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CONCEPTO

Se conoce como calambre a una contracción súbita, involuntaria y

dolorosa de un músculo esquelético, manifestada por endurecimiento
visible y palpable de éste. La contracción abarca parte o la
totalidad de un músculo, y en general su duración va desde segundos
hasta pocos minutos.

FISIOPATOLOGIA

En el proceso de contracción muscular una célula del asta anterior

estimula simultáneamente muchas fibras musculares, que en conjunto
se llama UNIDAD MOTORA. Los esfuerzos voluntarios para contraer más
intensamente el músculo llevan a aumento de la frecuencia de los
potenciales de acción muscular, debido a hiper-actividad de cada
motoneurona, lo cual facilita la producción de un calambre (CM).
Este evento, eléctricamente activo es frecuentemente precedido por
contracciones repetitivas de unidades motoras aisladas, que se
evidencian clínicamente como fasciculaciones.

Se ha establecido claramente que los calambres son de origen neural,

basados en las siguientes observaciones clínicas y electromiográficas:

1.- El calambre es precedido y acompañado de fasciculaciones en el

mismo músculo, las que se originan en terminales de nervios motores.

2.- Los calambres se asocian a enfermedades de motoneurona inferior,

especialmente de asta anterior, donde las fasciculaciones son
frecuentes.

3.- La electromiografía (EMG) durante el calambre muestra descarga

de alta frecuencia y amplitud, como son los potenciales de Unidad
Motora.

4.- Lambert (cit por 11 <#11>) propone que un calambre puede

inducirse por estimulación repetitiva de un nervio periférico,
distal al bloqueo anestésico del nervio, siendo imposible provocar
calambres en músculos curarizados, experimento que nunca ha sido
confirmado (18 <#18>).

Algunos autores favorecen una alteración a nivel de la médula

espinal como originaria de calambres, dado que estos pueden ser
abortados por estimulación transcutánea alejada de la contracción, y
se han observado esporádicamente descargas sincrónicas en unidades
motoras separadas (19 <#19>). Además otros atribuyen los calambres a
hiperactividad de "pools" de motoneurona en la médula espinal
basados principalmente en el hecho que el estiramiento del músculo
ayuda a terminar con el CM. Especulan que en el estiramiento del
tendón de Golgi inhibe las neuronas motoras que suplen el mismo
músculo; sin embargo no hay evidencias directas de que el
estiramiento actúe como un mecanismo reflejo y no directamente a
nivel del músculo (11 <#11>).

Por otro lado, se ha demostrado que la longitud del músculo es un

factor relevante en el desarrollo y curso del CM, siendo el
acortamiento muscular el que favorece el desarrollo de un CM, en
cambio el estiramiento disminuye el CM inducido por contracción
voluntaria y por estimulación a alta frecuencia en nervio
periférico, incluso después de bloqueo anestésico, lo que descarta
que sea un reflejo espinal u otro mecanismo del sistema nervioso
central (4 <#4>).

Como dijimos, estas observaciones están a favor del origen del CM en

la porción intramuscular de los terminales de nervios motores
(Teoría de Denny Brown, 1953). Layzer (12 <#12>) ha propuesto que
estos segmentos axonales no mielinizados tendrían diferentes
propiedades fisiológicas en relación a fibras nerviosas
extramusculares, pudiendo así, hiperexcitarse en varias
alteraciones; enfermedad de motoneurona, disfunción de nervio
periférico, cambio en el volumen o concentración de fluídos
extracelulares del músculo, y tal vez distorsión mecánica de
terminales nerviosos durante el acortamiento muscular. Así los
potenciales de acción que provienen de uno o más impulsos de nervios
distales son rápidamente conducidos por arborizaciones terminales,
activando unidades motoras e incidentalmente dando origen a impulsos
antidrómicos de nervios motores. La actividad muscular voluntaria
puede producir CM por liberación al espacio extracelular de
sustancias químicas que aumentan la excitabilidad del nervio, lo que
también puede explicar la propagación y autoperpetuación
característica del CM. Esta hipotésis une a los CM con algunas
formas mejor entendidas de hiperactividad de nervios motores
actividad repetitiva post tetánica, fasciculaciones síndrome de
Isaac (rigidez y contracciones musculares continuas). Se considera
por lo tanto, que las descargas se generan en terminales nerviosos
motores con propiedades eléctricas y farmacológicas diferentes a las
de axones mielinizados (17 <#17>).

CUADRO CLINICO

Trataremos a continuación las características más relevantes de los

tipos de CM.

TABLA Nº 1

CONDICIONES ASOCIADAS A CALAMBRES MUSCULARES VERDADEROS

(HIPERACTIVIDAD DE UNIDAD MOTORA)

1.

Calambre ordinario.
2.

Enfermedad de motoneurona inferior.

3.

Calambres por calor.

4.

Calambres por hemodiálisis.

5.

Desordenes hidro-eléctricos.

Hipoglicemia

Hiponatremia con depleción de sal

Uremia

Hipoadrenalismo

-
Diarrea-vómito-sudoración profusa

6.

Calambre inducido por drogas:

Nifedipino, Beta agonistas (salbutamol, terbutalina) , alcohol,

clofibrato, penicilina, cimeditina, apomorfina, litio, morfina,
ácido nicotinico, entre otros.

1.- Calambres Ordinarios (CO)

El CO es la forma más frecuente y en general ocurre en personas

sanas y durante el reposo, rara vez luego de esfuerzo trivial;
son frecuentemente nocturnos, asimétricos y afectan
principalmente al músculo gastrocnemio y pequeños músculos de la
planta del pie, causando flexión plantar de pie y dedos. Afectan
con mayor frecuencia a grupos de edad avanzada. Estos CM pueden
tener incidencia familiar, siendo más comunes en aquellos con
músculos bien desarrollados y en los últimos meses de embarazo.
Por definición, pacientes con CO no tienen alteración
hidro-electrolítica.

La frecuencia de CO puede ser hasta un 95% de todos los CM de

acuerdo a algunos estudios (13 <#13>).

Los CO tienen inicio explosivo en un músculo que está en su

posición de mayor acortamiento y que se contrae voluntariamente.
Esto explica la susceptibilidad de los nadadores a CO de
pantorrilla, ya que al patalear con el pie en punta se contrae
el acortado gastrocnemio. Además los nocturnos pueden ocurrir
simplemente porque el pie en flexión plantar, aplastado por la
ropa de cama, coloca la pantorrilla y músculos plantares del pie
en la posición más acortada y vulnerable. La intensidad del CM
no se relaciona a la intensidad del esfuerzo realizado.

El CM puede ser precedido y a veces finalizar con

fasciculaciones que aumentan y disminuyen independientemente en
diferentes partes del músculo (1 <#1>).

Algunas personas padecen de CM diurnos que ocurren durante o

después de ejercicio intenso,pudiendo afectar cualquier músculo
de las extremidades, tronco o cuello, siendo en el resto de
características iguales a CO.

Los CO, ceden cuando el músculo contraído es pasivamente

alargado, quedando éste generalmente adolorido, a veces
inflamado y con aumento de la CPK, como consecuencia un paciente
con CO frecuentes puede tener niveles enzimáticos elevados
durante mucho tiempo (12 <#12>).
Aproximadamente 1/4 de pacientes predispuestos pueden aprender a
inducir CO después de unos segundos de contraer voluntariamente
un músculo acortado. Afortunadamente para algunos, el umbral
para producir este desagradable fenómeno es alto (5 <#5>).

2.- Calambres y enfermedades de la motoneurona inferior

CM y fasciculaciones ocurren en algunas patologías de

motoneurona inferior, incluyendo esclerosis lateral amiotrófica,
polineuropatía con daño de motoneurona, poliomielitis
recuperada, comprensión de raíz nerviosa y muy rara vez por daño
de nervio periférico (generalmente secundario a neuropatía
urémica). La debilidad y atrofia muscular, que son signos de
denervación, distinguen a estos de los CO (7 <#7>).

3.- Calambres por hemodialisis (CH).

Son una complicación frecuente de la hemodiálisis y motivo de

incumplimiento de las sesiones por parte de algunos pacientes.
Generalmente ocurren en extremidades inferiores y al final de la
diálisis; algunas veces preceden a la hipotensión y están
asociados con altos niveles de ultrafiltración y gran pérdida de
peso durante la diálisis.

La inyección de dextrosa hipertónica o solución salina

hipertónica alivia inmediatamente el CH. El uso de dializado con
alto contenido de sodio evita hiponatremia y previene CH. No
está claro si la disminución del volumen plasmático, la
hiponatremia, o ambas son criticas en la patogénesis de CH. El
alivio con dextrosa hipertónica sugiere que la disminución de
volumen plasmático es más importante, porque la dextrosa aumenta
el volumen plasmático sin aumentar el NA sérico.

Otros mecanismos propuestos, aunque no bien fundamentados son:

- Hipoxia tisular: Por caída durante la diálisis del 2-3

difosfoglicerato que lleva a aumento del pH; pero en otros casos
de isquemia extrema no ocurren CM. Además la expansión de
volumen alivia el CH a pesar de que la sangre se vuelve más
alcalina.

- Deficiencia de carmitina: El tratamiento de pacientes con

carmitina disminuye la incidencia de CM, sin embargo la
deficiencia de carnitina en estos pacientes causa miopatía y no
CM, sino más bien contracturas.

4.- Calambres por calor

Descritos en 1878, estos CM toman el nombre dependiendo de la

ocupación: mineros, bomberos, fogoneros, atletas (no
acostumbrados a altas temperaturas).

Las personas con CM por calor desarrollan en general un duro

trabajo muscular a gran temperatura ambiental, transpiran
profusamente y reemplazan su pérdida de fluídos. Los músculos
afectados son los más usados (mano, hombro, etc.); una o dos
horas de trabajo pueden precipitar CM o su presentación puede
ser hasta 18 horas después de finalizado el trabajo, mientras el
paciente descansa o toma una ducha fría. El CM es
insoportablemente doloroso, pudiendo recurrir con frecuencia
decreciente luego de algunos minutos hasta por algunos días. La
adaptación al ambiente de trabajo baja la frecuencia de la
enfermedad.

Como en los CH los pacientes tienen depleción de volumen

(hemo-concentración) e hiponatremia (120-140 mEq/lt). La sal
alivia el CM establecido mientras la dextrosa hipertónica no es
efectiva.

Se han observado fasciculaciones previas a CM, lo que sugiere

hiperactividad de la unidad motora.

Se debe realizar el diagnóstico diferencial con tetania inducida

por calor, que ocurre por alcalosis respiratoria probablemente,
en la que está presentes los signos clásicos de Chovstek y Trosseau.

5.- Calambres por alteraciones hidroelectrolíticas

- Hiponatremia: Las manifestaciones neurológicas de la

hiponatremia incluyen alteración de funciones mentales,
convulsiones, debilidad y calambres. Los CM por hiponatremia
ocurren sin embargo, sólo cuando es acompañada de depleción de
sal, como en CH o CM por calor. En contraste los CM no son
propios de hiponatremia con sodio corporal total normal o
elevado, como en el síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética, insuficiencia cardíaca congestiva o intoxicación
por agua.

Ejemplos de depleción aguda son: diarrea, vómito, uso de

diuréticos mercuriales, etc. Los CM son menos frecuentes en
alteraciones crónicas de depleción de sal, como la Enfermedad de
Addison.

- Hipoglicemia: Causa CM en las extremidades; el diagnóstico no

es difícil por el cuadro acompañante.

- Causas menos frecuentes de CM son la depleción de Ca y Mg,

entre otras.

6.- Calambres inducidos por drogas

Se ha descrito CM secundarios al uso de innumerables drogas (ver

Tabla Nº1 <#Tabla1>), entre ellas:

- Beta agonistas: Se desconoce si los CM resultan de la

estimulación de los mismos receptores periféricos que causan
temblor, que es un efecto colateral más frecuente.

- Alcohol: En un estudio se encontró que severos CM

generalizados y debilidad siguieron a ingesta intensa de alcohol
(13 <#13>). Esto ha sido asociado a deficiencia de
miofosforilasa, alteración que se revierte con la abstinencia.
Los autores asemejan este cuadro a la enfermedad de Mc Ardle
 existiendo algunas diferencias, ya que en los alcohólicos no
ocurren contracturas. Los CM son en reposo o con ejercicio y
pueden acompañarse de fasciculaciones. En otro estudio, se
determinó que cualquier ingesta alcohólica puede provocar
severos CM generalizados y durante la abstinencia ocurre
hiperactividad de la unidad motora, eléctricamente registrable,
pero asintomática (cit.por 13 <#13>).

7.- Causas menos frecuentes de calambres

- Síndrome de Isaac (neuromiotonía): Hay debilidad, calambres y

fasciculaciones. Se debe a hiperactividad del nervio periférico
motor.

- Mordedura por araña "viuda negra". Se sospecha por antecedente

de mordedura y gran compromiso sistémico (dolor abdominal,
cefalea, etc.). (8 <#8>).

- En crisis de hipertemia maligna se describen CM masivos, que

luego ceden, o, en ocasiones, CM aislados (6 <#6>).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se debe realizar básicamente con las siguientes patologías:

TABLA 2

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS CALAMBRES

1.-

Contracturas.

1.1.

Miopatía metabólica.

1.2.

Enfermedad tiroídea.

2.-
Tetania.

2.1.

Hipocalcemia.

2.2.

Alcalosis respiratoria.

2.3.

Hipomagnesemia

2.4.

Hipokalemia, hiperkalemia

3.-

Distonía.

3.1.

Calambre ocupacional.

3.2.

Inducido por drogas.

4.-
Otros: Claudicación intermitente, miotonía, etc.

1.- Contracturas

En 1951 Mc Ardle (cit. por 9 <#9>) describe contracturas

localizadas cuya severidad y duración se relaciona a intensidad
del ejercicio. En estos pacientes se demostró falta de elevación
del lactato venoso frente al ejercicio, por lo que se planteó
una alteración del metabolismo glicolitico (deficiencia de
miofosforilasa), lo que provoca falta de energía para la
relajación del músculo contraído. Estas contracturas también
ocurren en otras alteraciones del metabolismo glicolitico o de
la oxidación de ácidos grasos.En contraste con el CM, la
contractura no ocurre en reposo, está asociada a mayor
probabilidad de daño muscular y es eléctricamente silente,
siendo comparativamente más rara que CM. El diagnóstico final se
hace por EMG y biopsia muscular.

Enfermedad tiroidea: La miopatía hipertiroidea incluye debilidad

muscular proximal y atrofia, pudiendo estar asociada a severos
CM espontáneos o de ejercicio, que se resolvieron con terapia
para tirotóxicos.

El hipotiroidismo también lleva a espasmos musculares dolorosos

que ceden al suplemento hormonal. Se piensa que podrían
corresponder a una forma de rigidez muscular (Síndrome de
Hoffman) (8 <#8>).

2.- Tetania

Cualquiera sea la causa (la más frecuente es hipocalcemia) el

cuatro clínico es característico: parestesias periorales ,
fasciculaciones, dolorosos espasmos musculares (carpo, tarso,
laríngeo). Son clásicos los signos de Chovstek el golpe del
nervio facial causa espasmo facial hololateral) y Trousseau (al
inflar el manguito de presión arterial sobre la presión
sistólica se produce espasmo del carpo). La EMG demuestra
potenciales de acción frecuentes, sugiriendo descarga repetitiva
de la misma unidad motora.

3.- Distonia

Los antes llamados calambres ocupacionales (pintor, escribiente,

etc) se presentan en aquellos que se han dedicado a un trabajo
específico que requiere control motor fino de la mano. La EMG
demuestra co-contracción de músculos agonistas y antagonistas,
lo que lleva a tomar posturas características.

4.- Otros

- Claudicación intermitente: A veces descrita como CM, no es

acompañada por endurecimiento palpable del músculo, ya que no
 están contraídos durante el dolor. Además al examen físico
existen signos de insuficiencia circulatoria.

- Miotonía: Contracción prolongada indolora de ciertos músculos

con retardo en la relajación marcado por miotonía de percusión
al examen.

- Síndrome del Hombre Rígido: Rigidez muscular generalizada y

espasmos musculares por alteración del sistema nervioso central
(3 <#3>).

- Epilepsia focal.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

En el diagnóstico de CM son de utilidad algunos estudios, entre los

principales:

1.- Medición de parámetros metábolicos: Glucosa, Na, K, Mg, Ca.

2.- Electromiografía: La EMG entre los episodios de CM es

característicamente normal. Durante el calambre se pesquisan al
inicio fasciculaciones en varias partes del músculo, que progresan a
potenciales de acción de alta amplitud y frecuencia (200 a
300/segundo), mucho más alto que durante una contracción normal.

Observaciones clínicas del mismo músculo. Clínicamente las

contracciones parecen confinadas a un sólo músculo, pero no se ha
obtenido registro EMG simultáneo de músculos adyacentes (11 <#11>).

3.- Biopsia Muscular: En CO la biopsia generalmente es normal, salvo

ocasionales hallazgos sutiles e inespecifícos de agregados tubulares
de retículo sarcoplásmico densamente acumulados.

El significado de estos agregados es incierto, porque se encuentran

en una gran variedad de enfermedades, muchas de las cuales no se
caracterizan por calambres (8 <#8>).

TRATAMIENTO.

El tratamiento de los CM es aún discutible. Se han probado un

sinnúmero de medidas, algunas de ellas anecdóticas, como colocar una
herradura bajo la cama. Se han realizado múltiples estudios, entre
ellos muchos dedicados a ver la eficacia de la quinina.

Quinina (Q).

Existen cinco estudios doble ciego con placebo para el uso de Q

en calambres, tres de ellos mostraron su efectividad y 2
fallaron en demostrarla (cit. por 13 <#13>). De estos 2 estudios
negativos, el primero encontró que la dosis habitual de 300 mg/d
no era útil, pero había significativa relación entre el nivel
plasmático de Q y reducción de CM. Esta discrepancia entre dosis
y nivel sanguíneo refleja la variable biodisponibilidad y
absorción de la droga. El segundo estudio con resultados
negativos tiene importantes fallas metodológicas. Por otro lado,
aunque los estudios positivos tienen escaso número de pacientes,
la quinina sigue siendo la droga más recomendada para CM. El
mecanismo de acción de la Q es disminuyendo la excitabilidad de
la placa motora terminal y aumentando el período refractario
muscular.

Los niveles más altos de Q ocurren 1 a 2 horas después de la

ingesta oral y se metaboliza en el hígado. Su vida media de
eliminación varía de 10 a 25 horas, siendo mayor en ancianos en
terapia de mantención.

La Q puede, aunque rara vez, causar seria toxicidad, conocida

como cinchonismo (naúsea, vómito, tinitus, sordera) con niveles
de 5-10 mg/lt, toxicidad visual con niveles mayores de 10 mg/lt.
arritmias ventriculares con niveles mayores de 16 mg/lt e
hipoglicemia y trombocitopenia inmune, aún con pequeñas dosis.

Por otra parte, un estudio cooperativo doble ciego, randomizado

entre uso de Q versus vitamina E y placebo en CM nocturnos,
demostró que Q era más efectiva que el placebo en disminuir la
frecuencia de CM, sin alterar mayormente su intensidad (16
<#16>). Se utilizó dosis de 500 mg x día. Por otra parte la
vitamina E a dosis de 800 u al acostarse no tuvo mayor efecto.
La respuesta ante Q ocurrió en 48% de pacientes y existió por lo
menos en ellos una disminución del 50% o más de CM.Este efecto
favorable se vió pronto (en los 3 primeros días de tratamiento),
por lo que un período de prueba de 3-5 días es suficiente para
determinar la utilidad de Q. Se aconseja en general iniciar con
dosis de 200 mg/d al acostarse, y no hay respuesta aumentar a
200 mg en la cena y 300 mg al acostarse. Se debe cuidar efectos
secundarios, sobre todo en ancianos (15 <#15>).

Otras drogas

- Fenitoína-Carbamazepina (agentes estabilizantes de membrana),

son útiles, sobre todo para CM diurnos, es decir
anticonvulsivantes standard.

- Verapamilo: Su uso no está adecuadamente demostrado y tiene

frecuentes efectos secundarios.

- Carisoprodol: Util a dosis de 360 mg x 4 veces al día, con

mínimos efectos secundarios.

- Tocainide: Utilizado para CM invalidantes y espasmos

musculares caracterizados por irritabilidad muscular (14 <#14>).

- Difenhidramina Hay escasas evidencias de su efectividad.

- Nifedipino: Alivia CM por hemodiálisis. El hecho de que el

Nifedipino a su vez cause y alivie CM probablemente refleja la
aún no definitiva hetereogenicidad de CM.

Por último el tratamiento universalmente demostrado como útil es

 el alargamiento muscular pasivo, que alivia CM agudo (2 <#2>).
Dados estos hallazgos algunos autores sugieren que ejercicios de
estiramiento podrían ayudar a prevenirlos.

CONCLUSIONES.

De acuerdo a lo revisado se concluye que los CM son fenómenos

generalmente benignos y su origen es neural (porción instramuscular
del nervio motor), lo que está apoyado por las siguientes observaciones:

a.- EMG demuestra potenciales como la Unidad Motora.

b.- Fasciculaciones, características de enfermedad de motoneurona

inferior, acompañan a CM.

c.- CM ocurren en enfermedad de motoneurona establecida.

La presentación clínica orienta a la causa del calambre, y permite

diferenciarlo de otros cuadros que no corresponden a un CM verdadero.

En consecuencia, los pasos a seguir frente a la presencia de CM son:

1.- Determinar si CM ocurre en reposo o post ejercicio.

2.- Buscar alteración en examen neurológico y sisema vascular.

3.- Determinar si hay un agente que esté provocando CM: diálisis,

drogas, calor, etc.

4.- Buscar alteración hidroeléctrica.

5.- Tratar sintomáticamente cuando los CM son muy frecuentes,ocurren

en reposo, el examen neurológico es normal y no hay hallazgos que
apoyen una alteración bioquímica.

6.- Considerar mayor evaluación con EMG u otros exámenes

complementarios si los calambres ocurren con el ejercicio o sis
existen anormalidades al examen neurológio.

7.- Si se sospecha enfermedad neuromuscula , en algunos casos hay

que realizar una biopsis muscular apoyados por histoquímica y
microscopía electrónica.

Si se opta por el tratamiento profiláctico de CM, la droga que se

recomienda en la mayor parte de los estudios, es la Quinina, a pesar
de que su uso aún es controversial.Se aconseja sobre todo en caso de
calambres muy severos y frecuentes, tomando en cuenta que puede
ocasionar, aunque muy esporádicamente efectos tóxicos.

Por otra parte en CM diurnos se recomienda el uso de Fenitoína

Carbamazepina a dosis anticonvulsivantes habituales.

Por último, quedan aún muchas dudas sobre la incidencia,

fisiopatología y tratamiento específico de los CM. Este tema
requiere mucho estudio a futuro.
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