RSU PADEMANGAN

Jl. Budi Mulia Raya No. 2 Kelurahan Pademangan Barat,

Kecamatan Pademangan, Jakarta
Telp : 021-645234
Kode Pos 14420

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

Nama lengkap Pasien : ………………………………………………………………………….

No. Rekam Medis : ……………………………………………………JenisKelamin : L / P

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. Jenis / Nama Barang Jumlah
Tanggal:____________ Tanggal: ____________

Baik Buruk Baik Buruk

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jakarta, .......................................

PETUGAS Saksi RS Saksi Pasien / Keluarga

(.............................) (....................................) (.......................................)

*Catatan: Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar, saksi minimal dua orang dari pihak
pengantar dan pihak RS.