You are on page 1of 1

RSU PADEMANGAN

Jl. Budi Mulia Raya No. 2 Kelurahan Pademangan Barat,


Kecamatan Pademangan, Jakarta
Telp : 021-645234
Kode Pos 14420

PENOLAKAN TINDAKAN OPERASI DAN TINDAKAN INVASIF


JENIS TINDAKAN… ……………
…………...
PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan


Pemberi Informasi (Jabatan)
Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan
(hubungan dengan pasien)
CHECK LIST
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI (√)
1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko Tindakan
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko -
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas secara benar, *Tandatangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi (____________)
Dengan ini menyatakan bahwa saya, (Pasien/ Keluarga pasien) telah menerima informasi dari *Tandatangan
dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah (____________)
memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama___________________, umur_______tahun, laki-laki/perempuan,
alamat__________________________________, No. Rekam Medik_______________

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan_____________________________terhadap


saya/_______________saya, bernama___________________, umur________________tahun, laki-laki/perempuan,
alamat________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.

_________________, tanggal_____________ , pukul__________


Yang menyatakan, Dokter Saksi

Materai
(_______________) (_______________) (_______________) (_______________)

*Tanda tangan dan Nama Jelas

You might also like