Professional Documents
Culture Documents
Jumlah
Uraian Pendidikan dan Satuan Jumlah Keterang
No Tanggal Volume
Pelatihan Hasil AK an
Kegiatan
0
MELAKUKAN PENGABDIAN MASYARAKAT MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Heni Suryadi
NIP : NIP. 19670413 200212 1 003
Pangkat/golongan ruang/TM: Pembina/ Iva
Jabatan : Kepala Puskesmas Galur II
Unit kerja : Puskesmas Galur II
Menyatakan bahwa :
Nama : dr Noor Mukantari
NIP : 19880806 201502 2 001
Pangkat/golongan ruang/TM: Penata Muda, III/b
Jabatan : Dokter Umum Pertama
Unit kerja : Puskesmas Galur II
Jumlah
Jumlah
No Pengabdian masyarakat Tanggal Satuan Hasil Volume Keterangan
AK
Kegiatan
1 Penyuluhan Kesehatan dan 7/14/2015 Daftar hadir 1 0.200 terlampir
Kebugaran Calon Jamaah
Haji dengan tema " Berhaji
Sehat " di KUA Lendah
Jumlah 1.200
0
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
Jumlah
Satuan Jumlah
No Uraian Pengembangan Profesi Tanggal Volume Keterangan
Hasil AK
Kegiatan
1 Menjadi Anggota IDI Kulon Progo SK 1 0.75 terlampir
workshop Socioentrepreunership untuk
2 20 Agustus 2017 Sertifikat 1 1 terlampir
Profesi kedokteran
surat
3. workshop tatalaksana kasus malaria 14 November 2017 1 1 terlampir
tugas
6-9 September surat
4. Pelatihan USG Bagi dokter umum 1 1 terlampir
2017 tugas
surat
5. pertemuan tek TEPUS 29 November 2017 1 1 terlampir
tugas
4.75
Jumlah
Uraian Pelayanan Satuan Jumlah Keterang
No Tanggal Volume
Kesehatan Hasil AK an
Kegiatan
Jumlah -
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata Muda Tk. 1/III B/ 12 Februari 2015
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 0 tahun 8 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Galur II
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta , 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata Muda/ III/b
8 Jabatan : Dokter Umum
9 Masa Kerja Golongan : Lama :0 tahun 8 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Galur 2
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : III B/ Penata Muda tk 1
8 Jabatan : Dokter Pratama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 1 tahun 6 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Samigaluh 2
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH NILAI TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan
1 gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3) 0 0 0
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2) 0 0 0
C Dokter 0 0 0
2. di tempat/rs 0 0.08 0
JUMLAH 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan 0 0 0
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh 0 5 0
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan 0 3 0
lain dalam bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan kesehatan 0 2 0
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 2 0
JUMLAH 0 0 0
V PENUNJANG TUGAS DOKTER 0 0 0
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang 0 0.03 0
kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang keseha 0 0 0
1 pemrasaran 0 3 0
2 pembahas/moderator/narasumber 0 2 0
3 peserta 1 1 1 1
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter 0 0 0
a. Pengurus 0 1 0
b. Anggota 0 0.75 0
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional 0 0 0
dokter
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain 0 10 0
F Memperoleh piagam kehormatan 0 2 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Galur 2
0
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : III B/ Penata Muda
8 Jabatan : Dokter Pratama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 0 tahun 7 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Galur 2
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan
1 gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3)
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2)
C Dokter
2. di tempat/rs
3. sepi pasien
JUMLAH
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll)
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 supervisi bidang kesehatan
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan
lain dalam bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan kesehatan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan
JUMLAH
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang
kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehata
1 pemrasaran
2 pembahas/moderator/narasumber
3 peserta
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
a. Pengurus
b. Anggota
Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
D dokter
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain
F Memperoleh piagam kehormatan
JUMLAH TOTAL
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 135/KEP/M.PAN/II/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003
TANGGAL
JUMLAH NILAI TOTAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
53 32 48 36 340 0.0016 0.544
1 0.005 0.005
2 0.004 0.008
1 3 6 6 38 0.002 0.076
0 0 0
0 0 0
3 0.0014 0.0042
0 0.005 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0 0
1 4 0.0008 0.0032
1 0.0008 0.0008
5 3 4 24 0.0008 0.0192
0 0.0008 0
8 0.0006 0.0048
1 2 0.0009 0.0018
0 0.05 0
2 0.2 0.4
0 0 0 0 0 0 0 1 56 45 0 54 39 4 0 428 0.002 0.856
1 3 6 6 38 0.002 0.076
0 0 0
0 0.002 0
1 5 2 3 15 0.002 0.03
0 0 0
1 13 0.002 0.026
6 0.003 0.018
0 0 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.02 0
0 0.06 0
0 0 0
0 0.006 0
0 0.08 0
0 0.08 0
0 2 0
0 4 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0.25 0
0 0.025 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 5 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
0 0.03 0
0 0 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0 0
0 10 0
0 2 0
2.073
Mengetahui
Kepala Puskesmas Galur 2
0
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : III B/ Penata Muda tk 1
8 Jabatan : Dokter Pratama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 0 tahun 8 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Galur 2
TANG
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan
1 gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3)
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2)
C Dokter
2. di tempat/rs
3. sepi pasien
JUMLAH
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll)
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 supervisi bidang kesehatan
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan
lain dalam bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan kesehatan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan
JUMLAH
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang
kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehata
1 pemrasaran
2 pembahas/moderator/narasumber
3 peserta
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
a. Pengurus
b. Anggota
Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
D dokter
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain
F Memperoleh piagam kehormatan
JUMLAH TOTAL
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 135/KEP/M.PAN/II/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003
TANGGAL
JUMLAH NILAI
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
26 15 28 65 24 316 0.0016
1 1 3 0.005
1 1 2 0.004
4 3 9 6 5 2 59 0.002
0 0
0 0
3 0.0014
0 0.005
0 0
0 0.002
0 0.005
0 0
1 1 1 4 0.0008
2 0.0008
3 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 41 0.0008
1 0.0008
1 1 0.0006
1 4 0.0009
0 0.05
1 0.2
1 4 6 5 5 2 29 3 0 4 18 0 41 2 9 70 29 7 0 468 0.002
4 3 9 6 5 2 59 0.002
0 0
3 5 0.002
1 1 3 0.002
0 0
3 3 2 1 1 2 2 2 1 3 2 44 0.002
0 0.003
0 0
0 0.003
0 0.005
0 0.005
0 0.02
0 0.06
0 0
0 0.006
0 0.08
0 0.08
0 2
0 4
0 0
0 0.002
0 0
0 0
0 0
0 0.5
0 0.25
0 0
0 0.25
0 0.025
0 0
0 0.5
0 0.25
0 0
0 0
0 0
0 5
0 3
0 2
0 2
0 0
0 0
0 0.03
0 0
0 3
0 2
0 1
0 0
0 1
0 0.75
0 0
0 10
0 2
Mengetahui
Kepala Puskesmas Galur 2
0
TOTAL
0
0
0
0
0
0
0.5056
0.015
0.008
0.118
0
0
0.0042
0
0
0
0
0
0.0032
0.0016
0.0328
0.0008
0.0006
0.0036
0
0.2
0.936
0.118
0
0.01
0.006
0
0.088
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2.0514
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : III B/ Penata Muda tk 1
8 Jabatan : Dokter Pratama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 0 tahun 9 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Samigaluh I
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan
1 gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3)
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2)
C Dokter
2. di tempat/rs
3. sepi pasien
JUMLAH
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll)
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 supervisi bidang kesehatan
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan
lain dalam bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan kesehatan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan
JUMLAH
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang
kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehata
1 pemrasaran
2 pembahas/moderator/narasumber
3 peserta
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
a. Pengurus
b. Anggota
Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
D dokter
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain
F Memperoleh piagam kehormatan
JUMLAH TOTAL
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 135/KEP/M.PAN/II/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003
TANGGAL
JUMLAH NILAI TOTAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
18 46 24 27 44 46 27 38 450 0.0016 0.72
2 3 3 15 0.005 0.075
2 4 0.004 0.016
6 7 5 8 1 8 5 5 2 3 3 92 0.002 0.184
0 0 0
0 0 0
1 1 1 1 7 0.0014 0.0098
0 0.005 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0 0
1 2 1 2 2 1 3 12 0.0008 0.0096
1 2 4 0.0008 0.0032
3 1 2 3 3 2 3 4 6 2 2 2 55 0.0008 0.044
1 0.0008 0.0008
0 0.0006 0
1 1 2 0.0009 0.0018
0 0.05 0
1 1 0.2 0.2
3 4 27 4 7 51 1 6 15 29 36 0 52 12 59 33 7 46 616 0.002 1.232
6 7 5 8 1 8 5 5 2 3 3 92 0.002 0.184
0 0 0
0 0.002 0
3 5 1 2 4 1 4 1 4 3 1 1 39 0.002 0.078
0 0 0
3 2 2 1 1 3 2 3 1 2 1 45 0.002 0.09
0 0.003 0
0 0 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.02 0
0 0.06 0
0 0 0
0 0.006 0
0 0.08 0
0 0.08 0
0 2 0
0 4 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0.25 0
0 0.025 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 5 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
0 0.03 0
0 0 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0 0
0 10 0
0 2 0
2.8482
Mengetahui
Kepala Puskesmas Galur 2
0
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : III B/ Penata Muda Tk 1
8 Jabatan : Dokter Pratama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 0 tahun 10 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Galur 2
TANG
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan
1 gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3)
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2)
C Dokter
2. di tempat/rs
3. sepi pasien
JUMLAH
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll)
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 supervisi bidang kesehatan
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang
kesehatan
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-
bahan lain dalam bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan
kesehatan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan
JUMLAH
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang
kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kes
1 pemrasaran
2 pembahas/moderator/narasumber
3 peserta
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
a. Pengurus
b. Anggota
Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
D dokter
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain
F Memperoleh piagam kehormatan
JUMLAH TOTAL
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 135/KEP/M.PAN/II/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003
TANGGAL
JUMLAH NILAI TOTAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
37 52 20 23 32 34 25 50 437 0.0016 0.6992
1 1 6 0.005 0.03
1 1 5 0.004 0.02
7 5 7 10 9 10 3 6 7 4 117 0.002 0.234
0 0 0
2 1 3 0 0
1 1 1 1 7 0.0014 0.0098
0 0.005 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0 0
2 2 1 1 1 13 0.0008 0.0104
1 0.0008 0.0008
2 2 3 1 4 3 2 7 3 1 53 0.0008 0.0424
0 0.0008 0
0 0.0006 0
2 0.0009 0.0018
0 0.05 0
1 1 0.2 0.2
41 0 59 10 27 31 46 14 1 10 3 48 29 3 56 7 4 0 647 0.002 1.294
7 5 7 10 9 10 3 6 7 4 117 0.002 0.234
0 0 0
0 0.002 0
3 5 3 5 2 1 2 1 2 36 0.002 0.072
0 0 0
2 1 2 1 1 1 3 1 1 26 0.002 0.052
0 0.003 0
0 0 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.02 0
0 0.06 0
0 0 0
0 0.006 0
0 0.08 0
0 0.08 0
0 2 0
0 4 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0.25 0
0 0.025 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 5 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
0 0.03 0
0 0 0
0 3 0
0 2 0
1 1 1 1
0 0 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0 0
0 10 0
0 2 0
3.9004
Mengetahui
Kepala Puskesmas Galur 2
0
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : III B/ Penata Muda tk 1
8 Jabatan : Dokter Pratama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 0 tahun 11 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Galur 2
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan
1 gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3)
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2)
C Dokter
2. di tempat/rs
3. sepi pasien
JUMLAH
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll)
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 supervisi bidang kesehatan
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang
kesehatan
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang
kesh
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-
bahan lain dalam bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan
kesehatan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan
JUMLAH
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang
kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang ke
1 pemrasaran
2 pembahas/moderator/narasumber
3 peserta
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
a. Pengurus
b. Anggota
Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
D dokter
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain
F Memperoleh piagam kehormatan
JUMLAH TOTAL
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 135/KEP/M.PAN/II/2003
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003
TANGGAL
JUMLAH NILAI TOTAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
38 55 34 31 41 50 37 36 520 0.0016 0.832
0 0.005 0
1 0.004 0.004
11 10 11 6 10 6 6 10 99 0.002 0.198
0 0 0
1 1 0 0
0 0.0014 0
0 0.005 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0 0
2 2 3 1 1 17 0.0008 0.0136
1 0.0008 0.0008
12 0.0008 0.0096
0 0.0008 0
0 0.0006 0
0 0.0009 0
0 0.05 0
0 0.2 0
0 0 40 2 0 11 65 45 40 0 0 52 6 56 37 47 0 672 0.002 1.344
11 10 11 6 10 6 6 10 99 0.002 0.198
0 0 0
0 0.002 0
1 5 1 5 5 3 2 3 4 44 0.002 0.088
0 0 0
23 0.002 0.046
0 0.003 0
0 0 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.02 0
0 0.06 0
0 0 0
0 0.006 0
1 1 0.08 0.08
0 0.08 0
0 2 0
0 4 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0.25 0
0 0.025 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 5 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
0 0.03 0
0 0 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0 0
0 10 0
0 2 0
2.814
Mengetahui
Kepala Puskesmas Galur 2
0
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KES &
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Tari Astuti
2 NIP : 198004 201001 2 002
3 Nomor Seri KARPEG : P 625696
4 Tempat dan tanggal lahir Kulon Progo , 20 April 1980
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : III C/ 1 September 2013
8 Jabatan : Dokter Muda
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 7 tahun 5 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Lendah II
II PELAYANAN KESEHATAN
1 Penyembuhan penyakit
A Melakukan pelayanan medik umum
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
tk I
4. Kompleks
tk II
5. Kompleks
tk III
Melakukan
tindakan
C
darurat
medik
1.
Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
tk I
4. Kompleks
tk II
5. Kompleks
tk III
Melakukan
D Kunjungan /
visit pasien
Memulihkan Kesehatan
2
akibat Penyakit
Melakukan
A pemulihan
mental
1.
Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
Melakukan
B Pemulihan
fisik
1.
Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
tk I
4. Kompleks
tk II
Meningkatkan der.Kesh
3 masy dan pencegahan
penyakit
A Melakukan pemeliharaan ke
Melakukan
pemeliharaa
B n kesehatan
bayi dan
balita
C Melakukan pemeliharaan ke
D Melakukan pelayanan KB
E Melakukan pelayanan imuni
F Melakukan pelayanan gizi
Melakukan
penyuluhan
G
kesehatan
masyarakat
Melayani
atau
A menerima
konsultasi
dari luar/
keluar
1. Setiap kasus 15 menit
2. Setiap kasus 30 menit
3. Setiap kasus 60 menit
B Menguji Kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks tk I
4. Kompleks tk II
Melakukan
D
otopsi
E Mengikuti
penggalian
mayat untuk
pemeriksaan
F Melakukan tugas di daerah terpencil
masyarakatdalam rangka
6
kemandirian dalam bidang
Melakukan
Kaderisasi
A Masyarakat
dalam
bidang
kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks tk I
4. Kompleks tk II
5. Kompleks tk III
IV PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan bantuan/ part
Melaksanakan tugas
B lapangan di bidang
kesehatan
C Menanggulangi wabah dan pe
PENUNJANG PELAYANAN
V
KESEHATAN
A Menjadi anggotaorganisasi p
organisasi profesi/
B kesehatan lainnya
Menjadi anggota komite/
C
panitia / sub komite medik
D Menjadi panitia di lingkung
lokakarya di bidang
E kesehatan
bidang kesehatan di
F lapangan
G Menilai/ menguji dalam bid
sektoral yang berkaitan
H dengan kesehatan
I Menjadi anggota tim penan
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Melly
2 NIP : 19770513 201001 2 002
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir : Sungai sagu, Indragiri Hulu, 1 Mei 1977
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : III C/ 1 Januari 2011
8 Jabatan :
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 5 tahun 4 bulan
Baru
10 Unit Kerja : Puskesmas kokap II
II PELAYANAN KESEHATAN
1 Penyembuhan penyakit
A Melakukan pelayanan medik umum
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
tk I
4. Kompleks
tk II
5. Kompleks
tk III
Melakukan
tindakan
C
darurat
medik
1.
Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
tk I
4. Kompleks
tk II
5. Kompleks
tk III
Melakukan
D Kunjungan /
visit pasien
Memulihkan Kesehatan
2
akibat Penyakit
Melakukan
A pemulihan
mental
1.
Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
Melakukan
B Pemulihan
fisik
1.
Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
tk I
4. Kompleks
tk II
Meningkatkan der.Kesh
3 masy dan pencegahan
penyakit
A Melakukan pemeliharaan ke
Melakukan
pemeliharaa
B n kesehatan
bayi dan
balita
C Melakukan pemeliharaan k
D Melakukan pelayanan KB
E Melakukan pelayanan imuni
F Melakukan pelayanan gizi
Melakukan
penyuluhan
G
kesehatan
masyarakat
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks tk I
4. Kompleks tk II
Melakukan
D
otopsi
E Mengikuti
penggalian
mayat untuk
pemeriksaan
F Melakukan tugas di daerah terpencil
masyarakatdalam rangka
6
kemandirian dalam bidang
Melakukan
Kaderisasi
A Masyarakat
dalam
bidang
kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks tk I
4. Kompleks tk II
5. Kompleks tk III
IV PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan bantuan/ part
Melaksanakan tugas
B lapangan di bidang
kesehatan
C Menanggulangi wabah dan p
PENUNJANG PELAYANAN
V
KESEHATAN
A Menjadi anggotaorganisasi
organisasi profesi/
B kesehatan lainnya
Menjadi anggota komite/
C
panitia / sub komite medik
D Menjadi panitia di lingkung
lokakarya di bidang
E kesehatan
bidang kesehatan di
F lapangan
G Menilai/ menguji dalam bid
sektoral yang berkaitan
H dengan kesehatan
I Menjadi anggota tim penan
:
Mei 1977
TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN BERSAMA MEN
KESSOS di BADAN KEPEGA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Me
Kepala Pu
dr.H Chu
NIP. 19700
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KES &
KESSOS di BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 1811/SKB/XII/2000
: 164 A TAHUN 2000
: 26 DESEMBER 2000
JUMLAH
JUMLAH NILAI
27 28 29 30 31 NILAI
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kokap 2