BAB II

STATUS PASIEN

2.1 IDENTITAS
 Tanggal MRS : 04 April 2017
 Tanggal Pemeriksaan : 05 April 2017
 Identitas :
o Nama : Tn. RS
o Umur : 55 tahun
o Jenis Kelamin : Laki - laki
o Alamat : Ilir Barat II, Palembang
o Status : Menikah
o Agama : Islam
o Suku Bangsa : Sumatra

2.2 ANAMNESIS
 Keluhan Utama
Tidak bisa berkemih
Riwayat Perjalanan Penyakit
± 3 bulan SMRS, pasien mengeluh kencing bersisa. Pasien merasa
belum puas setelah berkemih sehingga membuatnya sering mondar-mandir ke
kamar mandi. Riwayat buang air kecil lebih sering di malam hari (-), sulit
untuk menunda buang air kecil (-), pancaran kencing lebih lemah daripada
biasanya (-), kencing terputus-putus (-), menunggu saat awal berkemih (-),
nyeri saat berkemih (-), kencing merah atau berdarah (-) dan kencing berbatu
(-). Pasien tidak berobat.
± 1 bulan SMRS, pasien mengeluh tidak bisa buang air kecil. Pasien
juga mengeluhkan sakit dibagian bawah perut dan tampak kembung. Pasien
mengeluh memiliki rasa tidak puas dan seringkali menetes setelah berkemih,
pancaran kencing melemah, mengedan saat berkemih, menunggu saat
permulaan berkemih dan bertambahnya frekuensi saat miksi. Riwayat
demam (-), kencing terputus-putus (-) buang air kecil lebih sering di malam
hari (-), nyeri berkemih (-), kencing berbatu (-) dan kencing merah atau darah
(-). Setiap hari pasien memiliki asupan harian yang cukup. Pasien datang ke
Rumah Sakit Siti Khodijah, dipasang dengan kateter, kemudian pasien
dirujuk ke rumah sakit Mohammad Hoesin untuk tindakan lebih lanjut.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pasien memiliki riwayat sirkumsisi.
2. Pasien menyangkal memiliki riwayat trauma sekitar perut dan genitalia
3. Pasien menyangkal memiliki riwayat stroke dan diabetes mellitus.
4. Pasien menyangkal memiliki riwayat operasi prostat.
5. Pasien menyangkal memiliki riwayat pemasangan kateter dalam waktu
lama.

 Riwayat Sosial
Penggunan Rokok
Pasien berhenti merokok setelah menikah
Penggunaan Alkohol
-
Kebiasaan Sehari – hari
-
Pengobatan
Pasien menyangkal penggunaan obat – obatan jangka waktu lama.

 Riwayat Penyakit Keluarga

1. Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
o Tekanan Darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 82 x/minutes
o Pernapasan : 22 x/minutes
o Temperatur : 36.5 0C
o VAS Pain Score

o Berat badan/Tinggi badan : 64 kg/160 cm

o Body Mass Index (BMI) : 25 kg/m2 (Normal)

3
2. Kepala dan Leher
Kepala : : Normosefali
Mata : : Pupil bulat 3mm/3mm, reflex cahaya (+), isokor,
sklera dan konjungtiva normal.
Telinga :
CAE normal.
Hidung : :
Mukosa hidung normal, septum deviation (-).
Tenggorokan : :
Faring tidak eritem dan tidak ada eksudat. Lidah
Leher : : dan gusi normal.
Resistensi (-), trakea normal, kelenjar tiroid
:
normal tanpa massa, JVP normal (5-2) mmHg.
3. Dada
a. Pulmo
Inspeksi : : Simetris dan dinamis.
Auskultasi : : Vesikuler (+) normal, wheezing (-) ronkhi (-).
Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan.
Perkusi : : Sonor pada kedua lapangan paru.
:
b. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-) gallop (-)
Palpasi :
Ictus cordis teraba pada ICS 5 line midclavicula.
Perkusi :
Batas jantung normal.

4. Abdomen
Inspeksi : : Datar.
Auskultasi : : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri tekan titik Mc.Burney (-),
:
Massa (-), Hepatomegali dan splenomegali (-).
Perkusi :
Timpani
:
5. Extremitas : Tidak ada kelainan, edema (-).

6. Kulit : Tampak normal tekstur dan temperatur.

7. Genitalia/Rektal
External Genitalia dan Scrotum : Tampak normal dan terpasang
sebuah kateter.
Rectal Toucher :
Spinkter ani normal. Mukosa rektal
normal. Ampulla tidak kolaps.

4
 Teraba perbesaran prostat, sulkus
medianus tidak teraba, dengan
konsistensi padat dan kenyal, nodul
tidak ada. Tidak ada nyeri tekan.
Feses ada, coklat. Darah tidak ada.

8. Status Lokal Urologi

Lokasi Dextra Sinistra

Regio CVA
Inspeksi
Bulging (-) (-)
Scars (-) (-)
Palpasi
CVA tenderness (-) (-)
Ballotement (-) (-)
Regio Supra Pubik
Inspeksi
Bulging (-)
Scars (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Perkusi Timpani

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan tanggal 21 Maret 2017
Laboratory Test Result
Hematology
Hemoglobin (Hb) 12,8 mg/dl

5
 Erythrocyte (RBC) 4,79 x 106/mm3
Leucocyte (WBC) 6,3 x 103/mm3
Thrombocyte (PLT) 358 x 103/μL
Diff Count
Basophil 0%
Eosinophil 2%
Neuthrophil 60 %
Limphocyte 33 %
Monocyte 6%
Clinical Chemistry
Carb Metabolism
Blood Glucose 99 mg/dL
Renal
Ureum 25 mg/dL
Creatinin 1,11 mg/dL
Elektrolit
Sodium (Na) 145 mEq/L
Potassium (K) 5.0 mEq/L
Kesan: Hasil laboraturium tampak normal.

2. Pemeriksaan Radiologi
USG-TUG (Maret 29th, 2017)

6
 Kesan:
Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal (10,26 x 4,24 cm), intensitas
ekoparenkim tidak meningkat, batas cortex dan medula
jelas, tidak tampak batu/nodul/kista, batas pelviokaliseal
tidak melebar.
Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran normal (8,97 x 5,67 cm), intensitas
ekoparenkim tidak meningkat, batas cortex dan medula
jelas, tidak tampak batu/nodul/kista, batas pelviokaliseal
tidak melebar.
Bladder : Terpasang balon kateter, ukuran dan bentuk normal,
dinding menebal (± 0,58 cm), mukosa reguler. Tidak
tampak massa/batu.
Prostat : Ukuran membesar (3,25 x 4,63 x 4,05 cm, volume ±
30,47 cc). Ekoparenkim homogen. Tidak tampak massa.

2.5 DIAGNOSIS
Working Diagnosis : Retensi urin
Primary Diagnosis : Suspek Benign Prostatic Hyperplasia
Secondary Diagnosis : Tidak ada

7
 Complication Diagnosis : Penebalan dinding vesica urinaria.

2.6 TATALAKSANA
Pro transurethral resection of the prostate (TURP)