibb W. Serological response to

"Rochalimaea henselae" antigen in suspected cat-scratch disease. Lancet 1992;

339:1443.

7. Zangwill KM, Hamilton DH, Perkins BA, et al. Cat scratch disease in

Connecticut. Epidemiology, risk factors, and evaluation of a new diagnostic test. N Engl

J Med 1993; 329:8.

8. Szelc-Kelly CM, Goral S, Perez-Perez GI, et al. Serologic responses to

Bartonella and Afipia antigens in patients with cat scratch disease. Pediatrics 1995;

96:1137.

28
9. La Scola B, Liang Z, Zeaiter Z, et al. Genotypic characteristics of two serotypes

of Bartonella henselae. J Clin Microbiol 2002; 40:2002.

10. Kordick DL, Hilyard EJ, Hadfield TL, et al. Bartonella clarridgeiae, a newly

recognized zoonotic pathogen causing inoculation papules, fever, and lymphadenopathy

(cat scratch disease). J Clin Microbiol 1997; 35:1813.

11. Giladi M, Avidor B, Kletter Y, et al. Cat scratch disease: the rare role of Afipia

felis. J Clin Microbiol 1998; 36:2499.

12. Tappero JW, Koehler JE, Berger TG, et al. Bacillary angiomatosis and bacillary

splenitis in immunocompetent adults. Ann Intern Med 1993; 118:363.

13. Jacomo V, Kelly PJ, Raoult D. Natural history of Bartonella infections (an

exception to Koch's postulate). Clin Diagn Lab Immunol 2002; 9:8.

14. Dehio C. Molecular and cellular basis of bartonella pathogenesis. Annu Rev

Microbiol 2004; 58:365.

15. Florin TA, Zaoutis TE, Zaoutis LB. Beyond cat scratch disease: widening

spectrum of Bartonella henselae infection. Pediatrics 2008; 121:e1413.

16. Hamilton DH, Zangwill KM, Hadler JL, Cartter ML. Cat-scratch disease--

Connecticut, 1992-1993. J Infect Dis 1995; 172:570.

17. Ridder GJ, Boedeker CC, Technau-Ihling K, et al. Role of cat-scratch disease in

lymphadenopathy in the head and neck. Clin Infect Dis 2002; 35:643.

18. Tan TQ, Wagner ML, Kaplan SL. Bartonella (Rochalimaea) henselae

hepatosplenic infection occurring simultaneously in two siblings. Clin Infect Dis 1996;

22:721.

29
19. Windsor JJ. Cat-scratch disease: epidemiology, aetiology and treatment. Br J

Biomed Sci 2001; 58:101.

20. Jackson LA, Perkins BA, Wenger JD. Cat scratch disease in the United States:

an analysis of three national databases. Am J Public Health 1993; 83:1707.

21. Ben-Ami R, Ephros M, Avidor B, et al. Cat-scratch disease in elderly patients.

Clin Infect Dis 2005; 41:969.

22. Apalsch AM, Nour B, Jaffe R. Systemic cat-scratch disease in a pediatric liver

transplant recipient and review of the literature. Pediatr Infect Dis J 1993; 12:769.

23. Bonatti H, Mendez J, Guerrero I, et al. Disseminated Bartonella infection

following liver transplantation. Transpl Int 2006; 19:683.

24. Thudi KR, Kreikemeier JT, Phillips NJ, et al. Cat scratch disease causing hepatic

masses after liver transplant. Liver Int 2007; 27:145.

25. Bhatti Z, Berenson CS. Adult systemic cat scratch disease associated with

therapy for hepatitis C. BMC Infect Dis 2007; 7:8.

26. Wear DJ, Malaty RH, Zimmerman LE, et al. Cat scratch disease bacilli in the

conjunctiva of patients with Parinaud's oculoglandular syndrome. Ophthalmology 1985;

92:1282.

27. Ridder GJ, Boedeker CC, Technau-Ihling K, Sander A. Cat-scratch disease:

Otolaryngologic manifestations and management. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;

132:353.

28. Maman E, Bickels J, Ephros M, et al. Musculoskeletal manifestations of cat

scratch disease. Clin Infect Dis 2007; 45:1535.

30
29. Giladi M, Maman E, Paran D, et al. Cat-scratch disease-associated arthropathy.

Arthritis Rheum 2005; 52:3611.

31