AKADEMI KEBIDANAN (AKBID) BINA HUSADA

Jl. Raya Serang – Jakarta, Km 5 Kp. Malandang, serang

Ijin MENDIKNAS RI No. 137/D/O/2007 dan Ijin DEPKES RI No.
HK.03.2.4.1.02638
Tel : (0254) 282054 http://binahusada.akbid.info Serang, Banten

Nama : Anggi Putri Utami

NIM : 1508005
Tingkat / Semester : III/VI
Tempat Praktik : Akbid Bina Husada

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal Masuk : 24 April 2018

No. Register :-

I. PENGUMPULAN DATA
A. Anamnesa (Data Subjektif)
1. Biodata / identitas
Nama Ibu : Ny. L Nama Suami : Tn. B
Umur : 20 Tahun Umur : 23 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa/indonesia Suku / Bangsa : Jawa/indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Kp. Ciracas Alamat : Kp. Ciracas
Telp :- Telp :-
Alamat kantor : - Alamat kantor : -
2. Anamesa
Tanggal : 24 April 2018 Pukul /Jam : 09:10 WIB
Keluhan utama :
Ibu mengatakan merasakan mulas-mulas sampai kepinggang dan
keluar lendir darah
 3. Perasaan terakhir ( sejak terakhir dating ke klinik):
Cemas karena ini kehamilan pertama
4. Tanda-tanda bersalin:
Mules : Ya, Sejak Tgl : 23-04-2018, Pukul :10:30 WIB
Lokasi ketidak nyamanan : Sampai kepinggang
5. Pengeluaran pervaginam
Darah lendir : Ada / Tidak
Air ketuban : Ada / Tidak, jumlah :-, Warna :-
Darah : Ada / Tidak, jumlah :-, Warna :-
Masalah – Masalah khusus : Tidak ada
6. (Tanyakan hal – hal yang berhubungan dengan factor resiko / predisposisi maupun
Resiko tinggi yang dialami ) : Tidak ada
7.Riwayat kehamilan sekarang :
a.HPHT : 14-06-2017
b.Tafsiran persalinan : 23-05-2018
c.Umur kehamilan : 40 minggu 5 hari
d.Keluhan – keluhan :
 Hamil trimester I : mual muntah
ANC :1 kali
Penyulit : tidak nafsu makan
Penyuluhan : memberitahu mual muntah adalah hal yang wajar,
meberitahu ibu untuk makan sedikit tapi sering.
 Hamil trimester II : tidak ada
ANC :1 .kali
Penyulit : tidak ada
Penyuluhan :menganjurkan makan yang bergizi
 Hamil trimester III : sering buang air kecil
ANC :1 kali
Penyulit : khawatir karena sering buang air kecil
Penyuluhan : memberi pengertian bahwa hal tersbutu adalah hal yang
wajar pada trimester III
 Pergerakan anak pertama kali umur :16 minggu
Bila sudah ada pergerakan anak, berapa kali dalam 24 jam :waktu 6 kali
Lamanya berapa menit : 10 detik
 Imunisasi TT I Tanggal :19-8-2017, TT II tanggal : 19-09-2017
8.Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
NO

Bayi
 Tgl/thn partus

Penyulit
kehamilan

Jenis persalinan

Penolong
Tempat partus
JK BB PB Keadaan NIFAS

Umur
sekarang

1. H A M I L I N I

9. Riwayat KB : Tidak ada

10.Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita atau sedang diderita
a. penyakit jantung :Pernah / Tidak pernah / Sedang diderita
b. penyakit ginjal :Pernah / Tidak pernah / Sedang diderita
c. penyakit asthma :Pernah / Tidak pernah / Sedang diderita
d. penyakit hepatitis : Pernah / Tidak pernah / Sedang diderita
e. penyakit DM : Pernah / Tidak pernah / Sedang diderita
F. Epilepsi : Pernah / Tidak pernah / Sedang diderita
11.Riwayat operasi :
12.Riwayat penyakit keturunan
a.DM :Tidak ada
b.Epilepsi :Tidak ada
c.Asthma :Tidak ada
d.hemopilia :Tidak ada
e.kelainan jiwa :Tidak ada
13. Keturunan kembar :Tidak ada
14. Kebiasaan sehari – hari :Melakukan pekerjaan rumah
 Diet /makan : nasi,ikan sayur,buah dan susu
 Istirahat :siang : 3 jam malam : 8 jam
 Mandi : 2 x sehari
 BAB :2x sehari
 Merokok :Tidak

B. Data objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Compos mentis Kesadaran :Stabil
Tanda –tanda vital :
 Tekanan darah : 120/80 mmHg Suhu : 36,7oc
Pernafasan : 21x/menit Nadi : 78 x/menit
Lingkar lengan atas : 25 cm
BB sebelum hamil : 49 kg
a.Kepala : Rambut : panjang / pendek
Warna rambut : hitam / tidak hitam
Distribusi rambut : lebat / rontok / tipis
Kulit kepala : bersih / kotor / kutu
b. Mata : Kelopak mata : odema / tidak odema
Konjungtifa : pucat / tidak pucat
Skera : kuning (ikterik) / tidak ikterik
Gerakan bola mata : simetris kiri kanan / tidak simetris
c.Hidung : Septum : ditengah / tidak ditengah
Polip : ada / tidak ada
Perdarahan : ada / tidak ada
d.Mulut dan gigi: Stomatitis : ada / tidak ada
Carries : ada / tidak ada
Gigi palsu : ada / tidak ada
Lidah : kotor / tidak kotor
e.Telinga : Daun telinga : simetris / tidak simetris
Pengeluaran serumen: ada / tidak ada
f.Leher : pembengkakan kelenjar getah bening ; ada / tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada
Nyeri telan : ada / tidak
g.Axilla : Pembengkakan kelenjar getah bening : ada / tidak ada
Terdapat benjolan / tomor : ada / tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada
h.Dada : Jantung :Normal
Paru- paru :Normal tidak ada wezing
Payudara : Pembesaran : ya / tidak
Putting susu : menonjol/datar
Benjolan : ada / tidak ada
Rasa nyeri : ada / tidak ada
Pengeluaran : ada colostrum/ tidak ada
 Areolla mammae : hiperpigmentasi / tidak
i. Pemeriksaan Abdomen :
Bekas luka operasi : ada, sebutkan .................... / tidak ada
Linea alba : ada / tidak
Linea nigra : ada / tidak
Striae gravidraum : ada / tida ada
Pembesaran lien/ liver: ada / tidak ada
1.Palpasi :
 Kontraksi :4x/10’/45”
 Tfu : 30 cm
 Leopold I : Teraba bulat lunak tidak melenting (bokong)
 Leopold II :kanan : Teraba panjang seperti papan ( pungug)
Kiri : teraba bagian terkecil ( kaki.tangan )
 Leopold III :Bulat keras tidak melenting ( kepala )
 Leopold IV :Sudah masuk pap
 Tafsiran Berat Janin : 2.945 gram
2. Auskultasi :
 DJJ :+
Frekuensi :149 x /menit, Teratur/ Tidak
Punctum Maximum : 2 jari di bawah pusat ibu
a.Punggung dan Pinggang
Posisi tulang belakang : Lordosis
Kelainan nyeri ketuk : Tidak ada
b. Pemeriksaan Anogenital :
-Vulva / Vagina : Warna keunguan , kelainan tidak ada
-Luka Parut Perinium : Tidak ada
-Condiloma akuminata : Tidak ada
-Fistula : Tidak ada
-Varises : Tidak ada
-Oedema : Tidak ada
-Kelenjar Bartolini : Tidak ada pembengkakan
- Pengeluaran pervaginam: Ada
-Air Ketuban : Ada
 -Darah Lendir : Ada
-Lendir : Ada
-Darah/ Flixus : Tidak ada
-Flour Albus : Tidak ada
c. Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi : Inpartu
Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
Portio :Tidak teraba
Posisi portio : Ante fleksi
Pembukaan Serviks : 10 cmm
Ketuban : Ada
Presentasi Janin : Prestasi kepala
Penurunan bagian terendah : hodge IV
Moulage :o
d. Anus:
Hemoroid :Ada
e. Ektermitas Atas & Bawah
Edema :ada
Kekakuan sendi :Tida ada
Kemerahan :Tidak ada
Varices :Tidak ada
b. Perkusi
reflex patella kanan :(+ / - )
reflex patella kiri :(+ / - )
C.Data penunjang
Pemeriksaan Laboratorium :
Darah Hemoglobin :-
Golongan Darah : -
Rhesus :-
Hematokrit :-
Urine Protein :-
Reduksi :-
Pemeriksaan lain – lain :-

II.Interpretasi Data
1. Diagnosa
Ibu : Ny. L umur 20 tahun G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu 5 hari inpartu kala I
fase aktif dilatasi maksimal
Dasar :
1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, belum pernah melahirkan dan
keguguran.
2. Ibu mengatakan HPHT 14-06-2017
3. Ibu mengatakan mulas sejak tanggal 23-04-2017 pukul : 10:30 WIB,
dengan pembukaan 10 cm, penurunan kepala di H IV, dan His 4x/10’/45” .
Janin : Janin tunggal hidup intra uteri presentasi kepala
Dasar :
1. DJJ : Teratur, 149x/i
2. L1 : teraba bulat lunak tidak melenting,
L2 : Puka: teraba panjang keras memapan
Puki : teraba bulat kecil-kecil,
L3: teraba bulat keras tidak melenting,
L4: sudah masuk PAP.
2. Masalah : Cemas
Dasar : Ibu mengatakan cemas karena ini kehamilan pertama
3. Kebutuhan : berikan dukungan mental

III. Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial

1. Tidak ada

IV.Tindakan Segera / Kolaborasi atau Rujukan

1. Mandiri : Tidak ada

2. Kolaborasi :Tidak ada
3. Rujukan : Tidak ada

V. Perencanan

1. Lakukan Informet consent

2. Beritahukan hasil pemeriksaan
3. Persiapkan alat
4. Hadirkan pendamping persalinan ibu
 5. Berikan ibu suport dan dukungan mental
6. Bimbing ibu untuk meneran ( pimpin dan puji)
7. Lakukan dokumentasi

VI.Pelaksanaan

1. Melakukan informed consent

2. Memberitahu hasil pemeriksaan
o Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 78 x/menit
o Pernafasan : 21 x/menit Suhu : 36,7oC
o Pembukaan : 10 cm Djj : 149 x/menit
o Penurunan : Hodge IV His : 4x/10’/45”
3. Mempersiapkan alat partus seperti partus set, delle,
4. Menghadirkan pendamping persalinan seperti suami atau keluarga
5. Memberikan suport dan dukungan mental
6. Membimbing ibu untuk meneran (pimpin dan puji ibu saat his (+), berikan
minum dan nutrisi saat his ibu (-)).
7. Melakukan pendokumentasian

VII. Evaluasi

1. Informed consent telah dilakukan

2. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
3. Alat telah disiapkan
4. Pendamping persalinan telah dihadirkan
5. Suport dan dukungan mental telah diberikan
6. Ibu telah diberikan bimbingan meneran
7. Pendokumentasian telah dilakukan

Serang, ……………………..
Disetujui
Pembimbing Akademik Nama Mahasiswa

(…………………………) (…………………………...)
 Diketahui
Pembimbing Lahan Praktik

( ……………………………….)
 AKADEMI KEBIDANAN (AKBID) BINA HUSADA
Jl. Raya Serang – Jakarta, Km 5 Kp. Malandang, serang
Ijin MENDIKNAS RI No. 137/D/O/2007 dan Ijin DEPKES RI No.
HK.03.2.4.1.02638
Tel : (0254) 282054 http://binahusada.akbid.info Serang, Banten

SOAP KALA I

Nama : Ny. L No register : -

Umur : 20 Tahun

Tanggal / waktu Catatan perkembangan

24 April 2018 S : Ibu mengatakan mulas sampapi kepinggang dan keluar lendir
darah
Pukul 09:10 WIB

O:
o Kesadaran : Composmentis K/U : Baik
o Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 78 x/menit
o Pernafasan : 21 x/menit Suhu : 36,7oC
o Pembukaan : 10 cm Djj : 149 x/menit
o Penurunan : Hodge IV His : 4x/10’/45”
o Presentasi : Kepala Portio : Tidaak teraba
o Ketuban : (+)
A:
o Ny.L 20 tahun G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu 5 hari
inpartu kala I Fase aktif dilatasi maksimal

P:
1. Lakukan Informet consent
2. Beritahukan hasil pemeriksaan
3. Persiapkan alat
4. Hadirkan pendamping persalinan ibu
5. Berikan ibu suport dan dukungan mental
6. Bimbing ibu untuk meneran ( pimpin dan puji)
7. Lakukan dokumentasi
E:
1. Informed consent telah dilakukan
2. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
3. Alat telah disiapkan
4. Pendamping persalinan telah dihadirkan
5. Suport dan dukungan mental telah diberikan
6. Ibu telah diberikan bimbingan meneran
7. Pendokumentasian telah dilakukan
 AKADEMI KEBIDANAN (AKBID) BINA HUSADA
Jl. Raya Serang – Jakarta, Km 5 Kp. Malandang, serang
Ijin MENDIKNAS RI No. 137/D/O/2007 dan Ijin DEPKES RI No.
HK.03.2.4.1.02638
Tel : (0254) 282054 http://binahusada.akbid.info Serang, Banten

SOAP KALA II

Nama : Ny. L No register : -

Umur : 20 Tahun

Tanggal / waktu Catatan perkembangan

Pukul 09:50 WIB S : Ibu mengatakan mulas semakin sering dan kuat

O:
o Kesadaran : Composmentis K/U : Baik
o Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 78 x/menit
o Pernafasan : 21 x/menit Suhu : 36,7oC
o Pembukaan : 10 cm Djj : 149 x/menit
o Penurunan : Hodge IV His : 4x/10’/45”
o Presentasi : Kepala Portio : Tidaak teraba
o Ketuban : (-)
o Teralihat tanda gelaja kala II :
(Dorongan ingin meneran, tekanan dianus, perineum menonjol,
vulva membuka)
A:
o Ny.L 20 tahun G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu 5 hari
inpartu kala II

P:
1. Beritahu hasil pemeriksaan
2. Dekatkan alat
3. Memasang handuk diatas perut ibu
4. Memasang kain segitiga
5. Pimpin persalinan

Bayi lahir spontan menangis keras

JK: perempuan
BB: 3000 gram
PB: 49 cm

E:
1. Hasil pemeriksaan telah diberitahu
2. Alat telah didekatkan
3. Handuk telah dipasang diatas perut ibu
4. Kain segitiga telah dipasang
5. Persalinan telah dipimpin
 AKADEMI KEBIDANAN (AKBID) BINA HUSADA
Jl. Raya Serang – Jakarta, Km 5 Kp. Malandang, serang
Ijin MENDIKNAS RI No. 137/D/O/2007 dan Ijin DEPKES RI No.
HK.03.2.4.1.02638
Tel : (0254) 282054 http://binahusada.akbid.info Serang, Banten

SOAP KALA III

Nama : Ny. L No register : -

Umur : 20 Tahun

Tanggal / waktu Catatan perkembangan

Pukul 09:55 WIB S : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

O:
o Kesadaran : Composmentis K/U : Baik
o Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 78 x/menit
o Pernafasan : 21 x/menit Suhu : 36,7oC
o Kandung kemih: Kosong TFU : sepusat
o Ada nya tanda pelepasan plasenta : (adanya semburan darah,
tali pusat memanjang, uterus berbentuk globuler).
 A:
o Ny.L 20 tahun G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu 5 hari
partus kala III

P:
1. Beritahu hasil pemeriksaan
2. Suntikan oksitosin disepertiga paha bagian luar secara IM
3. Lakukan cepit potong tali pusat
4. Liat tanda pelepasan plasennta
5. Lahirkan plasenta dengan memutar secara sirkular/ searah
jarum jam
6. Periksa adanya laserasi
7. Periksa kelengkapan plasenta

Plasenta lahir spontan

Kotiledon lengkap
Tebal plasenta 2 cm
Pukul 10:00 WIB Panjang Tali pusat 48 cm

E:
1. Hasil pemeriksaan telah diberitahu
2. Oksitosin telah disuntikan
3. Tali pusat telah dipotong
4. Adanya tanda pelepasan plasenta
5. Plasenta telah dilahirkan
6. Tidak ada laserasi
7. Plasennta lengkap
 AKADEMI KEBIDANAN (AKBID) BINA HUSADA
Jl. Raya Serang – Jakarta, Km 5 Kp. Malandang, serang
Ijin MENDIKNAS RI No. 137/D/O/2007 dan Ijin DEPKES RI No.
HK.03.2.4.1.02638
Tel : (0254) 282054 http://binahusada.akbid.info Serang, Banten

SOAP KALA IV

Nama : Ny. L No register : -

Umur : 20 Tahun

Tanggal / waktu Catatan perkembangan

Pukul 10:15 WIB S : Ibu mengatakan merasa lemas dan masih mulas

O:
o Kesadaran : Composmentis K/U : Baik
o Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 78 x/menit
o Kandung kemih: Kosong Suhu : 36,7oC
o Perdarahan : Normal TFU : 2 jari bawah pusat
o Kontraksi : Baik
 A:
o Ny.L 20 tahun G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu 5 hari
partus kala IV

P:
1. Beritahu hasil pemeriksaan
2. Lakukan pemantauan kala IV selama dua jam
3. Lakukan pemeriksaan fisik dan perawatan bayi baru lahir
4. Bersihkan ibu dan alat
5. Rendam alat dalam larutan klorin selama 10 menit secara
bersamaan
6. Lakukan dokumentasi

Kontraksi baik, TFU 2 jari dibawah pusat, perdarahan

normal, kandung kemih + 150 cc, TD: 120/70 mmHg, N:
86x/i.
Pukul 12:10 WIB

1. Hasil pemeriksaan telah diberitahu

2. Pemantauan kala IV telah dilakukan
3. Pemeriksaan dan perawatan Bayi telah dilakukan
4. Ibu dan alat telah dibersihkan
5. Alat telah direndam
6. Pendokumentasian telah dilakukan