You are on page 1of 2

FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

UPT PUSKESMAS TELAGA BAUNTUNG


Pengunjung yang kami hormati,
Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami
menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan
digunakan untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan kualitas dan
kuantitas pelayanan di UPT PUSKESMAS TELAGA BAUNTUNG agar semakin baik, maka
kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas
pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuan nya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu
terhadap pelayanan yang telah kami berikan.
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Petunjuk pengisian!

Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :

Score 1 : Tidak Memuaskan


Score 2 : Kurang Memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat Memuaskan

No. URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN


1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu 1 2 3 4
2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan
pelayanan
3. Penampilan Petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi
bersih dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
5. Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Rumah
Sakit
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
pelanggan
10. Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan sopan
SCORE :
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :