RSU PADEMANGAN

Jl. Budi Mulia Raya No. 2 Kelurahan Pademangan Barat,

Kecamatan Pademangan, Jakarta
Telp : 021-645234
Kode Pos 14420

FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya: ……………………………………………….…….

Hubungan keluarga suami / istri / orang tua / anak / wali dari:
Nama Pasien : …………………………………………………………………........
Tanggal Lahir / Usia : ……………………………………………..Jenis Kelamin : L / P
Agama : Islam / Katolik / Protestan / Hindu / Budha
Ruang Perawatan : ………………………………………………………………….......
Alamat : ……………………………………………………………………....
Nomor Telepon : …………………………………………………………………….
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan pelayanan kerohanian sesuai
agama yang dianut oleh pasien. Demikian permohonan ini kami ajukan atas keinginan
pasien / keluarga dalam proses penyembuhan penyakit tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui,
Pemohon,
Kepala Ruangan / PJ Ruangan Pasien / Keluarga

(……………………………………) (…………………………………)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas