KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013

MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
No. BP :
No Reg KKN :
Jurusan :
Fakultas :

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan
sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A) / Penunjang (B) / Tambahan (C) *)
Judul Program Kerja :
Sasaran/Peserta :
Jumlah Sasaran/Peserta :
Tanggal Pelaksanaan :
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan :
Tempat Kegiatan :
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1
2
3
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

………………………………, …………. 2018

Diketahui oleh Kepala
Diperiksa oleh DPL Jorong/Wali Nagari *) Dibuat oleh
(cap stempel)

Nama lengkap Nama lengkap Nama lengkap

Ket: *) Pilih salah satu
 Daftar Hadir Kegiatan KKN - PPM
(Lampiran Form M.2)
Judul Program :

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :

No Nama Alamat Tanda Tangan

Diketahui oleh
Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan
Walinagari/Walijorong/Kepala Sekolah dll