Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070802060818Y000257

FKTP : DURIAN DEPUN(07080206)
Kabupaten/Kota : KAB. KEPAHYANG(0441)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD CURUP

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : PONINTEN Umur : 65 Tahun 01-Jan-1953

No. Kartu BPJS : 0000333048971 Status : 1 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Senile cataract Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 29 August 2018

dr. Nawang Wulandari

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : PONINTEN
Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)