Professional Documents
Culture Documents
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas secara benar, *Tandatangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi (____________)
Dengan ini menyatakan bahwa saya, (Pasien/ Keluarga pasien) telah menerima informasi dari *Tandatangan
dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah (____________)
memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama___________________, umur_______tahun, laki-laki/perempuan,
alamat__________________________________, No. Rekam Medik_______________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.
Materai
(_______________) (_______________) (_______________) (_______________)