RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOJA

Jl. Walang Permai No. 39

Telp.( 021) 4358809 Fax (021) 4367168
Email : rsukeckoja@yahoo.com

Nama :
ASESMEN KEPERAWATAN Tanggal lahir :
PASIEN IGD Nomor RM :
PPJP :

DAFTAR ALERGI
1.
2.
3.
Kondisi Umum : TD : mmHg RR : x/menit
Tanda Vital
BB : Kg TB/PB : cm HR : x/menit Suhu : C
SKRINING NUTRISI
Berilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuai
NO Kriteria Jawaban
1. Apakah IMT < 20,5  Ya  Tidak
2. Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir  Ya  Tidak
3. Apakah pasien dengan penyakit berat ? ( ICU )  Ya  Tidak
- Jika tidak untuk semua kriteria → skrining diulang 1 minggu kemudian
Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawabanya → dilakukan skrining lanjut
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apakah Terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?
................................................... Onset :  Akut  Kronik

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Lokasi Nyeri Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ?
 Tidak  Ya

Berapa lama nyeri ini?  < 3 bulan = akut  > 3 bulan = kronik

Rasa Nyeri :  Tajam  Nyeri tumpul  Seperti ditarik

 Seperti ditusuk  Seperti dipukul  Seperti dibakar
Seperti berdenyut  Seperti ditikam  Seperti kram

Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ?

Setiap :  1-2 Jam  3-4 Jam, selama  <30 menit  >30 mnt

Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?

 Kompres hangat/dingin  Aktivitas dikurangi / bertambah
 PENILAIAN RISIKO JATUH UNTUK PASIEN RAWAT JALAN / IGD

Setiap pasien rawat jalan atau IGD dilakukan penilaian risiko jatuh oleh perawat dengan metode Get Up and Go test.
Komponen Penilaian Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?

Interpretasi
Tidak Berisiko Jatuh : Tidak ditemukan a dan b 
Berisiko Rendah Jatuh : Ditemukan a atau b 
Berisiko Jatuh Tinggi : Ditemukan a dan b 

Pengelolaan
Tidak berisiko : Tidak ada 
Berisiko Rendah jatuh : Edukasi Risiko Jatuh 
Berisiko Tinggi Jatuh : Edukasi Risiko Jatuh dan Pasang Pita Kuning 

PSIKOLOGIS
 Takut Terhadap terapi/lingkungan  Cemas  Marah/tegang  Sedih  Menangis  Senang
 Tidak mampu menahan diri  Rendah diri  Gelisah  Tenang  Mudah Tersinggung
SOSIAL
Pasien tinggal di :  Rumah Sendiri  Rumah orang tua  Kos/kontrak  Lainnya ............................
Bantuan yang dibutuhkan pasien di rumah :  Mandi  BAB/BAK  Makan  Berjalan/ambulasi  Perawatan luka
Pemberian Obat : keluarga/orang yang membantu di rumah :........................................................................ (sebutkan)
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Gangguan Napas  Gangguan Peredaran darah  Gangguan suhu tubuh  Psikologis  Alergi  Nutrisi
 Nyeri  Mobilitas/ambulasi/risiko jatuh  Gangguan volume cairan tubuh  Sosial  Lainnya ...............
Tanggal/Jam Rencana Tindakan Keperawatan Jam Diberikan Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tanda Tangan dan Nama Tanggal..................................... Jam ..........WIB.
Terang PPJP

............................................