Logo banjar SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SOP

No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 2 Januari 2018
SOP Halaman :1/2

PUSKESMAS
TELAGA BAUNTUNG
PEMERINTAHAN
H.Gusti Abdul Basit
KABUPATEN
NIP. 19630809 198703 1 007
BANJAR

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk
mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial pasien.
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas
4. Referensi Standar Akreditasi Puskesmas
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali
dengan menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat alergi
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan
fisik
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
 13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga kaki (head
to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
15. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan
penunjang
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan penunjang
yang diperlukan tersedia.
17. Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang tidak tersedia
di Puskesmas
18. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke dalam
status pasien
20. Petugas mencuci tangan

Alat:
a. Sphygmomanometer
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Pen Light
e. Palu refleks
f. Alat tulis
Bahan:
Kapas Alkohol
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait Semua unit terkait
8. Distribusi  Ruang Pendaftaran
 Ruang Pengobatan Umum
 Ruang Pengobatan Gigi
 Ruang KIA/KB
 Ruang Tindakan
 Ruang Apotek
 Ruang UGD
 Ruang Gizi
 Rekam Medik