Pak

SURAT PERNYATAAN
MENDAPATKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Utami
NIP : NIP. 197003012002122003
Pangkat/golongan ruang/TM: Pembina/ Iva
Jabatan : Kepala Puskesmas Samigaluh I
Unit kerja : Puskesmas Samigaluh I
Menyatakan bahwa :
Nama : dr Noor Mukantari
NIP : 19880806 201502 2 001
Pangkat/golongan ruang/TM: Penata Muda, III/b
Jabatan : Dokter Umum Pertama
Telah mendapatkan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :
Jumlah
Uraian Pendidikan dan Satuan Jumlah Keterang
No Tanggal Volume
Pelatihan Hasil AK an
Kegiatan
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kulon Progo, 31 Desember 2015

Atasan langsung
dr. Sri Utami

NIP. 197003012002122003
MELAKUKAN PENGABDIAN MASYARAKAT MASYARAKAT
NIP : NIP. 197003012002122003
Pangkat/golongan ruang/TM: Pembina/ Iva
Menyatakan bahwa :
NIP : 19880806 201502 2 001
Pangkat/golongan ruang/TM: Penata Muda, III/b
Telah melakukan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :
Jumlah
Jumlah
No Pengabdian masyarakat Tanggal Satuan Hasil Volume Keterangan
AK
Kegiatan
1 ANGGOTA TIM 12/28/2015 SK 1 0.250 terlampir
EPIDEMIOLOGI
PUSKESMAS(TEPUS)
Jumlah 0.250

Atasan langsung
dr. Sri Utami

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

NIP : NIP. 197003012002122003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/ Iva
Menyatakan bahwa :
NIP : 19880806 201502 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda, III/b
Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :
Jumlah
Satuan Jumlah
No Uraian Pengembangan Profesi Tanggal Volume Keterangan
Hasil AK
Kegiatan
1 Menjadi Anggota IDI Kulon Progo SK 1 0.75 terlampir
31 asgt 2015- surat
2 CTU bagi dokter 1 1 terlampir
4 Sept 2015 tugas
Seminar Ethical Leadership dan zoonosis
3 9-Aug-15 Sertifikat 1 1 terlampir
Hotel Royal Ambarukmo
jumlah 2.750

Atasan langsung
dr. Sri Utami

NIP. 197003012002122003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN
NIP : NIP. 197003012002122003
Pangkat/golongan ru : Pembina/ Iva
Menyatakan bahwa :
NIP : 19880806 201502 2 001
Pangkat/golongan ru : Penata Muda, III/b
Telah melakukan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :
Jumlah
Uraian Pelayanan Satuan
No Tanggal Volume Jumlah AK Total
Kesehatan Hasil
Kegiatan
1 Melakukan 1Juli 2015 S/d 31 Laporan 2275 0.0016 3.64

pelayanan medik Desember 2015
umum
2 Melakukan tindakan 1Juli 2015 S/d 31 Laporan 33 0.0050 0.165
khusus oleh dokter Desember 2015
umum
3 Melakukan tindakan 1Juli 2015 S/d 31 Laporan 17 0.0040 0.068
darurat medik Desember 2018
pemulihan mental Desember 2015
pemeliharaan Desember 2015
kesehatan ibu
kesehatan bayi dan
balita
kesehatan anak
pelayanan KB Desember 2015
pelayanan imunisasi Desember 2015
pelayanan gizi Desember 2015
penyuluhan Desember 2015
kesehatan
masyarakat
12 Membuat catatan 1Juli 2015 S/d 31 Laporan 3239 0.0020 6.478
RM rawat jalan Desember 2015
13 Membuat catatan 1Juli 2015 S/d 31 Laporan 516 0.0020 1.032
RM rawat inap Desember 2015
jumlah

Atasan langsung
dr. Sri Utami

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO

Masa Penilaian Tanggal : Juli s/d Desember 2015
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr Noor Mukantari
2 NIP : 19880806 201502 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : B 01012933
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 6 Agustus 1988
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata Muda Tk. 1/III B/ 12 Februari 2015
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa Kerja Golongan : Lama : 0 tahun 8 bulan
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Samigaluh I
ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES JUMLAH NILAI TOTAL
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Dokter 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapatkan 0 0 0 0 0 0 0 1 0
STTL
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Penyembuhan penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0
A Melakukan pelayanan medik umum 212 340 316 450 437 520 2275 0.0016 3.64
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 8 1 3 15 6 0 33 0.005 0.165
C Melakukan tindakan darurat medik 3 2 2 4 5 1 17 0.004 0.068
D Melakukan Kunjungan /visit pasien 111 38 59 92 117 99 516 0.002 1.032
2 Memulihkan Kesehatan akibat Penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0
A Melakukan pemulihan mental 0 0 0 0 3 1 4 0
1. Sederhana 6 3 3 7 7 0 26 0.0014 0.0364
2. Kompleks tk I 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
B Melakukan Pemulihan fisik 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
2. Kompleks tk I 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
3 Meningkatkan der.Kesh masy dan pencegahan penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0
A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 5 4 4 12 13 17 55 0.0008 0.044
B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 3 1 2 4 1 1 12 0.0008 0.0096
C Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 44 24 41 55 53 12 229 0.0008 0.1832
D Melakukan pelayanan KB 0 0 1 1 0 0 2 0.0008 0.0016
E Melakukan pelayanan imunisasi 1 8 1 0 0 0 10 0.0006 0.006
F Melakukan pelayanan gizi 0 2 4 2 2 0 10 0.0009 0.009
G Melakukan pengamatan epidemiologi 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
H Melakukan penyuluhan medik 1 2 1 1 1 0 6 0.2 1.2
4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 404 428 468 616 647 676 3239 0.002 6.478
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 111 38 59 92 117 99 516 0.002 1.032
5 Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0
A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/ keluar 0 0 5 0 0 0 5 0.002 0.01
B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 8 15 3 39 36 44 145 0.002 0.29
C Menguji Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Menguji Kesehatan individu 28 13 44 45 26 27 183 0.002 0.366
2. Menjadi Tim penguji Kesehatan 0 6 0 0 0 0 6 0.003 0.018
D Melakukan Visum et r epertum 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
2. Kompleks tk I 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
E Menjadi saksi ahli 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
F Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
G Melakukan otopsi 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
H Melakukan tugas jaga 0 0 0 0 0 0 0 0
1. panggilan/oncall 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
2. di tempat/rs 0 0 0 3 2 3 8 0.08 0.64
3. sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0
I melakukan tugas jaga di daerah konflik/rawan/penyakit 0 0 0 0 0 0 0 2 0
menular
J Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 4 0
6 Membina peran serta masyarakatdalam rangka kemandirian 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam bidang kesehatan
A Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
III PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0 0
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll) 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0
2 supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.025 0
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah 0 0 0 0 0 1 1 0.25 0.25
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0 0
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh 0 0 0 0 0 0 0 5 0
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lain dalam 0 0 0 0 0 0 0 3 0
bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
V PENUNJANG TUGAS DOKTER 0 0 0 0 0 0 0 0
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
1 pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 3 0
2 pembahas/moderator/narasumber 0 0 0 0 0 0 0 2 0
3 peserta 1 2 0 0 0 0 3 1 3
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus 0 0 0 0 0 0 0 1 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain 0 0 0 0 0 0 0 10 0
F Memperoleh piagam kehormatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0
JUMLAH TOTAL 18.4788

DAFTAR KEGIATAN SEMESTERAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM
SEMESTER II TAHUN 2015

Masa Penilaian Tanggal : Juli sd Desember 2015
2 NIP : 19880806 201502 2 001
4 Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta , 6 Agustus 1988
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :S1
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata Muda/ III/b
8 Jabatan : Dokter Umum
9 Masa Kerja Golongan : Lama :0 tahun 8 bulan
Baru :
ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3) 0 0 0
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2) 0 0 0
C Dokter 150 0 150
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapatkan

STTL 1 0 1
JUMLAH 151 0 151

II PELAYANAN KESEHATAN 0
1 Penyembuhan penyakit 0
A Melakukan pelayanan medik umum 1.6592 3.64 5.2992
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 0.04 0.165 0.205
C Melakukan tindakan darurat medik 0.02 0.068 0.088
D Melakukan Kunjungan /visit pasien 0.586 1.032 1.618
2 Memulihkan Kesehatan akibat Penyakit 0
A Melakukan pemulihan mental 0
1. Sederhana 0.0224 0.0364 0.0588
2. Kompleks tk I 0 0 0
B Melakukan Pemulihan fisik 0
1. Sederhana 0 0 0
3 Meningkatkan der.Kesh masy dan pencegahan penyakit 0
A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.024 0.044 0.068
B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0144 0.0096 0.024
C Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.072 0.1832 0.2552
D Melakukan pelayanan KB 0 0.0016 0.0016
E Melakukan pelayanan imunisasi 0 0.006 0.006
F Melakukan pelayanan gizi 0 0.009 0.009
G Melakukan pengamatan epidemiologi 0 0 0
H Melakukan penyuluhan medik 0 1.2 1.2
4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 3.098 6.478 9.576
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 0.586 1.032
5 Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat 0
A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/ keluar 0 0.01 0.01
B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.102 0.29 0.392
C Menguji Kesehatan 0
1. Menguji Kesehatan individu 0.152 0.366 0.518
2. Menjadi Tim penguji Kesehatan 0.099 0.018 0.117
D Melakukan Visum et r epertum 0
1. Sederhana 0 0 0
E Menjadi saksi ahli 0 0 0
F Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0 0
G Melakukan otopsi 0 0 0
H Melakukan tugas jaga 0
1. panggilan/oncall 0.006 0 0.006
2. di tempat/rs 0 0.64 0.64
3. sepi pasien 0 0 0
I melakukan tugas jaga di daerah konflik/rawan/penyakit

menular 0 0 0
J Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0

6 Membina peran serta masyarakatdalam rangka kemandirian
dalam bidang kesehatan 0
A Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam bidang kesehatan 0 0 0
JUMLAH 6.481 15.2288 21.7098

III PENGABDIAN MASYARAKAT 0
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan 0
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan 0 0 0
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll) 0.25 0 0.25
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan 0 0 0
2 supervisi bidang kesehatan 0 0 0
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu 0
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah 0 0 0
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah 0 0.25 0.25
JUMLAH 0.25 0.25 0.5
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan 0 0 0
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh 0 0 0
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lain dalam
0 0 0
bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan kesehatan 0 0 0
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 0 0
JUMLAH 0.5 0 0
V PENUNJANG TUGAS DOKTER 0
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang kesehatan 0 0 0
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehatan 0
1 pemrasaran 0 0 0
2 pembahas/moderator/narasumber 0 0 0
3 peserta 3 3 6
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter 0
a. Pengurus 0 0 0
b. Anggota 0.75 0 0.75
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter 0 0 0
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain 0 0 0
F Memperoleh piagam kehormatan 0 0 0
JUMLAH 3.75 3 6.75
JUMLAH TOTAL 161.981 18.4788 180.4598
: 26 DESEMBER 2000
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN MENTERI
JABATAN DOKTER UMUM PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 135/KEP/M.PAN/II/2003
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003
Masa Penilaian Tanggal : Juli 2015
2 NIP : 19880806 201502 2 001
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : III B/ Penata Muda tk 1
8 Jabatan : Dokter Pratama
Baru :
TANGGAL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH NILAI TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan menamatkan
1 gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3) 0 0 0
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2) 0 0 0
C Dokter 0 0 0
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan 0 1 0

mendapatkan STTL
JUMLAH 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0
1 Penyembuhan penyakit 0 0 0
A Melakukan pelayanan medik umum 29 29 30 42 14 11 27 30 212 0.0016 0.3392
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1 1 2 2 2 8 0.005 0.04
C Melakukan tindakan darurat medik 1 1 1 3 0.004 0.012
D Melakukan Kunjungan /visit pasien 11 7 6 4 11 6 3 18 6 9 4 7 9 7 3 111 0.002 0.222
2 Memulihkan Kesehatan akibat Penyakit 0 0 0
A Melakukan pemulihan mental 0 0 0
1. Sederhana 1 1 1 1 1 1 6 0.0014 0.0084
2. Kompleks tk I 0 0.005 0
B Melakukan Pemulihan fisik 0 0 0
1. Sederhana 0 0.002 0
3 Meningkatkan der.Kesh masy dan pencegahan

0 0 0
penyakit
A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1 1 2 5 0.0008 0.004
B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1 1 1 3 0.0008 0.0024
C Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 4 2 3 3 4 3 2 1 2 2 5 5 4 2 2 44 0.0008 0.0352

D Melakukan pelayanan KB 0 0.0008 0
E Melakukan pelayanan imunisasi 1 1 0.0006 0.0006
F Melakukan pelayanan gizi 0 0.0009 0
G Melakukan pengamatan epidemiologi 0 0.05 0
H Melakukan penyuluhan medik 1 1 0.2 0.2
4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 21 3 14 36 13 4 1 16 29 10 31 1 45 0 18 16 0 10 10 0 24 13 42 11 36 0 0 0 0 0 0 404 0.002 0.808
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 11 7 6 4 11 6 3 18 6 9 4 7 9 7 3 111 0.002 0.222
5 Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0
Melayani atau menerima konsultasi dari luar/
A keluar 0 0.002 0
B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 2 1 1 1 1 1 8 0.002 0.016

C Menguji Kesehatan 0 0 0
1. Menguji Kesehatan individu 5 1 3 4 2 1 2 2 1 3 1 2 1 28 0.002 0.056
2. Menjadi Tim penguji Kesehatan 0 0.003 0
D Melakukan Visum et r epertum 0 0 0
1. Sederhana 0 0.003 0
E Menjadi saksi ahli 0 0.005 0
F Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan 0 0.02 0
G Melakukan otopsi 0 0.06 0
H Melakukan tugas jaga 0 0 0
1. panggilan/oncall 0 0.006 0
2. di tempat/rs 0 0.08 0
3. sepi pasien 0 0.08 0
I melakukan tugas jaga di daerah 0 2 0

konflik/rawan/penyakit menular
J Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 4 0
6 Membina peran serta masyarakatdalam rangka 0 0 0

kemandirian dalam bidang kesehatan
Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam bidang
A kesehatan 0 0.002 0
JUMLAH 0 0 0
III PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0 0
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan 0 0 0
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan 0 0.5 0
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll) 0 0.25 0
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan 0 0.25 0

2 supervisi bidang kesehatan 0 0.025 0
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu 0 0 0
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah 0 0.5 0
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah 0 0.25 0
JUMLAH 0 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan 0 0 0
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh 0 5 0
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan 0 3 0

lain dalam bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan kesehatan 0 2 0
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 2 0

JUMLAH 0 0 0
V PENUNJANG TUGAS DOKTER 0 0 0
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang 0 0.03 0

kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang 0 0 0
kesehatan
1 pemrasaran 0 3 0
2 pembahas/moderator/narasumber 0 2 0
3 peserta 1 1 1 1
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter 0 0 0
a. Pengurus 0 1 0
b. Anggota 0 0.75 0
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional 0 0 0
dokter
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain 0 10 0
F Memperoleh piagam kehormatan 0 2 0
JUMLAH TOTAL 2.9658
Mengetahui
Kepala Puskesmas Samigaluh I
dr. Sri Utami

NIP. 197003012002122003
JABATAN DOKTER UMUM

Masa Penilaian Tanggal : Agustus 2015
2 NIP : 19880806 201502 2 001
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : III B/ Penata Muda
Baru :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 gelar/ijazah
A Dokter/ Spesialis II/ (S3)
B Pasca Sarjana/ Spesialis II (S2)
C Dokter
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan

mendapatkan STTL
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
1 Penyembuhan penyakit
A Melakukan pelayanan medik umum 40 22 28 31 17 33
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1
C Melakukan tindakan darurat medik 1 1
D Melakukan Kunjungan /visit pasien 7 5 4 1 3 1 1
2 Memulihkan Kesehatan akibat Penyakit
A Melakukan pemulihan mental
1. Sederhana 3
2. Kompleks tk I
B Melakukan Pemulihan fisik
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
3 Meningkatkan der.Kesh masy dan pencegahan penyakit
A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2
B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1

C Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3 4 3 2
D Melakukan pelayanan KB
E Melakukan pelayanan imunisasi 8
F Melakukan pelayanan gizi 1
G Melakukan pengamatan epidemiologi
H Melakukan penyuluhan medik 1 1
4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 7 45 12 2 0 1 1 1 0 31 36 41 18 34
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 7 5 4 1 3 1 1
5 Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat
A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/ keluar
B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 2

C Menguji Kesehatan
1. Menguji Kesehatan individu 4 2 1 1 4
2. Menjadi Tim penguji Kesehatan 6
D Melakukan Visum et r epertum
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
E Menjadi saksi ahli
F Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
G Melakukan otopsi
H Melakukan tugas jaga
1. panggilan/oncall
2. di tempat/rs
3. sepi pasien
I melakukan tugas jaga di daerah

J Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
Membina peran serta masyarakatdalam rangka
6 kemandirian dalam bidang kesehatan
A kesehatan Kaderisasi Masyarakat dalam bidang
Melakukan
JUMLAH
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan bantuan/ partisipasi kesehatan
1 Kegiatan di daerah bencana/wabah di lapangan
2 membantu kegiatan kesehatan (PMI,YKI, olahraga dll)
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 supervisi bidang kesehatan
C Menanggulangi wabah dan penyakit tertentu
1 Ketua tim penanggulangan penyakit/wabah
2 Anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh
Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan
C lain dalam bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan kesehatan
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan
JUMLAH
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang
kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kesehata
1 pemrasaran
2 pembahas/moderator/narasumber
3 peserta 1
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
dokter
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain
F Memperoleh piagam kehormatan
JUMLAH TOTAL
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
TANGGAL : 7 NOVEMBER 2003
TANGGAL
JUMLAH NILAI TOTAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
53 32 48 36 340 0.0016 0.544
1 0.005 0.005
2 0.004 0.008
1 3 6 6 38 0.002 0.076
0 0 0
0 0 0
3 0.0014 0.0042
0 0.005 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0 0
1 4 0.0008 0.0032
1 0.0008 0.0008
5 3 4 24 0.0008 0.0192
0 0.0008 0
8 0.0006 0.0048
1 2 0.0009 0.0018
0 0.05 0
2 0.2 0.4
0 0 0 0 0 0 0 1 56 45 0 54 39 4 0 428 0.002 0.856
1 3 6 6 38 0.002 0.076
0 0 0
0 0.002 0
1 5 2 3 15 0.002 0.03
0 0 0
1 13 0.002 0.026
6 0.003 0.018
0 0 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.02 0
0 0.06 0
0 0 0
0 0.006 0
0 0.08 0
0 0.08 0
0 2 0
0 4 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0.25 0
0 0.025 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 5 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
0 0.03 0
0 0 0
0 3 0
0 2 0
1 2 1 2
0 0 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0 0
0 10 0
0 2 0
4.073
Mengetahui
dr. Sri Utami

NIP. 197003012002122003
JABATAN DOKTER UMUM

Masa Penilaian Tanggal : September 2015
2 NIP : 19880806 201502 2 001
Baru :
TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 gelar/ijazah
C Dokter

mendapatkan STTL
JUMLAH
A Melakukan pelayanan medik umum 28 44 31 31 24
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 1
C Melakukan tindakan darurat medik
D Melakukan Kunjungan /visit pasien 2 6 9 1 8 4
1. Sederhana 1 1 1
2. Kompleks tk I
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1
B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1 1

C Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 3 2 2 1 2 3 2 2
D Melakukan pelayanan KB 1
E Melakukan pelayanan imunisasi
F Melakukan pelayanan gizi 1 1 1
H Melakukan penyuluhan medik 1
4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 5 3 5 5 34 8 53 37 13 40 2 28 1
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 2 6 9 1 8 4
A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/ keluar 2
B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1

C Menguji Kesehatan
1. Menguji Kesehatan individu 3 3 2 3 2 3 2 2 2
2. Menjadi Tim penguji Kesehatan
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
G Melakukan otopsi
1. panggilan/oncall
2. di tempat/rs
3. sepi pasien
melakukan tugas jaga di daerah
I konflik/rawan/penyakit menular

6 Membina peran serta masyarakatdalam rangka
A Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam bidang
kesehatan
JUMLAH
JUMLAH
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan
JUMLAH
kesehatan
1 pemrasaran
3 peserta
a. Pengurus
b. Anggota
dokter
JUMLAH TOTAL
TANGGAL
JUMLAH NILAI TOTAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
26 15 28 65 24 316 0.0016 0.5056
1 1 3 0.005 0.015
1 1 2 0.004 0.008
4 3 9 6 5 2 59 0.002 0.118
0 0 0
0 0 0
3 0.0014 0.0042
0 0.005 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0 0
1 1 4 0.0008 0.0032
2 0.0008 0.0016
3 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 41 0.0008 0.0328
1 0.0008 0.0008
1 1 0.0006 0.0006
1 4 0.0009 0.0036
0 0.05 0
1 0.2 0.2
4 6 5 5 2 29 3 0 4 18 0 41 2 9 70 29 7 0 468 0.002 0.936
4 3 9 6 5 2 59 0.002 0.118
0 0 0
3 5 0.002 0.01
1 1 3 0.002 0.006
0 0 0
3 3 2 1 1 2 2 2 1 3 2 44 0.002 0.088
0 0.003 0
0 0 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.02 0
0 0.06 0
0 0 0
0 0.006 0
0 0.08 0
0 0.08 0
0 2 0
0 4 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0.25 0
0 0.025 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 5 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
0 0.03 0
0 0 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0 0
0 10 0
0 2 0
2.0514
Mengetahui
dr. Sri Utami

NIP. 197003012002122003
JABATAN DOKTER UMUM

Masa Penilaian Tanggal : Oktober 2015
2 NIP : 19880806 201502 2 001
Baru :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 gelar/ijazah
C Dokter

mendapatkan STTL
JUMLAH
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 2 1 3 1
C Melakukan tindakan darurat medik 1 1
D Melakukan Kunjungan /visit pasien 4 4 3 7 6 5 3 7
1. Sederhana 1 1 1
2. Kompleks tk I
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1

D Melakukan pelayanan KB 1
F Melakukan pelayanan gizi
H Melakukan penyuluhan medik
4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 38 35 7 40 10 40 5 31 10 0 8
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 4 4 3 7 6 5 3 7
A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/ keluar
B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 4 1 1 1 1 1

C Menguji Kesehatan
1. Menguji Kesehatan individu 1 4 3 3 2 1 2 8
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
G Melakukan otopsi
1. panggilan/oncall
2. di tempat/rs 1 1
3. sepi pasien

Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam bidang
A kesehatan
JUMLAH
JUMLAH
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan


JUMLAH
kesehatan
1 pemrasaran
3 peserta
a. Pengurus
b. Anggota
dokter
JUMLAH TOTAL
TANGGAL
JUMLAH NILAI TOTAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
18 46 24 27 44 46 27 38 450 0.0016 0.72
2 3 3 15 0.005 0.075
2 4 0.004 0.016
6 7 5 8 1 8 5 5 2 3 3 92 0.002 0.184
0 0 0
0 0 0
1 1 1 1 7 0.0014 0.0098
0 0.005 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0 0
1 2 1 2 2 1 3 12 0.0008 0.0096
1 2 4 0.0008 0.0032
3 1 2 3 3 2 3 4 6 2 2 2 55 0.0008 0.044
1 0.0008 0.0008
0 0.0006 0
1 1 2 0.0009 0.0018
0 0.05 0
1 1 0.2 0.2
3 4 27 4 7 51 1 6 15 29 36 0 52 12 59 33 7 46 616 0.002 1.232
6 7 5 8 1 8 5 5 2 3 3 92 0.002 0.184
0 0 0
0 0.002 0
3 5 1 2 4 1 4 1 4 3 1 1 39 0.002 0.078
0 0 0
3 2 2 1 1 3 2 3 1 2 1 45 0.002 0.09
0 0.003 0
0 0 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.02 0
0 0.06 0
0 0 0
0 0.006 0
1 3 0.08 0.24
0 0.08 0
0 2 0
0 4 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0.25 0
0 0.025 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 5 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
0 0.03 0
0 0 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0 0
0 10 0
0 2 0
3.0882
Mengetahui
dr. Sri Utami

NIP. 197003012002122003
JABATAN DOKTER UMUM

Masa Penilaian Tanggal : November 2015
2 NIP : 19880806 201502 2 001
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : III B/ Penata Muda Tk 1
Baru :
TANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 gelar/ijazah
C Dokter

mendapatkan STTL
JUMLAH
A Melakukan pelayanan medik umum 48 26 17 46 27
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum 3 1
C Melakukan tindakan darurat medik 3
D Melakukan Kunjungan /visit pasien 8 9 9 7 6 5 2 3
1. Sederhana 1 1 1
2. Kompleks tk I
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
Meningkatkan der.Kesh masy dan pencegahan
3 penyakit
A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 3 1 1 1
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan
B balita 1

F Melakukan pelayanan gizi 1 1
4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 0 8 67 4 20 36 22 6 0 4 52 32 7
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 8 9 9 7 6 5 2 3
A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/

keluar
B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3 2 3 1 3
C Menguji Kesehatan
1. Menguji Kesehatan individu 3 1 1 1 2 2 1 2
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
G Melakukan otopsi
1. panggilan/oncall
2. di tempat/rs 1
3. sepi pasien

A Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam bidang
kesehatan
JUMLAH
JUMLAH
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang
kesehatan
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-

bahan lain dalam bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan
kesehatan
JUMLAH
kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kes
1 pemrasaran
3 peserta
a. Pengurus
b. Anggota
dokter
JUMLAH TOTAL
TANGGAL
JUMLAH NILAI TOTAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
37 52 20 23 32 34 25 50 437 0.0016 0.6992
1 1 6 0.005 0.03
1 1 5 0.004 0.02
7 5 7 10 9 10 3 6 7 4 117 0.002 0.234
0 0 0
2 1 3 0 0
1 1 1 1 7 0.0014 0.0098
0 0.005 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0 0
2 2 1 1 1 13 0.0008 0.0104
1 0.0008 0.0008
2 2 3 1 4 3 2 7 3 1 53 0.0008 0.0424
0 0.0008 0
0 0.0006 0
2 0.0009 0.0018
0 0.05 0
1 1 0.2 0.2
41 0 59 10 27 31 46 14 1 10 3 48 29 3 56 7 4 0 647 0.002 1.294
7 5 7 10 9 10 3 6 7 4 117 0.002 0.234
0 0 0
0 0.002 0
3 5 3 5 2 1 2 1 2 36 0.002 0.072
0 0 0
2 1 2 1 1 1 3 1 1 26 0.002 0.052
0 0.003 0
0 0 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.02 0
0 0.06 0
0 0 0
0 0.006 0
1 2 0.08 0.16
0 0.08 0
0 2 0
0 4 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0.25 0
0 0.025 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 5 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
0 0.03 0
0 0 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0 0
0 10 0
0 2 0
3.0604
Mengetahui
dr. Sri Utami

NIP. 197003012002122003
JABATAN DOKTER UMUM

Masa Penilaian Tanggal : Desember 2015
2 NIP : 19880806 201502 2 001
Baru :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 gelar/ijazah
C Dokter
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan

dan mendapatkan STTL
JUMLAH
B Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
C Melakukan tindakan darurat medik 1
D Melakukan Kunjungan /visit pasien 5 4 3 6 6 5
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
Meningkatkan der.Kesh masy dan pencegahan
3 penyakit
A Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 2 1 1 2 1
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan
B balita 1
C Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 3 3 2 2

4 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 33 38 6 0 1 5 42 52 13 46 34 1 0 0
Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 5 4 3 6 6 5
A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/

keluar
B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3 2 1 1 1 2 1 3 1
C Menguji Kesehatan
1. Menguji Kesehatan individu 4 1 4 1 2 4 4 2 1
1. Sederhana
2. Kompleks tk I
G Melakukan otopsi
1. panggilan/oncall
2. di tempat/rs 1
3. sepi pasien

Membina peran serta masyarakatdalam rangka
6 kemandirian dalam bidang kesehatan
Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam
A bidang kesehatan
JUMLAH
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
JUMLAH
A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang
kesehatan
B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang
kesh
C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-
bahan lain dalam bidang kesehatan
D Menyusun pedoman pelaksanan pelayanan

kesehatan
JUMLAH
kesehatan
B Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang ke
1 pemrasaran
3 peserta
a. Pengurus
b. Anggota
dokter
JUMLAH TOTAL
TANGGAL
JUMLAH NILAI TOTAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
38 55 34 31 41 50 37 36 520 0.0016 0.832
0 0.005 0
1 0.004 0.004
11 10 11 6 10 6 6 10 99 0.002 0.198
0 0 0
1 1 0 0
0 0.0014 0
0 0.005 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0 0
2 2 3 1 1 17 0.0008 0.0136
1 0.0008 0.0008
12 0.0008 0.0096
0 0.0008 0
0 0.0006 0
0 0.0009 0
0 0.05 0
0 0.2 0
0 0 41 2 0 11 65 45 41 0 0 52 6 57 37 48 0 676 0.002 1.352
11 10 11 6 10 6 6 10 99 0.002 0.198
0 0 0
0 0.002 0
1 5 1 5 5 3 2 3 4 44 0.002 0.088
0 0 0
1 1 1 1 27 0.002 0.054
0 0.003 0
0 0 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.02 0
0 0.06 0
0 0 0
0 0.006 0
1 1 3 0.08 0.24
0 0.08 0
0 2 0
0 4 0
0 0 0
0 0.002 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0.5 0
0 0.25 0
0 0 0
0 0.25 0
0 0.025 0
0 0 0
0 0.5 0
1 1 0.25 0.25
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 5 0
0 3 0
0 2 0
0 2 0
0 0 0
0 0 0
0 0.03 0
0 0 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 0 0
0 1 0
0 0.75 0
0 0 0
0 10 0
0 2 0
3.24
Mengetahui
dr. Sri Utami

NIP. 197003012002122003
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KES &
JABATAN DOKTER UMUM KESSOS di BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO NOMOR

Masa Penilaian Tanggal : Januari 2014 TANGGAL
1 Nama : dr Tari Astuti
2 NIP : 198004 201001 2 002
3 Nomor Seri KARPEG : P 625696
4 Tempat dan tanggal lahir Kulon Progo , 20 April 1980
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : III C/ 1 September 2013
8 Jabatan : Dokter Muda
Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Lendah II
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG TANGGAL

NO
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
sekolah dan menamatkan
1
gelar/ijazah
C Dokter
Mengikuti pendidikan dan
2 pelatihan kedinasan dan
mendapatkan STTL
A Melakukan pelayanan medik umum
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
tk I
4. Kompleks
tk II
5. Kompleks
tk III
Melakukan
tindakan
C
darurat
medik
1.
Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
tk I
4. Kompleks
tk II
5. Kompleks
tk III
Melakukan
D Kunjungan /
visit pasien
Memulihkan Kesehatan
2
akibat Penyakit
Melakukan
A pemulihan
mental
1.
Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
Melakukan
B Pemulihan
fisik
1.
Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
tk I
4. Kompleks
tk II
Meningkatkan der.Kesh
3 masy dan pencegahan
penyakit
A Melakukan pemeliharaan ke
Melakukan
pemeliharaa
B n kesehatan
bayi dan
balita
C Melakukan pemeliharaan ke
E Melakukan pelayanan imuni
Melakukan
penyuluhan
G
kesehatan
masyarakat
1. Setiap kali 15 menit

4 Membuat catatan medik untu
5 Melayani kesehatan lainnya
Melayani
atau
A menerima
konsultasi
dari luar/
keluar
1. Setiap kasus 15 menit
B Menguji Kesehatan

Melakukan
C Visum et r
epertum
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks tk I
4. Kompleks tk II
Melakukan
D
otopsi
1. Tanpa pemeriksaan laboratorium

2. Dengan pemeriksaan laboratorium
E Mengikuti
penggalian
mayat untuk
pemeriksaan
F Melakukan tugas di daerah terpencil
masyarakatdalam rangka
6
kemandirian dalam bidang
Melakukan
Kaderisasi
A Masyarakat
dalam
bidang
kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks tk I
4. Kompleks tk II
5. Kompleks tk III
III PENGEMBANGAN PROFESI

karya ilmiah bidang
A kesehatan
teknologi tepat guna
B bidang kesh
bahan-bahan lain dalam
C bidang kesehata
pelaksanan pelayanan
D kesehatan
Menyusun petunjuk teknis
E pelayanan kesehatan
IV PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan bantuan/ part
Melaksanakan tugas
B lapangan di bidang
kesehatan
C Menanggulangi wabah dan pe
PENUNJANG PELAYANAN
V
KESEHATAN
A Menjadi anggotaorganisasi p
organisasi profesi/
B kesehatan lainnya
Menjadi anggota komite/
C
panitia / sub komite medik
D Menjadi panitia di lingkung
lokakarya di bidang
E kesehatan
bidang kesehatan di
F lapangan
G Menilai/ menguji dalam bid
sektoral yang berkaitan
H dengan kesehatan
I Menjadi anggota tim penan
JABATAN DOKTER UMUM

Masa Penilaian Tanggal : Januari 2014
1 Nama : dr Melly
2 NIP : 19770513 201001 2 002
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir : Sungai sagu, Indragiri Hulu, 1 Mei 1977
7 Pangkat/golongan ruang /TMT : III C/ 1 Januari 2011
8 Jabatan :
Baru
10 Unit Kerja : Puskesmas kokap II
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG

NO
DINILAI 1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
sekolah dan menamatkan
1
gelar/ijazah
C Dokter
Mengikuti pendidikan dan
2 pelatihan kedinasan dan
mendapatkan STTL
A Melakukan pelayanan medik umum
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
tk I
4. Kompleks
tk II
5. Kompleks
tk III
Melakukan
tindakan
C
darurat
medik
1.
Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
tk I
4. Kompleks
tk II
5. Kompleks
tk III
Melakukan
D Kunjungan /
visit pasien
Memulihkan Kesehatan
2
akibat Penyakit
Melakukan
A pemulihan
mental
1.
Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
Melakukan
B Pemulihan
fisik
1.
Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
tk I
4. Kompleks
tk II
Meningkatkan der.Kesh
3 masy dan pencegahan
penyakit
A Melakukan pemeliharaan ke
Melakukan
pemeliharaa
B n kesehatan
bayi dan
balita
C Melakukan pemeliharaan k
E Melakukan pelayanan imuni
Melakukan
penyuluhan
G
kesehatan
masyarakat

4 Membuat catatan medik untu
5 Melayani kesehatan lainny
Melayani
atau
A menerima
konsultasi
dari luar/
keluar
B Menguji Kesehatan

Melakukan
C Visum et r
epertum
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks tk I
4. Kompleks tk II
Melakukan
D
otopsi
1. Tanpa pemeriksaan laboratorium

2. Dengan pemeriksaan laboratorium
E Mengikuti
penggalian
mayat untuk
pemeriksaan
F Melakukan tugas di daerah terpencil
masyarakatdalam rangka
6
kemandirian dalam bidang
Melakukan
Kaderisasi
A Masyarakat
dalam
bidang
kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks tk I
4. Kompleks tk II
5. Kompleks tk III
III PENGEMBANGAN PROFESI

karya ilmiah bidang
A kesehatan
teknologi tepat guna
B bidang kesh
bahan-bahan lain dalam
C bidang kesehata
pelaksanan pelayanan
D kesehatan
Menyusun petunjuk teknis
E pelayanan kesehatan
IV PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan bantuan/ part
Melaksanakan tugas
B lapangan di bidang
kesehatan
C Menanggulangi wabah dan p
PENUNJANG PELAYANAN
V
KESEHATAN
A Menjadi anggotaorganisasi
organisasi profesi/
B kesehatan lainnya
Menjadi anggota komite/
C
panitia / sub komite medik
D Menjadi panitia di lingkung
lokakarya di bidang
E kesehatan
bidang kesehatan di
F lapangan
G Menilai/ menguji dalam bid
sektoral yang berkaitan
H dengan kesehatan
I Menjadi anggota tim penan
:
Mei 1977
TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN BERSAMA MEN
KESSOS di BADAN KEPEGA
NOMOR
NOMOR
TANGGAL
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Me
Kepala Pu
dr.H Chu
NIP. 19700
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KES &
KESSOS di BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 1811/SKB/XII/2000
: 164 A TAHUN 2000
: 26 DESEMBER 2000
JUMLAH
JUMLAH NILAI
27 28 29 30 31 NILAI
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kokap 2
dr.H Chusnun Hendarto

NIP. 19700322 2007 1 001

Pak

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pak

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SURAT PERNYATAAN

MENDAPATKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah mendapatkan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo, 31 Desember 2015

dr. Sri Utami

Telah melakukan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo, 31 Desember 2015

dr. Sri Utami

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan kegiatan Penunjang Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo, 31 Desember 2015

dr. Sri Utami

Telah melakukan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

1 Melakukan 1Juli 2015 S/d 31 Laporan 2275 0.0016 3.64

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo, 31 Desember 2015

dr. Sri Utami

Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO

ANGKA KREDIT MENURUT

JUMLAH TOTAL 18.4788

Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO

ANGKA KREDIT MENURUT

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapatkan

JUMLAH 151 0 151

I melakukan tugas jaga di daerah konflik/rawan/penyakit

J Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0

A Melakukan Kaderisasi Masyarakat dalam bidang kesehatan 0 0 0

JUMLAH 6.481 15.2288 21.7098

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan 0 1 0

3 Meningkatkan der.Kesh masy dan pencegahan

B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1 1 1 3 0.0008 0.0024

C Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 4 2 3 3 4 3 2 1 2 2 5 5 4 2 2 44 0.0008 0.0352

B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 2 1 1 1 1 1 8 0.002 0.016

I melakukan tugas jaga di daerah 0 2 0

6 Membina peran serta masyarakatdalam rangka 0 0 0

1 mengamati penyakit/wabah di lapangan 0 0.25 0

A Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang kesehatan 0 0 0

B Mengembangkan teknologi tepat guna bidang kesh 0 5 0

C Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan 0 3 0

E Menyusun petunjuk teknis pelayanan kesehatan 0 2 0

A Pengajar/pelatih yang erkaitan dengan bidang 0 0.03 0

JUMLAH TOTAL 2.9658

dr. Sri Utami

Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan

B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1

A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/ keluar

B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 1 2

I melakukan tugas jaga di daerah

dr. Sri Utami

Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan

B Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1 1

A Melayani atau menerima konsultasi dari luar/ keluar 2

B Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1

J Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

dr. Sri Utami

Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan