Form M.

2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C

KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A1)
Judul Program Kerja : Pengenalan Planet-Planet dan Tata Surya
Sasaran/Peserta : Siswa SD kelas 6 SDN 63 Kubang Gajah
Jumlah Sasaran/Peserta : 19 Peserta
Tanggal Pelaksanaan : 18 Juli 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 (satu) Hari
Tempat Kegiatan : SDN 63 Kubang Gajah
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Zahara Annisa Sekretaris
2 Devi Sari Ramadhini Moderator
3 Nabilla Fajari Dokumentasi
4 Rama Alvina Perlengkapan
5 Warhamni Menyiapkan hadiah
6 Riri Putri Harliani Ice Breaking

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Padang, 15 Agustus 2018

Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
 Daftar Hadir Kegiatan KKN - PPM
(Lampiran Form M.2)
Judul Program : Pengenalan Planet-Planet dan Tata Surya

Hari/Tanggal : 18 Juli 2018

Pukul : 09.00-12.00
Tempat : SDN 63 Kubang Gajah

No Nama Alamat Tanda Tangan

1. Radja Bumi Utara
2. Sandy Nurwawi
3. Giovan Satria Nirwana
4. Ikias Bastayuna
5. Azizan Azlan
6. Caca Novita
7. Dayang Rezki A.
8. Dwi Alexa
9. Kesyi Ramatia Adinda
10. Kesya Kurnia Putri
11. Muhammad Raffly A.
12. Umair M. Ibrahim
13. Zacky Wifa S.
14. Farel Ramadhan
15. Zikal Utama Putra
16. Siti Syakila N.M.
17. Zaky Al Hamdi
18. Vania Carisa
19. Gus Rohib
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A2)
Judul Program Kerja : Pengenalan Pesawat Terbang
Sasaran/Peserta : Siswa SD kelas 6 SDN 63 Kubang Gajah
Jumlah Sasaran/Peserta : 19 Peserta
Tanggal Pelaksanaan : 18 Juli 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 (satu) Hari
Tempat Kegiatan : SDN 63 Kubang Gajah
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Zahara Annisa Sekretaris
2 Devi Sari Ramadhini Moderator
3 Nabilla Fajari Dokumentasi
4 Rama Alvina Perlengkapan
5 Warhamni Menyiapkan hadiah
6 Riri Putri Harliani Ice Breaking

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Padang, 15 Agustus 2018

Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
 Daftar Hadir Kegiatan KKN - PPM
(Lampiran Form M.2)
Judul Program : Pengenalan Pesawat Terbang
Hari/Tanggal : 18 Juli 2018
Pukul : 09.00-12.00
Tempat : SDN 63 Kubang Gajah

No Nama Alamat Tanda Tangan

1. Radja Bumi Utara
2. Sandy Nurwawi
3. Giovan Satria Nirwana
4. Ikias Bastayuna
5. Azizan Azlan
6. Caca Novita
7. Dayang Rezki A.
8. Dwi Alexa
9. Kesyi Ramatia Adinda
10. Kesya Kurnia Putri
11. Muhammad Raffly A.
12. Umair M. Ibrahim
13. Zacky Wifa S.
14. Farel Ramadhan
15. Zikal Utama Putra
16. Siti Syakila N.M.
17. Zaky Al Hamdi
18. Vania Carisa
19. Gus Rohib
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A3)
Judul Program Kerja : Praktikum Archimedes
Sasaran/Peserta : Siswa SD kelas 6 SDN 63 Kubang Gajah
Jumlah Sasaran/Peserta : 19 Peserta
Tanggal Pelaksanaan : 18 Juli 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 (satu) Hari
Tempat Kegiatan : SDN 63 Kubang Gajah
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Zahara Annisa Sekretaris
2 Devi Sari Ramadhini Moderator
3 Nabilla Fajari Dokumentasi
4 Rama Alvina Perlengkapan
5 Warhamni Menyiapkan hadiah
6 Riri Putri Harliani Ice Breaking

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Padang, 15 Agustus 2018

Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
 Daftar Hadir Kegiatan KKN - PPM
(Lampiran Form M.2)
Judul Program : Praktikum Archimedes
Hari/Tanggal : 18 Juli 2018
Pukul : 09.00-12.00
Tempat : SDN 63 Kubang Gajah

No Nama Alamat Tanda Tangan

1. Radja Bumi Utara
2. Sandy Nurwawi
3. Giovan Satria Nirwana
4. Ikias Bastayuna
5. Azizan Azlan
6. Caca Novita
7. Dayang Rezki A.
8. Dwi Alexa
9. Kesyi Ramatia Adinda
10. Kesya Kurnia Putri
11. Muhammad Raffly A.
12. Umair M. Ibrahim
13. Zacky Wifa S.
14. Farel Ramadhan
15. Zikal Utama Putra
16. Siti Syakila N.M.
17. Zaky Al Hamdi
18. Vania Carisa
19. Gus Rohib
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
B

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Penunjang (B1)
Judul Program Kerja : Bimbel
Sasaran/Peserta : Siswa SD , SMP , dan SMA
Jumlah Sasaran/Peserta : 5
Tanggal Pelaksanaan : 2 - 6 Juli 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 3 (tiga) Hari
Tempat Kegiatan : Posko Balai Kota
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Nisa Ayomi Pertiwi Mengajar Pelajaran Bhs.
Inggris
2 Devi Sari Ramadhini Mengajar Pelajaran
Matematika
3 Nabilla Fajari Dokumentasi
4 Muhammad As Mengajar Pelajaran
Shiddiq Matematika
5 Warhamni Mengajar Pelajaran Bhs.
Inggris

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Padang, 15 Agustus 2018

Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
 Daftar Hadir Kegiatan KKN - PPM
(Lampiran Form M.2)
Judul Program :

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :

No Nama Alamat Tanda Tangan

Diketahui oleh
Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan
Walinagari
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
B

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Penunjang (B2)
Judul Program Kerja : Mengajar Ngaji Al Qur’an Adik-adik TPA
Sasaran/Peserta : Santri TPA Mushollah Darul Falah
Jumlah Sasaran/Peserta : ± 20 santri
Tanggal Pelaksanaan : 9 Juli – 4 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : ± 15 (lima belas) Hari
Tempat Kegiatan : Mushollah Darul Falah
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Zahara Annisa Guru Ngaji
2 Marjuna Guru Ngaji
3 Riri Putri Harliani Guru Ngaji
4 Muhammad As Guru Ngaji
Shiddiq
5 Warhamni Guru Ngaji

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Padang, 15 Agustus 2018

Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
 Daftar Hadir Kegiatan KKN - PPM
(Lampiran Form M.2)
Judul Program :

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :

No Nama Alamat Tanda Tangan

Diketahui oleh
Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan
Walinagari
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
B

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Penunjang (B3)
Judul Program Kerja : Agenda Didikan Shubuh
Sasaran/Peserta : Santri TPA Mushollah Darul Falah
Jumlah Sasaran/Peserta : ± 20 santri
Tanggal Pelaksanaan : 22 Juli dan 5 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 2 (Hari) Hari
Tempat Kegiatan : Mushollah Darul Falah
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Zahara Annisa Guru Ngaji
2 Marjuna Guru Ngaji
3 Riri Putri Harliani Guru Ngaji
4 Muhammad As Guru Ngaji
Shiddiq
5 Warhamni Guru Ngaji

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Padang, 15 Agustus 2018

Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
 Daftar Hadir Kegiatan KKN - PPM
(Lampiran Form M.2)
Judul Program :

Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :

No Nama Alamat Tanda Tangan

Diketahui oleh
Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan
Walinagari
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C1)
Judul Program Kerja : Pembuatan Profil Nagari Potensi Desa
Sasaran/Peserta : Vidio Nagari
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : 4 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : -
Tempat Kegiatan : Kelurahan Limbukan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Seluruh Peserta KKN Pelaksana
UNAND 2018

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Padang, 15 Agustus 2018

Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C2)
Judul Program Kerja : Pembuatan Potensi Desa
Sasaran/Peserta : Kelurahan Limbukan
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : 4 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : -
Tempat Kegiatan : Kelurahan Limbukan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Seluruh Peserta KKN Pelaksana
UNAND 2018

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Padang, 15 Agustus 2018
Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C3)
Judul Program Kerja : Tematik PUPR
Sasaran/Peserta : Link url Video Kegiatan KKN PUPR di youtube, foto-
foto dan Laporan Kegiatan
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : 4 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : -
Tempat Kegiatan : Kelurahan Limbukan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Seluruh Peserta KKN Pelaksana
UNAND 2018

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Padang, 15 Agustus 2018
Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C4)
Judul Program Kerja : Penanaman Bibit Unand
Sasaran : Kelompok Wanita Tani (KWT)
Jumlah Sasaran : 21 amggota KWT
Tanggal Pelaksanaan : 23 Juli 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 (satu) hari
Tempat Kegiatan : Kelurahan Limbukan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Seluruh Peserta KKN Pelaksana
UNAND 2018

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Padang, 15 Agustus 2018
Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C5)
Judul Program Kerja : Sosialisasi Bibir Sumbing
Sasaran : Masyarakat Kelurahan Limbukan
Jumlah Sasaran/Peserta : 21 warga
Tanggal Pelaksanaan : 4 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : -
Tempat Kegiatan : Kelurahan Limbukan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Seluruh Peserta KKN Pelaksana
UNAND 2018

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Padang, 15 Agustus 2018
Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C6)
Judul Program Kerja : Nonton Bareng Film Motivasi (Film Jembatan Pensil)
Sasaran/Peserta : Masyarakat Kelurahan Limbukan
Jumlah Sasaran/Peserta : ±30 orang
Tanggal Pelaksanaan : 28 Juli 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 (satu) Hari
Tempat Kegiatan : Kelurahan Limbukan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Seluruh Peserta KKN Pelaksana
UNAND 2018

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Padang, 15 Agustus 2018
Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C7)
Judul Program Kerja : Gotong Royong KWT Lurah Taluak
Sasaran : Kebun Kelompok Wanita Tani
Jumlah Sasaran/Peserta : 22 Anggota
Tanggal Pelaksanaan : 5 Juli 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : -
Tempat Kegiatan : Kelurahan Limbukan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Seluruh Peserta KKN Pelaksana
UNAND 2018

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Padang, 15 Agustus 2018
Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C8)
Judul Program Kerja : Gotong Royong Mushollah
Sasaran/Peserta : Kelurahan Limbukan
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : 4 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : -
Tempat Kegiatan : Kelurahan Limbukan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Seluruh Peserta KKN Pelaksana
UNAND 2018

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Padang, 15 Agustus 2018
Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C9)
Judul Program Kerja : Posyandu
Sasaran/Peserta : Kelurahan Limbukan
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : 4 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : -
Tempat Kegiatan : Kelurahan Limbukan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Seluruh Peserta KKN Pelaksana
UNAND 2018

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Padang, 15 Agustus 2018
Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C10)
Judul Program Kerja : Upacara Memperingati Hari Narkoba
Sasaran/Peserta : Kelurahan Limbukan
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : 4 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : -
Tempat Kegiatan : Kelurahan Limbukan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Seluruh Peserta KKN Pelaksana
UNAND 2018

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Padang, 15 Agustus 2018
Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C11)
Judul Program Kerja : Penempenlan Slogan Di Mushollah
Sasaran/Peserta : Kelurahan Limbukan
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : 4 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : -
Tempat Kegiatan : Kelurahan Limbukan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Seluruh Peserta KKN Pelaksana
UNAND 2018

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Padang, 15 Agustus 2018
Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C12)
Judul Program Kerja : Pelatihan Alat Musik Talempong
Sasaran/Peserta : Kelurahan Limbukan
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : 4 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : -
Tempat Kegiatan : Kelurahan Limbukan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Seluruh Peserta KKN Pelaksana
UNAND 2018

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Padang, 15 Agustus 2018
Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C13)
Judul Program Kerja : Penempelan Slogan Hidup Bersih
Sasaran/Peserta : Kelurahan Limbukan
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : 4 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : -
Tempat Kegiatan : Kelurahan Limbukan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Seluruh Peserta KKN Pelaksana
UNAND 2018

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Padang, 15 Agustus 2018
Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B dan C
KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal :
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No :
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal :

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad As Shiddiq

No. BP : 1510442041
No Reg KKN :-
Jurusan : Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Tambahan (C14)
Judul Program Kerja : Senam Bersama
Sasaran/Peserta : Kelurahan Limbukan
Jumlah Sasaran/Peserta : -
Tanggal Pelaksanaan : 4 Agustus 2018
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : -
Tempat Kegiatan : Kelurahan Limbukan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Seluruh Peserta KKN Pelaksana
UNAND 2018

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Padang, 15 Agustus 2018
Diketahui oleh Kepala Lurah
Diperiksa oleh DPL Limbukan Dibuat oleh

Dr. Susiana, SE, M.Si, Akt Sandiko Buana. S.STP Muhammad As Shiddiq