ele oles SECURITE SOCIALE ae Tly east! Sabga ATTESTATION Agence wey DU TRAVAIL ET DE SALAIRE Centre de paiement : ou se ee dees ae IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR. ——___——_ Nom et Prénoms aly pa ou ode Paden bpd oS, 3 Raison sociale pee dng Adresse al l ee iy IDENTIFICATION DU SALARIE Noms wy immatdevion was : ‘Prénoms i nee: oT eto erie adage Adresse = a Profession : i gt Gy Ly yy pall Ob gall RENSEIGNEMENTS NECESSAIRES POUR L’ETUDE DES DROITS Date de recrutement. bell £8 Date du dernier jour de tava... be ty Fi ge Date de reprise de travail ost Stet gu Vimiéressé(e n'a pas repris son travail & ce jour by Ue J D'UNE DUREE 1 LL jour Passuré(e) a travaillé pendant ‘au cours des 03 mois ou des 12 mois de date & la constatation de la maladie ou de la grossesse. LL ours Vassuré(e) a travaillé pendant au cours des 12 mois ou des 3 années précédant la constatation de la maladie. duLititi dm iit grt De Sst ast © ce IST dell ce Ug De DEPASSAI a LLL tii ta lLititi tl Via ag JP Jel lee AL atl Sh etl 6 oe Sw Bal Jal ye Gig Ue EN CAS D'ARRET DE TRAVAIL INFERIEURE A 06 MOIS ET EN CAS DE MATERNITE s LL I heures we te LL tat eet l otit slititit, BE ola ite 12) Sh gl asl A) Ie BH To Et gS! date précédant EN CAS D’ARRET DE TRAVAIL .NT 06 MOIS OU EN CAS D’INVALIDITE sLLLI Po he ia esl btitityititit, Pcie BW (8) Sig (1D) ps A Dae oo tly oie heures Timp CNAS ID = ASR R(Ay: SUH sat) Ratdh ol pally Le ally yet dey SH au lab Conformément au livre de paie, le montant des salaires percus et les périodes correspondantes sont portés sur le tableau ci-aprés : (1). Gwe ae | Cachet de Vomptseurs us rhe (4) Indiquer ies salaires tly qu'il figurent sur les fches de paiecorrespendantes. ‘ au mois précédant l'art de travail, en cas de maladie, de maternté ou de décés, + aux 12 mois précédane I'arrét de tava, en cas dinvalidté, + aux 12 mois précédant accident de travail, IMPORTANT : La | unit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration SPS olny OU Dy 1 yp ae Sie SF pa ol pi! Mois et année deference Nontre de jou avails Motif neces Sie soumisSctistions (1) __| Monat dela cotsaon (part cutie) Fait a. ule. sor Nom, prénoms et qualité GH thy ay ot du signataire = 7 3 tip pale ye pF St) By eg cop Be Sell pia gag oe @ Pode S jalp gl pip it ee jal Sale Bp ge 12 @ OP Dye op ti Tore 9b ie pe Joe I aa ne ae FS ple