TINJAUAN KASUS

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY.“P” DENGAN INTRA NATAL CARE

I. PENGKAJIAN
Anamnese
Tanggal : 28 oktober 2010 jam : 10.00

A. Data subyektif
a. Identitas ( Biodata )

Nama ibu :Ny. “P” Namasuami : Tn. “S”

Umur : 30 tahun Umur :32 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : WNI/bugis Suku/Bangsa :WNI/bugis

Pend.Terakhir : SMA Pend.Terakhir : SMA

Pekerjaan : URT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jln. Garuda Alamat : Jln. Garuda

b. Status perkawinan
Kawin ke : 1 (satu)
Lamakawin : 8tahun
Umurkawin : 22tahun

c. Keluhanutama
Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng-kenceng teratur sejak tadi
pagi pukul 03.00 wita
 d. Riwayat kebidanan
1) Haid
Menarche : 13 tahun Keluhan : dismenorhe (+)
Siklus : 28-30 hari flour albus :-
Banyaknya: 3 kali gantisoftex HPHT : 20 januari 2005
Warna/bau : merah/anyir TP :27 oktober 2005
2) Riwayatkehamilan, persalinandannifas yang lalu

Perka hamil Persalinan anak Nifas KB

winan ke usia jenis penolong tempat penyulit BBL seks hidup mati ASI peny jns
ulit
1 1 9 N Bidan RS - 300 ♀ 4 thn - (+) - suntik
bln 0g

H A M I L I N I
2

3) Riwayatkehamilan
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang kedua, ibu tidak
pernah keguguran, selama hamil ibu selalu memeriksa
kehamilannya di RB. IFA. Minum obat sesuai dengan yang
diberikan oleh bidan dan selama hamil ibu tidak pernah
mengkonsumsi jamu-jamuan.
Keluhan selama hamil :

a) Trimester I

Ibu mengatakan pada awal kehamilannya ibu merasa mual,

muntah dan nafsu makan berkurang.
ANC : 1 kali

b) Trimester II

Ibu mengatakan apa yang dirasakan pada awal kehamilan

sudah berkurang, namun ibu sering merasa kencing.
 ANC : 1 kali.

c) Trimester III
Ibu mengatakan keadaan ibu sangat baik dan dapat merasakan
gerakan bayinya sangat aktif.
ANC : 2 kali.

e. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit : DM, HT, paru-
paru, Asma, TBC, AIDS.
f. Riwayatpenyakitdalamkeluarga
Ibu mengatakan dalam lingkungan keluarganya tidak ada yang
mempunyai riwayat kesehatan menular, menahun, seperti : TBC,
hepatitis, AIDS.

g. Data psikososial dan spiritual

Ibu datang ke RB. IFA di antar oleh suaminya, hubungan antara
pasien dengan suami dan keluarga baik. Ibu dan suami
mengaharapkan persalinan dan kelahiran bayinya berjalan dengan
lancar.

h. Data sosial dan budaya

Ibu dan suami dari suku bugis, tidak ada budaya yang mempengaruhi
saat proses persalinan, ibu tidak pernah minum jamu-jamuan dan
pijat perut.
i. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Pola nutrisi
Makan dan minum terakhir jam 07.00 wita (nasi,lauk,sayur)
Makan dan minum di RB : ibu belum makan.
2) Pola eliminasi
BAK dan BAB terakhir jam 08.00 wita (tidak ada keluhan).
BAB di RB : 1 kali BAK : belum dilakukan.
 3) Pola aktivitas
Ibu miring kiri dan mengeluh sakit saat his.
4) Pola istirahat
Ibu belum beristirahat

B. Data obyektif
a. PemeriksaanFisik secara umum
Keadaanumum : baik
Kesadaran : composmentis
Postur tubuh : Tegak
Cara berjalan : normal tidak pincang
TTV : TD : 140/100mmHg
N : 94 X/menit
R: 28X/menit
S : 37˚C

TB : 152 cm
BB : 66 kg

b. PemeriksaanFisik secara khusus

1) Inspeksi
Kepala : bersih, tidak ada ketombe dan luka, rambut tidak
rontok dan berwarna hitam.
Muka : tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat dan
tidakudema.

Mata : simetris, conjugtiva tidak anemis, sclera tidak

ikterus

Hidung : simetris, tidak ada polip

Mulut : simetris, tidak ada stomatitis dan tidak ada caries.

 Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen.

Leher : tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid.

Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

Dada : simetris, tidak ada tarikan intercosta.

Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, pembesaran sesuai

dengan usia kehamilan.

Genetalia : tidak udema, tidak ada varises, pengeluaran lendir,

darah.

Anus : tidak ada hemoroid.

Ekstrimitas : simetris, normal.

2) Palpasi
Leher : tidak teraba bendumgan vena jugularis dan
pembesaran kelenjar tiroid.
Ketiak : tidak teraba pembengkakan kelenjar limfe.
Dada : tidak ada massa/benjolan
Payudara : tidak ada massa/benjolan, ASI -/-, colustrum -/-.
Abdomen : LI : TFU = 32 cm, pada fundus teraba, bulat,
lunak, lebar, tidak melenting (bokong).
LII : pada sebelah kiri perut ibu teraba panjang,
keras dan datar (punggung).
LIII : pada bagian bawah uterus teraba bulat, keras,
melenting (kepala).
LIV : kepala sudah masuk PAP
Kandung kemih : tidak penuh
 3) Auskultasi
Dada : tidak ada wheezing dan ronchi
Djj : cort (+) Djj (12-11-12) : 140 x/menit
4) Perkusi
Refleks patela : (+)/(+)
5) Pemeriksaan dalam
VT tanggal : 28 oktober 2005 jam 10.30 wita
Hasil VT : Ø 4 cm, EFF 25%, ket (+), letkep denominator UUK
kiri dep. HII.
6) Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA MASALAH DAN KEBUTUHAN

DX : GIIPIA0, umur kehamilan 40-41 minggu, inpartu kala I fase aktif
DS : - Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke-2
- Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng-kenceng
sejak jam 03.00 wita, tanggal 28-10-2005.
- Ibu mengatakan sudah mengeluarkan lendir +
darah sejak jam 02.00 wita, HPHT : 20-01-2005,
TP : 27-10-2005.

DO : K/U baik, tidak udema.

TTV : T : 110/70 mmHg S : 36o C

N : 80 x/menit R : 20 x/menit

Palpasi : LI : TFU : 32 cm, pada fundus teraba bulat, lunak, tidak

melenting (bokong).

LII : pada sebelah kiri perut ibu teraba panjang, keras dan
datar (punggung).

LIII : pada bagian bawah uterus teraba bulat, keras, melenting

(kepala).
 LIV : kepala sudah masuk PAP

Djj : cort (+), his (+) (2x/10 menit, 30”)

VT : Ø 4 cm, EFF 25%, ket (+), letkep denominator UUK kiri dep.
HII.

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : - Mengatur posisi melahirkan yang baik dan benar.

- Meneran yang baik dan benar
- Support suami dan keluarga (mendampingi)
- Nutrisi dan cairan peroral

III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Tidak ada

V. PERENCANAAN
Tanggal : 28 oktober 2005 jam :10.35 wita
DX : GIIPIA0, umur kehamilan 40-41 minggu, inpartu kala I fase
aktif
Tujuan : setelah diberikan asuhan kebidanan diharapkan dalam waktu
memasuki kala II berjalan normal.
Kriteria : terdapat tanda dan gejala kala II pada ibu yaitu :
- Dorongan meneran, tekanan anus, perenium
membuka,vulva membuka.
- His adekuat dan teratur
- TTV dalam batas normal.

Intervensi :

1. Lakukan pendekatan therapeutik pada pasien dan keluarga.

 R/ menjalin hubungan saling percaya antara tenaga kesehatan dengan
pasien dan keluarga.
2. Lakukan observasi Djj dan his tiap 30 menit
R/ memantau fungsi organ-organ vital dan kekuatan frekuensi his.
3. Ajari posisi pasien meneran yang baik dan benar
R/ posisi meneran yang benar membantu mempercepat turunnya
kepala.
4. Anjurkan ibu miring kiri
R/ dengan posisi ibu miring ke kiri memperlancar sirkulasi O2 ke janin.
5. Anjurkan ibu untuk meningkatkan asupan nutrisi dan hidrasi peroral.
R/ nutrisi dan hidrasi peroral memberikan simpanan energi pada ibu
yang akan bersalin.
6. Anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang
R/ beradaptasi terhadap His
7. Anjurkan keluarga untuk mendampingi ibu dan memberi semangat.
R/ proses pendampingan dan semangat menumbuhkan rasa percaya
diri ibu.
8. Siapkan partus pack
R/ untuk memudahkan melakukan pertolongan persalinan.

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 28-10-2005 jam : 10.00 wita
DX : GIIPIA0 umur kehamilan 40-41 minggu, inpartu kala I fase aktif.
Jam 10.00 Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarga.
Jam 10.05 Mengobservasi Djj dan His setiap 30 menit cort (+)
(140x/menit), His (+) (2’-40”).
Jam 10.15 Mengajari ibu posisi meneran yang benar dengan cara
ketika ada keinginan meneran ibu dianjurkan merangkul
kedua paha, sampai lipatan siku, dagu ditempatkan ke dada
dan menghadap kejalan lahir.
 Jam 10.20 Menganjurkan ibu miring kekiri agar memperlancar
sirkulasi darah dan O2 ke janin.

Jam 10.25 Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang saat ada
His.

Jam 10.30 Menganjurkan ibu untuk meningkatkan asupan nutrisi dan

hidrasi peroral.

Jam 10.35 Menganjurkan keluarga untuk memberikan dukungan dan

semangat pada ibu.

Jam 10.40 Menyiapkan alat-alat untuk pertolongan persalinan.

1) Bak instrumen steril 1 partus set steril terdiri dari : 2

duck steril, 2 pasang sarung tangan, 2 kocker, ½ kocker,
gunting talpus, gunting episiotomi, benang tali pusat,
kasa steril 2 buah, cateter falley.
2) Kapas basah DTT, beadine dalam tempat, bengkok,
tempat plasenta perlak gelas ukur, 2 buah tempat
sampah. Larutan dekontaminasi clorin 0,5% dalam
timba tertutup. 1 buah spuit 3 cc, obat-obatan :
uterotonika, infus set + cairan RL, lembar partograf.
Lenen, 2 waslap kain panjang, celana dalam, baju ibu,
kotek.
Untuk bayi : penghisap lendir steril, salep mata, selimut
kering tempat tidur bayi, lampu penghangat, baju bayi,
Vit K, O2.
VII. EVALUASI
Tanggal : 28-10-2005 jam : 11.00
DX : GIIPIA0 umur kehamilan 40-41 minggu hidup, tunggal, letkep
UDjj (+), intra uteri, kesan jalan lahir normal, keadaan umum
ibu dan janin baik.
S : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng dan terasa mau BAB
O : - his bertambah adekuat
- Djj (+) : 140x/menit
- Dorongan ibu untuk mengejan, tekanan pada anus perenium
menonjol, vulva membuka, VT Ø lengkap, EFF 100%, ket
(-), presentasi kepala, HIII, bayi lahir spontan, A-S 7-8
BB/PB 3000 gr/48 cm jam 11.50.
- perdarahan ± 20 cc kontraksi uterus baik, TFU 3 jari bawah
pusat, lokhea rubra, kolostrum +/+, tidak ada tanda-tanda
O
infeksi, TD : 110/70 mmHg, suhu : 36,8 C, nadi : 80x/
menit, RR : 18x/menit.
A : Ny. P PIIA0 postpartum hari I. Bayi lahir spontan LBK, jam
11.50 wita, A-S : 7-8 BB/PB 3000 gr/48 cm, anpal : +/+,
kelainan (-).
P : - Ajarkan ibu mobilisasi dini
- Observasi ibu 2 jam PP (TFU, perdarahan, kandung kemih,
dan TTV)
- Merawat bayi dan tali pusat
- Ajari ibu meneteki yang benar dan anjurkan pemberian ASI
eksklusif.
- Ajari ibu personal hygiene.