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Los investigadores han elaborado una lista de doce pistas clave o factores

contribuyentes que constituyen los eslabones que, en una cadena de errores, pueden
identificarse:

1. Presionado por el tiempo


2. Desviarse de un procedimiento
3. Exceder la capacidad de herramientas/equipos
4. Falta de planificación
5. Falta de comunicación
6. Entrega deficiente
7. Consciente del entorno
8. Peligros sin resolver
9. Distracciones
10. “Algo no está bien”
11. Exceder los límites personales
12. Fatiga
En las industrias de alto riesgo, miles de accidentes han sido investigados para probar
el concepto de la cadena de errores.
En la mayoría de los accidentes investigados, la mayoría, al menos, presentaba 4 de
estos factores contribuyentes y la media era de nada menos que 7.

Si los trabajadores de un turno o relevo hubieran sido entrenados para reconocer los
factores contribuyentes que forman una cadena de errores, eso habría supuesto una
respuesta o acción diferente que hubiera evitado el accidente.

Mientras que es relativamente fácil identificar los factores en la investigación de


accidentes (después de que se hayan producido); saber detectar cómo se genera una
cadena de errores puede ser difícil pero tremendamente valioso para prevenir eventos
indeseados.

Trabajadores entrenados para reconocer y responder a estos factores contribuyentes son


capaces de evitar un resultado no deseado.

Ésta es una herramienta valiosa en la formación y concienciación para que los


trabajadores tomen acciones por ellos mismos para “romper” la cadena de errores y
actuar de forma preventiva.

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