Asuhan Keperawatan (askep) Maternitas Post Partum

Salam. Pada kali ini saya akan membagikan tentang Asuhan Keperawatan (askep) Maternitas Post
Partum. Selamat Membaca.
KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN POST NATAL

Nama Mahasiswa : VIK SALAMANJA Tanggal : 21-05-2003

Ruangan / RS : Post natal / Perjan RSUP. DR. Wahidin Sudirohusodo

DATA UMUM KESEHATAN

1. Initial klien : Ny. N Umur : 30 Tahun
3. Alamat : Jl Pahlawan Terminal Panaikan
2. Status Obsetrikus : Nifas hari ke II P I A 0

KEADAAN
TIPE BB BAYI KOMPLIKASI UMUR
NO
PERSALINAN LAHIR WAKTU NIFAS SEKARANG
LAHIR
1. Partus aterm 3380 gr Menangis Tidak ada 2 hari
(LBK) spontan

3. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada

4. Riwayat persalinan sekarang : Kelahiran spontan
5. Riwayat Keluarga Berencana : Belum pernah mengikuti KB
6. Rencana Keluarga Berencana : Rencana mau ikut kontransepsi ( suntik/ Pil )

DATA POST NATAL

1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg , N : 80/ menit, P : 28 / menit, S : 37 C
2. Keadaan umum : Baik.
3. Payudara :
umum : Normal, klien mengeluh nyeri dan tegang, Asi belum ada sehingga bayi minum susu formula.
g susu : Putting susu pada kedua payudara tegak, terbentuk.
men
Keadaan : Lembek
s uteri
TFU : 2 jari dibawah pusat
Posisi : Ditengah-tengah
Kontraksi : Baik
4. Lokia
 Jumlah : 4 kali sehari bila basah
 Warna : Agak kemerahan ( Lochia Rubra )
 Konsistensi : Encer
 Bau : Amis darah
5. Perineum
 Keadaan : Ruptur tingkat II
 Tanda REEDA : Tidak ada
 Kebersihan : Daerah perineum dan sekitarnya nampak bersih
 Hemoroid : Tidak ada
7. Eliminasi
 Kesulitan BAK : Tidak ada ( BAK lancar )
 Kesulitan BAB : Klien sudah 2 hari tidak BAB.
8. Ektremitas
 Varises : Tidak ada
r : Siang : Tidak teratur, semenjak kehamilan trimester III sampai kelahiran bayinya : Siang : jam
14.00-15.00 , Malam : jam 24.00 – 05.00 , jadi total tidur ibu antara 5-6 jam ( Kurang )
10. Asupan nutrisi : Cukup, Klien mau makan ( tidak ada pantang )
mental : Cukup baik, respon terhadap lingkungan sekitar cukup baik.
12. Penyesuaian dengan bayi : Klien tampak senang dengan kelahiran bayinya,
 dengan cara menggendong bayinya, dan meneteki, walaupun ASI belum ada.
13. Data lain yang menunjang ;
R/:
- Tiwimox 3x1
- Alpain 3x1
- Inbion 1x1
- Methergin 3x1
- Rawat perineal
14. Rangkuman : Tanggal : 21-05-2003, Jam : Wita , ibu melahirkan seorang anak laki - laki
(aterm) umur kehamilan 39 - 40 minggui, dengan BB : 3380 gr ,PB : 47 cm.
Bayi dilahirkan dengan persalinan normal dengan posisi letak belakang kepala. Perdarahan post
partum ± 100 cc, perineum ruptur tingkat II, sudah dilakukan penjahitan.
Saat ini ibu mengeluh masih nyeri didaerah perineum/daerah bekas jahitan, ibu mengeluh sakit
kepala, bagian perut sudah tidak terlalu dirasakan sakitnya namun kadang –kadang ada masih
terasa sakit, nyeri pada kedua payudara agak tegang, ibu juga belum mampu meneteki bayinya
dengan baik dan masih belum mampu merawat bayi sepenuhnya., anak tidak mau menyusui pada
payudara ibunya sehingga diberikan susu formula, ibu bertanya-tanya tentang bagaimana
perawatan dirumah, dan bagaimana merawat payudara. Klien juga mengeluh kurang waktu
istirahatnya yaitu hanya 5 jam sehari semenjak kelahiran bayinya
KLASIFIKASI DATA

DATA OBJEKTIF
DATA SUBYEKTIF

Ibu mengatakan nyeri pada daerah bekas Nampak meringis pada saat memindahkan
robekan perineum. badannya.
TFU : 2 jari dibawah pusat.
Ibu mengeluh nyeri pada kedua Posisi : Ditengah-tengah
payudara. Kontraksi : Baik

Ibu mengeluh bayinya menolak disusui, Tampak kedua payudara tegang dan keras.
karena ASI tidak ada. Anak menolak untuk disusui karena ASI
belum ada , sehingga anak diberi susu
Ibu sering bertanya bagaimana cara formula.
merawat payudara adan bagaimana cara
meneteki yang baik. Tampak ibu bertanya-tanya tentang
perawatan ibu post partum dengan cara
Ibu mengeluh sakit kepala merawat bayi.

Ibu mengeluh sangat lelah Rawat gabung

Luka perineum derajat II, sudah dijahit
Ibu bertanya bagaimana cara merawat Dan di rawat dengan kompres bethadine.
bayi dirumah.
Ibu nampak pucat
Ibu mengatakan bahwa ada luka bekas Ibu nampak lelah
robekan perineum.
Tanda-tanda vital :
Ibu mengeluh jam tidurnya kurang hanya TD : 120/80 mmHg
5 jam/24 jam. N : 80 x/menit
P : 28x/menit
Ibu mengeluh sering terbangun pada S : 37  C
malam hari, karena anaknya sering
terbangun untuk disusui atau karena Nampak banyak pengunjung yang datang.
popoknya basah.
Kelahiran anak pertama
Ibu menanyakan tentang keadaannya dan
bayinya Ibu tampak cemas

Ibu berharap cepat kembali kerumah

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Post Partum Gangguan Rasa

Ibu mengatakan nyeri pada nyaman : Nyeri
daerah bekas robekan Robekan
perineum. Perineum
Ibu mnegeluh sakit kepala ( Terputusnya
DO : continuitas jaringan
Ada bekas luka robekan perineum )
perineum
Luka perineum derajat II, sudah Pelepasan
dijahit dan di rawat dengan Mediator kimia
kompres bethadin. (Bradikinin , histamin,
Nampak meringis pada saat prostaglandin )
memindahkan badannya.
TFU : 2 jari dibawah pusat
Posisi : Ditengah-tengah Merangsang saraf
Kontraksi : Baik sensoris
Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg Melalu
N : 80 x/menit proses :Transmisi
P : 20x/menit Transduksi modulsi
 S : 37,3  C
2. DS :
Ibu mengeluh nyeri pada kedua
payudara.
Ibu mengeluh bayi menolak
disusui karena ASI tidak ada.
Ibu sering bertanya bagaimana
cara merawat payudara dan
bagaimana cara meneteki yang
baik.
DO :
Tampak kedua payudara tegang
dan keras.
Anak menolak untuk disusui
karena ASI belum ada,
sehingga diberi susu formula.
Dipersepsikan sebagai
Nyeri di CortekCerebri
Ketidak nyamanan
payudara : Nyeri
Post partum
Peningkatan
vaskularisasi payudara
Duktus alveolar aktif /
terisi Asi
Pemanfaatan yang tidak
adekuat

Penumpukan Asi pada

duktus Alveolar

Penekanan
syaraf sensoris

DS :
3. Ibu bertanya bagaimana cara Ketidaknyamanan Kurangnya
merawat bayi dirumah Payudara pengetahuan tentang
DO : cara merawat Bayi
Tampak ibu bertanya-tanya
tentang perawatan ibu post
partum dengan cara merawat
bayi. Post Partum

Perubahan
peran

Kebutuahnan dukungan
meningkat
Sumber stress
meningakat

DS : Ketidak Perubahan pola

4. lengkapan informasi istirahat (Tidur).
 Ibu mengeluh jam tidurnya tentang proses post
kurang yaitu hanya 5 jam/24 partum
jam.
Ibu mengeluh sering terbangun Kurangnya
pada malam hari, karena pengetahuan tentang
anaknya sering terbangun proses post partum
untuk disusui atau karena
popoknya basah.
DO : Post partum
Klien nampak pucat
Klien nampak lelah. Perubahan
Nampak banyak pengunjung psikis
yang datang.
Ibu tampak lelah Peran baru Kecemasan
5. sebagai ibu
DS
Ibu menanyakan tentang Stress
keadaannya dan bayinya psikologis
Ibu berharap cepat kembali
kerumah
DO Merangsang RAS
Kelahiran anak pertama
Ibu tampak cemas Perubahan
pola istirahat (Tidur)

Post Partum anak

pertama

Perubahan
peran

Kebutuahnan dukungan
meningkat
Sumber stress
meningakat

Ketidak
lengkapan informasi
tentang proses post
partum
 Kecemasan

IMPLEM ENTASI

DP HARI JAM
TGL IMPLEMENTASI PARAF

1. Jumat 09.001. Mengkaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal

23-05- dan non verbal pada respon nyeri :
2003 Klien mengatakan nyeri masih dirasakan
Susah bergeser karena sakit pada bagian perineum
Tidak ditemukan adanya tanda-tanda REEDA
09.052. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan
atau relaksasi yang tepat.
Klien mulai mengerti cara melakukan tehnik pernafasan
yang benar
Mampu memposikan duduk santai
09.103. Melakukan tehnik Distraksi
Klien mau melakukan anjuran
Klien memfokuskan untuk menyusui bayinya.
09.254. Melakukan perawatan luka ruptur perineum
Luka tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi, luka agak
kering
09355. Menjelaskan fisiologi after Pain
Klien mengerti keadaan nyeri yang dialaminya.
09.456. Mengatur posisi berbaring dengan posisi miring
Klien banyak melakukan posisi miring kiri
10.007. Mengobsevasi tanda – tanda vital : TD,N,P,S.
TD : 120/ 80, N : 80 x/i, P : 28 x/i,
T : 37 0 C

2. Jumat 10.05
1. Mengkaji tingkat nyeri
23-05- Nyeri masih dirasakan, namun agak berkurang
2003 Payudara tidak setegang semula
10.102. Menganjurkan untuk mengompres payudara dengan
handuk basah lebih kurang 15-30 menit
10.203. Mengajarkan Massase pada payudara agar Asi bisa keluar
lancar
“Asi mau keluar, anak bisa disusui dengan baik pada kedua
payudara.”
10.304. Menganjurkan pemberian kompres Air Dingin pada
payudara yang Bengkak
“Payudara tidak terlalu bengkak seperti sebelumnya”
10.405. Menganjurkan penggunaan Bra yang tepat
 Ibu mengetahui manfaatnya dan mau melaksanakan anjuran

1. Mengajarkan perawatan payudara yang baik dan benar

3. Jumat 10.20 Alat dan bahan :
23-05- " Handuk 2 buah.
2003 " Minyak kelapa atau baby oil.
" Kapas.
" Waslap 2 buah
" Air hangat dan air dingin dalam tempatnya.
" Pompa (Tapple cuts).
" Kapas dalam air hangat (untuk membersihkan putting susu
pada saat sebelum dan sesudah menyusui.
Cara kerja :
" Mencuci tangan.
" Berdiri dibelakang ibu.
" Membuka baju ibu.
" 1 handuk dibelakang ibu dan 1 handuk lagi dibawah
payudara.
" Ambil minyak, ratakan pada telapak tangan, berdiri
dibelakng ibu, mulai dari tengah samping 2 x dan dilepas
10-15 kali.
" Melakukan pengurutan dengan sisi tangan, jika payudara
kanan tangan kiri yang menahan dan tangan kanan yang
mengurut kebawah dan sebaliknya pada payudara kiri.
" Menggunakan ruas tangan, caranya : sama dengan diatas.
" Dilakukan sebelum mandi, Diberi waslap yang sudah
dibasahi air hangat dan diusap melingkar, kemudian dengan
air dingin, caranya sama untuk tiap payudara. 5 x untuk tiap
payudara dengan menggunakan air dingin dan iar hangat.
" Membersihkan putting :
- Kapas + minyak dioleskan pada putting susu secara
berputar.
- Jika sudah dikeringkan dan ibu dirapihkan, dapat langsung
menyusui bayinya.
- Perawat mencuci tangan.
2. Mendemonstrasikan cara menyusui yang baik dan benar.
Alat :
" Kursi
" Bantal atau selimut
Cara Kerja :
 10.50
Duduk

" Ibu harus duduk dikursi dengan santai dalam posisi tegak.
" Supaya bayi bias ditidurkan diatas topangan tangan ibunya
dengan enak, maka perlu diganjal dengan bantal atau
selimut yang dilipat. Tangan sebelah yang lain memegang
buah dada secara mengapit dipangkal areola
mammaedengan 2 jari, yaitu jari telunjuk dan ibu jari.
Jagalah supaya bayi dapat memasukkan papilla mammae
sampai dengan daerah areola mammae menutup hidung
bayi.
" Lama menyusui sebelah mammae 5-10 menit.
" Selanjutnya agar bayi sendawa, bayi didudukkan setengah
duduk diatas pangkuan ibu atau didepan bahu kiri dengan
menyandarkan dada bayi kemudian ditepuk-tepuk dengan
miring kekanan atau kekiri.
" Sebelum dan sesudah menyusukan ibu harus mencuci
tangan dan membersihkan mulut bayi dan buah dada.
Berbaring pada ibu yang lemah/sesudah melahirkan :
" Ibu berbaring pada sebelah mammae yang akan disusukan
dan punggung ibu diganjal dengan bantal.
" Lengan ibu pada sebelah mammae yang disusukan
menopang bayi mulai dari leher bayi, leher bayi terletak
disendi siku lengan bawah, kedudukan mulut bayi diatas dan
disesuaikan dengan papilla mammae.
" Tangan ibu yang lain memambantu memasukkan papilla
mammae secara menjepit dengan telunjuk dan ibu jari agar
supaya hidung bayi tidak melekat pada mammae ibu.
" Lama menyusui 5-10 menit lalu diganti pada mammae
sebelah.
" Kemudian bayi ditidurkan dengan posisi miring kekanan.
" Sebelum dan sesudah menyusui ibu mencuci tangan.
3. Menekankan pentingnya diet / nutrisi yang seimbang
" Klien mampu menyebutkan makanan yang bergizi yang
dapat dikonsumsi.
4. Menjelaskan perlunya pembersihan perianal serta
penggantian balutan
" Klien mengungkapkan mengerti cara perawatan perianal.
5. Waspadakan klien untuk menghindari konstipasi , Bab
teratur , laksative ringan, dan pelunak faeces bila perlu.
" Klien sudah bisa BAB secara normal
6. Berdiskusi tentang lochea sampai 4 minggu
" Klien mulai mengerti tentang prubahan – perubahan
pengeluaran cairan selama nifas.
7. Menjelaskan ambulasi dini : bangkit dan berjalan.
" Klien mengerti manfaat latihan ambulasi dini
 8. Menekankan pentingnya rawat jalan, pasca post partum
" Klien cukup kooperatif, dan punya keingintahuan yang
cukup tinggi bagaimana cara merawat dirumah.

1. Mengkaji tingkat perubahan pola istirahat klien. “Ibu

mengatakan istirahatnya berubah setelah kelahiran bayinya.
2. Menganjurkan kepada klien untuk tidur pada siang hari dan
disaat bayi tidur. “Ibu mengangguk-anggukkan kepala tanda
setuju.
3. Menganjurkan kepada klien untuk mengkonsumsi makanan
kecil pada dan susu hangat pada malam hari sebelum tidur.
“Ibu mengatakan akan mencobanya”.
4. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya pada sore
atau malam hari sebelum bayi tidur. “Ibu mengatakan akan
mengikuti anjuran tersebut.”
5. Membatasi pengunjung yang datang, dengan memberi
waktu kunjungan. “Ibu mengatakan akan memberi
pengertian kepada keluarganya agar dating pada jam-jam
besuk yang sudah ditetapkan.”

1. Kaji tingkat kecemasan klien

Klien mengatakan kecemasannya karena belum mengetahui
4. Jumat 11.00 kondisi bayinya.
32-05- Bertanya-tanya tentang kondisi bayinya mengapa anaknya
2003 tidak mau menetek dan badannya terasa hangat (37,60C)
11.052. Menjelaskan tentang kondisi bayinya sekarang
Bayi anda dirawat terasa hangat karena belum menetek
secara adekuat .
11.103. Beri mental support dari petugas dan dari keluarga
Memberi dukungan bahwa klien tidak sendiri dalam
masalah ini
11.154. Beritahu hasil pemeriksaan yang didapatkan.
Tidak ada hal yang terlalu serius yang berkenaan dengan
kondisi ibu dan bayi.
11.30

5. Jumat 13.00
23-05-
2003
 13.05

13.10

13.25

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI
DP TGL JAM E V A L U A S I PARAF

1. Sabtu 08.00 S:
24-05 " Nyeri masih dirasakan
" Susah bergeser karena sakit pada daerah perineum
O:
" Tidak ditemukan adanya tanda-tanda REEDA.
" Klien mulai mengerti cara melakukan tehnik pernafasan
yang benar.
" Klien mampu melakukan duduk secara normal (santai).
A : Nyeri persisten
P : Lanjutkan intervensi 4,6,7

2. Sabtu 08.05 S:
24-05- " Nyeri masih dirasakan, namun agak berkurang.
2003 " Payudara tidak setegang semula.
O:
" Asi sudah keluar, anak sudah bisa disusui dengan baik pada
kedua payudara ibu.
" Ibu mengetahui manfaat ASI dan mau melaksanakan
anjuran petugas.
 A : Nyeri pada kedua payudara berkurang, dan tidak setegang
sebelumnya , sebagian masalah teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4.

3. Sabtu 0825
S :
24-05- " Ibu mengatakan mengerti tentang apa yang sudah
2003 dijelaskan
" Ibu mengatakan akan melaksanakan anjuran dari petugas.
O:
" Mampu memperagakan cara perawatan dan pengurutan
payudara.
" Sudah bisa BAB secara normal.
" Mengerti cara perawatan perineum, cukup kooperatif, dan
punya keingintahuan yang cukup tinggi bagaimana cara
merawat di rumah.
A : Kemampuan intelektual klien cukup tentang perawatan post
partum meningkat.
P : -

S :
4. Sabtu 08.30" Ibu mengatakan jam tidurnya sudah mencukupi yaitu 6-8
24-05- jam sehari.
2003 " Ibu sudah jarang terbangun pada malam hari, sebab ada
suaminya dan keluarga yang menemani bergantian untuk
mengganti popok pada malam hari.

O:
" Klien tidak pucat lagi.
" Klien nampak segar
" Pengunjung datang sesuai jam besuk.
A : Gangguan pola istirahat (tidur) dapat teratasi.
P :-

S : Klien mengatakan kecemasannya berkurang karena

5. Sabtu 08.40 telah mengetahui keadaannya dan bayinya.
24-05- Ibu mengetakan senang karena bayinya sudah mulai
2003 menetek
O : Keadaan baik
Ekspresi wajah ceria
Sementara harus dilakukan observasi
A : Kecemasan teratasi
P : -.
 Demikianlah penjelasan saya tentang Asuhan Keperawatan (askep) Maternitas Post Partum.
Semoga bisa bermanfaat bagi anda. apabila ada pertanyaan, komentar, atau saran, sirahkan
tulisakan pada kolom komentar di bawah. terima kasih. by http://nandarnurse.blogspot.com/

Read more: Asuhan Keperawatan (askep) Maternitas Post Partum

http://nandarnurse.blogspot.com/2013/03/asuhan-keperawatan-askep-
maternitas.html#ixzz4yBRp2GcK
Under Creative Commons License: Attribution
Follow us: nHandar on Facebook

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS

I. DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS

Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-
alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama  6
minggu.
(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002)
adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang
lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983)

II. PERIODE
Masa nifas dibagi dalam 3 periode:
1. Early post partum
Dalam 24 jam pertama.
2. Immediate post partum
Minggu pertama post partum.
3. Late post partum
Minggu kedua sampai dengan minggu keenam.
III. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya.
2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila
terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana,
menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat.
4. Memberikan pelayanan keluarga berencana.

IV. TANDA DAN GEJALA

1. Perubahan Fisik
a. Sistem Reproduksi
 Uterus
 Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.
No Waktu TFU Konsistensi After pain Kontraksi
1. Segera setelah Pertengahan simpisis Terjadi
lahir dan umbilikus
2. 1 jam setelah Umbilikus Lembut
lahir
3. 12 jam setelah 1 cm di atas pusat
lahir
4. setelah 2 hari Turun 1 cm/hari Berkurang

Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu.

- Lochea
 Komposisi
Jaringan endometrial, darah dan limfe.
 Tahap
a. Rubra (merah) : 1-3 hari.
b. Serosa (pink kecoklatan)
c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari
 Lochea terus keluar sampai 3 minggu.
 Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.
Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.
- Siklus Menstruasi
Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan
kembali ke siklus normal.
- Ovulasi
Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau
lebih.
Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat,
dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan.
- Serviks
Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali
dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah.

- Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam
6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi.
- Perineum
 Episiotomi
Penyembuhan dalam 2 minggu.
 Laserasi
TK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot
TK II : Meluas sampai dengan otot perineal
TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter
TK IV : melibatkan dinding anterior rektal
b. Payudara
Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan
prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam
2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil
pada 1-2 hari.
c. Sistem Endokrin
- Hormon Plasenta
 HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post
partum normal setelah siklus menstruasi.
- Hormon pituitari
Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu
tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum.
d. Sistem Kardiovaskuler
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum
terjadi bradikardi.
- Volume darah
Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu
Persalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc.

- Perubahan hematologik
Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.
- Jantung
Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.
e. Sistem Respirasi
Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali setelah 3
minggu post partum.
f. Sistem Gastrointestinal
- Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi.
- Nafsu makan kembali normal.
- Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.
g. Sistem Urinaria
- Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma.
- Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.
- Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.
h. Sistem Muskuloskeletal
Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm,
kembali normal 6-8 minggu post partum.
i. Sistem Integumen
Hiperpigmentasi perlahan berkurang.
j. Sistem Imun
Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.
 ASUHAN KEPERAWATAN
POST PARTUM FISIOLOGIS

I. PENGKAJIAN
A. Pemeriksaan Fisik
1. Monitor Keadaan Umum Ibu
- Jam I : tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit
- 24 jam I : tiap 4 jam
- Setelah 24 jam : tiap 8 jam
2. Monitor Tanda-tanda Vital
3. Payudara
Produksi kolustrum 48 jam pertama.
4. Uterus
Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran.
5. Insisi SC
Balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna.
6. Kandung Kemih dan Output Urine
Pola berkemih, jumlah distensi, dan nyeri.
7. Bowel
Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus.
8. Lochea
Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan.
9. Perineum
Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge dan approximation.
Kemerahan menandakan infeksi.
10. Ekstremitas
Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna.
11. Diagnostik
 Jumlah darah lengkap, urinalisis.

B. Perubahan Psikologis
1. Peran Ibu meliputi:
Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu, konflik peran.
2. Baby Blues:
Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis.
3. Perubahan Psikologis
a. Perubahan peran, sebagai orang tua.
b. Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi.
c. Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya pada hari III dimungkinkan
karena turunnya hormon estrogen dan pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu.
4. Faktor-faktor Risiko
a. Duerdistensi uterus
b. Persalinan yang lama
c. Episiotomi/laserasi
d. Ruptur membran prematur
e. Kala II persalinan
f. Plasenta tertahan
g. Breast feeding

II. PEMERIKSAAN KEPERAWATAN

1. Gangguan integritas jaringan b.d.
episiotomi, laserasi.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi.
3. Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan integritas kulit.
4. Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik, kebutuhan minum anak.
5. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. peningkatan kebutuhan untuk
menyusui.
6. Resiko tinggi konstipasi b.d. ketidaknyamanan perineal dan peristaltik yang lemah.
7. Resiko tinggi gangguan eliminasi urine: retensi urine b.d. edema pemeal, trauma perineal.
8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d. kehilangan darah, penurunan intake
oral.
9. Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi/ibu, kondisi bayi/ibu.
10. Resiko tinggi perubahan ikatan/peran b.d. konflik tentang bayinya.

III. RENCANA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi, laserasi.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang.
KH :
- Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4.
- Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal:
Suhu 36-37 C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg.
Intervensi
- Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri.
- Inspeksi perbaikan perineum, dan episiotomi.
- Perhatikan adanya tanda REEDA.
- Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan dalam, mengalihkan
perhatian).
- Monitor tanda-tanda vital.

2. Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas jaringan meningkat.
Kriteria Hasil :
- Luka episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahap-tahap penyembuhan
luka)
- Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-)
- Nyeri dapat ditoleransi.
Intervensi
- Monitor episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan (sambungan dan
pendarahan).
- Berikan kompres es, untuk menurunkan edema.
- Berikan penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk meningkatkan vaskularisasi.
- Lakukan perawatan episiotomi setiap hari.
- Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia.
3. Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas kulit
Tujuan: Tidak terjadi infeksi.
Kriteria Hasil:
- Luka bebas dari infeksi
- Tidak timbul tanda-tanda infeksi
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
- Kaji riwayat prenatal dan intranatal
- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus
- Catat jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea
- Inspeksi sisi perbaikan episiotomi
- Monitor input dan output cairan
- Monitor tanda-tanda vital

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah lengkap
Hb, Ht, Leukosit, trombosit.
 Urine lengkap
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS

I. DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS

Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya
ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas
berlangsung selama ± 6 minggu.
(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002)
adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan
yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983)

II. PERIODE
Masa nifas dibagi dalam 3 periode:
1. Early post partum
Dalam 24 jam pertama.
2. Immediate post partum
Minggu pertama post partum.
3. Late post partum
Minggu kedua sampai dengan minggu keenam.

III. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya.
2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau
merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi,
keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi
sehat.
4. Memberikan pelayanan keluarga berencana.

IV. TANDA DAN GEJALA

1. Perubahan Fisik
a. Sistem Reproduksi
· Uterus
· Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.
No Waktu TFU Konsistens After Kontrak
i pain si
 1. Segera setelah Pertengahan Terjadi
lahir simpisis dan
1 jam setelah umbilikus Lembut
2. lahir Umbilikus
12 jam setelah
lahir 1 cm di atas pusat
3. setelah 2 hari Berkuran
Turun 1 cm/hari g

4.

Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu.

- Lochea
· Komposisi
Jaringan endometrial, darah dan limfe.
· Tahap
a. Rubra (merah) : 1-3 hari.
b. Serosa (pink kecoklatan)
c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari
Lochea terus keluar sampai 3 minggu.
· Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.
Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.
- Siklus Menstruasi
Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan
kembali ke siklus normal.
- Ovulasi
Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3
atau lebih.
Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak
terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan.
- Serviks
Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal
kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah.

- Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil,
dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi.
- Perineum
· Episiotomi
Penyembuhan dalam 2 minggu.
· Laserasi
TK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot
TK II : Meluas sampai dengan otot perineal
TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter
TK IV : melibatkan dinding anterior rektal
b. Payudara
Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan
prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan
berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak
menyusui akan mengecil pada 1-2 hari.
c. Sistem Endokrin
- Hormon Plasenta
HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam
post partum normal setelah siklus menstruasi.
- Hormon pituitari
Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada
pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum.
d. Sistem Kardiovaskuler
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post
partum terjadi bradikardi.
- Volume darah
Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu
Persalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc.

- Perubahan hematologik
Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.
- Jantung
Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.
e. Sistem Respirasi
Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali
setelah 3 minggu post partum.
f. Sistem Gastrointestinal
- Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi.
- Nafsu makan kembali normal.
- Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.
g. Sistem Urinaria
- Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma.
- Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.
- Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.
h. Sistem Muskuloskeletal
Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4
cm, kembali normal 6-8 minggu post partum.
i. Sistem Integumen
Hiperpigmentasi perlahan berkurang.
j. Sistem Imun
Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.
ASUHAN KEPERAWATAN
POST PARTUM FISIOLOGIS

I. PENGKAJIAN
A. Pemeriksaan Fisik
1. Monitor Keadaan Umum Ibu
- Jam I : tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit
- 24 jam I : tiap 4 jam
- Setelah 24 jam : tiap 8 jam
2. Monitor Tanda-tanda Vital
3. Payudara
Produksi kolustrum 48 jam pertama.
4. Uterus
Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran.
5. Insisi SC
Balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna.
6. Kandung Kemih dan Output Urine
Pola berkemih, jumlah distensi, dan nyeri.
7. Bowel
Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus.
8. Lochea
Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan.
9. Perineum
Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge dan
approximation. Kemerahan menandakan infeksi.
10. Ekstremitas
Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna.
11. Diagnostik
Jumlah darah lengkap, urinalisis.

B. Perubahan Psikologis
1. Peran Ibu meliputi:
Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu, konflik peran.
2. Baby Blues:
Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis.
3. Perubahan Psikologis
a. Perubahan peran, sebagai orang tua.
b. Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi.
c. Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya pada hari III
dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan pergeseran yang mempengaruhi
emosi ibu.
4. Faktor-faktor Risiko
a. Duerdistensi uterus
b. Persalinan yang lama
c. Episiotomi/laserasi
d. Ruptur membran prematur
e. Kala II persalinan
f. Plasenta tertahan
g. Breast feeding

II. PEMERIKSAAN KEPERAWATAN

1. Gangguan integritas jaringan b.d. episiotomi, laserasi.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi.
3. Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan integritas kulit.
4. Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik, kebutuhan minum anak.
5. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. peningkatan
kebutuhan untuk menyusui.
6. Resiko tinggi konstipasi b.d. ketidaknyamanan perineal dan peristaltik yang lemah.
7. Resiko tinggi gangguan eliminasi urine: retensi urine b.d. edema pemeal, trauma
perineal.
8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d. kehilangan darah,
penurunan intake oral.
9. Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi/ibu, kondisi bayi/ibu.
10. Resiko tinggi perubahan ikatan/peran b.d. konflik tentang bayinya.

III. RENCANA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi, laserasi.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang.
KH :
- Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4.
- Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal:
Suhu 36-37 °C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg.
Intervensi
- Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri.
- Inspeksi perbaikan perineum, dan episiotomi.
- Perhatikan adanya tanda REEDA.
- Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan dalam,
mengalihkan perhatian).
- Monitor tanda-tanda vital.

2. Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas jaringan meningkat.
Kriteria Hasil :
- Luka episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahap-tahap
penyembuhan luka)
- Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-)
- Nyeri dapat ditoleransi.
Intervensi
- Monitor episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan
(sambungan dan pendarahan).
- Berikan kompres es, untuk menurunkan edema.
- Berikan penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk
meningkatkan vaskularisasi.
- Lakukan perawatan episiotomi setiap hari.
- Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia.
3. Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas kulit
Tujuan: Tidak terjadi infeksi.
Kriteria Hasil:
- Luka bebas dari infeksi
- Tidak timbul tanda-tanda infeksi
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
- Kaji riwayat prenatal dan intranatal
- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus
- Catat jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea
- Inspeksi sisi perbaikan episiotomi
- Monitor input dan output cairan
- Monitor tanda-tanda vital

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

· Darah lengkap
Hb, Ht, Leukosit, trombosit.
· Urine lengkap
DAFTAR PUSTAKA

1. Doengoes, E. Marilyn, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2, 2001, EGC,

Jakarta.
2. FKUI, Buku Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Cetakan
1, 2002, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta.
3. FKUI, Ilmu Kebidanan, Edisi 3, 1999, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta.
4. FKUI, Obstetri Fisiologi, 1993, E. Leman: Bandung.
5. Persis Mary Hamilton, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, 1995, EGC, Jakarta.
  Home
 Posts RSS
 Comments RSS
 Edit
Kumpulan As-Kep
Minggu, 07 Februari 2010
undefined
undefined
AsKep ibu post partum
0
1. Pengertian
Post partum adalah masa nifas mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira
6 minggu, akan tetapi seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum kehamilan
dalam waktu 3 bulan.
(Prawiroraharjo, 2000)

Post partum adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-
alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
(Rustam Mochtar, 1998)

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37 sampai 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin
(Sarwono, 2002).

Persalinana spontan adalah proses membuka dan menipisnya servik dan janin kedalam
jalan lahir.
(Sarwono, 2002).

2. Masa Post Partum

a. Masa post partum terbagi menjadi 3 tahap yaitu :
1. Immediate post partum period (24 jam pertama setelah melahirkan)
2. Early post partum period (hari ke 2 sampai ke 7 setelah melahirkan)
3. Late post partum (minggu ke 3 sampai ke 6 setelah melahirkan)

3. Adaptasi Fisiologis
Adaptasi fisiologis adalah perubahan secara fisiologis yang terjadi pada ibu post partum :
a. Tanda-tanda vital
Suhu pada hari pertama (24 jam pertama) setelah melahirkan meningkat menjadi 380C
sebagai akibat pemakaian tenaga saat melahirkan dehidrasi maupun karena terjadinya
perubahan hormonal, bila diatas 380C dan selama dua hari dalam sepuluh hari pertama
post partum perlu dipikirkan adanya infeksi saluran kemih,endometriosis dan sebagainya.
Pembengkakan buah dada pada hari ke 2 atau 3 setelah melahirkan dapat menyebabkan
kenaikan suhu atau tidak.
b. Adaptasi system kardiovaskuler
1. Tekanan darah : tekanan darah stabil, penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg
terjadi pada saat ibu berubah posisi, posisi duduk (ortostik hipertensi) kompensasi
kardiovaskuler terhadap penurunan tekanan darah rongga panggul dalam pendarahan.

2. Denyut nadi : berkisar antara 60-80 x/menit, mengigil dan berkeringat, pengeluaran
cairan yang berlebihan dan sisa-sisa pembakaran melalui kulilt sering terjadi pada malam
hari, dan hal ini membuat gangguan rasa nyaman.

3. Komponen darah : hemoglobin, hematokrit, dan eritrosit akan kembali ke keadaan

semula sebelum melahirkan.

c. Adaptasi sistem perkemihan

Selama persalinan kandung kemih mengalami trauma yang dapat mengakibatkan edema
dan menghilangkan sensitivitas terhadap tekanan cairan, biasanya ibu mengalami
ketidakmampuan buang air kecil dalam dua hari pertama setelah melahirkan,
penimbunan cairan dalam jaringan selama kehamilan dalam 12 jam setelah melahirkan.

d. Adaptasi system endokrin

Perubahan buah dada : umumnya produksi air susu ibu dimulai pada hari kedua-tiga post
partum, buah dada tampak membesar, keras dan nyeri.

e. Adaptasi organ reproduksi

1. Involusi uteri : involusi uteri terjadi setelah melahirkan dan berlangsung secara cepat
setelah plasenta lahir, uterus berkontraksi dengan kuat, tinggi fundus uteri pertengahan
antara pusat sympisis, setelah 12 jam persalinan fundus uteri turun sampai 1 cm di bawah
pusat.

Tinggi fundus uteri dan berat uterus menurut masa involusi :

Involusi Tinggi fundus uteri Berat uterus
Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gr
Uri lahir 2 jari dibawah pusat 750 gr
1 minggu Pertengahan pusat sympisis 500 gr
2 minggu Tidak teraba diatas sympisis 350 gr
6 minggu Bertambah kecil 50 gr
8 minggu Sebesar normal 30 gr

2. Lochea adalah secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam nifas,
pengeluaran lochia ini dibedakan tingkatannya :
lochia rubra (hari pertama sampai ketiga post partum) yaitu berisi darah segar dan sisa
selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks caseosa, lanugo, dan mekonium, baunya normal
(amis).
Lochia sanguinnolenta (hari ketiga sampai hari ketujuh) berisi darah dan lendir, berwarna
merah kuning.
Lochia serosa (terjadi hari ke 7 s/d 14) caiaran tidak berdarah lagi,berwaarna kuning
Lochia alba (setela 2 minggu pada hari 10-15)bersi selaput lendir leococyten dan kuman
penyakit telah mati,berwarna kekuningan.
Lochia purulent (terjadi infeksi,dan keluar cairan seperti nanah,dan berbau busuk)
Lochia lokhiostatis (lochea yang tidak lancer keluar)

f. Perubahan servik
Setelah persalinan, bentuk servik agak menganga seperti corong berwarna kemerah
kehitaman, konsistensinya kadang-kadang lunak terdapat perlukaan konsistensi lunak
kadang-kadang terdapat perlukaan kecil setelah bayi lahir tangan masih bisa masuk
rongga rahim,setelah dua jam dapat dilalui oleh 2-3 jari dan setelah tujuh hari hanya
dapat dilalui oleh 1 jari.
.
g. Perubahan vagina
Akibat trauma persalinan mengakibatkan adanya edema dan luka pada dinding
vagina,rugae mendatar dan akan kembali pada minggu ketiga .
h. Perubahan pada perineum
Pada perineum tampak seperti ada goresan akibat regangan proses melahirkan .

i. Proses pada ligamen

Ligamen fasia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu setelah melahirkan
berangsur-angsur dan ciut dan pulih kembali.

j. After pain
Mules setelah melahirkan akibat proses kontraksi uterus sering menjadi multi para hal ini
disebabkan karena cenderung relaksasi dan kontraksi secara periodic sehingga timbul
rasa nyeri

k. Perubahan berat badan

Setelah melahirkan berat badan menurun 4-5 kg,tergantung berat janin post partum pada
periode early berat badan menurun 2,5kg dan akhir masa nifas berat badan kembali
normal.

2) Adaptasi Psikologis
Ada beberapa bagian yang terjadi dalam proses psikologis pada ibu post partum, adaptasi
Psikologis menurut Reva Rubin adalah :
a. Adaptasi Ibu
1. fase taking in
Perhatian ibu terutama terhadap kebutuhan dirinya, mungkin pasif dan
terganggu berlangsung 1-2 hari. Ibu tidak menginginkan kontak
dengan bayinya tetapi memperhatikan . Dalam fase ini yang
diperlukan adalah informasi tentang bayinya, ibu mengenang
pengalaman melahirkan yang baru dialaminya.Untuk memulihkan
perlu memperoleh tidak dan makan yang adekuat.

2. Fase talking hold : ibu berusaha mandiri dan berinisiatif , perhatian

terhadap kemampuan mengatasi fungsi tubuhnya misalnya
kelancaran buang air besar, buang air kecil, melakukan berbagai
aktivitas, jalan, duduk, ingin belajar tentang perawatan dirinya sendiri
dan bayinya . Timbul rasa kurang percaya diri sehingga mudah
mengatakan tidak mampu mengatakan perawatan ’’fase ini
berlangsung kira-kira 10 hari’’.

3. Fase letting go : Ibu merasakan bahwa bayinya adalah terpisah dari

dirinya mendapat peran dan tanggung jawab baru,terjadi peningkatan
kemandirian dalam perawatan diri sendiri dan bayinya , penyesuaian
dalam hubungan keluarga termasuk bayi.

3) Perawatan Tindak Lanjut

a. Kebersihan diri
Kebersihan seluruh tubuh sangat penting dalam perawatan masa nifas ibu
post partum.
b. Beristirahat yang cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan
kembali kepada kegiatan rumah tangga bisa perlahan-lahan serta untuk
tidur siang / beristirahat selagi bayu tidur. Kurang istirahat juga
mempengaruhipengurangan jumlah asi yang diproduksi memperlambat
involusi uterus dan emperbanyak pendarahan, depresi, dan ketida
kemampuan untuk merawat bayi dan dirinya sendiri.
c. Gizi
Makanan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral,dan
vitamin yang cukup, minum sedikitnya 3 liter air setiap hari (anjurkan ibu
untuk minum setiap kali menyusui)
d. Perawatan Payudara
Menjaga payudara tetap kering dan bersih, menggunakan BH yang
menyongkong payudara, apalagi putting susu lecet oleskan kolostrum / asi
yang keluar pada sekitar putting susu setiap kali menyusui , tetapi
dilakukan dimulai dari putting susu yang tidak lecet.
e. Hubungan Seksual
Ketika luka perineum telah sembuh dan pengeluaran lochea terhenti, yang
akan menunda hubungan suami istri sampai masa waktu tertentu, misalnya
: setelah 40 hari / 6 minggu setelah persalinan , keputusan tergantung pada
pasangan yang bersangkutan.
f. Keluarga Berencana
Meskipun beberapa metode KB mengandung resiko dan manfaat untuk
Mencegah kehamilan padahal ibu baru melahirkan.
g. Periksalah kembali pada minggu ke 6 / follow up.

2. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
a. Riwayat kehamilan dan persalinan
1.Lama persalinan
2.GPA
3.Proses persalinan
Tyoepersalinan : forcep, vacuum, banyak darah yang keluar selama persalinan 400 cc,
jumlah pembalut / duk yang digunakan setiap hari, pemeriksaan lab. Yaitu : haemoglobin

b. Tanda – tanda vital

1. Tekanan darah agak rendah dan normal
2. Nadi
3. Suhu meningkat
4. Pernapasan : dimonitor setiap 4 jam, bila normal (dalam 24 jam)

c. Kulit
1. Masker kehamilan
2. Striae

d. Payudara
1. Besar, bentuk bengkak / tidak, warna kulit / areo
2. Papila menonjol / tidak, lecet, luka
3. Kebersihan
4. Colostrum, meningkat pada hari ke 2-3

e. Abdomen dan fundus uteri

1. Palpasi : Ukur tinggi fundus uteri, kontraksi, posisi
diastasis recti
2. Auskultrasi : Bising usus
3. Kaji :Keluhan mules-mules (hisroyen/his pengiring)

f. Perineum / Rectum
1.Observasi : Jahitan, kaji dan keadaan luka episiotomi (REEDA)
2. Nyeri
3. Hemoroid
4. Lochea : Rubra, serosa dan alba
5. Aliran : Deras, sedang, agak banyak / sedikit

g. Ekstermitas bawah
Keluhan rasa sakit, pembengkakan, suhu panas, kaji homan’s sign dan
cemas.

h.Istirahat / rasa nyaman

1. Lamanya
2. Sukar tidur, his pengiring, nyeri episiotomi, nyeri hemoroid, cemas.

i. Kemampuan perawatan diri-bayi

j. Tingkat energi
k. Kebiasaan

l. Status psikologis / emosional

1. Respon terhadap kelahiran
2. Respon terhadap keluarga
3. Persepsi terhadap keluarga
4. Perubahan psikologis
5. Adaptasi Keluarga

m. Pengetahuan : Lakukan tindakan perawataan bayi, perawatan

payudara dan KB

b. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hemoglobin/Hematokrit
b. Jumlah darah lengkap
c. Urinalisa
d. Pemeriksaan/hematokrit : mungkin dilakukan sesuai dari indikasi temuan fisik.

c. Diagnosa Keperawatan
Menurut Doengoes, Marlinn E. 2001
a. Nyeri berhubungan dengan episiotomi, nyeri setelah melahirkan
b. Gangguan proses laktasi berhubungan dengan tingkat
pengetahuan ibu dan pengalaman sebelumnya
c. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma
jaringan
d. Resiko terhadap cidera berhubungan dengan biokimia, fungsi
regulator (missal : hipotensi ortostatik, dan eklamsia)
e. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan efek-efek
hormonal
f. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan cairan berlebihan
g. Resiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan berhubungan
dengan ketidaktepatan penggantian cairan
h. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot
i. Resiko tinggi terhadap koping individual tidak efektif
berhubungan dengan ketidak efektifan system pendukung
j. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal dan
psikologis; nyeri / ketidaknyamanan
k. Perubahan ikatan proses keluarga berhungan dengan
transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga

d. Rencana Asuhan Keperawatan

i. Diagnosa Keperawatan I : Nyeri berhubungan dengan ruptur,nyeri setelah melahirkan.

Tujuannya : Nyeri hilang / minimal

Kriteria hasil : Skala nyeri hilang , vital sigh batas
normal,ekspresi wajah tampak rileks.
Intervensi :
1. Berikan kantung es pada perineum
2. Kaji rasa nyaman ( nyeri )
3. Observasi TTV
4. Ajarakan ibu dalam menggunakan tehnik relaksasi yang di pelajari
5. Intervensi ibu untuk mengerutkan bokong bersamaan bila duduk lagi saat ambulasi
terasa nyeri.
6. Atur posisi tidur klien sesuai dengan derajat kenyamanan klien
7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pemberian analgesik.

ii. Diagnosa Keperawatan II : Gangguan proses laktasi berhubungan dengan tingkat

pengetahuan ibu dan pengalaman sebelumnya.

Tujuan : ASI keluar lancar

Kriteria Hasil : ASI Keluar lancar , tidak ada bengkak
Intervensi :
1. Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya
2. Tentukan system pendukung yang tersedia pada klien dan sikap pasangan
3. Demontrasikan dan tinjau ulang trhnik-tehnik menyusui , perhatikan posisi bayi selama
menyusui dan lamanya menyusui.
4. Berikan informasi , verbal dan tertulis mengenai fisiologis dan kandungan menyusui.
5. Anjurkan klien melihat putting setiap habis menyusui.
6. Anjurkan penggunaankompres es sebelum menyusui dan latihan puting dengan
memutar diantara ibu jari dan jari tengah.
7. Anjurkan klien untuk mengeringkan putting susu dengan udara selama 20-30 menit
setelah menyusui.
8. Intruksikan klien untuk menghindari penggunaan pelindung putting kecuali secara
khusus diindikasikan.
9. Berikan pelindung puting payudara untuk klien menyusui dengan putting masuk dan
datar.
10. Kolaborasi , rujuk klien pada kelompok pendukung , misalnya Posyandu.

iii. Diagnosa Keperawatan III : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan
trauma jaringan.

Tujuan : Infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil : tanda- tanda infeksi tidak terjadi
Inrevensi :
1. Tinjau ulang kadar hemoglobin darah dan kehilangan darah pada waktu melahirkan.
2. Catat tanda-tanda anemia
3. Inspeksi ekstremitas bawah terhadap tanda-tanda tromboflebitis
4. Berikan kompres panas lokal , tingkatkan tirah baring dengan menggunakan tungkai
yang sakit.
5. Berikan antikoagulan : evaluasi faktor-faktor koagulasi dan perhatikan tanda-tanda
kegagalan pembekuan.

iv. Diagnosa Keperawatan IV : Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan efek-efek

hormonal

Tujuan : Eliminasi urin normal

Kriteria Hasil : Berkemih tidak di bantu dalam 6-8 jam setelah melahirkan , pola eliminasi
urin sesuai kebiasaan klien , karakteristik urin normal.
Intervensi :
1. Kaji masukkan cairan dan keluaran urin terakhir.
2. Palpasi kandung kemih , pantau tinggi fundus dan lokasi jumlah aliran lochea.
3. Perhatikan adanya laserasi / episiotomi
4. Anjurkan minum 6-8 gelas cairan perhari
5. Kaji tanda-tanda ISK ( rasa terbakar pada saat berkemih, peningkatan frekuensi, urin
kemih ).
6. Kolaborasi : katerterisasi dengan menggunakan kateter lurus
7. Kolaborasi : dapatkan specimen urin bila klien mempunyai gejala ISK
8. Kolaborasi : pantau hasil test laboratorium, seperti nitrogen urea darah dan urin 24
jam.

v. Diagnosa Keperawatan V : Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot.

Tujuan : Pola eliminasi BAB normal

Kriteri Hasil : pola eliminasi BAB sesuai kebiasaan klien, karakteristik feses normal,
melakukan kembali kebiasaan defekasi yang biasa optimal dalam 4 hari setelah kelahiran.
Intervensi :
1. Auskultasi adanya bising usus, perhatikan kebiasaan pengosongan abnormal atau
diagnosis Resti.
2. Kaji terhadap adanya hemoroid.
3. Berikan informasi diet yang tepat tentang pentingnya makanan kasar, peningkatan
cairan dan upaya untuk membuet pola pengosongan normal.
4. Anjurkan peningkatan tingkat aktivitas dan ambulasi sesuai toleransi.
5. Kaji episiotomi, perhatikan adanya laserasi dan derajat keterlibatan jaringan.
6. Kolaborasi : berikan laksatif, pelunak feses, supossitoria atau enema.
Diposting oleh Ns.Dee di 07.20
Reaksi:
0 komentar:
Posting Komentar
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN PATOLOGIS
ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN PATOLOGIS
TERHADAP Ny. R DENGAN ROBEKAN PADA SERVIKS
DI BPS Ny.

ROBEKAN SERVIKS
Pengertian
Pada hakekatnya persalinan selalu mengakibatkan perlukaan jalan lahir, robekan jalan
lahir merupakan penyebab kedua tersering dari pendarahan pasca persalinan. Robekan
pada serviks biasanya uterus berkontraksi lemah untuk menghindari adanya perdarahan
hebat yang akan mengancam nyawa ibu, maka perlu dilakukan pemeriksaan yang
seksama pada kala dua dan segera perbaiki robekan pada serviks.
Pemeriksaan pada serviks harus secara cepat dan hati-hati, beritahukan pada ibu bahwa
pemeriksaan ini sangat penting untuk memastikan ada tidaknya robekan yang akan
berpotensial kematian pada ibu.
Robekan serviks biasanya terjadinya secara lateral disalah satu sisi atau kedua sisi,
robekan ini juga dapat mengenai cabang arteri uterus ke serviks dan menyebabkan
perdarahan hebat.
(Dikutip dari: Modul Hemoragi Post Partum dan Modul Episiotomi & Robekan Jalan
Lahir)
Etiologi
Robekan pada serviks karena:
Persalinan lama: apabila serviks terjepit diantara kepala bayi dan Sympisis pubis, sisi
anterior dapat membengkak, tidak teregang dengan baik dan kemungkinan akan ruptur.
Kelahiran dengan bantuan misalnya:forsep, ekstraksi vakum, atau ekstraksi pada bokong
sebelum serviks berdilatasi penih.
Persalinan Pretiposisi (secara spontan atau distimulasi dengan oksitosik)
Kegagalan serviks atau berdilatasi karena kelainan kongenital atau jaringan parut akibat
luka terdahulu.
(dikutip dari: Modul Hemoragi Post Partum. 2001. Jakarta. EGC)
Tanda
Biasanya pada robekan serviks ditandai dengan perdarahan. Jika robekan besar dan
dalam biasanya keadaan umum ini buruk dan apabila dengan rehidrasi intravena keadaan
ibu tidak membaik, segera pasang tampon kasa dan segera rujuk ibu dengan Baksoku Do.
Komplikasi yang mungkin terjadi dan penanganannya.
Komplikasi awal
Perdarahan
Perdarahan dapat terjadi jika pembuluh darah tidak diikat dengan baik. Pencegahannya
adalah dengan mengikat titik perdarahan ketika sedang menjahit, pastikan bahwa
perdarahan tidak berasal dari uterus yang atonik.
Hematoma
Hematoma adalah mengumpulnya darah pada dinding vagina yang biasanya terjadi
akibat komplikasi luka pada vagina. Hematoma terlihat adanya pembengkakan vagina
atau nyeri hebat dan retensi urine.
Retensi Urine
Maternal harus sering dianjurkan untuk sering berkemih. Jika ibu tidak mampu maka
pasang kateter untuk menghindari ketegangan kandung kemih.
Infeksi
Komplikasi paling umum dan dapat dihindari dengan memberikan anti biotik profilatik
pada maternal dan gunakan teknik aseptik saat menjahit robekan. Jika terjadi infeksi,
jahitan harus segera dilepas dan diganti dengan jahitan kedua kali, jika diperlukan hanya
setelah infeksi teratasi.
Komplikasi lanjut.
Jaringan parut dan stenosis (penyempitan) vagina, dapat menyebabkan nyeri selama
bersenggama dan persalinan lama pada kelahiran berikutnya, jika robekan yang terjadi
tidak diperbaiki.
Vesiko Vagina, vesiko serviks atau fistula dapat terjadi apabila robekan vagina atau
serviks meluas kekandung kemih atau rectum.
(Dikutip dari: Modul Hemoragi Post Partum.. 2001. Jakarta: EGC)
Penatalaksanaan, Perbaikan robekan Serviks
Biasanya pada robekan serviks terjadi pada bagian kiri tengah atau kanan tengah (posisi
jam 3/9), dan akan terlihat pada saat inspeksi vagina dan serviks, robekan serviks juga
dapat terjadi pada persalinan spontan, itulah sebabnya pemeriksaan serviks dan vagina
harus dilakukan secara teliti. Pada robekan ringan akan cepat sembuh, tapi tampilannya
akan berubah dari bukaan sirkuler yang halus menjadi irisan transversal. (gambar A).
jika robekan serviks meluas harus dijahit.
Perbaikan Robekan Serviks:
Beritahu ibu tentang tujuan prosedur yang akan dilakukan dan beri dukungan.
Jika robekan luas beri diazepam dan petidin IV, perlahan.
Tahan fundus.
Jepit bibir serviks dengan klem ovum, kemudian pindahkan klem bergantian searah
jarum jam sehingga semua bagian serviks dapat diperiksa.
Jika ditemukan robekan tinggalkan 2 klem diantara robekan.
Tempatkan klem dalam satu tangan.
Tarik kearah kita.
Mulailah menjahit bagian apeks (atas) serviks.
Lakukan penjahitan terputus disepanjang luka berjarak 1 cm, dengan mengambil seluruh
ketebalan pada setiap bibir serviks.
Gunakan pembalut steril pada perineum.
Perawatan lanjutan.
Periksa tanda vital tiap 2-4 jam
Perhatikan jika ada robekan atau terjadinya hematoma.
Beri cairan IV dan atau donor sesuai keadaan pasien.
Beri antibiotic profilaktik, misal amoksilin 500 mg oral tiap 8 jam selama 5 hari.
Tindak lanjuti selama 10 hari, dan dalam 6 minggu untuk memastikan bahwa luka benar-
benar sembuh.
(DIkutip dari: Modul Unpad Episiotomi dan Penjahitan Robekan Jalan Lahir. DepKes)
Apabila terjadi robekan yang meluas dan dapat menyebabkan perdarahan hebat. Pasien
harus segera dirujuk kerumah sakit yang memiliki fasilitas lengkap. Pasang infus dengan
cairan NaCl fisiologik (0,9%) dan selalu diamati pemberian cairan selama perjalanan
kerumah sakit dan segera ditangani oleh ahlinya (Dokter Ahli Kandungan).
Proses Rujukan
Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada ibu, suami dan keluarga.
Rujuk pasien kerumah sakit dengan membuat/membawa surat rujukan.
Pasang infus NaCl 0,9% dan selalu cermati selama perjalanan kerumah sakit.
Bila mungkin, sertakan 2 orang kerumah sakit untuk menjadi donor darah persiapan bila
diperlukan.
(Dikutip dari: Buku II. Perdarahan Antepartum. DepKes. 1996. Jakarta)
Persiapan dan informasi berikut kedalam rujukan atau sering disebut dengan
“BAKSOKU Do” yaitu:
Bidan
Alat
Keluarga
Surat
Obat
Kendaraan
Uang
Donor darah :
:
:
:
:
:
:
: Pastikan penolong persalinan mendampingi ibu dan yang kompeten untuk
menatalaksana gawat darurat obstetri.
Bawa perlengkapan dan bahan-bahan untuk asuhan persalinan, nifas, BBL ke tempat
rujukan.
Beritahu ibu dan keluarga mengenai kondisi ibu mengapa perlu dirujuk, alasan dan
tujuannya dan suami atau anggota keluarga harus ada menemani.
Berikan surat ketempat rujukan. Cantumkan alasan merujuk dan uraikan hasil
pemeriksaan, asuhan dan obat-obatan yang diterima ibu. Sertakan juga partograf untuk
membuat keputusan klinik.
Bawa obat-obatan esensial pada saat merujuk, bila mungkin diperlukan dalam perjalanan.
Siapkan kendaraan yang paling memungkinkan untuk merujuk.
Ingatkan keluarga untuk membawa uang yang cukup untuk membeli obat dan bahan
kesehatan lain yang diperlukan selama ibu dan bayi difasilitas rujukan.
Sertakan 2 orang anggota keluarga untuk menjadi donor darah bila diperlukan.

ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN PATOLOGIS

TERHADAP Ny. R DENGAN ROBEKAN PADA SERVIKS
DI RB PALUPI METRO PUSAT
Pengumpulan Data Dasar
Tanggal : 2 September 2007
A. 1 Identifikasi Klien
Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. HN
Umur : 22 th Umur : 23 th
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Dosen
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jl. Pandawa No.13 Alamat : Jl. Pandawa No.13
Metro Pusat Metro Pusat
Keluhan
Ibu mengatakan hamil anak pertama, usia kehamilan cukup bulan, mengeluh perutnya
mulas dan menjalar sampai kepinggang sejak pukul 05.00 WIB dan mengeluarkan lendir
bercampur darah dari vagina.
Tanda-tanda Persalinan
Ibu datang pukul 13.30 WIB, His (+) dengan lama His 20 detik, kekuatan sedang, his
muncul 3x dalam 10 menit. Djj 134x/menit.
Pengeluaran Pervaginaan
Lendir bercampur darah.
Riwayat Kehamilan
HpHT : 12-12-2006
Tp : 19-09-1007
ANC dilakukan secara teratur ditempat bidan.
Riwayat Imunisasi
Selama hamil ibu imunisasi 2x
Pertama : 7 Mei 2007
Kedua : 4 Juni 2007
Imunisasi dilakukan di rumah bidan.
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir
Ibu merasakan gerakan janin sangat kuat.
Makan minum terakhir
Sebelum mulas timbul, ibu makan dan minum biasa
Makan : 3x/hari
Minum : 5-7 gelas/hari
Buang air besar terakhir
Ibu BAB 1x terakhir pada pukul 08.30 WIB
Buang air kecil terakhir
Ibu mengatakan sering BAK hari ini.
Istirahat/Tidur
Ibu biasanya tidur 6-8 jam tiap harinya, tapi setelah ibu merasa mulas sampai pengkajian
ini dilakukan ibu tidak dapat tidur lagi.
Psikologos
Ibu mengatakan takut dan cemas menghadapi persalinannya.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum ibu: baik, kesadaran: Composmentalis
2. Sebelum hamil, BB : 55 Kg Selama hamil BB : 65 Kg
TB : 158 cm TB : 158 cm
Kenaikan berat badan selama hamil 10 kg.
3. Tanda-tanda vital: TD : 120/70mmHg RR : 24x/menit
Pols : 80x/menit Temp : 370C
4. Pemeriksaan fisik
Kepala : tidak ada benjolan dan lesi
a. Rambut : Bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok
b. Mata : Kanan/kiri simetris, konjungtiva merah muda
c. Hidung : Kanan/kiri simetris, bersih, tidak ada polip
d. Gigi dan Mulut : Bersih, tidak ada caries
e. Telinga : Kanan/kiri simetris, bersih, fungsi pendengaran baik
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugolaris.
g. Dada : Simetris, puting susu menonjol, Colostrum ada
h. Abdomen : Tidak ada bekas operasi.
1. Leopold I : TFU ½ PS-Px, TFU = 32 cm ; TBJ = 3100 gram
2. Leopold II : Teraba panjang, melengkung di sebelah kanan (puka) dan bagian kiri
teraba bagaian kecil-kecil (eksimetris)
3. Leopold III : bagian terendah kepala
4. Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk PAP.
5. Auskultasi : Djj 134x/menit
6. Keadaan kandung kemih kosong.
i. Ekstermitas atas : Ekstermitas bawah :
Tidak ada oedeme Tidak ada oedeme
Jari-jari lengkap Tidak ada varises
Pergerakan baik Reflek Patella (+)
Fungsi Ekstermitas baik.
j. Genetalia
Inspeksi : Pada vulva dan vagina tidak ada oedome dan varises, tidak ada cedera dan
bekas luka dan perdarahan, perineum tidak ada bekas luka.
Pengeluaran pervaginaan lender bercampur tanah.
k. Rectum
Ibu mengatakan hari ini sudah BAB, keadaan rectum kosong, perineum elastis.
Pemeriksaan dalam pukul 05.00 WIB
Perineum elastis, vulva slym ada, dinding vagina terabarugae dan tidak ada benjolan,
promontorium tidak teraba, portio tipis, pembukaan 0 cm, ketuban (-), presentasi kepala,
penurunan 5/5, His 3x setia 10 menit lama 18 detik.
Pengawasan Kala I

Tgl Wkt Pemb. Serviks Kondisi Ibu

TD
mmHg POIS
x/mnt RR
x/mnt Temp
0C Obat/cr yg diberikan His Djj
x/mnt Penurunan kepala Ketuban/
penyusupan
05.00 0 cm 120/70 80 20 37 3x, dalam 10 menit
lama 18 detik 129 5/5 +/0
05.30 78 18 3x, dalam 10 menit
lama 18 detik 129
06.00 78 18 3x, dalam 10 menit
lama 18 detik 129
06.30 78 18 3x, dalam 10 menit
lama 18 detik 129
07.00 80 18 3x, dalam 10 menit
lama 18 detik 129
07.30 80 20 3x, dalam 10 menit
lama 18 detik 130
08.00 75 18 3x, dalam 10 menit
lama 18 detik 130
08.30 75 20 3x, dalam 10 menit
lama 18 detik 130
09.00 1 cm 120/70 80 18 36,5 3x, dalam 10 menit
lama 18 detik 129 5/5 +/0
09.30 80 18 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 129
10.00 80 20 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 129
10.30 78 18 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 129
11.00 78 20 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 130
11.30 78 23 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 134
12.00 80 23 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 134
12.30 80 20 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 134
13.00 2 cm 120/70 80 21 37 Infus set dgn RL 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 130 4/5 +/0
13.30 80 22 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 130
14.00 80 22 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 130
14.30 80 22 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 129
15.00 80 22 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 129
15.30 80 22 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 134
16.00 80 22 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 134
16.30 80 22 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 130
17.00 5 cm 120/70 80 22 37 3x, dalam 10 menit
lama 20 detik 130 3/5 +/0
II. Interpretasi dasar
Diagnosa G1P0A0 hamil aterm, janin tunggal, hidup, puka memanjang, intrauterine,
presentasi kepala impasto kala I fase laten.
Dasar:
Ibu mengatakan hamil anak pertama
HpHT : 12-12-2006, Tp : 19-09-2007
Pada pemeriksaan Leopold didapat hasil
Leopold I : Tfu pertengahan Px-Pusat, Fundus teraba kosong
Leopold II : Bagian sebelah kanan ibu terasa keras dan panjang, berarti puka, dan bagian
kiri teraba kecil-kecil berarti ekstremitas.
Leopold III : Bagian terendah kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
Hasil Pemeriksaan Dalam
Perineum elastis, vulva slym ada, dinding vagina teraba rugal dan tidak ada benjolan
promontorium tidak teraba, portio tipis, pembukaan 0 cm, ketuban (-), presentasi
kepala,penurunan His 3x dalam 10 menit selama 18 detik.
Masalah
Gangguan rasa nyaman : Nyeri pada pinggang.
Dasar : Ibu mengatakan nyeri pada daerah sekitar pinggang menjalar sampai ke perut.
Ibu terlihat menahan sakit.
Kebutuhan
Pemeliharaan cairan dan nutrisi
Penyuluhan cara mengedan yang efektif
Penyuluhan cara mengurangi rasa nyeri
Penyuluhan posisi melahirkan yang efektif
Pertolongan persalinan yang aman dan nyaman
III. Identifikasi diagnosa dan masalah potensial
Potensial terjadinya partus lama
Dasar : Inpartu Kala I
Ibu hamil anak pertama
IV. Identifikasi kebutuhan tindakan dan kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter bila ada komplikasi yang mungkin terjadi selama proses
melahirkan.
Rencana Manajemen
1. a. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini.
b. Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis.
c. Observasi Kala I dengan partograf dan kolaborasi bila ada masalah potensial.
d. Siapakan ruangan bersalin, alat, kebutuhan fisik dan psikologis ibu serta persiapan
bidan.
2. Penyuluhan posisi melahirkan yang baik
a. Jelaskan manfaat posisi melahirkan yang baik.
b. Ajarkan posisi melahirkan yang baik.
3. Penyuluhan cara mengedan yang efektif
a. Jelaskan manfaat mengedan yang efektif
b. Ajarkan ibu cara mengedan yang efektif
c. Observasi cara mengedan ibu.
4. Penyuluhan mengatasi rasa nyeri
a. Jelaskan penyebab nyeri.
b. Ajarkan ibu cara mengatasi nyeri.
5. Pemenuhan nutrisi
a. Beri makan ibu.
b. Beri miunum ibu yang manis sebagai penambah tenaga.
Implementasi Langsung
a. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini, bahwa ibu telah memasuki Kala I
persalinan
Melibatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis.
Melakukan observasi Kala I, menggunakan partograf, mengenai Djj, penurunan kepala,
pembukaan srviks, frekuensi His dan tanda vital setiap 30 menit.
1. Persiapan ruangan persalinan
Menyediakan alat persalinan
Partus set: gunting episiotomi, gunting arteri, 2 klem arteri, ½ kohr, cateter nelaton,
pengikat+lipst.
Heating set: cutget, nal pudel, klem pudel, pinset anatomy, gunting.
Menyiapkan alat Resusitasi
Sunkup, Ambubag+O2, steteskop, slim pompa.
Menyiapkan pakaian bayi: bedong, baju, popok, kaos tangan dan kaos kaki, topi.
Partograf
PD setiap 4 jam/indikasi inpartu.
Memenuhi kebutuhan fisik ibu
Makan dan minum
BAB dan BAK
Memenuhi kebutuhan psikologis ibu
Memberikan dukungan persalinan
Menyiapkan alat-alat untuk bidan
Mitela Skort Sepatu
Masker Hand scan Kacamata
Melakukan penyuluhan tentang posisi yang baik dan nyaman.
Menjelaskan tentang posisi yang baik, yaitu posisi setengah duduk, dan libatkan keluarga
atau suami untuk membantu ibu dengan posisi setengah duduk yaitu dengan duduk
dibelakang ibu dan menopang punggung ibu.
Menjelaskan manfaat posisi yang baik dan nyaman.
Dengan posisi setengah duduk ibu akan lebih efektif dalam mengedan dan ibu akan
merasa lebih nyaman.
Melakukan penyuluhan cara mengejan efektif
Menjelaskan manfaat mengejan yang efektif. Apabila ibu mengejan dengan baik dapat
membantu mempercepat penurunan kepala dan pengeluaran bayi.
Mengajarkan ibu cara mengedan yang efektif, mengejan dilakukan pada saat His dan
telah memasuki Kala II persalinan. Sehingga diafragma berfungsi lebih baik, badan ibu
dilengkungkan dengan dagu didada, kaki ditark kearah badan sehingga lengkungan badan
dapat membantu mendorong janin.
Mengobservasi cara mengejan ibu.
Melakukan penyuluhan cara mengatasi nyeri
a. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri. Nyeri disebabkan karena adanya kontraksi pad
dinding rahim yang akan membantu janin untuk turun.
b. Mengajarkan cara mengatasi nyeri. Ibu disuruh untuk berjalan-jalan bila masih bias,
kemudian menganjurkan ibu untuk terus tidur dengan posisi miring kiri, agar pembukaan
serviks lebih cepat.
Evaluasi
1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini bahwa sedang menjalani proses persalinan.
2. Alat-alat persalinan telah disterilkan dan siap digunakan untuk menolong persalinan.
3. Ibu berada diruangan yang nyaman.
4. Lata genetalia externa ibu terlhat bersih.
5. Melakukan pengawasan Kala I.
6. Melakukan pemeriksaan vital sign dengan hasil yaitu:
TD : 120/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 24x/menit
Temp : 37oC
Ibu menjadi tenang setelah diberi penjelasan tentang tahap-tahap persalinan yang akan
ibu jalani.
Ibu yakin persalinan akan berjalan lancer dengan didampingi keluarga dan suami.
Kandung kemih dan kandung rectum telah kosong.
Ibu mengerti cara mengejan yang baik bila His timbul.
Hasil observasi Djj 134x/menit.
Catatan Perkembangan, 2 September 2007 Jam 21.00 WIB
Kala II Pukul 21.00 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya mulas-mulas seperti masuk angina BAB, dan ingin keluar air
dari kemaluannya
O : Vital Sign
Keadaan Umum : Baik, kesadaran : cm
TD : 120/70 mmHg RR : 22x/menit
Pols : 80x/menit Temp : 37oC
Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit intensitas kuat dan teratur lamanya >45 detik, Djj:
130x.menit, teratur,
Pengeluaran pervaginaan blood slym yang makin banyak.
Keadaan kandung kemih kosong.
Inspeksi: vulva membuka, anus mengembang, perineum menonjol.
Pemeriksaan dalam atas indikasi pemantauan kemajuan persalinan.
Pembukaan : lengkap
Presentasi : belakang kepala
Posisi : Puka
Ketuban : Jernih
Penurunan : 0/5 hodge IV
Effacement : 100%
A : a. Diagnosa
G1P0A0 usia kehamilan 36 minggu, janin hidup, tunggal, intra uterus inpartu Kala II, fase
aktif.
Dasar
Ibu mengatakan hamil anak ke I
Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit, lamanya 45 detik, teratur
Pada Inspeksi tampak: vulva membuka, anus mengembang, perineum menonjol.
Pada pemeriksaan dalam; pembukaan servikx 10 cm, ketuban (-), presentasi kepala,
penurunan kepala 0/5 hodge IV.
Djj 130x/menit dalam 10 menit, teratur.
b. Masalah
ibu cemas menghadapi persalinan
Dasar : Ibu memasuki Kala II persalinan
Ibu hamil anak pertama
c. Kebutuhan
Beri asuhan pertolongan persalinan normal.
Cara mengejan yang baik
Pernafasan saat His
Relaksasi
Pertolongan persalinan.
Informasi tentang kondisi ibu saat ini.
Dukungan psikologis.
Masalah potensial
Potensial terjadinya partus lama.
P : 1. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini, sudah memasuki kala persalinan.
2. Lakukan pengawasan Kala II menggunakan partograf, pantau tenaga ibu, kontraksi
uterus, pantau penurunan, presentasi kepala janin dan Djj setelah kontraksi, dan vital
Sign
3. Anjurkan ibu mengejan jika ada His.
4. Lakukan pertolongan persalinan, lahirkan kepala, bahu dan tubuh bayi kemudian
lakukan resusitasi karena bayi tidak menangis spontan, keadaan bayi lemah, warna kulit
bayi merah muda pucat.
5. Segera keringkan bayi sebagai upaya mencegah kehilangan panas akibat evaporasi air
ketuban pada permukaan kulit, kemudian setelah memotong tali pusat dan mengikatnya,
ganti dengan bedong/handuk kering sambil digosok (rangsangan taktil) pada seluruh
tubuh dengan lembut, kemudian bayi akan mulai menangis dan warna kulitnya
kemerahan, berikan pada ibu untuk disusukan.
6. Periksa dan pastikan bahwa janin tunggal.
7. Observasi perdarahan pervaginaan.
8. Libatkan keluarga, terutama suami dalam memberikan motivasi dan dukungan pada
ibu.
9. Bayi lahir pukul 21.30 WIB
BB : 2900gr Nilai apgar : 6-7
PB : 49 cm Anus : ada
Jenis kelamin : Laki-laki
Kala III Pukul 21.45 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya sangat mulas
O : Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Composmentis
TTV = TD : 90/70 mmHg
Pols : 70x/menit
RR : 24x/menit
Tem : 37oC
Kandung kemih kosong, tinggi fundus sepusat, kontraksi baik, tanda-tanda pelepasan
plasenta: perut bulat keras, tali pusat memanjang dan tidak berdenyut, darah memancar
tiba-tiba.
A : 1. Diagnosa
P1A0 partus spontan, pervaginaan persalinan Kala III
Dasar : Bayi lahir pukul 21.30 WIB
Plasenta belum lahir.
Masalah potensial
Potensial terjadi perdarahan hebat
Dasar : Fase laten berkepanjangan 6-8 jam
Kebutuhan
Memberi dukungan pada ibu
Menghentikan perdarahan
Melahirkan plasenta
P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini
2. Lakukan pemeriksaan tanda vital
3. Lakukan manajemen aktif kala III
a. Pemberian oksitosin 10 IV, secara IM di 1/3 paha bagian luar
b. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
c. mambantu melahirkan plasenta
4. Lahirkan plasenta dengan hati-hati
Plasenta lahir lengkap pukul 21.55 WIB
Kortiledon dan selaput utuh
Panjang tali pusat 35 cm
Lebar plasenta 14 cm
Berat Plasenta 200 gr
Tebal plasenta 2 cm
5. setelah 19 detik lakukan masase fundus secara sirkuler, ditemukan fundus teraba
lembek, kontraksi lemah.
6. Memeriksa jalan lahir atau pemeriksaan inspekulo dengan menggunakan klem ovum,
dan ditemukan ada robekan pada serviks, kemudian jika robekan luas berikan diazepam
dan petidin, secara IV perlahan. Tahan fundus dan rujuk ke tempat yang memiliki fasilitas
lengkap.
Pada saat merujuk persiapan dalam rujukan yaitu dengan :”BAKSOKU DO” yaitu”
Bidan : Pastikan penolong persalinan yang kompeten untuk menatalaksanakan
kegawatdaruratan obstetric
Alat : Bawa perlengkapan untuk persiapan asuhan persalinan, nifas, BBL ke tempat
rujukan.
Keluarga : Beritahu ibu dan keluarga mengenai kondisi ibu mengapa perlu dirujuk, alasan
dan tujuannya.
Surat : Membawa surat ketempat rujukan, cantumkan alas an merujuk dan uraikan hasil
pemeriksaan, sertakan juga partograf untuk membuat keputusan klinik
Obat : Membawa obat-obatan esensial pada saat merujuk, bila mungkin diperlukan dalam
perjalanan
Kendaraan : Siapkan kendaraan yang paling memungkinkan untuk merujuk
Uang : Ingatkan keluarga untuk membawa uang yang cukup untuk membeli obat dan
bahan kesehatan lain yang diperlukan selama difasilitas rujukan
Donor Darah : Sertakan 2 anggota keluarga untuk menjadi donor darah bila diperlukan.
Selain persiapan, kita juga harus mengetahui proses rujukan yaitu:
Menjelaskan pada ibu dan keluarga serta beritahu prosedur yang akan dilakukan, tujuan
dan alasannya.
Rujuk pasien ke rumah sakit dengan membuat surat rujukan.
Amati pemberian cairan selama perjalanan ke rumah sakit.
Baringkan pasien dengan posisi miring ke kiri.
sertakan 2 anggota keluarga untuk menjadi donor darah bila diperlukan.
(Dikutip dari: Buku II. Perdarahan Antepartum. Depkes. 1996. Jakarta)
Segera lakukan kolaborasi dengan dokter kandungan, karena robekan pada serviks yang
luas bukan wewenang bidan dan harus segera ditangani karena dapat mengakibatkan
kematian, penanganannya dilakukan oleh ahlinya sesuai dengan prosedur. Kemudian
amati tekanan darah dan nadi ibu untuk mengetahui ada atau tidaknya syok akibat
perdarahan.
Kala IV Post Partum
S : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas
O : 1. Pemeriksaan tanda vital
Keadaan umum : Ibu masih lemah
TD : 100/70 mmHg
Pols : 83 x/menit
RR : 18 x/menit
Temp : 36,50 C
Keadaan kandung kemih kosong
Fundus teraba keras dan tingginya masih sepusat
Kontraksi uterus baik
perdarahan pervaginam  800 cc
Pengeluaran lochea negra
Keadaan jahitan baik
A : 1. Diagnosa
a. Ibu P1A0 partus spontan pervaginam kala IV
Dasar :
Ibu partus spontan pervaginam pukul 21.30 WIB
Plasenta lahir lengkap pukul 21.55 WIB
Robekan pada serviks
Pengeluaran lochea negra
TFU sepusat
Potensial terjadi perdarahan pervaginam
Dasar :
Plasenta lahir pukul 21.55 WIB
Perdarahan pervaginam berupa lochea negra
Terdapat robekan pada serviks
Masalah
Gangguan rasa nyaman
Dasar :
Terdapat robekan pada serviks
Kebutuhan
Personal hygiene
Pemberian cairan
Perawatan jahitan laserasi
Membantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman, miring kanan/kiri
P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini dan dampingi ibu, anjurkan suami selalu berada di
dekat ibu.
2. Perbaikan robekan pada serviks
Persiapan pasien :
Memperbaiki keadaan umum ibu dengan memantau pemberian cairan infus dengan RL
dan pantau tanda vital
Ambil darah untuk penggolongan, pencocokan silang dan mengukur kadar Hb, untuk
persiapan apabila memerlukan transfusi.
3. Menyiapkan peralatan dan persediaan yang dibutuhkan antara lain :
1. Sumber pencahayaan yang baik
2. Larutkan antiseptik (klorin 0,5%)
3. Sarung tangan steril
4. Transfusi darah bila diperlukan
5. Benang, cutget
6. Klem (pemegang jarum)
7. Dua forsep sponge
8. Anestesi lokal (lidokain 1%)
9. Spekulum
4. Prosedur tindakan pada serviks :
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada ibu
2. Bantu ibu berbaring dengan litotomi
3. Bersihkan perineum, vulva dan vagina (vulva hygiene) 4. Cuci tangan kemudian
gunakan sarung tangan steril
5. Bantu ibu berkemih, jika ibu tidak mampu lakukan kateterisasi
6. Tempatkan korsep sponge pertama pada salah satu sisi laserasi, dan forsep kedua pada
sisi lain laserasi. Letakkan pegangan kedua forsep padasatu tangan dan tarik kearah anda.
Forsep akan menyeimbangkan serviks saat melakukan sutura pada serviks.
7. Mulailah menjahit bagian apeks (atas) robekan
8. Lakukan penjahitan terputus di sepanjang luka berjarak 1 cm, dengan mengambil
seluruh ketebalan pada setiap bibir serviks.
9. Gunakan pembalut steril pada perineum.
5. Perawatan lajutan
Pantau tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam pertama
Pantau tanda vital setiap 30 menit pada 1 jam kedua
Penyuluhan personal hygiene
Mandi
Vulva hygiene
Ajarkan ibu untuk memantau perdarahan pervaginam setiap hygiene
Pemenuhan mobilisasi ibu
Anjurkan ibu untuk miring kekiri dan kekanan secara bergantian, untuk menghindari
dukubitus
Ibu boleh mulai berjalan apabila keadaan ibu sudah mulai membaik, ibu sudah mampu
Pemenuhan nutrisi ibu
Makanan dan minuman
Pemenuhan istirahat
Tidur
Libatkan suami dan keluarga untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pada ibu
Membantu mobilisasi
Membantu ibu dalam merawat anak
Memberikan dukungan
Pada bayi
Memberikan bantuan pada ibu saat menyusui, misalnya dengan memberikan bantal untuk
menopang baayi saat ibu menyusui dan posisi saat menyusui

DAFTAR PUSTAKA
Sarwono. Prawiroharjo. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta. Tridasa Printer.
Safe Motherhood. 2001.Modul hemoragi Post Partum. Materi Pendidikan
Kebidanan/WHO. Jakarta. EGC.
Modul Unpad episiotomi dan Penjahitan Robekan Jalan Lahir. 1994. Departemen
Kesehatan RI. Jakarta.
Safe Motherhood, 2002. Modul Persalinan Macet. Materi Pendidikan
Kebidanan/WHO.Jakarta.EGC.
Buku II. Perdarahan Antepartum. 1996. Jakarta. Departemen Kesehatan RI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (By Ny.W)
DIRUANG PERINATOLOGI ,RSUD SRAGEN

Disusun Oleh :

1. AGUNG JOSSUTIARKO (P 27220011 158)

2. AGUS TRIANTO (P 27220011 159)
3. AMALIA NURIL AFIFAH (P 27220011 161)

PRODI DIII BERLANJUT DIV KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (By Ny.W)

DIRUANG PERINATOLOGI ,RSUD SRAGEN
PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu pengkajian : 7 November 2012 pukul 09.10 WIB,Pengumpulan
data dengan observasi secara langsung dan medical report bayi.
Identitas Bayi
Nama : By Ny. W
Tanggal lahir/jam lahir :7 November 2012/ 08.24WIB
Jenis kelamin : Perempuan
No RM : 355629
Identitas Orang Tua :
Nama ibu : Ny. W
 Umur : 27 tahun
Alamat : Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen
Pendidikan : SD
Kebangsaan :Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Agama : islam

Nama Ayah : Tn. H

Umur : 32 tahun
Alamat : Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen
Pendidikan :SD
Kebangsaan :Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam

Riwayat kehamilan dan kelahiran

a) Prenatal
Jumlah Pemeriksaan ke bidan sebanyak 6x di bidan desa.Melakukan imunisasi TT
lengkap , HPMT : 22-2-2012,HPL 29-11-2012 kenaikan BB selama hamil 10kg

b) Intranatal
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu status
gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di
RSUD SRAGEN

c) Post natal
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm,
LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh.

Nilai APGAR
Angka penilaian 1 Menit 5 Menit 10 Menit
0 1 2
Bunyi Tidak Lambat Diatas 100 2 2 2
jantung ada (<100)
Pernafasan Tidak Tidak menangis 2 2 2
ada teratur
Tonus otot Lemas Sedikit Pergerakan 1 1 2
fleksi aktif
Reflek Tidak Menyeringai Menangis 1 2 2
ada kuat
Warna Biru Badan Seluruh 1 2 2
pucat merah badan
extermitas merah
biru
 Jumlah 7 9 10

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : cukup baik

1.TTV
DJA : 144 x/mnt
Suhu : 37o C
Respirasi : 44 x/mnt
2.Kepala
Cepal hematoma : tidak ada
Cepal succedenium : tidak ada
Sutura : Belum menutup
Rambut :Hitam Halus
3.Mata
Kesimetrisan : Simetris antara mata kanan dan kiri
Sklera : Putih tidak ada ikhterus
Konjungtiva : Merah muda
4.Hidung
Lubang hidung : Ada dan kedua lubang hidung simetris
Cuping hidung : Ada
5.Mulut dan Lidah
Palatum : Normal
Warna palatum : Merah muda
Warna lidah : Merah muda
Refleks hisap dan menelan :
-moro: reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah (ada respon)
-graspy: ada reflek genggam extermitas atas dan bawah (ada reflek)
-stepping: menunjukan reflek seperti berjalan(belum ada reflek berjalan)
-Rooting: menunjukan reflek seperti mencari putting susu(Ibu belum menyusui bayi)
-sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat,belum terlatih)

6.Telinga
Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit wajah
Daun telinga : ada
Lekuk telinga : ada
Cairan yang keluar : Tidak ada dan tidak ada lesi
7.Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
JVP : Tidak ada peninggian
8.Dada
DJA : 144 x/mnt
Gerakan : Dapat mengembang dan mengempis
9.Mamae
Putting : ada
Areola : menyebar disekitar putting
10.Abdomen
Bentuk : Bulat lonjong
Bising usus : ada
Tali pusat : masih basah dan rapuh
11.Punggung,Pinggul,dan Bokong
Tonjolan punggung : Tidak ada
Lipatan bokong : Simetris
Warna kulit bokong : Merah
12.Genetalia
Kondisi :Labia mayora menutupi labia minora
Keluar cairan : tidak ada
13.Tangan
Pergerakan : Baik
Jari tangan kanan/kiri : Lengkap
Reflek menggenggam : ada
Warna :merah,sedikit kebiru-biruan
14.Kaki
Pergerakan : baik
Jari kaki kanan/kiri : Lengkap
Refleks babinski : belum
15.Badan
Aktivitas : Baik
Warna kulit : Merah,penurunan jumlah lemak subcutan
Lanugo : Ada
Cyanosis : pada ekstermitas
Tekstur : Halus
14.Anus : mempunyai lubang anus
Pemeriksaan data penunjang tanggal 7-11-2012 jam 08.30 hasil tanggal 7-11-2012 jam
13.05
DATA HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 20.6 12.7-18.7
Eritrosit 5.36 4.1-5.3
Hematokrit 60.1 42-62
Indek eritrosit
MCV 112.2 84-128
MCH 38.4 26-28
MCHC 34.3 26-34
Lekosit 15.30 6-17.5
Trombosit 258 150-450
RDW-CV 14.9 11.5-14.5
MPV 8.1 7.2-11.1
Neutrofil 32.3 40-74
MXD 10.1 4-18
Limfosit 57.6 19-48
Masa 1.30 1-3
pembekuan/CT 2.00 1-6
Masa B
perdarahan/BT 71 30-60
Golongan darah
GDS

Program Terapi
Selasa ,7 November 2012
-vitamin k 1mg
-ampicillin 150mg/12jam

Rabu,8 November 2012

-ampicillin 150mg/12jam

Kamis,9 November 2012

-ampicillin 150mg/12jam

DATA FOKUS
DS:
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu status
gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di
RSUD SRAGEN
DO:
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm,
LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh. Kesadaran : compos
mentis,.Keadaan umum : cukup baik sucking: menunjukan reflek hisap yang
kuat(ada,namun masih belum kuat,belum terlatih),Ibu belum menyusui, DJA: 144
x/mnt,Suhu: 37 C,Respirasi: 44 x/mnt
ANALISIS DATA
No Data fokus Problem Etiologi
1 DS= Bayi Ny.W lahir tanggal 7 Resiko Perubahan BBL  perbedaan
November 2012 jam 08.24WIB masa suhu tubuh: suhu tubuh dalam
gestasi 37 minggu status gestasi hipotermi/hypertermi perut ibu dan
G3P2A0 bayi dilahirkan secara lingkungan
spontan dibantu oleh dokter tempat luaradanya factor
melahirkan di RSUD SRAGEN kondisi,radiasi dan
DO=keadaaan compos mentis evaporasi Resiko
TTV=TD=- S=37 C terjadi perubahan
R=44x/menit N=144x/menit suhutubuh
UK=37 minggu,penurunan lemak
subcutan dalam kulit
2 Ds= Bayi Ny.W lahir tanggal 7 Resiko pemenuhan BBL  refleks
November 2012 jam 08.24WIB masa nutrisi kurang dari menghisap (+)
gestasi 37 minggu status gestasi kebutuhan tubuh belum terlatih dan
G3P2A0 bayi dilahirkan secara imaturitas saluran
spontan dibantu oleh dokter tempat cerna intake dan
melahirkan di RSUD SRAGEN output nutrisi 
Do=kesadaran compos mentis Resiko terjadinya
BB=2850gram pemenuhan
PB=45cm LK=32cm gangguan nutrisi
LD=31cm APGAR score7-9-10
Reflek hisap belum kuat dan belum
terlatih,Ibu belum menyusui

3 Ds= Bayi Ny.W lahir tanggal 7 Resiko infeksi Faktor lingkungan

November 2012 jam 08.24WIB masa dan Tali pusat
gestasi 37 minggu status gestasi basah  bakteri
G3P2A0 bayi dilahirkan secara mudah menempel
spontan dibantu oleh dokter tempat dan berkembang
melahirkan di RSUD SRAGEN biak  Resiko
Do= tali pusat masih basah dan terjadinya infeksi.
rapuh TTV= TD=- S=37C
R=44x/menit
N=144x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi
Keperawatan
1 Resiko Perubahan Setelah dilakukan Mengatur temperature :
suhu tubuh: tindakan
 hipotermi/hypertermi keperawatan selama 1.Monitor temperatur klien sampai
yang berhubungan 3X 24 jam stabil
dengan lingkungan diharapkan klien 2.Monitor nadi, pernafasan
yang baru (udara terhindar dari 3. Monitor warna kult
luar) dan penurunan ketidak-seimbangan 4. Monitor tanda dan gejala
jumlah lemak suhu tubuh dengan hipotermi / hipertermi
subcutan. KH : 5. Perhatikan keadekuatan intake
Termoregulasi cairan
Neonatus 6. Pertahankan panas suhu tubuh
- Suhu 36,5-37,5˚ C bayi (missal : segera ganti pakaian
- RR : 30-60 X/menit jika basah)
- HR 120-140 7. Bungkus bayi dengan segera
X/menit setelah lahir untuk mencegah
- Warna kulit merah kehilangan panas
muda 8. Jelaskan kepada keluarga tanda
- Tidak ada distress dan gejala hipotermi / hipertermi
respirasi 9 Letakkan bayi setelah lahir di
- Hidrasi adekuat bawah lampu sorot / sumber panas
- Tidak menggigil 10. Jelaskan kepada keluarga cara
- Bayi tidak letargi untuk mencegah kehilangan panas
/ mencegah panas bayi berlebih
11 Tempatkan bayi di atas kasur
dan berikan selimut dan ganti
popok bila basah
2 Resiko pemenuhan Setelah dilakukan Pemenuhan Nutrisi Bayi
nutrisi kurang dari tindakan 1.Kaji kebutuhan nutrisi Bayi
kebutuhan tubuh keperawatan selama 2.Observasi intake dan output.
berhubungan dengan 3X 24 jam 3.Observasi reflek hisap dan
ketidakmampuan diharapkan menelan.
tubuh dalam pemenuhan nutrisi 4.Beri minum sesuai program
mencerna nutrisi bayi dapat terpenuhi 5.Monitor tanda-tanda intoleransi
(imaturitas saluran Dengan KH: terhadap nutrisi parenteral.
cerna). -Reflek hisap dan 6.Kaji kesiapan ibu untuk
menelan baik menyusui.
-Muntah (-) 7.Timbang BB setiap hari.
-Kembung (-)
-BAB lancar
-Berat badan
meningkat 15 gr/hr
-Turgor elastis.

3 Resiko infeksi Setelah dilakukan Mengontrol Infeksi :

tindakan
 b/d kurangnya keperawatan selama 1. Bersihkan box / incubator
pertahanan 3X 24 jam, pasien setelah dipakai bayi lain
imunologis, faktor diharapkan terhindar 2 Pertahankan teknik isolasi bagi
lingkungan dan tali dari tanda dan gejala bayi ber-penyakit menular
pusat masih basah infeksi dengan KH : 3.Batasi pengunjung
Status Imun : 4. Instruksikan pada pengunjung
- RR : 30-60X/menit untuk cuci tangan sebelum dan
- Irama napas sesudah berkunjung
teratur 5.lakukan perawatan tali pusat
-Suhu 36-37˚ C secara rutin dgn prinsip asertif
- Integritas kulit baik 6. Cuci tangan sebelum dan
- Integritas nukosa sesudah mela-kukan tindakan
baik keperawatan
Leukosit dalam 7 Pakai sarung tangan dan baju
batas normal sebagai pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
9. mengukur TTV
10. Tingkatkan intake nutrisi
11.Kolaborasi: Beri antibiotik.

Mencegah Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2 Batasi pengunjung
3 Pertahankan teknik aseptik pada
bayi beresiko
4.Bila perlu pertahankan teknik
isolas
5. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, dan drainase,perawtan tali
pusat secara berkala
6. Dorong masukan nutrisi yang
cukup
7 Kolaborasi:Berikan antibiotik
sesuai program

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal Jam Tindakan Hasil Prf
Dx (WIB)
1,3 07-11-12 09.10 Mengukur TTV DO: S=37C
R=44x/menit
N=144x/menit
DS:Bayi menangis
kuat
1 07-11-12 09.15 Meletakkan bayi di infarm DO:Bayi terlihat
warmer diam
DS:-
1 07-11-12 09.2O Memantau hasil AGD bayi DO:tampak AGD
pada bayi 71mgdl
DS:-
3 07-11-12 09.25 Memandikan bayi , melakukan DO:bayi sudah
tindakan asertif dan melakukan mulai bergerak
perawatan tali pusat aktif,menangis saat
dimandikan
DS:-
1,3 07-11-12 09.40 Memberikan injeksi vitamin k DO:bayi tampak
1mg dan menangis dengasn
ampicillin 150mg/12jam keras
DS:-
1 07-11-12 09.45 Memakaikan baju ,popok dan DO:bayi tampak
gedong pada bayi merasa hangat
DS:-
2 07-11-12 10.00 Melakukan tindakan asertif DO: bayi tampak
sebelum memegang bayi belum terlalu kuat
(memberikan minum susu 60 cc) mengedot dengan
botol
DS:-
3 07-11-12 11.00 Menganti popok dan gedong DO:bayi tampak
bayi BAK dan BAB,bayi
menangis.
DS:-
1,3 07-11-12 12.30 Megukur TTV DO: S=37,2C
R=44x/menit
N=144x/menit
DS:-
2,3 07-11-12 13.00 Melakukan tindakan asertif DO:bayi masih
sebelum memegang bayi belum kuat
(memberikan minum susu 40 menyedot susu
cc),memberikan pengarahan dalam botol,ibu dan
kpd keluarga pasien untuk ayah bayi terlihat
melakukan tindakan asertif mengangguk
sebelum meemegang bayi DS:ibu dan ayah
bayi berkata
memahami
3 07-11-12 14.00 Menganti popok dan gedong DO:bayi tampak
menangis
DS:-
3 07-11-12 15.45 Memandikan bayi dan DO:bayi bergerak
melakukan perawatan tali pusat aktif,menangis dan
 tali pusar masih
basah.
DS:-
1 07-11-12 15.55 Memakaikan baju,popok dan DO: bayi terlihat
mengedong pada bayi nyaman
DS:-
2 07-11-12 16.15 Memberikan minum susu (40 DO:bayi terlihat
cc) menyedot dengan
kencang
DS:-
\1 07-11-12 18.00 Menganti popok dan gedong DO: bayi tampak
bayi tertidur dan bayi
BAK
DS:-
2 07-11-12 19.00 Memberikan minum susu (40 DO: bayi terlihat
cc) hanya menghabiskan
20cc saja
DS:-
1,3 07-11-12 20.00 Memberikan injeksi ampicillin DO: bayi menangis
150 mg DS:-
1,2,3 07-11-12 20.45 Menganti popok dan gedong DO: bayi tampak
bayi dan mengkaji kesiapan ibu BAB,ibu terlihat
untuk menyusui memegang
payudaranya
DS:ibu berkata asi
sudah keluar sedikit
3 08-11-12 07.00 Melakukan tindakan asertif DO:perawat tampak
sebelum memegang bayi sudah melakukan
tindakan cuci tangan
DS :-
3 08-11-12 07.10 Menganti popok dan gedong DO: bayi bergerak
dan memonitor tanda-tanda aktif saat diganti
infeksi popok dan
gedongnya,tidak ada
tanda-tanda infeksi
DS:-
1 08-11-12 07.15 Memanasi bayi dengan sinar DO:bayi terlihat
matahari,memberi pemahaman nyaman,
untuk pembatasan pengunjung DS:keluarga
mengamati
memahami apa yg
dikatakan perawat
2 08-11-12 08.00 Menimbang bayi DO:berat badan bayi
2850 gram
DS:-
3 08-11-12 08.10 Memandikan dan merawat tali DO:bayi
pusat menangis,tali pusat
masih agak basah
DS:-
1,3 08-11-12 08.20 Menginjeksi ampicillin 150 mg DO:bayi terlihat
menangis dengan
keras
DS:-
1 08-11-12 08.30 Memakaikan baju,popok dan DO: bayi tidak
gedong bayi menangis,bayi
tampak hangat dan
nyaman.
DS:-
2 08-11-12 08.45 Memberikan minum susu (60 DO: bayi membuka
cc) mata dan mengedot
dengan kuat.
DS:-
1,3 08-11-12 11.30 Mengukur TTV DO: N:14Ox/menit
R:40x/menit
S: 37,1OC
DS:-
2 08-11-12 12.15 Memberikan minum susu (40 DO: bayi tampak
cc) tertidur dan
menghabiskan
susunya
3 08-11-12 13.45 Menganti gedong dan popok DO:bayi tampak
bayi BAK dan BAB
DS:-
1 09-11-12 07.00 Memanasi bayi dengan sinar DO:bayi tampak
matahari tertidur dengan
nyenyak
DS:-
3 09-11-12 07.20 Menganti popok dan baju bayi DO: bayi terlihat
menangis dan BAK
DS:-
2 09-11-12 Menimbang berat badan bayi DO:tampak berat
badan bayi turun
menjadi 2800 gram
DS:-
3 09-11-12 Memandikan dan merawat tali DO:bayi aktif
pusar bergerak dan tali
pusar sudah kering
DS:-
1,3 09-11-12 Melakukan injeksi ampicillin DO:bayi tampak
150 mg menangis
DS:-
 1 09-11-12 Memakaikan baju,popok dan DO:bayi tampak
gedong bayi. hangat dan tidak
menangis.
DS:-
2 09-11-12 Memberikan minum asi (60 cc) DO:bayi terlihat
tidur dan menghisap
putting susu ibu
dengan kuat
DS:-
1,3 09-11-12 Mengukur TTV DO: N:140x/menit
R:40x/menit
S:37,10C
DS:-
3 09-11-12 Menganti popok dan gedong DO:bayi tampak
bayi menangis
DS:-
2 09-11-12 Memberikan minum asi (40 cc) DO:bayi menyedot
dengan kuat
DS:-

EVALUASI KEPERAWATAN
Dx.1 (Resiko Perubahan suhu tubuh: hipotermi/hypertermi yang berhubungan dengan
lingkungan yang baru (udara luar) dan penurunan jumlah lemak subcutan.
S :-
O : Suhu tubuh bayi dalam batas normal tidak terdapat tanda-tanda hipotermi
N :140X/menit
S :37,10C
R:40x/menit
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi

Dx . 2 (Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (imaturitas saluran cerna).
S :-
O : bayi mengalami penurunan , berat badan menjadi 2800 gram
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Intake dan output makanan seimbang

Dx. 3 (Resiko infeksi b/d kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan dan tali
pusat masih basah .
S :-
O : Tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada renbesan,flebitus,tidak ada oedema, tali pusat
sudah mulai mengering.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi kondisi bayi dan tanda-tanda vital
- pertahankan prosedur tindakan asertif

Nurse Parno SC
Kamis, 09 Januari 2014
Askep Bayi Baru Lahir (BBL)

BAB I
TINJAUAN TEORITIS

A. TIJAUAN TEORITIS MEDIS

1. Definisi
Neonatus adalah bayi dari umur 4 minggu, lahir biasanya dengan cara gestasi 38-42
minggu (Ilyas Jumani,1994).
Bayi Baru Lahir adalah seorang bayi yang dilahirkan setelah 37 minggu (menstrual)
kehamilan lengkap sampai 42 minggu kehamilan lengkap (260-294 hari)dianggap bayi
cukup bulan oleh kebanyakan ahli (Gary Cuningham, 1995).
Neonatus adalah hasil konsepsi yang baru keluar dari rahim seorang ibu melalui jalan
lahir normal atau dengan cara pembedahan (Laksman,1998).
Neonatus adalah bayi baru lahir mengalami proses kelahiran dan harus menyesuaikan diri
dari kehidupan intra uteri ke kehidpan ekstra uteri (Marlyn dongoes,1999).
Neonatus adalah bayi baru lahir, bayi dalam 28 hari pertama kehidupannya
(Broker,Cristine.2001).

2. Anatomi Fisiologi
a) Sistem Pernapasan
Perkembangan system pulmoner, keadaan yang mempercepat proses maturasi paru-paru
1. Taksemia
2. Hipertensi
3. Diabetes Berat
4. Infeksi
5. Ketuban Pecah dini
6. Insufisiensi plasenta
Keadaan diatas akan mengakibatkan stress berat pada janin,hal ini dapat menimbulkan
rangsangan untuk pematangan paru-paru.
b) Jantung dan Sirkulasi darah
Di dalam rahim darah yang kaya oksigen dan nutrisi dari plasenta masuk ke dalam tubu
janin melalui vena umblikalis,sebagian besar masuk ke vena inferior melalui duktus
venosus arantii.
Ketika janin dilahirkan segera setelah bayi menghirup udara dan menangis kuat. Dengan
demikian paru-paru akan mengembang,tekanan paru-paru mengecil dan darah mengalir
ke paru-paru dengan demikian duktus botali tidak berfungsi lagi, foramen ovale akan
menutup.
Penutupan foramen oval terjadi karena adanya pemotongan dan pengikatan tali pusat
sebagai berikut:
1. Sirkulasi plasenta berhenti,aliran darah ke atrium kanan menurun, sehingga tekanan
jantung menurun, tekanan rendah di aorta hilang sehingga tekanan jantung kiri
meningkat.
2. Asistensi pada paru-paru dan aliran darah ke paru-paru meningkat, hal ini
menyebabkan tekanan ventrikel kiri meningkat.
c) Saluran Pencernaan
Pada kehamilan 4 bulan pencernaan telah cukup terbentuk dan telah menelan air ketuban
dalam jumlah yang cukup banyak,absorbs air ketuban terjadi melalui mukosa saluran
pencernaan,janin minum air ketuban dapat di buktikan dengan adanya mekonium.
d) Hepar
Hepar janin pada kehamilan empat bulan mempunyai peranan dalam metabolisme hidrat
arang,dan glikogen mulai di simpan didalam hepar,setelah bayi lahir simpanan glikogen
cepat terpakai,vitamin A dan B juga di simpan di dalam hepar.
e) Metabolisme
Dibandingkan dengan ukuran tubuhnya,luas permukaan tubuh neonatus lebih besar dari
pada orang dewasa,sehingga metabolism perkilogram berat janinnya lebih besar.
f) Produksi Panas
Pada Neonatus apabila mengalami hipotermi bayi mengadakan penyesuaian suhu
terutama dengan cara NSR(Non Sheviring Thermogenesis) yaitu dengan cara pembakaran
cadangan lemak (Lewat coklat)yang memberikan lebih banyak energy dari pada lemak
biasa.
g) Kelenjar Endokrin
Selama dalam uterus,janin mendapatkan hormone dari ibunya. Pada kehamilan sepuluh
minggu, ketika tropin telah ditemukan dalam hipofisis janin,hormon ini diperlukan untuk
mempertahankan grandula suprarenalis janin. Pada neonates kadang-kadang hormone
dari ibunya masih berfungsi pengaruhnya dapat dilihat missal pada bayi laki-laki atau
perempuan adanya pembesaran kelenjar air susu atau kadang-kadang adanya
pengeluaran darah dari vagina yang menyerupai haid pada bayi perempuan.
h) Keseimbangan Air dan Fungsi Ginjal
Glomerulus di ginjal mulai dibentuk pada janin pada umur 8 minggu,jumlah pada
kehamilan 28 minggu diperkirakan 350.000 dan akhir kehamilan diperkirakan 820.000
ginjal janin mulai berfungsi pada usia kehamilan 3 bulan.
i) Susunan Saraf
Jika janin pada kehamilan 10 minggu di lahirkan hidup maka dapat dilihat bahwa janin
tersebut dapat mengadakan gerakan spontan.
Gerakan menelan pada janin baru terjadi pada kehamilan 4 bulan sedangkan gerakan
menghisap terjadi pada kehamilan 6 bulan.
j) Imunologi
Pada system imunolgi terdapat beberapa jenis imunologi (suatu protein yang mengandung
zat antibody) diantaranya adalah imunoglobulingmma G (Ig G). Pada neonates hanya
terdapat Ig G dibentuk banyak pada bulan ke 2 setelah bayi dilahirkan. Ig G Pada janin
berasal dari ibunya melalui plasenta.

3. Patofisiologi
Segera setelah lahir, BBL harus beradaptasi dari keadaan yang sangat tergantung menjadi
mandiri secara fisiologis. Banyak perubahan yang akan dialami oleh bayi yang semula
berada dalam lingkungan interna (dalam kandungan Ibu)yang hangat dan segala
kebutuhannya terpenuhi (O2 dan nutrisi) ke lingkungan eksterna (diluar kandungan ibu)
yang dingin dan segala kebutuhannya memerlukan bantuan orang lain untuk
memenuhinya.
Saat ini bayi tersebut harus mendapat oksigen melalui sistem sirkulasi pernafasannya
sendiri yang baru, mendapatkan nutrisi oral untuk mempertahankan kadar gula yang
cukup, mengatur suhu tubuh dan melawan setiap penyakit. Periode adaptasi terhadap
kehidupan di luar rahim disebut Periode Transisi. Periode ini berlangsung hingga 1 bulan
atau lebih setelah kelahiran untuk beberapa sistem tubuh. Transisi yang paling nyata dan
cepat terjadi adalah pada sistem pernafasan dan sirkulasi, sistem termoregulasi, dan
dalam kemampuan mengambil serta menggunakan glukosa.
Perubahan Sistem Pernafasan.
Dua faktor yang berperan pada rangsangan nafas pertama bayi :
a. Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan luar rahim yang
merangsang pusat pernafasan di otak.
b. Tekanan terhadap rongga dada yang terjadi karena kompresi paru-paru selama
persalinan yang merangsang masuknya udara kedalam paru-paru secara mekanis
(Varney, 551-552).
Interaksi antara sistem pernafasan, kardiovaskuler dan susunan syaraf pusat
menimbulkan pernafasan yang teratur dan berkesinambungan serta denyut yang
diperlukan untuk kehidupan.
Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk :
a. Mengeluarkan cairan dalam paru-paru.
b. Mengembangkan jaringan alveolus dalam paru-paru untuk pertama kali.
Perubahan Dalam Sistem Peredaran Darah.
Setelah lahir darah bayi harus melewati paru untuk mengambil O2 dan mengantarkannya
ke jaringan. Untuk membuat sirkulasi yang baik guna mendukung kehidupan luar rahim
harus terjadi 2 perubahan besar :
a. Penutupan foramen ovale pada atrium jantung.
b. Penutupan ductus arteriosus antara arteri paru-paru dan aorta.
Oksigen menyebabkan sistem pembuluh darah mengubah tekanan dengan cara
mengurangi dan meningkatkan resistensinya hingga mengubah aliran darah.

4. Etiologi
a. His(Kontraksi otot rahim)
b. Kontraksi otot dinding perut
c. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan.
d. Ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum.

5. Manifestasi klinis
a. Warna kulit: seluruhnya merah
b. Denyut jantung: > 100 x/menit
c. Pernapasan : baik,menangis kuat.
d. Otot : gerak aktif,reflek baik
e. Reaksi terhadap rangsangan : menangis

6. Komplikasi
a. Sebore
b. Ruam
c. Moniliasis
d. Ikterus fisiologi

7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Sel Darah Putih 18000/mm, Neutropil meningkat sampai 23.000-24.000/mm hari
pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis)
b. Hemoglobin 15-20g/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia)
c. Hematokrit 43%-61% (peningkatan 65% atau lebih menandakan polisitemia,
penurunan kadar gula menunjukan anemia/hemoraghi prenatal)
d. Essai Inhibisi guthriel tes untuk adanya metabolit fenillalanin, menandakan fenil
ketonuria
e. Bilirubin total 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan 8 mg/dl 1-2 hari dan 12 mg/dl
pada 3-5 hari.
f. Detrosik:Tetes glukosa selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata 40-50
mg/dl,meningkat 60-70 mg/dl pada hari ke 3.

B. TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Aktivitas
Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama. Bayi tampak semi-koma,saat tidur
dalam meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat (REM)
tidur sehari rata-rata 20 jam.
b. Sirkulasi
Rata-rata nadi apical 120-160 dpm (115 dpm pada 4-6 jam, meningkat sampai 120 dpm
pada 12-24 jam setelah kelahiran). Nadi perifer mungkin melemah,murmur jantung sering
ada selama periode transisi, TD berentang dari 60-80 mmHg (sistolik)/40-45 mmHg
(diastolik) Tali pusat diklem dengan aman tanpa rembesan darah,menunjukan tanda-
tanda pengeringan dalam 1-2 jam kelahiran mengerut dan menghitam pada hari ke 2 atau
ke 3.
c. Eliminasi
Abdomen lunak tanpa distensi,bising usus aktif pada beberapa jam setelah kelahiran. Urin
tidak berwarna atau kuning pucat,dengan 6-10 popok basah per 24 jam.Pergerakan feses
mekonium dalam 24 sampai 48 jam kelahiran.
d. Makanan atau cairan
Berat badan rata-rata 2500-4000 gram.
Penurunan berat badan di awal 5%-10%
Mulut: saliva banyak,mutiara Epstein(kista epithelial)dan lepuh cekung adalah normal
palatum keras/margin gusi,gigi prekosius mungkin ada.
e. Neurosensori
Lingkar kepala 32-37 cm,fontanel anterior dan posterior lunak dan datar, Kaput
suksedaneum dan molding mungkin ada Selama 3-4 hari, Mata dan kelopak mata
mungkin edema, Strabismus dan fenomena mata boneka sering ada. Bagian telinga atas
sejajar dengan bagian dalam dan luar kantus mata(telinga tersusun rendah menunjukan
abnormalitas ginjal atau genetik)
Pemeriksaan neurologis : adanya reflek moro,plantar,genggaman palmar dan babinski,
respon reflex di bilateral/sama (reflex moro unilateral menandakan fraktur klavikula atau
cedera pleksus brakialis),gerakan bergulung sementara mungkin terlihat. Tidak adanya
kegugupan,letargi,hipotonia dan parese.
f. Pernapasan
Takipnea khususnya setelah kelahiran sesaria atau presentasi bokong. Pola
pernapasan diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dan
abdomen(inspirasi yang lambat atau perubahan gerakan dada dan abdomen menunjukan
distress pernapasan)pernapasan dangkal atau cuping hidung ringan,ekspirasi sulit atau
retraksi interkostal.(ronki pada inspirasi atau ekspirasi dapat menandakan aspirasi)
g. Keamanan
Warna kulit:akrosianosis mungkin ada, kemerahan atau area ekomotik dapat tampak di
atas pipi atau di rahang bawah atau area parietal sebagai akibat dari penggunaan forsep
pada kelahiran
Sefalohematoma tampak sehari setelah kelahiran
Ekstremitas: gerakan rentang sendi normal kesegala arah, gerakan menunduk ringan atau
rotasi medial dari ekstremitas bawah,tonus otot baik.
h. Seksualitas
Genitalia wanita : Labia vagina agak kemerahan atau edema,tanda vagina/hymen dapat
terlihat, rabas mukosa putih (smegma)atau rabas berdarah sedikit (pseudo menstruasi)
mungkin ada.
Genitalia pria :Testis turun, skrotum tertutup dengan rugae, fimosis biasa terjadi(lubang
prepusium sempit, mencegah retraksi foreksim ke glan).

2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko Tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat
pemotongan tali pusat.
b. kurang pengetahuan cara merawat bayi.
c. Resiko tinggi hipotermi berhubungan dengan adaptasi lingkungan dari intra ke
exstra uteri.

3. Penatalaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan disini merupakan realisasi yang telah ditetapkan
dalam perencanaan keperawatan. Pada klien dengan bayi baru lahir idealnya harus
diletakkan didalam incubator untuk mengurangi hipotermi pada bayi baru lahir dan
merawat tali pusat dengan steril menggunakan betadine. Bila tidak mendapatkan
perawatan bayi baru lahir dapat menyebabkan terjadinya hipotermi dan infeksi bahkan
sampai sepsis.
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
I. Identitas bayi
1. Nama : bayi ny. N. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 26 Juni 2013
Berat badan lahir : 3230 gram
Panjang badan lahir : 46 cm
Lingkar kepala : 28 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar tangan :-
2. Nama Ibu : ny N.S
Umur : 23 tahun
Alamat : Parmonangan
II. Riwayat Persalinan Sekarang
Kala I : 12 jam 30 menit
Kala II : 5 menit
Kala III : 15 menit
Keadaan air ketuban : baik
Waktu Pecahnya Ketuban : 08.20 wib
Persalinan : Spontan
Lilitan Tali Pusat : Tidak ada
Ditolong Oleh : bidan

III. Keadaan Fisik Bayi Setelah Lahir

1. APGAR SCORE
YANG DINILAI 0 1 2 NILAI
1 5
Frekuensi Jantung V X 2 2
Usaha Nafas V X 1 2
Tonus Otot V X 2 2
Warna Kulit V X 1 1
Reaksi Terhadap Obat V X 1 2
 Jumlah 7 9

Pada menit pertama beri tanda :V

Pada menit kedua beri tanda :X
Kesimpulan : Bayi lahir dengan keadaan yang baik

2. KEPALA
a. Ubun- ubun Besar : ada
b. Ubun- ubun Kecil : ada
c. Caput Siccedanum : tidak ada
d. Bentuk Kepala : bulat lonjong
e. Chepal Haemation : tidak ada
f. Sutura Sagitalis : ada dan teraba
g. Luka Ada/ Tidak : tidak ada
h. Keadaan Rambut : baik
3. MATA
a. Simetris : kiri dan kanan
b. Strabismus : tidak ada
c. Bola mata : normal
- Jarak antara kedua bola mata : normal
- Ukuran bola mata : simetris kiri dan kanan
- Lesi : Tidak ada
- Warna : normal (sclera putih, kornea hitam)
- Jaundice : Tidak ada
- Purulen : Tidak ada
- Gerakan bola mata : normal

d. Alis Mata
- Jumlah :-
- Bentuk :-
e. Bulu Mata : ada
f. Sclera : Putih
4. HIDUNG
a. Bentuk : simetris
b. Letak : normal
c. Cuping hidung : Ada
d. Mukosa : tidak ada
5. MULUT, GUSI, PIPI
a. Mulut
- Bentuk : simetris
- Warna bibir : merah
- Gerakan : aktif
b. Gusi
- Lidah : normal
- Saliva : ada
- Warna : merah muda
- Gigi : Tidak ada

c. Pipi
- Palatum : normal
- Refleks : normal
- Rooting : baik
- Menghisap : baik
- Extrusion : baik
6. TELINGA
a. Bentuk : normal
b. Kedudukan : simetris kiri dan kanan
c. Jumlah kartilago : Terbuka
d. Saluran pendengaran : ada
e. Cairan : tidak ada
7. LEHER
a. Panjang/ Pendek : pendek
b. Gerakan Kepala : normal
c. Massa : Tidak ada
d. Reflex Tonik Leher : baik
8. DADA
a. Bentuk : simetris
b. Clavicula Tulang Iga : simetris kiri dan kanan
c. Puting Susu : ada
- Ukuran : normal
- Letak : normal
- Jumlah : 2 buah
- Jaringan Susu : tidak ada
- Ekskresi susu : tidak ada
d. Gerakan Respirasi
- Roles : tidak ada
- Rhonchi : tidak ada
- Weezing : tidak ada
e. Denyut Jantung
- Murmur : tidak ada
- Arytmia : tidak ada
9. ABDOMEN
a. Bentuk : simetris kiri dan kanan
b. Tali Pusat
- Perdarahan sekitar tali pusat : Tidak ada
- Arteri/ Vena : Lengkap
- Gastroskizis : Tidak ada
- Bercak Mekonium : Tidak ada
c. Bising Usus : 15x/menit
d. Warna Kulit Perut : kuning langsat
e. Gerakan Respirasi Diafragmatik : normal
10. PUNGGUNG, PANGGUL, BOKONG
a. Tulang Belakang : tidak ada kelainan
b. Bahu Scapula : simetris kira dan kanan
c. Crista Iliaka : normal
d. Dasar Tulang Belakang : normal
e. Area Pilonidea : normal
f. Reflex Membungkukan badan : baik
g. Lipatan bokong simetris : ada
h. Warna Kulit Bokong : kuning langsat
11. GENITALIA
Laki-laki
a. Meatus : Diujung Penis/ Tidak Diujung Penis
b. Prepusium :-
c. Scrotum :-
d. Rugae :-
Perempuan
a. Labia Mayora : normal
b. Labia Minora : normal
c. Clitoris : normal
d. Pengeluaran Vagina : Lendir
e. Meatus Urinarus : normal
12. EKSTREMITAS
Tangan
a. Tingkat Flexi : baik
b. Tingkat Gerakan : aktif
c. Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
d. Tonus Otot : baik
e. Clavicula : normal
f. Lengan : normal
g. Jumlah Jari : normal/ lengkap
h. Tulang Sendi : normal
- Bahu : normal
- Siku : normal
- Pergelangan Tangan : pergerakan normal
- Jari-jari : normal/ lengkap
i. Reflex Mengenggam : baik
Kaki
a. Pergerakan : Baik/ aktif
b. Jumlah Jari Kaki : 10 (5 kiri dan 5 kanan)
c. Lipatan Gluteal Mayor : Tidak Rata
d. Warna Kuku : putih kemerah- merahan
e. Reflex Babinski : baik
13. ANUS
- Kelainan : tidak ada
14. VERNIX, LANUGO
a. Vernix : tidak ada
- Warna :-
- Baunya :-
b. Lanugo : Ada
15. WARNA KULIT
- Jaundice : Tidak ada
- Area :-
- Derajat :-
Kesimpulan Keadaan Bayi Setelah Lahir : bayi lahir dengan sehat/ tanpa kelainan
IV. 1. Nutrisi
- Minuman yang diberikan : ASI
- Pemberian : 1 x 2 jam
2. ELIMINASI
BAB :-
- Konsistensi :-
- Warna :-
- Bau :-
BAK :-
- Warna :-
- Bau :-
3. Istirahat/ Tidur
- Sehari : ± 12 Jam
- Keadaan Waktu Tidur : bayi diselimuti di tempat yang hangat
4. Kebersihan dari Rambut s/d kaki : baik
5. Tanda- tanda Vital
Suhu : 36,2ºc Nadi :165x/menit Respiratori : 34x/menit
V. 1. Pengetahuan Ibu Mengenai Perawatan Bayi : ibu mengtahui
perawatan bayi
2. Tanggapan Keluarga/ Ibu Terhadap Bayi : bahagia
VI. Obat-obatan Yang diberikan :-
Pemeriksaan Laboratorium
Analisa Data
No Symtomp Etiologi Problem
1 Ds : - Gangguan jalan Resiko tinggi
Do : nafas pola pernafasan
- Bayi Ny. N.S lahir 1 jam yang tidak efektif
lalu.
- Nadi 156x/menit, RR 34x/menit,
BB 3230
gram, PB 46 cm. Tampak adanya
tarikan
dada atau retraksi dada. Tampak
adanya
pernafasan cuping hidung.

2 Ds : - Usia ekstrem Resiko tinggi

Do : hypotermi.
- Suhu bayi Ny. N.S 36,2 C.
- Bayi Ny. N.S tampak menggigil
dan gemetaran atau tremor.
- Akral dingin.

3 Ds : - Terputusnya Resiko tinggi

Do : kontinuitas Infeksi tali
- Tali pusat masih basah, warna jaringan. pusat
putih, Kassa penutup tali pusat basah
dan kotor.
- Bayi Ny. N.S belum
dimandikan.

Prioritas Masalah:
1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif
2. Resiko tinggi hypotermi
3. Resiko tinggi infeksi tali pusat

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan jalan nafas.
2. Resiko tinggi hypotermi berhubungan dengan usia ekstrem.
3. Resiko tinggi infeksi tali pusat berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
C. Intervensi Keperawatan
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
Intervensi R
1 26 Juni Resiko tinggi pola nafas tidak Setelah dilakukan -.Observasi adanya -.
2013 efektif berhubungan dengan tindakan pernafasan cuping hidung, d
gangguan jalan nafas keperawatan 1x24 retraksi dada. m
jam, diharapkan pola -.Observasi pernafasan -.
nafas bayi Ny. N.S mendengkur. a
kembali efektif. -.Auskultasi bunyi p
Krekels/Ronchi. -.
-.Bersihkan jalan nafas m
(hisap naso faring secara ti
perlahan). -.
-.Observasi warna kulit te
terhadap sianosis. m
-.Tempatkan bayi pada -.
posisi Trendelemburg a
yang dimodifikasi pada k
sudut 10 derajat. b
2 26 Juni Resiko tinggi hypotermi Setelah dilakukan -. Ukur suhu inti neonatus. -.
2013 brhubungan dengan usia tindakan -. Pantau suhu kulit secara (3
ekstrem. keperawatan 2x24 continue. -.
jam, diharapkan suhu -. Atur suhu ruangan. h
tubuh bayi Ny. N. S -. Keringkan kepala bayi m
dapat dipertahankan dan tubuh kemudian tu
dalam batas normal pakaikan baju dan popok -.
dengan lingkungan serta dibedong dengan b
termonetral. selimut hangat. -.
-. Anjurkan kepada Ibu m
untuk sering mendekap te
bayinya.
-. Kaji suhu tubuh bayi.
-. Berikan baby oil/minyak
kayu putih kepada bayi
(perut dan punggung)
setelah bayi dimandikan.
3 26 juni Resiko tinggi infeksi tali pusat Setelah dilakukan -. Pantau tanda – tanda -.
2013 berhubungan dengan tindakan infeksi pada tali pusat. (t
terputusnya kontinuitas keperawatan 1x24 -. Balut tali pusat dengan fu
jaringan. jam, diharapkan kassa kering. -.
infeksi tidak terjadi. -. Pertahankan penutup c
tali pusat tetap kering. p
-. Observasi kulit dan tali p
pusat setiap hari untuk -.
tanda – tanda kemerahan, m
adanya cairan. b
-. Cuci tangan sebelum -.
dan sesudah merawat m
bayi. b
-. Ajarkan tekhnik
mencuci tangan yang tepat
pada Ibu sebelum
memegang/merawat bayi.
D. Implementasi Keperawatan
No Tanggal Implementasi Evaluasi
1 26 Juni Pukul 08.30 wib pukul 09. 15 wib
2013 · Mengobservasi adanya S:
pernafasan cuping hidung, Ny. N.S mengatakan bayi tidak
retraksi dada dan pernafasan sesak dan dapat menyusu dengan
mendengkur. baik.
Pukul 08.40 wib O:
· Mengauskultasi suara Bayi tampak tenang, tidak sesak,
paru. RR=36x/menit.
Pukul 09.00 wib Tidak ada tanda – tanda hypoksia.
· Membersihkan jalan Kulit hangat dan kemerahan.
nafas dan lendir sedikit – A:
sedikit. - Masalah teratasi sebagian.
· Mengobservasi warna P:
kulit terhadap sianosis. - Lanjutkan tindakan
keperawatan :

2 26 Juni Pukul 09.20 wib Pukul 09.45 wib

2013 · Mengukur suhu inti
neonatus.
· Memantau suhu kulit
secara continue.
Pukul 09.35 wib
· Mengeringkan tubuh
bayi dan kepala, pakaian, kaos
kaki, dan sarung tangan, baju
dan popok kemudian
dibedong.
S:-
O:
Suhu tubuh bayi 36,4 C.
Kulit hangat dan kemerahan.
Suhu ruangan netral.
A:
Masalah teratasi.
P:
Hentikan tindakan keperawatan.
 3 26 Juni Pukul 09.50 wib Pukul 10.35 wib
2013 · Mencuci tangan sebelum S:-
dan sesudah merawat bayi. O:
· Mencegah penyebaran Tali pusat bersih dan sedikit
dan kontaminasi terhadap mengering.
infeksi. A:
Pukul 10.00 wib Masalah teratarsi sebagian
· Mengajarkan tekhnik P:
cuci tangan yang tepat pada Lanjutkan tindakan keperawatan.
Ibu sebelum memegang dan
merawat bayi.
Pukul 10. 30
· Mengobservasi kulit dan
tali pusat terhadap tanda –
tanda infeksi.

E. Catatan Perkembangan
No Tanggal Implementasi Evaluasi
 1 27 Juni Pukul 08.30 wib Pukul 09.10 wib
2013 · Mengobservasi adanya S:
pernafasan cuping hidung, Ny. N.S mengatakan bayi tidak
retraksi dada dan pernafasan sesak dan dapat menyusu dengan
mendengkur. baik.
Pukul 08.35 wib O:
· Mengauskultasi suara Bayi tampak tenang, tidak sesak,
paru. RR=36x/menit.
Pukul 08.50 wib Tidak ada tanda – tanda hypoksia.
· Membersihkan jalan Kulit hangat dan kemerahan.
nafas dan lendir sedikit – A:
sedikit. - Masalah teratasi.
Pukul 09.00 wib P:
· Mengobservasi warna - hentikan tindakan
kulit terhadap sianosis. keperawatan :

2 27 Juni Pukul 09.20 wib Pukul 10.15 wib

2013 · Mengukur suhu inti
neonatus.
· Memantau suhu kulit
secara continue.
Pukul 09 50 wib
· Mengeringkan tubuh
bayi dan kepala, pakaian, kaos
kaki, dan sarung tangan, baju
dan popok kemudian
dibedong.
S:-
O:
Suhu tubuh bayi 36,4 C.
Kulit hangat dan kemerahan.
Suhu ruangan netral.
A:
Masalah teratasi.
P:
Hentikan tindakan keperawatan.

3 27 Juni Pukul 10.30 wib Pukul 11.15 wib

2013 · Mencuci tangan sebelum S:-
dan sesudah merawat bayi. O:
· Mencegah penyebaran Tali pusat bersih dan sedikit
dan kontaminasi terhadap mengering.
infeksi. A:
· Mengajarkan tekhnik Masalah teratasi sebagian
cuci tangan yang tepat pada P:
Ibu sebelum memegang dan Lanjutkan tindakan keperawatan.
merawat bayi.
pukul 10.50 wib
· Mengobservasi kulit dan
tali pusat terhadap tanda –
tanda infeksi.

Diposting oleh Parlin Sihite (Parno SC) di 23.57

ASKEP BAYI BARU LAHIR NORMAL
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI

A. Bayi Baru Lahir Normal

Pengertian bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37 minggu
sampai dengan 42 minggu dan berat badan lahir 2500 gr sampai dengan 4000 gr
(Asuhan kesehatan Anak dalam konteks keluarga, 1992 : 93)
Semua bayi diperiksa segera setelah lahir untuk memastikan bahwa transisi ke
kehidupan ekstraeterin telah berlangsung mulus dan tidak terdapat kelainan mayor.
Pemeriksaan medis yang komprehensif dalam 24 jam setelah lahir harus
dilakukan.Tujuannya adalah:
1. Mendeteksi setiap kelainan, suatu anomaly congenital yang signifikan terjadi saat
lahir pada 10-20 kasus per 1000 kelahiran hidup.
2. Mengkonfirmasi dan/ mempertimbangkan penatalaksanaan lebih lanjut untuk
setiap kelainan yang terdeteksi sebelum lahir.
3. Mempertimbangkan masalah potensial yang terkait dengan riwayat kehamilan
maternal atau gangguan familial.
4. Memungkinkan orangtua untuk bertanya tentang apapun dan menigkatkan
perhatian kepada bayi mereka.
5. Menentukan apakah terdapat perhatian khusus oleh pengasuh mengenai
perawatan bayi setelah pulang.
6. Memberikan promosi kesehatan, khususnya pencegahan sindrom kematian ibu
mendadak (SIDS/ sudden infan death syndrome)
B. CIRI-CIRI BAYI NORMAL
Berikut ini merupakan ciri-ciri bayi normal:
1) Berat badan 2500-4000 gram
2) Panjang badan lahir 48-52 cm
3) Lingkar dada 30-38 cm
4) Lingkar kepala 33-35 cm
5) Bunyi jantung dalam menit menit pertam kira-kira 180x/menit, kemudian
menurun sampai 120-140 kali/menit
6) Pernafasan pada menit-menit pertama cepat kira-kira 80x/menit, kemudian
menurun setelah tenang kira-kira 40 kali /menit
7) Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan
diliputi vernix caseosa
8) Rambut lanugo telah tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna
9) Kuku telah agak panjang dan lemas
10) Genetalia : Labia myora sudah menutupi labia minora (pda perempuan), testis
sudah turun (pda anak laki- laki)
11) Reflek isap dan menelan sudah terbentuk dengan baik
12) Reflek moro sudah baik, bayi bila dikagetkan akan memperlihatkan grakan tangan
seperti memeluk.
13) Eliminasi baik, urin dan mekoneum akan keluar dalam 24 jam pertama.
(Asuhan kesehatan Anak dalam konteks keluarga, 1992 : 93)

. PENGKAJIAN BAYI SEGERA SETELAH LAHIR

Untuk semua BBL, lakukan penilaian awal dengan menjawab 4 pertanyaan:
Sebelum bayi lahir:
1. Apakah kehamilan cukup bulan?
2. Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium?
Segera setelah bayi lahir, sambil meletakkan bayi di atas kain bersih dan kering yang
telah disiapkan pada perut bawah ibu, segera lakukan penilaian (selintas) berikut:
3. Apakah bayi menangis kuat dan/ atau bernafas tanpa kesulitan?
4. Apakah bayi bergerak dengan aktif atau lemas?
Jika bayi tidak menangis, tidak bernafas atau megap-megap lakukan resusitasi.
(Kementerian Kesehatan RI, 2010)
Pengkajian setelah kelahiran terjadi dalam 3 tahapan, meliputi:
1) Tahap I (pengkajian segera)
Segera setelah lahir, letakkan bayi diatas kain bersih dan kering yang disiapkan pada
perut ibu. Bila hal tersebut tidak memungkinkan maka letakkan bayi didekat ibu
(diantara kedua kaki atau disebelah ibu) tetapi harus dipastikan bahwa area tersebut
bersih dan kering. segera pula lakukan Penilaian awal (selintas) dengan menjawab 2
pertanyaan di atas.
Pengkajian dimulai segera selama menit – menit pertama kelahiran jika
memungkinkan lakukan penilaian menggunakan skoring APGAR untuk kondisi fisik
dan skoring GRAY untuk interaksi bayi-orangtua.

APGAR SCORE
• Merupakan alat untuk mengkaji kondisi bayi sesaat setelah lahir meliputi 5
variabel (pernafasan, frekuensi Jantung, warna, tonus otot dan iritabilitas reflek)
• Ditemukan oleh Dr. Virginia Apgar (1950)
Dilakukan pada :
• 1 menit kelahiran
yaitu untuk memberi kesempatan pada bayi untuk memulai perubahan
• Menit ke-5
• Menit ke-10
Penilaian dapat dilakukan lebih sering jika ada nilai yang rendah dan perlu tindakan
resusitasi. Penilaian menit ke-10 memberikan indikasi morbiditas pada masa
mendatang, nilai yang rendah berhubungan dengan kondisi neurologis.

Prosedur penilaian APGAR:

 Pastikan pencahayaan baik

 Catat waktu kelahiran, nilai APGAR pada 1 menit pertama dengan cepat dan
simultan. Jumlahkan hasilnya
 Lakukan tindakan dengan cepat dan tepat sesuai dengan hasilnya
 Ulangi pada menit kelima
 Ulangi pada menit kesepuluh
 Dokumentasikan hasil dan lakukan tindakan yang sesuai

Tabel 1.1 Nilai APGAR

Nilai
Tanda
0 1 2
Appearance seluruhnya biru warna kulit tubuh warna kulit tubuh,
normal merah tangan, dan kaki
muda, normal merah
tetapi tangan dan muda, tidak ada
kaki kebiruan sianosis
(akrosisanosis)
 Pulse tidak ada <100 kali/menit >100 kali/menit
Grimace tidak ada respons meringis/menangis bersin/batuk saat
terhadap stimulasi lemah ketika stimulasi saluran
distimulasi napas
Activity lemah/tidak ada sedikit gerakan bergerak aktif
Respiration tidak ada lemah atau tidak menangis kuat,
teratur pernapasan baik
dan teratur
(Finster, 2005)
Keterangan :
Klasifikasi asfiksia berdasarkan nilai APGAR:
a) Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3 menunjukkan bayi mengalami depresi
serius dan membutuhkan Resusitasi segera sampai Ventilasi.
b) Asfiksia ringan sedang dengan nilai APGAR 4-6 menunjukkan bayi mengalami
depresi sedang dan membutuhkan tindakan Resusitasi.
c) Bayi normal atau sedikit asfiksia dengan nilai APGAR 7-9
d) Bayi normal dengan nilai APGAR 10
1) TAHAP II ( pengkajian transisional)
Pengkajian meliputi pembandingan bayi dengan normal sebagai berikut:
Periode I (reaktivitas I) : berlangsung selama 30 menit – 2 jam setelah bayi lahir
a) Bayi terjaga dengan mata terbuka
b) Memberikan respon terhadap stimulus
c) Mengisap dengan penuh semangat
d) Menangis
e) Respiration Rate = 82 x/mnt
f) Denyut jantung = 180 x/mnt
g) Bising usus aktif
h) Restfulness mengikuti fase awal reaktivitas berlangsung 2 – 4 jam, suhu tubuh,
pernafasan, denyut jantung menurun.
Periode II (reaktivitas II) : berlangsung 2 – 5 jam setelah bayi lahir
a) Bayi bangun dari tidur nyenyak
b) Denyut jantung dan Respiration Rate meningkat
c) Reflek gag aktif
d) Mungkin bayi mengeluarkan mekoneum, urin dan menghisap
e) Periode ini berakhir ketika lendir pernafasan telah berkurang
Periode III (stabilisasi) : berlangsung 12 – 24 jam setelah bayi lahir
a) Bayi lebih mudah untuk tidur dan bangun
b) Tanda – tanda vital stabil
c) Kulit berwarna kemerahan dan hangat

2) TAHAP III (Pengkajian Periodik) : setelah 24 jam pertama

Masing-masing sistem tubuh diperiksa untuk mengetahui struktur dan fungsinya.
Pengkajian perinatal Gray tentang interaksi bayi-orangtua dilakukan dalam 2-3 hari
bila memungkinkan.
(Hamilton, 1995)

A. PENATALAKSANAAN/PERAWATAN
ASUHAN SEGERA BAYI BARU LAHIR
 Adalah asuhan yang diberikan pada bayi baru lahir selama satu jam pertama
kelahiran.
  Sebagian besar BBL akan menunjukkan usaha pernafasan spontan dengan
sedikit bantuan/gangguan
 Oleh karena itu PENTING diperhatikan dlm memberikan asuhan SEGERA,
yaitu:
1. Jaga bayi tetap kering & hangat, kotak antara kulit bayi dengan kulit ibu sesegera
mungkin.
2. Membersihkan jalan nafas (hanya jika Perlu)
Bayi normal akan menangis segera setelah lahir, bila bayi tidak segera menangis, maka
segera bersihkan jalan nafas.
a) Sambil menilai pernafasan secara cepat, letakkan bayi dengan handuk di atas
perut ibu
b) Bersihkan darah/lendir dari wajah bayi denga kain bersih dan kering/ kassa
c) Periksa ulang pernafasan
d) Bayi akan segera menagis dalam waktu 30 detik pertama setelah lahir

Jika tidak dapat menangis spontan maka lakukan LANGKAH AWAL RESUSITASI :
a) Letakkan bayi pada posisi terlentang, ditempat yang keras dan hangat.
b) Gulung sepotong kain dan letakkan dibawah bahu bayi sehingga leher bayi lebih
lurus dan kepala tidak menekuk (sedikit ekstensi)
c) Posisi kepala diatur lurus sedikit tengadah kebelakang
d) Bersihkan hidung, rongga mulut dan tenggorokan bayi dengan jari tangan yang
dibungkus kasa steril.
e) Tepuk telapak kaki bayi sebanyak 2-3x/ gosok kulit bayi dengan kain kering dan
hangat
Gambar 1.2 Posisi sedikit Ekstensi
Posisi kepala yang benar untuk membuka saluran napas
Sumber: Pelayanan Kesehatan anak di Rumah sakit, WHO 2005

Langkah awal Resusitasi diselesaikan dalam waktu ≤ 30 detik.

Rangsangan taktil
Mengeringkan tubuh bayi juga merupakan tindakan stimulasi. Untuk bayi yang sehat,
hal ini biasanya cukup untuk merangsang terjadinya pernafasan spontan. Jika bayi
tidak memberikan respon terhadap pengeringan, rangsangan dan menunjukkan tanda-
tanda kegawatan, segera lakukan untuk membantu pernafasan.
Tabel 1.1 Tentang bentuk rangsangan taktil yang harus dihindari
Bentuk rangsangan taktil
Bahaya/ resiko
yang tidak boleh dilakukan
Menepuk bokong Trauma dan luka
Fraktur
Penemotoraks
Meremas rongga dada
Gawat nafas
Kematian
Menekan kedua paha bayi ke Ruptura hati atau limfa
perutnya Perdarahan didalam
Medilatasi sfingter ani
(Membuka sphincter Sfingter ani robek
anusnya)
Menempelkan kompres Hipotermia
panas atau dingin atau Hipertermia
 menempatkan bayi di air Luka bakar
panas atau dingin
Mengguncang bayi Kerusakan otak
Meniupkan oksigen atau
Hipotermia
udara dingin ketubuh bayi
(Sumber : Rachimhadhi et al, 1997, American academy of Pediatrics 2000)

3. Keringkan (Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tidak terjadi hipotermi)

Pencegahan kehilangan panas
Mekanisme pengaturan temperatur tubuh pada bayi baru lahir belum berfungsi
sempurna. Oleh karena itu, jika tidak segera dilakukan upaya pencegahan kehilangan
panas tubuh maka bayi baru lahir dapat mengalami hipotermia. Bayi dengan
hipotermia, sangat beresiko tinggi untuk mengalami kesakitan berat atau bahkan
kematian. Hipotermia mudah terjadi pada bayi yang tubuhnya dalam keadaan basah
atau tidak segera dikeringkan dan diselimuti walaupun berada didalam ruangan yang
relatif hangat.
Mekanisme kehilangan panas
Bayi baru lahir dapat kehilangan panas tubuhnya melalui cara-cara berikut:
a) Evaporasi adalah jalan utama bayi kehilangan panas. Kehilangan panas dapat
terjadi karena penguapan cairan ketuban pada permukaan tubuh oleh panas tubuh
bayi sendiri karena setelah lahir, tubuh bayi tidak segera dikeringkan. Kehilangan
panas juga terjadi pada bayi yang terlalu cepat dimandikan dan tubuhnya tidak segera
dikeringkan dan diselimuti.
Gambar 1.3 peristiwa evaporasi
Kehilangan panas ketika air menguap dari kulit atau pernapasan
Sumber: Tom Lissauer, 2008

b) Konduksi adalah kehilanagan panas tubuh melalui kontak langsung antara

tubuh bayi dengan permukaan yang dingin. contohnya meja, tempat tidur dan
timbangan yang temperaturnya lebih rendah dari tubuh bayi akan menyerap panas
tubuh bayi melalui mekanisme konduksi apabila bayi diletakkan diatas benda-benda
tersebut.
Gambar 1.4 peristiwa konduksi
Kehilangan panas secara langsung ke permukaan padat di mana bayi berkontak
langsung
Sumber: Tom Lissauer, 2008

c) Konveksi adalah kehilangan panas tubuh yang terjadi saat bayi terpapar udara
sekitar yang lebih dingin. bayi yang dilahirkan atau ditempatkan didalam ruangan
yang dingin akan cepat mengalami kehilangan panas. Kehilangan panas juga terjadi
jika konveki aliran udara dari kipas angin, hembusan udara melalui ventilasi atau
pendingin ruangan.
Gambar 1.5 Peristiwa konveksi
Panas hilang ke aliran udara
Sumber: Tom Lissauer, 2008

d) Radiasi adalah kehilangan panas yang terjadi karena bayi ditempatkan didekat
benda-benda yang mempunyai suhu tubuh lebih rendah dari suhu tubuh bayi. Bayi bisa
kehilangan panas dengan cara ini karena benda-benda tersebut menyerap radiasi
panas tubuh bayi (walaupun tidak bersentuhan secara langsung).
Gambar 1.6 Peristiwa radiasi
Kehilangan panas melalui gelombang elektromagnetik dari kulit ke permukaan sekitar
Sumber: Tom Lissauer, 2008

Mencegah kehilangan panas

Cegah kehilangan panas melalui upaya sebagai berikut :
a) Keringkan bayi dengan seksama
Pastikan tubuh bayi dikeringkan segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan
panas yang disebabkan oleh evaporasi cairan ketuban pada tubuh bayi. Keringkan bayi
dengan handuk atau kain yang telah disiapkan di atas perut ibu. Mengeringkan dengan
cara menyeka tubuh bayi, juga merupakan rangsangan taktil untuk membantu bayi
memulai pernafasannya.
b) Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih dan hangat
Segera setelah mengeringkan tubuh bayi dan memotong tali pusat, ganti handuk atau
kain yang dibasahi oleh cairan ketuban kemudian selimuti tubuh bayi dengan selimut
atau kain yang hangat, kering dan bersih. Kain basah di dekat tubuh bayi dapat
menyerap panas tubuh bayi melalui proses radiasi. Ganti handuk, selimut atau kain
yang basah telah diganti dengan selimut atau kain yang baru (hangat, bersih, kering)
c) Selimuti bagian kepala bayi
Pastikan bagian kepala bayi ditutupi atau diselimuti setiap saat. bagian kepala bayi
memiliki luas permukaan yang relatif luas dan bayi akan dengan cepat kehilangan
panas jika bagian tersebut tidak tertutup.

d) Anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya.

Pelukan ibu pada tubuh bayi dapat menjaga kehangatan tubuh dan mencegah
kehilangan panas. Anjurkan ibu untuk menyusukan bayinya segera setelah lahir.
Sebaiknya pemberian ASI harus dimulai dalam waktu satu jam pertama kelahiran.
e) Jangan segera menimbang atau memandikan bayi baru lahir
Karena bayi baru lahir cepat dan mudah kehilangan panas tubuhnya (terutama jika
tidak berpakaian), sebelum melakukan penimbangan, terlebih dulu selimuti bayi
dengan kain atau selimut bersih dan kering. Berat badan bayi dapat dinilai dari selisih
berat bayi pada saat berpakaian/ diselimuti dikurangi dengan berat pakaian/ selimut.
Bayi sebaiknya dimandikan (sedikitnya) enam jam setelah lahir. Memandikan bayi
dalam beberapa jam pertama setelah lahir dapat menyebabkan hipotermia yang sangat
membahayakan kesehatan bayi baru lahir. jangan memandikan bayi setidak-tidaknya
6 jam setelah lahir.

4. Pemantauan Tanda Bahaya

Tanda dan gejala sakit berat pada bayi baru lahir dan bayi muda sering tidak spesifik.
Tanda ini dapat terlihat pada saat atau sesudah bayi lahir, saat bayi baru lahir datang
atau saat perawatan di rumah sakit. Pengelolaan awal bayi baru lahir dengan tanda ini
adalah stabilisasi dan mencegah keadaan yang lebih buruk.
Tanda ini mencakup:
a) Tidak bisa menyusu
b) Kejang
c) Mengantuk atau tidak sadar
d) Frekuensi napas < 20 kali/menit atau apnu (pernapasan berhenti selama >15 detik)
e) Frekuensi napas > 60 kali/menit
f) Merintih
g) Tarikan dada bawah ke dalam yang kuat
h) Sianosis sentral.

TATALAKSANA KEDARURATAN tanda bahaya tersebut:

- Beri oksigen melalui nasal prongs atau kateter nasal jika bayi muda mengalami
sianosis atau distres pernapasan berat.
- Beri VTP dengan balon dan sungkup , dengan oksigen 100% (atau udara
ruangan jika oksigen tidak tersedia) jika frekuensi napas terlalu lambat (< 20
kali/menit).
VTP dilakukan apabila pada penilaian pasca langkah awal RESUSITASI didapatkan
salah satu keadaan berikut:
a. Apnu
b. Frekuensi jantung < 100 kali/menit
c. Tetap sianosis sentral walaupun telah diberikan oksigen aliran bebas.
Sebelum VTP diberikan pastikan posisi kepala dalam keadaan setengah tengadah.
Pilihlah ukuran sungkup. Ukuran 1 untuk bayi berat normal, ukuran 0 untuk bayi
berat lahir rendah (BBLR). Sungkup harus menutupi hidung dan mulut, tidak
menekan mata dan tidak menggantung di dagu.Tekan sungkup dengan jari tangan.
Jika terdengar udara keluar dari sungkup, perbaiki perlekatan sungkup. Kebocoran
yang paling umum adalah antara hidung dan pipi.VTP menggunakan balon dan
sungkup diberikan sebanyak 20 x tiupan dalam waktu 30 detik. Pastikanlah bahwa
dada bergerak naik turun tidak terlalu tinggi secara simetris. Lakukan penilaian
setelah VTP 30 detik (Lihat bagan Resusitasi Bayi Baru Lahir).

VTP + Kompresi dada

Apabila setelah tindakan VTP selama 30 detik, frekuensi jantung < 60 detik maka
lakukan kompresi dada yang terkoordinasi dengan ventilasi selama 30 detik dengan
kecepatan 3 kompresi : 1 ventilasi selama 2 detik. Kompresi dilakukan dengan dua ibu
jari atau jari tengah, telunjuk / tengah, manis. Lokasi kompresi ditentukan dengan
menggerakkan jari sepanjang tepi iga terbawah menyusur ke atas sampai
mendapatkan sifoid, letakkan ibu jari atau jari-jari pada tulang dada sedikit di atas
sifoid. Berikan topangan pada bagian belakang bayi. Tekan sedalam 1/3 diameter
anteroposterior dada.
Gambar 1.7 Kompresi Dada
Sumber: Pelayanan Kesehatan anak di Rumah sakit, WHO 2005

- Jika terus mengantuk, tidak sadar atau kejang, periksa glukosa darah. Jika
glukosa < 45 mg/dL koreksi segera dengan bolus 200 mg/kg BB dekstrosa 10% (2 ml/kg
BB) IV selama 5 menit, diulangi sesuai keperluan dan infus tidak terputus (continual)
dekstrosa 10% dengan kecepatan 6-8 mg/kg BB/menit harus dimulai. Jika tidak
mendapat akses IV, berikan ASI atau glukosa melalui pipa lambung.
- Beri fenobarbital jika terjadi kejang.
 Atasi kejang dengan fenobarbital 20 mg/kgBB IV dalam waktu 5 menit.
 Jika kejang tidak berhenti tambahkan fenobarbital 10 mg/kgBB sampai maksimal 40
mg/kgBB.
 Bila kejang berlanjut, berikan fenitoin 20 mg/kgBB IV dalam larutan garam
fisiologis dengan kecepatan 1 mg/kgBB/menit.
 Pengobatan rumatan:
 Fenobarbital 5 mg/kgBB/hari, dosis tunggal atau terbagi tiap 12 jam secara IV atau
per oral.
 Fenitoin 4-8 mg/kgBB/hari, dosis terbagi dua atau tiga secara IV atau per oral.
(Pelayanan Kesehatan anak di Rumah sakit, WHO 2005)

5. Memotong dan merawat tali pusat (klem, potong dan ikat tali pusat tanpa
membubuhi apapun)
Kira-kira 2 menit setelah lahir, dengan menggunakan klem DTT, lakukan penjepitan
tali pusat dengan klem pada sekitar 3 cm dari dinding perut (pangkal pusat) bayi. Dari
titik jepitan, tekan tali pusat dengan dua jari kemudian dorong isi tali pusat ke arah ibu
(agar darah tidak terpancar pada saat dilakukn pemotongan tali pusat). Lakukan
penjepitan kedua dengan jarak 2 cm dari tempat jepitan pertama pada sisi atau
mengarah ke ibu. Pegang tali pusat di antara kedua klem tersebut, satu tangan menjadi
landasan tali pusat sambil melindungi bayi, tanagn yang lain memotong tali pusat
diantara kedua klem tersebut dengan menggunakan gunting disinfeksi tingkat tinggi
atau steril. setelah memotong tali pusat, ganti handuk basah dan selimut bayi dengan
selimut atau kain yang bersih dan kering. Pastikan bahwa bayi terselimuti dengan baik.
Pemotongan dan pengikatan tali pusat sebaiknya dilakukan sekitar 2 menit setelah
lahir (atau setelah bidan menyuntikkan oksitosin kepada ibu) untuk memberi waktu
tali pusat mengalirkan darah (dengan demikian juga zat besi) kepada bayi.
Setelah placenta lahir dan kondisi ibu dinilai sudah stabil maka lakukan pengikatan
puntung tali pusat atau jepit dengan klem plastik tali pusat (bila tersedia).
a) Celupkan tangan (masih menggunakan sarung tangan) ke dalam larutan klorin
0,5 % untuk membersihkan darah dan sekresi lainnya.
b) Bilas tangan dengan air disenfeksi tingkat tinggi.
c) Keringkan tangan tersebut menggunakan handuk atau bersih dan kering.
d) Ikat punggung tali pusat dengan jarak sekitar 1 cm dinding perut bayi (pusat).
gunakan benang atau klem plastik penjepit tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau
steril. Kunci ikatan tali pusat dengan simpul mati atau kuncikan penjepit plastik tali
pusat.
e) Jika pengikat dilakukan dengan benang tali pusat, lingkarkan benang disekeliling
puntung tali pusat dan ikat untuk kedua kalinya dengan simpul mati dibagian yang
berlawanan.
f) Lepaskan klem logam penjepit tali pusat dan letakkan didalam larutan klorin 0,5
%.
g) Selimuti kembali tubuh dan kepala bayi dengan kain bersih dan kering.

Nasehat untuk merawat tali pusat:

a) Jangan membungkus puntung tali pusat atau perut bayi atau mengoleskan cairan
atau bahan apapun kepuntung tali pusat.
b) Nasehati hal yang sama bagi ibu dan keluarganya.
c) Mengoleskan alkohol atau betadine (terutama jika pemotong tali pusat tidak
terjamin DTT atau steril) masih diperkenankan tetapi tidak dikompreskan karena
menyebabkan tali pusat basah/ lembab.
d) Berikan nasehat pada ibu dan keluarga sebelum meninggalkan bayi:
(1) Lipat popok dibawah puntung tali pusat
(2) Jika puntung tali pusat kotor, bersihkan (hati-hati) dengan air DTT dan sabun dan
segera keringkan secara seksama dengan menggunakan kain bersih.
(3) Jelaskan pada ibu bahwa ia harus mencari bantuan jika pusat menjadi merah,
bernanah atau berdarah atau berbau.
(4) Jika pangkal tali pusat (pusat bayi) menjadi merah, mengeluarkan nanah atau
darah atau berbau.
(5) Jika pangkal tali pusat (pusat bayi) menjadi merah, mengeluarkan nanah atau
darah, segera rujuk bayio kefasilitas yang dilengkapi perawatan untuk bayi baru lahir.

6. Lakukan Inisiasi Menyusu Dini

Prinsip pemberian ASI adalah dimulai sedini mungkin, eksklusif selama 6 bulan
diteruskan sampai 2 tahun dengan makanan pendamping ASI sejak usia 6 bulan.
Pemberian ASI juga meningkatkan ikatan kasih sayang (asih), memberikan nutrisi
terbaik (asuh) dan melatih refleks dan motorik bayi (asah).
Langkah Inisiasi Menyusu Dini dalam Asuhan Bayi Baru Lahir
Langkah 1: Lahirkan, lakukan penilaian pada bayi, keringkan:
a. Saat bayi lahir, catat waktu kelahiran
b. Sambil meletakkan bayi di perut bawah ibu lakukan penilaian apakah bayi perlu
resusitasi atau tidak
c. Jika bayi stabil tidak memerlukan resusitasi, keringkan tubuh bayi mulai dari
muka, kepala dan bagian tubuh lainnya dengan lembut tanpa menghilangkan verniks.
Verniks akan membantu menyamankan dan menghangatkan bayi. Setelah
dikeringkan, selimuti bayi dengan kain kering untuk menunggu 2 menit sebelum tali
pusat di klem.
d. Hindari mengeringkan punggung tangan bayi. Bau cairan amnion pada tangan
bayi membantu bayi mencari puting ibunya yang berbau sama.
e. Periksa uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil
tunggal) kemudian suntikkan oksitosin 10 UI intra muskular pada ibu.
Langkah 2: Lakukan kontak kulit ibu dengan kulit bayi selama paling sedikit satu jam:
a. Setelah tali pusat dipotong dan diikat, letakkan bayi tengkurap di dada ibu.
Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada ibu. Kepala bayi harus berada di
antara payudara ibu tapi lebih rendah dari puting.
b. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
c. Lakukan kontak kulit bayi ke kulit ibu di dada ibu paling sedikit satu jam.
Mintalah ibu untuk memeluk dan membelai bayinya. Jika perlu letakkan bantal di
bawah kepala ibu untuk mempermudah kontak visual antara ibu dan bayi. Hindari
membersihkan payudara ibu .
d. Selama kontak kulit bayi ke kulit ibu tersebut, lakukan Manajemen Aktif Kala 3
persalinan.
Langkah 3: Biarkan bayi mencari dan menemukan puting ibu dan mulai menyusu:
a. Biarkan bayi mencari, menemukan puting dan mulai menyusu
b. Anjurkan ibu dan orang lainnya untuk tidak menginterupsi menyusu
misalnya memindahkan bayi dari satu payudara ke payudara lainnya. Menyusu
pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu
payudara. Sebagian besar bayi akan berhasil menemukan puting ibu dalam waktu 30-
60 menit tapi tetap biarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya 1 jam walaupun bayi
sudah menemukan puting kurang dari 1 jam.
c. Menunda semua asuhan bayi baru lahir normal lainnya hingga bayi selesai
menyusu setidaknya 1 jam atau lebih bila bayi baru menemukan puting setelah 1 jam.
d. Bila bayi harus dipindah dari kamar bersalin sebelum 1 jam atau sebelum bayi
menyusu, usahakan ibu dan bayi dipindah bersama dengan mempertahankan kontak
kulit ibu dan bayi.
e. Jika bayi belum menemukan puting ibu - IMD dalam waktu 1 jam, posisikan bayi
lebih dekat dengan puting ibu dan biarkan kontak kulit dengan kulit selama 30-60
menit berikutnya.
f. Jika bayi masih belum melakukan IMD dalam waktu 2 jam, pindahkan ibu ke
ruang pemulihan dengan bayi tetap di dada ibu. Lanjutkan asuhan perawatan neonatal
esensial lainnya (menimbang, pemberian vitamin K1, salep mata) dan kemudian
kembalikan bayi kepada ibu untuk menyusu.
g. Kenakan pakaian pada bayi atau tetap diselimuti untuk menjaga kehangatannya.
Tetap tutupi kepala bayi dengan topi selama beberapa hari pertama. Bila suatu saat
kaki bayi terasa dingin saat disentuh, buka pakaiannya kemudian telungkupkan
kembali di dada ibu dan selimuti keduanya sampai bayi hangat kembali.
h. Tempatkan ibu dan bayi di ruangan yang sama. Bayi harus selalu dalam
jangkauan ibu 24 jam dalam sehari sehingga bayi bisa menyusu sesering keinginannya.
Tabel 1.3 Lima urutan perilaku bayi saat menyusu pertama kali
No Perilaku yang teramati Perkiraan waktu
1 Bayi beristirahat dan melihat 30-40 menit pertama
2 Bayi mulai mendecakkan bibir dan 40-60 menit setelah
membawa 40 60 menit setelah lahir lahir dengan kontak
jarinya ke mulut kulit dengan kulit
3 Bayi mengeluarkan air liur terus menerus tanpa
4 Bayi menendang, menggerakkan kaki, terputus
bahu,
lengan dan badannya ke arah dada ibu
dengan mengandalkan indra
penciumannya
5 Bayi meletakkan mulutnya ke puting ibu
(Sumber: Kementerian Kesehatan,2010; hal.12)

7. Beri suntikan vitamin K1 1 mg intramuskular, di paha kiri anterolateral setelah

Inisiasi Menyusu Dini
Memberi VIT K
Semua bayi baru lahir harus diberikan vitamin K1 injeksi I mg IM di paha kiri segera
mungkin untuk mencegah perdarahan bayi baru lahir akibat defesiensi vitamin K yang
dapat dialami oleh sebagaian bayi baru lahir. ½ jam setelah lahir di injeksi vitamin K.
Pemberian Vit K pada BBL
Latar belakang
a) 67% Angka Kematian Bayi merupakan kematian neonatus, diantaranya
perdarahan akibat defisiensi Vit K
b) Perdarahan spontan atau perdarahan karena proses lain
c) Kejadian : terjadi pada usia 2 minggu – 6 bulan
d) Pendarahan intrakranial : komplikasi tersering (63%)
Faktor resiko antara lain:
a) Rendahnya kandungan vit K1 dlm ASI
b) Belum sempurnanya fungsi hati pada bayi baru lahir, terutama prematur.
c) Konsumsi obat – obatan selama hamil
d) Adanya diare / sindrom malabsorpsi

Rekomendasi :
a) Semua bayi baru lahir harus mendapat profilaksis vitamin K1
b) Jenis vitamin K yang digunakan adalah vitamin K1
c) Cara pemberian vitamin K1 adalah secara intramuskular atau oral
d) Dosis yang diberikan untuk semua bayi baru lahir adalah :
(1) Intramuskular, 1 mg dosis tunggal atau
(2) Oral, 3 kali @ 2 mg, diberikan pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari, dan
pada saat bayi berumur 1-2 bulan (Rekomendasi A)

Tujuan Pemberian Vitamin K:

a) Sebagai profilaksis pada bayi baru lahir
b) Vit K dapat mencegah: (PDVK/ Penyakit yang dapat Dicegah dengan Vitamin K):
(1) Perdarahan spontan atau akibat trauma
(2) Umum : pendarahan kulit, mata, hidung, dan saluran cerna, hepatomegali ringan
(3) Pendarahan intrakranial

Pemberian Vit K intramuskuler:

a) Prosedur atau tindakan klinik
(1) Dilakukan dalam kerangka membantu perawatan atau pengobatan BBL.
(2) Dilakukan oleh dokter, bidan dan atau perawat.
b) Harus diperhatikan dampak atau efek samping
(1) Akibat obat yang diberikan
(2) Akibat cara pemberian/Prosedur

Vitamin K1 (Phytomenadione)
Kemasan ampl : 10 mg /ml dan 2 mg/ ml
Cara pemberian
Lokasi: Muskulus quadriseps pada bagian antero-lateral paha
Risiko kecil terinjeksi secara Intra Vena atau mengenai tulang femur dan jejas pada
nervus skiatikus.

Efek samping/ komplikasi pemberian Vit K

Akibat Vit K1 (Efek farmakologik,Reaksi alergi/kepekaan genetik )
a) Reaksi anafilaksis (pemberian Intra Vena)
b) Anemia hemolitik (vit K3)
c) Hiperbilirubinemia (dosis tinggi)

Kesalahan prosedur, kesalahan teknik:

a) Salah lokasi injeksi
(a) Menusuk arteri atau vena
(b) Jejas pada saraf
(c) Kerusakan jaringan lokal.
(d) Hematom pada lokasi suntikan
b) Suntikan tidak steril
(a) Infeksi lokal karena kontaminasi abses, selulitis
(b) Reaksi sistemik : infeksi, sepsis, Bila terkontaminasi Staphylococcus aureus
beberapa jam sakit

Upaya menghindari komplikasi

a) Memilih obat yang tepat
Vit K 1 sebagai anti perdarahan
b) Memilih area penyuntikan yang tepat
c) Menentukan dengan tepat petunjuk secara anatomis;
d) Membersihkan area penyuntikan;
e) Mencari tempat alternatif untuk penyuntikan berikutnya;
f) Melakukan aspirasi sebelum penyuntikan;
g) Menghindari mengeluarkan obat (“tracking”) ke jaringan superfisial;
h) Menggunakan jarum yang cukup panjang untuk mencapai tempat penyuntikan
yang dituju.

8. Profilaksis mata
Beri salep mata antibiotika pada kedua mata untuk merawat mata bayi. Tetes mata
untuk pencegahan infeksi mata dapat diberikan setelah ibu dan keluarga memomong
dan diberi ASI. Pencegahan infeksi tersebut menggunakan salep mata tetrasiklin 1 %.
Salep antibiotika tersebut harus diberikan dalam waktu satu jam setelah kelahiran.
Upaya profilaksis infeksi mata tidak efektif jika diberikan lebih dari satu jam setelah
kelahiran.
Cara pemberian profilaksis mata :
a) Cuci tangan (gunakan sabun dan air bersih mengalir)
b) Jelaskan apa yang akan dilakukan dan tujuan pemberian obat tersebut.
c) Berikan salep mata dalam satu garis lurus mulai dari bagian mata yang paling
dekat dengan hidung bayi menuju kebagian luar mata.
d) Ujung tabung salep mata tak boleh menyentuh mata bayi.
e) Jangan menghapus salep mata dari mata bayi dan anjurkan keluarga untuk tidak
menghapus obat-obat tersebut.
(APN, 2007 :95-106)
Gambar 1.8. Cara memberikan salep mata antibiotik
Sumber: WHO, 2006

9. Pemberian imunisasi hepatitis B Pertama (HB0)

Imunisasi Hepatitis B bermanfaat untuk mencegah infeksi Hepatitis B terhadap bayi,
terutama jalur penularan ibu-bayi. Terdapat jadwal pemberian imunisasi Hepatitis B,
jadwal pertama imunisasi Hepatitis B sebanyak 3 kali, yaitu pada usia 0 (segera setelah
lahir menggunakan uniject), jadwal kedua imunisasi Hepatitis B sebanyak 4 kali yaitu
pada usia 0 dan DPT + Hepatitis B pada 2,3 dan 4 bulan usia bayi.

Tabel jadwal imunisasi Hepatitis B

Jumlah
Imunisasi Jadwal
pemberian
1. Usia 0 bulan (segera setelah
lahir)
Regimen tunggal 3 kali
2. Usia 1 bulan
3. Usia 6 bulan
1. Usia 0 bulan (segera setelah
lahir)
Regimen kombinasi 4 kali 2. Usia 2 bulan
3. Usia 3 bulan DPT + Hep B
4. Usia 4 bulan
(APN, 2007 : 106)

Penularan Hepatitis pada bayi baru lahir dapat terjadi secara vertikal (penularan ibu
ke bayinya pada waktu persalinan) dan horisontal (penularan dari orang lain). Dengan
demikian untuk mencegah terjadinya infeksi vertikal, bayi harus diimunisasi Hepatitis
B sedini mungkin.
Penderita Hepatitis B ada yang sembuh dan ada yang tetap membawa virus Hepatitis B
didalam tubuhnya sebagai carrier (pembawa) hepatitis. Risiko penderita Hepatitis B
untuk menjadi carrier tergantung umur pada waktu terinfeksi. Jika terinfeksi pada
bayi baru lahir, maka risiko menjadi carrier 90%. Sedangkan yang terinfeksi pada
umur dewasa risiko menjadi carrier 5-10%.
Imunisasi Hepatitis B (HB-0) harus diberikan pada bayi umur 0 – 7 hari karena:
 Sebagian ibu hamil merupakan carrier Hepatitis B.
 Hampir separuh bayi dapat tertular Hepatitis B pada saat lahir dari ibu
pembawa virus.
 Penularan pada saat lahir hampir seluruhnya berlanjut menjadi Hepatitis
menahun, yang kemudian dapat berlanjut menjadi sirosis hati dan kanker hati primer
 Imunisasi Hepatitis B sedini mungkin akan melindungi sekitar 75% bayi dari
penularan Hepatitis B.

Gambar 1.9 Penyuntikan Vitamin K1 1 mg intra muskular di paha kiri anterolateral

dan Penyuntikan Imunisasi HB 0 0,5 cc intra muskular di paha kanan setelah 1 jam
pemberian Vit K1 pada neonatus
Sumber: Kementerian kesehatan RI, 2010; hal 119

10. Identifikasi BBL

Semua bayi baru lahir di fasilitas kesehatan harus segera mendapatkan tanda pengenal
berupa gelang (alat yang digunakan, hendaknya kebal air, dengan tepi yang halus
tidak mudah melukai, tidak mudah sobek, dan tidak mudah lepas ) yang dikenakan
pada bayi dan ibunya untuk menghindari tertukarnya bayi, sebaiknya dilakukan
segera setelah IMD. Gelang pengenal berisi identitas nama ibu dan ayah, tanggal, jam
lahir dan jenis kelamin. Apabila fasilitas memungkinkan juga dilakukan cap telapak
kaki bayi dan jari ibu pada rekam medis kelahiran.
Alat pengenal yang efektif harus diberika kepada setiap bayi baru lahir dan harus tetap
ditempatnya sampai waktu bayi dipulangkan Disetiap tempat tidur harus diberi tanda
dengan mencantumkan nama, tanggal lahir, nomor identitas.
Undang-undang nomor 23 tahun 2002 tentang perlindungan anak menyatakan bahwa
setiap anak berhak atas identitas diri. Tenaga kesehatan sebagai penolong persalinan
menuliskan keterangan lahir untuk digunakan orang tua dalam memperoleh akte
kelahiran bayi, lembar keterangan lahir terdapat di dalam Buku KIA
Gambar 1.10 Gambar pengambilan sidik jari kaki pada bayi baru lahir
Sumber: Persis Hamilton, 1995

Sidik telapak tangan kaki bayi dan sidik jari ibu harus dicetak di catatan yang tidak
mudah hilang. Ukurlah berat lahir, panjang bayi, lingkar kepala, lingkar perut dan
catat dalam rekam medis.
(Abdul Bari Saefudin, 2002 : N-35)

11. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Hari pertama kelahiran bayi sangat penting. Banyak perubahan yang terjadi pada bayi
dalam menyesuaikan diri dari kehidupan di dalam rahim ke kehidupan di luar rahim.
Pemeriksaan BBL bertujuan untuk mengetahui sedini mungkin jika terdapat kelainan
pada bayi. Risiko terbesar kematian BBL terjadi pada 24 jam pertama kehidupan,
sehingga jika bayi lahir di fasilitas kesehatan sangat dianjurkan untuk tetap tinggal di
fasilitas kesehatan selama 24 jam pertama.
Waktu pemeriksaan BBL:
 Setelah lahir saat bayi stabil (sebelum 6 jam)
 Pada usia 6-48 jam (kunjungan neonatal 1)
 Pada usia 3-7 hari (kunjungan neonatal 2)
 Pada usia 8-28 hari (kunjungan neonatal 3)
(Kementerian kesehatan RI, 2010; hal 16)

Macam-macam Reflek
a) Pada mata
Bagian pupil mata bila diberi cahaya normalnya akan mengecil.
Gambar 1.11 Pemeriksaan mata pada bayi baru lahir
Sumber: Dokumen prodi D III kebidanan
Gambar 1.7 memeriksa reflek merah
Sumber: Tom Lissauer, 2008

Memeriksa mata dengan oftalmoskop untuk melihat reflek merah. Jika tidak ada reflek
tersebut, yaitu pupil berwarna putih ( katarak, glaukoma, retino blastoma) maka rujuk
bayi langsung ke ahli mata. Periksa juga mata yang tampak normal. Misalnya untuk
koloboma, suatu defek berbentuk kunci pada iris.
Gambar 1.12 Katarak mata sebelah kanan pada bayi baru lahir
Sumber: Tom Lissauer, 2008

Gambar 1.13 Glaukoma mata kongenital pada mata kanan

Sumber: Tom Lissauer, 2008

Gambar 1.10 Koloboma

Yang paling sering adalah defek berbentuk lubang kunci pada iris di bagian inferior.
Juga dapat mengenai koroid dan struktur lainnya. Penglihatan dapat normal pada
kasus ringan, namun buruk jika saraf optikus terlibat.
Sumber: Tom Lissauer, 2008

b) Rooting reflek (reflek mencari puting susu)

Bayi akan menoleh kearah dimana terjadi sentuhan pada pipinya. bayi akan membuka
mulutnya apabila bibirnya disentuh dan berusaha untuk menghisap benda yang
disentuhkan tersebut.
Gambar 1.14 Rooting reflek
Sumber: Tom Lissauer, 2008

c) Grasp reflek (reflek menggenggam)

Bila jari kita menyentuh telapak tangan, maka jari-jarinya akan menggenggam dengan
kuat.
Gambar 1.15 Reflek menggengam pada bayi
Sumber: Tom Lissauer, 2008

d) Babinski reflek (pada anggota bawah telapak kaki, bila jari-jari yang lain
membeber dan membengkok kedepan).
Gambar 1.16 babinski reflek
Sumber: www.kaskus.us/showthread.php
e) Moro reflek (Reflek emosional)/ Startle reflek (reflek terkejut)
Bila bayi diangkat akan seolah-olah mengangkatkan tubuh pada orang yang
mendekatnya. Hentakan dan gerakan seperti mengenjang pada lengan dan tangan
disertai tangis yang kuat.
Gambar 1.17 Reflek moro
Sumber: Tom Lissauer, 2008

f) Tonick neck reflek

Gerakan spontan otot kuduk pada bayi normal, bila bayi ditengkurapkan ia akan
spontan memiringkan kepala.
Gambar 1.18 Tonick neck reflek
Sumber: Adams dalam www.kaskus.us/showthread.php
g) Swallowing reflek (reflek menelan)
Kumpulan ASI di dalam mulut bayi mendesak otot-otot daerah mulut dan faring untuk
mengaktifkan reflek menelan dan mendorong ASI ke dalam lambung bayi.

Askep Bayi Baru Lahir

A. Definisi
Bayi baru lahir (neonatus) adalah suatu keadaan dimana bayi baru lahir dengan umur
kehamilan 38-40 minggu.()
Bayi baru lahir adalah bayi baru lahir dengan umur kehamilan 38-40 minggu,lahir
melalui jalan lahir dengan presentasi kepala secara spontan tanpa gangguan, menangis
kuat, nafas secara spontan dan teratur,berat badan antara 2500-4000 gram.
Adaptasi bayi baru lahir
a. Sistem Kardiovaskular
Sistem kardiovaskular mengalami perubahan yang mencolok setelah bayi lahir, dimana
foramen ovale,duktus arterious dan duktus venosus menutup. Arteri umbilikalis, vena
umbilikalis dan arteri hepatika menjadi ligamen.
Nafas pertama yang dilakukan bayi baru lahir membuat paru-paru berkembang dan
menurunkan resistensi vaskular pulmoner, sehingga darah paru mengalir. Tekanan
arteri pulmoner menurun menyebabkan tekanan arterium kanan menurun, aliran
darah pulmoner kembali meningkat, masuk ke jantung bagian kiri, sehingga tekanan
dalam atrium kiri meningkat. Perubahan tekanan ini menyebabkan voramen ovale
menutup.
Bila tekanan PO2 dalam darah arteri mencapai sekitar 50 mmHg, duktus arterious
akan konstriksi (PO2 janin 27mmHg). Kemudian duktus arterious menutup dan
menjadi sebuah ligamen. Tindakan mengklem dan memotong tali pusat membuat arteri
umbilikalis, vena umbilikalis dan duktus venosus segera menutup dan berubah menjadi
ligamen.
Denyut jantung bayi saat lahir berkisar antara 120-160 kali/menit, kemudian menurun
120-140 kali/menit. Tekanan darah bayi baru lahir rata-rata 78/42 mmHg. Tekanan
darah bayi berubah dari hari ke hari. Tekanan sistolik bayi sering menurun sekitar
15mmHg selama 1 jam setelah kelahiran.
b. Sistem Pernapasan
Selama dalam uterus, janin mendapat O2 dari pertukaran gas melalui plasenta. Setelah
bayi lahir pertukaran gas harus melalui paru-paru bayi.
Rangsangan untuk gerakan pernapasan pertama adalah:
 Tekanan mekanis dari thorak saat melewati jalan lahir
 Penurunan Pa O2 dan kenaikan Pa CO2 merangsang khemoreseptor yang terletak
pada sinus karotis
 Rangsangan dingin, bunyi, cahaya dan sensasi lain yang merangsang permukaan
pernapasan
 Reflek deflasi Hering Breur
Pernafasan pertama pada bayi baru lahir normal dalam waktu 30 detik setelah lahir.
Tekanan pada rongga dada bayi pada saat melalui jalan lahir pervaginam
mengakibatkan kelahiran kehilangan cairan paru 1/3 dari jumlahnya (jumlah pada
bayi normal 80-100 ml). Sehingga cairan ini diganti dengan udara. Pola pernapasan
tertentu menjadi karakteristik bayi baru lahir normal yang cukup bulan. Setelah
pernafasan mulai berfungsi, nafas bayi menjadi dangkaldan tidak teratur, bervariasi
30-60 kali/menit.
c. Sistem Hematopoiesis
Volume darah bayi baru lahir bervariasi dari 80-110 ml/kg selama hari pertama dan
meningkat dua kali lipat pada akhir tahun pertama. Nilai rata-rata hemoglobin dan sel
darah merah lebih tinggi dari nilai normal orang dewasa. Hemoglobin bayi baru lahir
berkisar antara 14,5-22,5 gr/dl, hematokrit bervariasi dari 44% sampai 72% dan SDM
berkisar antara 5-7,5 juta/mm3. Leukosit janin dengan nilai hitungsel daerah putih
sekitar 18.000/mm3, merupakan nilai normal saat bayi lahir.
d. Sitem Gastrointestinal
Bayi baru lahir yang cukup bulan mampu menelan, mencerna, memetabolisme,
mengabsorbsi protein, karbohidrat sederhana dan mengemulsi lemak. Aktivitas
peristaltik esofagus belum dikoordinasi pada awal kelahiran tapi dengan cepat akan
menjadi pola yang terkoordinasi dan bayi akan mampu menelan dengan mudah. Bising
usus bayi dapat didengar satu jam setelah kelahiran. Konsentrasi bakteri tertinggi
terdapat dibagian bawah usus halus terutama di usus besar. Flora normal usus akan
membantu sintesis vitamin K, asam folat dan biotin. Kapasitas lambung bervariasi dari
30-90 ml tergantung ukuran bayi, begitu juga untuk waktu pengosongan lambung, ini
dapat dipengaruhi oleh waktu pemberian makanan, volume makanan jenis makanan,
suhu makanan dan stress psikis.
e. Sistem Imunitas
Ig A yang melindungi membran, lenyap dari traktus napas, urinarius dan
gastrointestinal kecuali jika bayi diberi ASI. Bayi yang menyusui mendapat kekebalan
pasif dari kolostrum dan ASI. Tingkat proteksi bervariasi tergantung pada usia,
kematangan bayi serta sistem imunitas yang dimiliki ibu.
f. Sistem Integumen
Stuktur kulit bayi sudah terbentuk dari sejak lahir, tetapi masih belum matang.
Epidermis dan dermis tidak terikat dengan baik dan sangat tipis. Vernik kaseosa juga
berfungsi sebagai lapisan pelindung kulit. Kulit bayi sangat sensitif dan dapat rusak
dengan mudah. Bayi baru lahir yang cukup bulan memiliki kulit kemerahan yang akan
memucat menjadi normal beberapa jam setelah kelahiran. Kulit sering terlihat bercak
terutama sekitar ektremitas. Tangan dan kaki sedikit sianotik (Akrosianotik). Ini
disebabkan oleh ketidakstabilan vosomotor. Stasis kapiler dan kadar hemoglobin yang
tinggi. Keadaan ini normal, bersifat sementara dan bertahan selama 7-10 hari.
Terutama jika terpajan pada udara dingin.
g. Sistem Termogenik
Produksi panas pada bayi baru lahir dapat dihasilkan oleh aktivitas metabolisme lemak
cokelat. Lemak cokelat memilki vaskularisasi dan persarafan yang lebih kaya daripada
lemak biasa sehingga aktivitas metabolisme lipid dalam lemak cokelat dapat
menghangatkan bayi baru lahir dengan meningkatkan produksi panas sebesar 100%.
Cadangan lemak cokelat biasanya bertahan beberapa minggu setelah bayi lahir dan
menurun dengan cepat jika terjadi stress dingin dan bayi tidak matur memiliki
cadangan lemak cokelat yang lebih sedikit.
h. Sistem Reproduksi
Saat lahir ovarium bayi wanita berisi beribu-ribu sel germinal primitif yang akan
berkurang sekitar 90% sejak bayi lahir sampai dewasa. Peningkatan kadar estrogen
selama masa hamil yang diikuti dengan penurunan setelah bayi lahir mengakibatkan
pengeluaran bercak darah melalui vagina. Genetalia eksterna biasanya edematosa
disertai hiperpigmentasi. Pada bayi prematur, klitoris menonjol dan labia mayora kecil
dan terbuka.
Testis turun kedalam skrotum pada 90 % bayi baru lahir laki-laki. Prepusium yang
ketat sering kali dijumpai pada bayi baru lahir. Muara uretra dapat tertutup
prepusium dan tidak dapat ditarik kebelakang selama 3-4 tahun. Sebagai respon
terhadap estrogen ibu, ukuran genetalia bayi baru lahir cukup bulan dapat meningkat
begitu juga pigmentasinya. Terdapat rugae yang melapisi kantong skrotum. Hidrokel
sering terjadi dan akan mengecil tanpa pengobatan.
Pembengkakan payudara pada bayi baru lahir disebabkan oleh peningkatan estrogen
selama masa kehamilan. Pada beberapa bayi baru lahir terlihat rabas encer (witch’s
milk), ini tidak memiliki makna klinis, tidak perlu diobati, akan hilang seiring dengan
penurunan hormon ibu dalam tubuh bayi.
i. Sistem Neuromuskular
Bayi baru lahir memiliki banyak reflek primitif. Saat reflek muncul dan menghilang
menunjukkan kematangan dan perkembangan sistem syaraf yang baik.
Pengkajian Reflek Bayi Baru Lahir
REFLEKS PADA MATA:
1. Berkedip atau Refleks korneal:
Respon prilaku yang diharapkan: Bayi berkedip pada pemunculan sinar terang yang
tiba-tiba atau pada pendekatan objek ke arah kornea: harus menetap sepanjang hidup.
Deviasi: Tidak ada kedipan tidak simetris simetris menunjukkan adanya kerusakan
pada syaraf kranial II, IV dan V.
2. Pupil: Pupil kontriksi bila sinar terang diarahkan padanya: reflek ini harus ada
sepanjang hidup.
Deviasi: Kontriksi tidak sama pupil dilatasi terfiksasi
3. Mata boneka: Ketika kepala digerakkan dengan perlahan ke kanan dan ke kiri, mata
normalnya tidak bergerak: reflek ini harus hilang sesuai perkembangan.
Deviasi: Paralis abdusen asimetris
REFLEKS PADA HIDUNG:
1. Bersin: Respon spontan saluran terhadap iritasi atau obstruksi: reflek ini harus
menetap sepanjang hidup.
Deviasi: Tidak ada bersin atau bersin terus menerus
2. Glabela: Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara dua alis mata)
menyebabakan mata menutup dengan rapat.
Deviasi: Tidak ada reflek
REFLEKS PADA MULUT DAN TENGGOROKAN
1. Menghisap: Bayi harus memulai gerakan menghisap kuat pada area sirkumolar
sebagai respon terhadap rangsang: reflek ini harus tetap ada selama masa bayi, bahkan
tanpa rangsangan sekalipun, seperti pada saat tidur.
Deviasi: Menghisap lemah atau tidak ada
2. Muntah: Stimulasi faring posterior oleh makanan, hisapan, atau masuknya selang
harus menyebabkan refleksi muntah: reflek ini harus menetap sepanjang hidup
Deviasi: Tidak adanya reflek muntah menunjukkan adanya kerusakan pada syaraf
glosoferingeal
3. Rooting: Menyentuh atau menekan dagu sepanjang sisi mulut akan menyebabkan
bayi membalikan kepala ke arah sisi tersebut dan mulai menghadap: harus hilang kira-
kira pada usia 3-4 bulan, tetapi dapat menetap selama 12 bulan.
Deviasi: Tidak ada refleks, khususnya bila bayi tidak merasa kenyang
4. Ekstrusi:Bila lidah disentuh atau ditekan, bayi berespon dengan mendorongnya
keluar: harus menghilang pada usia 4 bulan
Deviasi: Protrusi konstan dari lidah dapat menunjukkan sindrom down
5. Menguap: Respon spontan terhadap penurunan oksigen dengan meningkatkan
jumlah udara inspirasi, harus menetap sepanjang hidup.
Deviasi: Tidak ada reflek
6. Batuk: Iritasi membran mukosa laring atau pohon trakeobronkial menyebabkan
batuk: reflek ini harus tetap ada sepanjang hidup: biasanya ada setelah hari pertama
kelahiran.
Deviasi: Tidak ada reflek
REFLEKS PADA EKSTREMITAS
1. Menggenggam: Sentuhan pada telapak tangan atau telapak kaki dekat dasar jari
menyebabkan fleksi tangan dan jari kaki, genggaman telapak tangan harus berkurang
setelah usia 3 bulan, digantikan dengan gerakan volunter, genggaman plantar
berkurang pada usia 8 bulan.
Deviasi: Fleksi asimetris dapat menunjukkan paralisis
2. Babinski: Tekanan ditelapak kaki bagian luar ke arah atas dari tumit dan menyilang
bantalan kaki menyebabkan jari kaki hiperekstensi dan halus dorsofleksi: reflek ini
harus hilang setelah usia 1 tahun.
Deviasi: Menetap setelah usia 1 tahun menunjukkan lesi traktur piramidal
3. Klonus Pergelangan kaki: Dorsofleksi telapak kaki yang cepat ketika menopang lutut
pada posisi fleksi parsial mengakibatkan munculnya satu sampai dua gerakan oskilasi
(denyut). Akhirnya tidak boleh ada denyut yang teraba.
Deviasi: Beberapa denyutan
REFLEKS PADA MASSA/TUBUH
1. Moro: Denyutan atau perubahan tiba-tiba dalam ekuilibrium yang menyebabkan
ekstensi dan abduksi ekstremitas tiba-tiba serta mengipaskan jari membentuk huruf
“C” diikuti dengan fleksi lemah: bayi mungkin menangis: reflek ini harus hilang
setelah usia 3-4 bulan, biasa paling kuat selama 2 bulan pertama
Deviasi: Menetapnya reflek moro 6 bulan terakhir dapat menunjukkan kerusakan otak
reflek moro asimetris atau tidak ada dapat menunjukkan cedera pada fleksus brakial,
klavikula, atau humerus.
2. Startle: Suara keras yang tiba-tiba menyebabkan abduksi lengan dengan fleksi siku:
tangan tetap tergenggam: harus hilang pada usia 4 bulan.
Deviasi: Tidak adanya refleks ini menunjukkan kehilangan pendengaran
3. Perez: Saat bayi tertelungkup pada permukaan keras, ibu jari ditekan sepanjang
medula spinalis dari sakrum ke leher: bayi berespon dengan menangis, memfleksikan
ekstremitas dan meninggikan pelvis dan kepala: lordosis tulang belakang, serta dapat
terjadi defekasi dan urinisasi, hilang pada usia 4-6 bulan.
Deviasi: Signifikasi hampir sama dengan reflek moro
4. Toknik leher asimetris (menengadah): Jika kepala bayi dimiringkan dengan cepat ke
salah satu sisi, lengan dan kakinya akan berekstensi pada sisi tersebut dan lengan yang
berlawanan dan kaki fleksi,harus hilang pada usia 3-4 bulan, untuk digantikan dengan
posisi simetris dari kedua sisi tubuh.
Deviasi: Tidak adanya atau menetapnya reflek ini menunjukkan kerusakan sistem
syaraf.
5. Neck-rigthting: Jika bayi terlentang, kepala dipalingkan ke satu sisi: bahu dan
batang tubuh membalik ke arah tersebut, diikuti dengan pelvis: menghilang pada usia
10 bulan
Deviasi: Tidak ada: signifikansinya hampir sama dengan reflek tonik pada leher
asimetris
6. Otolith-rigthing: Jika badan bayi yang tegak ditengadahkan, kepala kembali tegak,
posisi tegak.
Deviasi: Tidak ada:signifikansinya hampir sama dengan tonikleher asimetris
7. Inkurvasi batang tubuh (Galant): Sentuhan pada punggung bayi sepanjang tulang
belakang menyebabkan panggul bergerak ke arah sisi yang distimulasi: refleks ini
harus hilang pada usia 4 minggu.
Deviasi: Tidak adanya refleks ini menunjukkan lesi medula spinalis.
8. Menari atau melangkah: Jika bayi dipegang sedemikian rupa hingga telapak kaki
menyentuh permukaan keras, akan ada fleksi dan ekstensi resiprokal dari kaki,
menstimulasi berjalan: harus hilang setelah usia 3-4 minggu, digantikan oleh gerakan
yang dikehendaki.
Deviasi: Langkah tidak simetris
9. Merangkak: Bayi bila ditempatkan pada abdomennya (tertelungkup), membuat
gerakan merangkak dengan tangan dan kaki: harus hilang kira-kira pada usia 6
minggu.
Deviasi: Gerakan tidak simetris
10. Placing: Bila bayi dipegang tegak dibawah lengannya dan sisi dorsal telapak kaki
dengan tiba-tiba ditempatkan diatas objek keras, seperti meja, kaki mengangkat
seolah-olah telapak melangkah diatas meja, usia hilangnya refleks ini bervariasi
Deviasi: Tidak ada reflek
Pengkajian fisik bayi baru lahir
1. Posture
a. Inspeksi
Bayi baru lahir akan memperlihatkan posisi didalam rahim selama beberapa hari
b. Riwayat persalinan
Tekanan saat dalam rahim pada anggota gerak atau bahu dapat menyebabkan
ketidaksimetrisan wajah untuk sementara atau menimbulkan tahanan saat ekstremitas
akstensi.
2. Tanda-tanda vital
a. Suhu: aksila 36,5-37°C, suhu stabil setelah 8-10 jam kelahiran
b. Frekuensi Jantung: 120-140 denyut/menit, bisa tidak teratur untuk periode singkat,
terutama setelah menangis
c. Pernafasan: 30-60 kali/menit
d. Tekanan Darah:
 78/42mmHg
 Pada waktu lahir, sistolik 60-80mmHg dan diastolik 40-50mmHg
 Setelah 10 hari, sistolik 95-100mmHg dan diastolik sedikit meningkat
 Tekanan darah bayi baru lahir bervariasi seiring perubahan tingkat aktivitas
(terjaga,menangis atau tidur )
3. Pengukuran umum
a. Berat: berat badan lahir 2500-4000gr
b. Panjang badan: dari kepala sampai tumit 45-55cm
c. Lingkar kepala: diukur pada bagian yang terbesar yaitu oksipito-frontalis 33-35cm
d. Lingkar dada: mengukur pada garis buah dada, sekitar 30-33cm
e. Lingkar abdomen: mengukur di bawah umbilikalis, ukuran sama dengan lingkaran
dada.
4. Integumen
a. Warna: biasanya merah muda, ikterik fisiologis dialami oleh 50% bayi cukup bulan
dan hiperpigmentasi pada areola, genetalia dan linia nigra. Perubahan warna normal
seperti akrosianosis-sianosis tangan dan kaki dan kurtis marmorata- motting
sementara ketika bayi terpapar suhu rendah.
b. Kondisi: hari kedua sampai ketiga, mengelupas, kering. Tidak terdapat edema kulit,
beberapa pembuluh darah terlihat jelas di abdomen. Vernik kaseosa, putih seperti
keju, tidak berbau dengan jumlah dan tempat yang bervariasi, Lanugo di daerah bahu,
pinna, telinga dan dahi dengan jumlah yang bervariasi
c. Turgor kulit: dengan mencubit kulit bagian daerah perut dan paha bagian dalam,
turgor kulit baik saat kulit segera kembali kekeadaan semula setelah cubitan dilepas.
Indikator terbaik untuk dehidrasi adalah kehilangan berat badan pada bayi baru lahir
kehilangan 10% BB setelah lahir adalah normal.
5. Kepala
a. Kulit kepala: rambut keperakan, helai rambut satu-satu, jumlah bervariasi. Kadang
terdapat kaput suksedaneum: bisa memperlihatkan adanya ekimosis
b. Bentuk dan ukuran: ukuran kepala bayi baru lahir seperempat panjang tubuh,
kadang sedikit tidak simetris akibat posisi dalam rahim.
c. Fontanel: fontanel anterior bentuk berlian, 2-5 sampai 4,0 cm. Fontanel posterior
bentuk segitiga 0,5 sampai 1 cm. Fontanel harus datar, lunak dan padat.
d. Sutura: teraba dan tidak menyatu
6. Mata
a. Letak: pada wajah dengan jarak antar mata masing-masing 1/3 jarak dari bagian
luar kantus ke bagian luar kantus yang lain.
b. Bentuk dan ukuran: ukuran dan bentuk simetris, kedua bola mata ukuran sama,
refleks kornea sebagai respons terhadap sentuhan, refleks pupil sebagai respo terhadap
cahaya, reflek berkedip sebagai respon terhadap cahaya atau sentuhan. Gerakan bola
mata acak, dapat fokus sebentar, dan dapat melihat kearah garis tengah.
7. Hidung
Berada di garis tengah wajah, tampak tidak ada tulang hidung, datar, lebar, terdapat
sedikit mucus tetapi tidak ada lender yang keluar. Kadang bersin untuk membersihkan
hidung.
8. Telinga
Terletak pada garis sepanjang kantus luar, terdiri dari tulang rawan padat, berespon
terhadap suara dan bayi.
9. Mulut
Gerakan bibir simetris , gusi berwarna merah muda, palatum lunak dan palatum keras
utuh, uvula digaris tengah, terdapat reflek menghisap, rooting dan ekstrusi.
10. Leher
Leher pendek, dikelilingi lipatan kulit dan tidak terdapat selaput. Kepala terdapat
digaris tengah. Muskulus strenokleidomastoideus sama kuat dan tidak teraba massa,
bebas bergerak dari satu sisi ke sisi lain, terdapat reflek leher tonik, reflek neck-
righting dan reflek orolith-ligthing.
11. Dada
Bentuk hampir bulat (sperti tong), gerakan dada simetris, gerakan dada dan perut
sinkron dengan pernapasan. Putting susu menonjol dan simetris, nodul payudara
sekitar 6 mm pada bayi cukup bulan.
12. Abdomen
Bentuk abdomen bulat, menonjol, hati teraba 1-2 cm di bawah batas iga kanan. Tidak
teraba massa, tidak distensi. Bising usus terdengar 1-2 jam setelah lahir, mekonium
keluar 24-28 jam setelah lahir. Batas antara tali pusat dan kulit jelas, tidak terdapat
usus halus didalamnya, tali pusat kering didasar dan tidak berbau.
13. Genetalia
a. Wanita: labia dan klitoris biasanya edema, labia minora lebih besar dari labia
mayora, meatus uretral di belakang klitoris, vernika kaseosa di antara labia, berkemih
dalam 24 jam.
b. Laki-laki: lubang uretra pada puncak glen penis, testis dapat diraba di dalam setiap
skrotum, skrotum biasanya besar, edema, pendulus, dan tertutup dengan rugae,
biasanya pigmentasi lebih gelap pada kulit kelompok etnik. Smegma dan berkemih
dalm 24 jam
c. Periksa anus ada atau tidak menggunakan termometer anus
14. Ekstremitas
Mempertahankan posisi seperti dalam rahim. Sepuluh jari tangan dan jari kaki,
rentang gerak penuh, punggung kuku merah muda, dengan sianosis sementara segera
stelah lahir. Fleksi ekstremitas atas dan bawah. Telapak biasanya datar, Ekstremitas
simetris, Tonus otot sama secara bilateral, Nadi brakialis bilateral sama.
EVALUASI APGAR PADA BAYI BARU LAHIR
No. TANDA 0 1 3
1. Frekuensi jantung Tidak ada Dibawah 100 Diatas 100
2. Upaya pernapasan Tidak ada Lambat, tidak teratur Baik, menangis
3. Tonus otot Lemah Beberapa fleksi tungkai Gerakan aktif
4. Respon terhadap kateter dalam lubang hidung (diuji sesudah osofaring bersih) Tidak
ada respon Menyeringai Batuk atau bersin
5. Warna Biru,pucat Tubuh merah muda,tungkai biru Seluruhnya merah muda
Asfiksia : Bayi tidak dapat segera bernapas spontan dan teratur setelah lahir.
Asfiksia berat : Apgar skor = 0-3
Asfiksia ringan: Apgar skor =4-6
Penatalaksanaan
1. mengeringkan dengan segera dan membungkus bayi dengan kain yang cukup hangat
untuk mencegah hipotermi.
2. Menghisap lendir untuk membersihkan jalan nafas sesuai kondisi dan kebutuhan.
3. Memotong dan mengikat tali pusat, memberi ntiseptik sesuai ketentuan setempat.
4. Bonding Attacment (kontak kulit dini) dan segera ditetekan pada ibunya.
5. Menilai apgar menit pertama dan menit kelima
6. Memberi identitas bayi: Pengecapan telapak kaki bayi dan ibu jari ibu, pemasangan
gelang nama sesuai ketentuan setempat
7. Mengukur suhu, pernafasan, denyut nadi.
8. Memandikan/membersihkan badan bayi, kalau suhu sudah stabil (bisa tunggu
sampai enam jam setelah lahir)
9. Menetesi obat mata bayi untuk mencegah opthalmia – neonatorum.
10. Pemerikksaan fisik dan antropometri.
11. Pemberian vitamin K oral/parenteral sesuai kebijakan setempat.
12. Rooming in (rawat gabung): penuh atau partial.
Diagnosa keperawatan dan intervensi pada bayi baru lahir
1. Tidak efektif bersihan jalan napas berhubungan dengan mucus berlebihan, posisi
tidak tepat
Intervensi keperawatan
1. Hisap mulut dan naso faring dengan spuit bulb sesuai kebutuhan
2. Tekan bulb sebelum memasukkan dan mengaspirasi faring, kemudian hidung untuk
mencegah aspirasi cairan
3. Dengan alat penghisap mekanis, batasi setiap upaya penghisapan sampai lima detik
dengan waktu yang cukup antara upaya tersebut memungkinkan reoksigenisasi
4. Posisikan bayi miring ke kanan setelah memberikan makan untuk mencegah aspirasi
5. Posisikan bayi telungkup atau miring selama tidur
6. Lakukan sedikit mungkin prosedur pada bayi selama jam pertama dan sediakan
oksigen untuk digunakan bila terjadi distress pernapasan
7. Ukur tanda vital sesuai kebijakan institusional dan lebih sering bila perlu. Observasi
adanya tanda-tanda distres pernapasan dan laporkan adanya hal berikut dengan
segera: tacipnea, mengorok, stridor, bunyi napas abnormal, pernapasan cuping hidung,
sianosis.
8. Pertahankan popok, pakaian dan selimut cukup longgar untuk memungkinkan
ekspansi paru maksimum (abdomen) dan untuk menghindari terlalu panas
9. Bersihkan lubang hidung dari sekresi kering selama mandi atau bila perlu.
10. Periksa kepatenan lubang hidung.
2. Resiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur,
perubahan suhu lingkungan.
Intervensi keperawatan:
1. Selimuti bayi dengan rapat dalam selimut hangat
2. Tempatkan bayi dalam lingkungan yang dihangatkan sebelumnya di bawah
penghangat radian atau di dekat ibu
3. Tempatkan bayi pada permukaan yang diberi bantalan dan penutup
4. Ukur suhu bayi pada saat tiba di tempat perawatan atau kamar ibu: lakukan sesuai
kebijakan rumah sakit mengenai metode dan frekuensi pemantauan
5. Pertahankan temperatur ruangan antara 24°C-25,5°C dan kelembaban sekitar 40%
sampai 50%
6. Berikan mandi awal sesuai kebijakan rumah sakit, cegah menggigil pada bayi
sebelum mandi dan tunda mandi bila ada pertanyaan mengenai stabilisasi suhu tubuh
7. Beri pakaian dan popok pada bayi dan bedong dalam selimut
8. Berikan penutup kepala pada bayi bila kehilangan panas menjadi masalah karena
area permukaan besar dari kepala memungkinkan terjadinya kehilangan panas
9. Buka hanya satu area tubuh untuk memeriksa atau prosedur
10. Waspada terhadap tanda hipotermia atau hipertermia.
3. Resiko tinggi infeksi atau inflamasi berhubungan dengan kurangnya pertahanan
imunologis, faktor lingkungan, penyakit ibu
Intervensi keperawatan:
1. Cuci tangan sebelum dan setelah merawat setiap bayi
2. Pakai sarung tangan ketika kontak dengan sekresi tubuh
3. Periksa mata setiap hari untuk melihat adanya tanda-tanda inflamasi
4. Jaga bayi dari sumber potensial infeksi
5. Bersihkan vulva pada arah posterior untuk mencegah kontaminasi fecal terhadap
vagina atau uretra
4. Resiko tinggi trauma berhubungan dengan ketidakberdayaan fisik
Intervensi keperawatan:
1. Hindari penggunaan termometer rektal karena resiko perforasi rektal
2. Jangan pernah meninggalkan bayi tanpa pengawasan di atas permukaan tinggi
tanpa pagar
3. Jaga agar objek tajam atau runcing berada jauh dari tubuh bayi
4. Jaga agar kuku jari sendiri tetap pendek dan tumpul, hindari perhiasan yang dapat
melukai bayi
5. Lakukan metode yang tepat dalam penanganan dan pemindahan bayi
5. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
imaturas, kurangnya pengetahuan orang tua
Intervensi keperawatan:
1. Kaji kekuatan menghisap dan koordinasi dengan menelan untuk mengidentifikasi
kemungkinan masalah yang mempengaruhi makan
2. Berikan masukan awal sesuai keinginan orang tua, kebijakan RS dan protokol
praktisi
3. Siapkan untuk pemberian makan yang dibutuhkan dari bayi yang minum ASI,
pemberian makan malam ditentukan oleh kondisi dan keinginan ibu
4. Berikan yang makan dengan botol 2-3 formula setiap 3-4 jam atau sesuai kebutuhan
5. Dukung dan bantu ibu menyusui selama pemberian makan awal dan lebih sering bila
perlu
6. Hindari pemberian makan suplemen atau air rutin untuk bayi yang minum ASI
7. Dorong ayah atau orang tua pendukung lain untuk tetap bersama ibu untuk
membantu ibu dan bayi dalam merubah posisi, relaksasi dll
8. Dorong ayah atau orang pendukung lain untuk berpartisipasi dalam pemberian
makan dengan botol
9. Tempatkan bayi miring ke kanan setelah makan untuk mencegah aspirasi
10. Observasi pola feces
6. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis maturasi, kelahiran bayi
cukup bulan, perubahan dalam unit keluarga
Intervensi
1. Segera mungkin setelah kelahiran dorong orang tua untuk melihat dan menggendong
bayi, tempatkan bayi baru lahir dekat ke wajah orang tua untuk menciptakan kontak
sosial
2. Idealnya lakukan perawatn mata setelah pertemuan awal bayi dengan orang tua,
dalam 1 jam setelah kelahiran bila bayi terjaga dan paling mungkin untuk
berhubungan secara visual dengan orang tua
3. Identifikasikan untuk orang tua prilaku khusus yang ditunjukkan pada bayi (mis:
kesadaran, kemampuan untuk melihat, penghisapan yang kuat, rooting dan perhatiakn
pada suara manusia)
4. Izinkan saudara kandung untuk berkunjung dan menyentuh bayi baru lahir bila
mungkin
5. Jelaskan perbedaan fisik pada bayi baru lahir, seperti kepala botak, potongan tali
pusat dan klemny dll
6. Jelaskan pada saudara kandung harapan realistis mengenai kemampuan pada bayi
baru lahir contoh: memerlukan perawatan komplit, bukan teman bermain
7. Dorong saudara kandung untuk berpartisipasi dalam perawatan dirumah agar
mereka merasa menjadi bagian dari pengalaman
8. Dorong orang tua untuk menghabiskan waktu dengan anak-anaknya yang lain
dirumah untuk mengurangi perasaan cemburu terhadap saudara baru
Implikasi Keperawatan
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pada bayi lahir normal umumnya tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium, namun
kadang-kadang dengan dengan riwayat kehamilan dan kondisi tertentu perlu
dilakukan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi tertentu perlu dilakukan
pemeriksaan sesuai indikasi dan kebijakan setempat antara lain:
1. Gula darah sewaktu untuk mendeteksi secara dini adanya hipoglikemia pada bayi
dengan kondisi tertentu.
Diagnosa keperawatan:
Beresiko gangguan neurologi berhubungan dengan hipoglikemia.
Hasil yang diharapkan, hipoglikemia terdeteksi secara dini dan teratasi sehingga tidak
terjadi kerusakan / gangguan neurologik.
Intervensi keperawatan:
a. Tingkatkan termoregulasi untuk memenuhi kebutuhan glukosa.
b. Observasi ketat kondisi umum bayi
c. Beri minum dan pengobatan segera sesuai kondisi bayi.
2. Bilirubin direk dan indirek, golongan darah A B O dan rhesus faktor, Hb, Ht, leko
dan trombosit, untuk yang ada indikasi.
Diagnosa keperawatan:
a. Potensial infeksi sehubungan dengan adanya perlukan pada kulit.
Intervensi keperawatan:
• Melakukan tindakan dengan memenuhi standar aseptik dan antiseptik
• Menjaga kebersihan kulit bayi
• Mengobservasi dan mencatat dengan baik sebelum dan sesudah merawat setiap bayi
b. Cemas (orang tua) berhubungan dengan prosedur pemeriksaan laboratorium pada
bayi.
• Kaji pengetahuan dan kekhawatiran orang tua tentang perlunya pemeriksaan
laboratorium.
• Beri penjelasan dengan bahasa yang mudah diterima orang tua tentang perlunya dan
prosedur pemeriksaan.
• Informasikan hasil pemikiran kepada orang tua secepat mungkin
• Beri pendampingan dan dukungan sesuai kebutuhan
b. Obat-obatan
1. Vitamin K Vitamin K penting untuk mempertahankan mekanisme pembekuan darah
yang normal.pada bayi yang baru lahir, karena usus yang amsih steril, bayi belum
mampu membentuk vitamin K nya sendiri untuk beberapa hari pertama, begitu juga
bagi bayi yang mendapat ASI secara eksklusive juga beresiko mengalami kekurangan
vitamin K Fakta menunjukan cukup banyak bayi baru lahir mengalami pendarahan
terutama di otak dan saluran cerna, oleh karena itu bayi perlu diberi vitamin K sebagai
tindakan pencegahan terhadap pendarahan.
Vitamin K yang diberikan yaitu vitamin K1 (phytonadione) untuk meningkatkan
pembentukan promthrombin. Pemberiannya biasa secara parental, 0,5 – 1 mg i.m
dengan dosis satu kali segera setelah lahir (sebelum 24 jam). Pemberian vitamin K1
bisa juga secara oral denagan ketentuan 2 mg apabila berat badan lahir lebih dari 2500
gram segera setelah lahir dan diulangi dengan dosis yang sama (2 mg) pada hari
keempat. Bila berat badan lahir kurang dari 2500 gram, dosis yang dianjurkan adalah
1 mg dengan cara pemberian yang sama yaitu hari pertama dan ke empat setelah lahir.
Diagnosa keperawatan:
Beresiko aspirasi berhubungan dengan muntah setlah pemberian obat.
Intervensi keperawatan:
a. Beritahu orang tua (ibu) tentang kebijakan pemberian obat vitamin K1
b. Beri obat secara hati-hati agar tidak tersedak
c. Bayi ditidurkan pada posisi miring (side position) setelah minum
d. Observasi bayi secara rutin
e. Pada pemberian oral, ingatkan pada ibu perlu dosis ulangan pada hari keempat
2. Tetes / zalf mata Pada bayi baru lahir yang normal, walaupun belum terdeteksi
adanya masalah, kadang-kadang perlu juga memberikan obat-obatan tertentu sebagai
tidakan pencegahan yang rutin. Obat profilaksis yang rutin diberikan adalah:
1. Vitamin K
2. Tetes / zalf mata
Pada bayi baru lahir secara rutin diberikan tetes mata nitrat perak 1% atau
eritromycin tetes mata untuk mencegah oftalmia neonatorum.
Pada situasi tidak tersedianya nitrat perak 1% atau erytromycin dapat diberikan obat
tetes / zalf mata dari jenis antibiotika lain, misalnya garamicin. Terramicin, kemicetin
atau tetracilin tetes /zalf mata diberikan pada kedua belah mata, obat diteteskan pada
bagian dalam dari konjungtiva kelopak bawah mata. Dosis umumnya masing-masing
mata satu tetes.
Intervensi keperawatan:
a. Jaga kebersihan mata bayi
b. Cuci tangan secara rutin sebelum dan sesudah merawat bayi.
c. Pastikan obat yang dipakai tepat konsentrasinya dan dalam kondisi baik
d. Beri tetes / zalf mata setelah bayi kontak pertama dengan ibu, karena terutama zalf
mata dianggap dapat menghambat proses bonding dan attachment karena
mengaburkan pandangan bayi (menghalangi eye contact)
e. Observasi tanda-tanda inveksi mata atau reaksi alergi
f. Dokumentasikan semua dengan singkat dan tepat.
Perawatan setelah bayi pulang kerumah:
Beri pengetahuan kepada keluarga:
1. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI minimal 2 atau 3 jam sekali,namun jika bayi
memerlukan lebih dari itu maka sebaiknya disesuaikan dengan kebutuhan bayi.
2. Anjurkan pada keluarga untuk menjemur bayi 5 sampai 10 menit tiap pagi hari.
3. Anjurkan kepada keluarga untuk selalu merawat tali pusat selama tali pusat belum
lepas.
4. Anjurkan keluarga untuk selalu memandikan bayi atau selalu memperhatikan
kebersihan bayi.
5. Anjurkan keluarga untuk selalu memberikan imunisasi kepada anak mereka.
Diposting oleh chixtrovert di 17.06
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest
Hasil penelitianan

Kondisi Fisik Rumah Kondisi fisik rumah yang berkaitan sekali dengan kejadian
malaria, terutama upaya untuk mengurangi resiko penularan malaria adalah ventilasi
terdapat kawat kasa, ada langit-langit disemua bagian rumah, dan kontruksi dinding yang
rapat (tidak terdapat lubang lebih dari 1,5 mm²), sehingga dapat menghalangi nyamuk
masuk dalam rumah.

1) Bentuk Rumah
Berdasarkan dari hasil uji Statistik (SPPS 17) makan didapatkan bahwan ada hubungan
antara bentuk rumah dengan kejadian malaria di desa jebu laut dan kelabat dengan P =
0,02 (p<0,05).

2) Ventilasi
Berdasarkan dari hasil uji Statistik makan didapatkan bahwan tidak ada hubungan
anntara kondisi ventilasi dengan kejadian malaria di desa jebu laut dan kelabat dengan
P = 0,12 (p>0,05).

3) Kawat Nyamuk
Berdasarkan dari hasil uji Statistik makan didapatkan bahwan tidak ada hubungan
antara kondisi ventilasi dengan kejadian malaria di desa jebu laut dan kelabat dengan
P = 0,61 (p>0,05).

4) Langit-langit
Berdasarkan dari hasil uji Statistik makan didapatkan bahwan ada hubungan anntara
kondisi langit – langit dengan kejadian malaria di desa jebu laut dan kelabat dengan P
= 0,01 (p<0,05).

5) Dinding
Berdasarkan dari hasil uji Statistik makan didapatkan bahwan ada hubungan anntara
kondisi dinding dengan kejadian malaria di desa jebu laut dan kelabat dengan P = 0,16
(p<0,05).
ASKEP POST SC

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 1 Maret 2013

Nama Pengkaji :
1. WINDRA BANGUN S.
2. UMIATI
3. HENI A.
4. RIAN Y.
Ruang : BOUGENVILLE
Waktu Pengkajian : jam 02.00 WIB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ukirsari ½ kec. Grabag, Kab. Purworejo
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ukirsari ½ kec. Grabag, kab. Purworejo
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Jawa

C. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah
Persalinan Kelamin Lahir Bayi Kehamilan
Waktu
1 2013/bersalin SC Dokter Laki- 2700 Baik, Perdarahan
ini laki gram normal antepartum
pada
trimester
ke 3
Pengalaman menyusui : Tidak berapa lama : -
D. Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa kali periksa saat hamil : 7x (2x pada trimester pertama, 2x trimester
ke dua, dan 3x pada trimester ke 3)
2. Masalah kehamilan : Perdarahan antepartum
E. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : SC a/i PPT( Plasenta Previa Totalis)
2. Jenis kelamin bayi : Laki-laki
3. BB / PB : 2700 gram / 47 cm
4. APGAR Score : 7-8-9
5. Perdarahan : ±150 cc
6. Masalah dalam persalinan : Perdarahan
F. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi :
a. Menarche umur : 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 7-8 hari
d. Volume : ± 60 cc
e. Konsistensi : cair
f. Warna : merah kecoklatan pada hari pertama da merah segar pada hari
ke dua
g. Disminore : kadang-kadang
2. Riwayat KB : belum pernah menggunakan KB apapun

G. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status obstetric : P1 A0
2. Bayi rawat gabung : Ya / Tidak
Alasannya bayi lahir post SC
3. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
BB / TB : 60kg (sebelum melahirkan) / 158 cm
4. Pemerisaan fisik
a. Tanda vital
TD : 122/74 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Suhu : 35,7 0C
RR : 25 x / menit
b. Kepala
Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tidak rapi
Mata : Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, tiak ada kotoran mata,
tidak ada edema
Hidung : Simetris, tak ada kotoran didakam lubang hidung, tak ada polip
Mulut : Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada pembengkakan
gusi, tidak ada stomatitis
Telinga : Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan
Leher : tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis
c. Dada
Jantung :
Inspeksi : tak tampak retraksi dinding dada
Perkusi : bunyi pekak
Palpasi : tak ada nyeri tekan, tak teraba ictus cordis
Auskultasi : S1-S2 reguler
Paru :
Inspeksi : expansi dada tidak optimal
Perkusi : bunyi sonor
Palpasi : tak adaa nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler
Payudara :
Kesan umum : Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola
Puting susu : menonjol dan besar
Pengeluaran ASI : - (belum ada pengeluaran)
d. Abdomen
Keadaan : distensi
Diastasis rektus abdominalis : panjang 10 cm, lebar 8 cm
Fundus uterus
Tinggi : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : baik(keras)
e. Perineum dan genital
Vagina : terpasang DC ukuran 18 dengan urin tertampung 140cc, ada
perdarahan pervagina ± 30cc
Intergitas kulit : baik
Edema : tidak ada
Memar : tidak ada
Ruptur : tidak ada
Hematom : tidak ada
Perineum : utuh
Tanda REEDA :
Rednees : tidak ada kemerahan
Echomosis : tidak ada kebiruan
Edema : tidak ada pembengkakan
Dischargment: tidak ada cairan sekresi yang keluar
Approksimity : ada jahitan luka post SC
Kebersihan : bersih
Lokhea : Rubra
Jumlah : ±40cc
Jenis/warna : merah segar
Konsistensi : cair
Bau : khas
Hemorrhoid : tidak ada
Derajat :-
Lokasi :-
Berapa lama : -
Nyeri :Tidak
f. Ekstremitas
Ekstremitas atas :
Edema : tidak ada edema, rentang gerak ±300, terpasang infus RL
ditangan kanan
Ekstremitas bawah:
Edema : -(tidak ada)
Varises : -(tidak ada)
Tanda Homan : -(negatif)
g. Eliminasi
Kebiasaan BAK : normal (5-6 x/hari)
BAK saat ini : di urin bag tertampung 150 ml , tidak menglami nyeri
Kebiasaan BAB : ± 2 x/hari. Konsistensi semi lembek.
BAB saat ini : belum BAB sejak masuk rumah sakit
h. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : baik
Kebiasaan tidur :
Lama : 7-8 jam / hari
Frekuensi : 2x (malam dan siang).
Pola tidur saat ini : terganggu karena nyeri post operasi
Keluhan ketidaknyamanan : Ya
- P : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurangh jika
istirahat
- Q : nyeri seperti di iris-iris
- R : nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain
- S : skala nyeri 7
- T : nyeri muncul ± 5 menit sekali
Lokasi : luka jahit post SC
Sifat : jarang
Intensitas :-
i. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : bedrest dan hanya dapat bergerak sangat terbatas
Latihan / senam : tidak pernah.
j. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : klien di puasakan sampai pasien flatus
Nafsu makan : kurang
Asupan cairan : klien masih di puasakan
k. Keadaan mental
Adaptasi psikologis : klien dalam fase taking in
Tandanya : klien masih ketergantungan masih di bantu keluarganya dan klien
membutuhkan nutrisi dan istirahat yang cukup
Penerimaan terhadap bayi : klien merasa senang setelah melahirkan anak pertamanya.
Masalah khusus : masih bingung cara merawat bayinya
l. Kemampuan menyusui : klien belum mampu menyusui
m. Obat-obatan :
- Metronidazol 2 x 500 mg
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2000 mg
- Inj. Alinamine 1 x 10 ml
- Inj. sohobion 1 x 5000
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
- Inj dexamethason 2 x 10 mg/ml
Oral :
- Cefadroxil 2 x 500 mg
- Vit c 3 x 50 mg
- SF/sulfaferosus 1 x 60 mg
n. Hasil Pemeriksaan Penunjang tgl 1 Maret 2013 jam 03.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Parameter
WBC 21,42 (10^3/uL) M : 4,8-10,8 F : 4,8-
10,8
RBC 3,97 (10^6/uL) M :4,7-6,1 F: 4,2-5,4
HGB 12,4 (g/dl) M :14-18 F :12-16
HCT 35,9 (%) M :42-52 F :37-47
MCV 90,4 (fl) 79,0-99,0
MCH 302 (pg) 27,0-31,0
MCHC 34,5 (g/dl) 33,0-37,0
PLT 12 (10^3/uL) 150-450
RDW-CH 14,4 (%) 11,5-14,5
RDW-SD 46,4 (fl) 35-47
PDW 11,6 (fl) 9,0-13,0
MPV 9,5 (fl) 7,2-11,1
P-LCR 24,1 (%) 15,0-25,0
DIFFERENTIAL
NEUT # 18,29 (10^3/uL) 1,8-8
LYMPH # 2,13 (10^3/uL) 0,9-52
MONO # 0,98 + (10^3/uL) 0,16-1
EO # 0,02 (10^3/uL) 0,045-0,44
BASO # 0,00 (10^3/uL) 0-0,2
NEUT % 85,4 (%) 50-70
LYMPH % 9,9 - (%) 25-40
MONO % 4,6 (%) 2-8
EO % 0,1 (%) 2-4
BASO % 0,0 (%) 0-1
H. ANALISA DATA
Tgl / DATA PROBLEM ETIOLOGI
Jam
1/3/2013 Ds : pasien mengatakan nyeri Agen cidera fisik Nyeri akut
j. 02.10 pada jahitan operasinya. (luka post op)
- P : pasien mengatakan
nyeri bertambah jika bergerak
dan berkurangh jika istirahat
- Q : nyeri seperti di iris-
iris
- R : nyeri di area luka
operasinya tidak menyebar
kebagian lain
- S : skala nyeri 7
- T : nyeri muncul +/- 5
menit sekali
Do :
- Pasien tampak
menahan nyeri
- Pasien tampak tidak
rileks
1/3/2013 - TD : 122/74 mmHg Kelemahan fisik Defisit
j.02.10 - N : 88 x/menit perawatan diri

Ds :
- Pasien mengatakan
tidak mau dan mampu
melakukan perawtan diri
seperti mandi, berganti baju,
dan lain-lain karena lemah
dan nyeri
Do :
- Rambut pasien tidak
rapih karena tidak bisa
1/3/2013 menyisir sendiri Kurang Kurang
j.02.10 - Badanya bau karena terpaparnya pengetahuan
belum mandi sejak di rumah informasi mengenai
mengenai perawatan
Ds : perawatan payudara
- Pasien mengatakan payudara
belum bisa marawat payudara
yang benar agar ASI keluar
lancar
Do :
- Pasien bertanya-tanya
cara agar ASInya mau keluar
- Pasien tampak
kebingungan saat di tanya oleh
perawat mengenai brest care
1/3/2013 Prosedur invasif Resiko infeksi
 j.02.10 - Pasien meminta kepada
perawat untuk mengajari
pasien cara merawat payudara
yang benar

Ds :
- Pasien mengatakan ada
luka jahitan post caesarea dan
ada infus di tanganya
Do :
- Terdapat luka jahitan
di perutnya post op caesarea
- Ada infus terpasang di
tangan kanannya
- WBC : 15,25 (10^3/ul)

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (luka post op)
2. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik
3. Kurang pengetahuan mengenai perawatan payudara b.d kurang terpaparnya
informasi mengenai perawatan payudara
4. Resiko infeksi b.d prosedur invasif
J. INTERVENSI
Tgl / Jam No. DP Tujuan dan KH
01/03/2013 1 Setelah di lakukan
j. 02.15 tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan nyeri teratasi
dengan KH :
- Skala nyeri 3
- Ekspresi wajah
rileks
- Tidak terlihat
menahan nyeri
- TTV dalam batas
normal
2
Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan defisit
perawatan diri teratasi
dengan KH :
- Tubuh pasien
bersih, baju selalu ganti,
rambut rapi
- Pasin mau di seka
oleh perawat dan di bantu
keluarga
3 tergantung pada perawat
Intervensi
- Kaji perubahan skala nyeri
dengan PQRST
- Berikan lingkungan yang
tenang, jauh dari bising
- Berikan posisi yang
nyaman sesuai toleransi pasien
- Ajarkan dan instruksikan
relaksasi distraksi dengan nafas
dalam
- Kolaborasi pemberian
analgetik
- Pantau dan cek TTV
- Kaji tingkat kemampuan
pasien untuk melakukan personal
hygine
- Bantu pasien untuk
personal hygiene dan libatkan
keluarga
- Beri dukungan pasien agar
tetap menjaga personal hygiene
- Beri penjelasan pentingnya
perawatan diri dan jelaskan
akibat jika tidak di rawat
- Ajari keluarga untuk
membantu dalam personal
hygiene pasien agar tidak

- Sediakan lingkungan yang

kondusif untuk pelaksanaan
Setelah di lakukan pendkes
tindakan keperawatan - Kaji motivasi pasien untuk
selama 3x24 jam mengikuti pendkes
diharapkan kurang - Lakukan penilaian tingkat
pengetahuan tentang pengetahuan pasien mengenai
perawatan payudara perawatan payudara yang benar
teratasi dengan KH : - Ikut sertakan pasien
- Pasien paham, dan lain/anggota keluarga lain jika
mau merawat memungkinkan
payudaranya agar ASI - Berikan penkes tentang
agar lancar dengan breastcare
mandiri / di bantu - Demonstrasikan cara
perawat perawatan payudara yang benar
4 - Pasien dapat dan lakukan langsung ke pasien
menjawab pertanyaan biar ASInya mau keluar
perawat mengenai - kaji kondisi luka
 perawatan payudara yang - pantau tanda dan gejala
benar infeksi
- anjurkan kepada pasien
dan keluarga untuk tidak
Setelah di lakukan menyentuh luka operasinya
tindakan keperawatan - beri tahu pentingnya
selama 3x24 jam personal hygine
diharapkan resiko infeksi - pantau TTV(suhu)
tidak terjadi dengan KH : - beri tahu pentingnya
- WBC/leukosit tetap asupan nutrisi yang adekuat
di pertahankan dalam dengan tinggi protein
batas normal - beri tahu pentingnya
- TTV normal mobilisasi.
- Luka tetap kering - Tingkatkan mobilisasi
- Tidak muncul sesuai kemampuan pasien
tanda-tanda infeksi seperti - pantau hasil lab (WBC)
(color,dolor,rubor,tumor) - lakukan kolaborasi untuk
pemberian antibiotic
- pertahankan teknik aseptic
- lakukan perawatan luka
pada hari ke-3 dengan teknik
aseptik

K. IMPLEMENTASI
Tgl / jam No. Implementasi Respon TTD
DP
1/3/2013 1 - memberikan - pasien di
j.02.30 lingkungan yang tenang, tunggu oleh suami
jauh dari bising dan neneknya
j.02.30 1 - memberikan posisi - posisi pasien
yang nyaman sesuai terlentang dengan
toleransi pasien kaki lurus
j.02.30 1 - mengajarkan dan - pasien mau
menginstruksikan melakukan nafas
relaksasi dengan nafas dalam saat nyeri
dalam muncul
j.02.30 4 - memberikan - metronidazol
antibiotik metronidazol 500 mg masuk
j.05.30 2 500 mg - pasien jadi
- membantu pasien terlihat segar
untuk personal hygiene
j.05.30 2 dan melibatkan keluarga - pasien paham
- memberi penjelasan tentang penjelasan
pentingnya perawatan diri perawat
dan menjelaskan akibat
j.05.30 2 jika tidak di rawat - suami pasien
- mengajari keluarga mengatakan paham
untuk membantu dalam dan sanggup untuk
personal hygiene pasien merawat kebersihan
agar tidak tergantung diri pasien
j.05.35 1,2 pada perawat - TD :115/65
mmmHg
- mengukur TTV N : 82 x/mnt
S : 36OC
- RR : 22 x/mnt

j.04.50 2 - Pasien tidak

bisa melakukan
- mengkaji tingkat karena masih sangat
kemampuan pasien untuk lemah dan nyeri
j.05.55 2 melakukan personal - Pasien
hygine mengatakan mau
- memberi dukungan menjaga kebersihan
pasien agar tetap menjaga dirinya walau di
j.09.00 4 personal hygiene bantu
- Pasien mau
- menganjurkan bergerak dengan
untuk sering bergerak dan hati-hati untuk
makanan TKTP dengan memperlancar aliran
menghabiskan makanan darah ke luka dan
porsi dari RS mau menghabiskan
porsi RS
j.10.00 3 - Ibu paham
terhadap apa yang
- memberi penkes disampaikan perawat
tentang perawatan dan payudara
 payudara dan merawat menjadi bersih dan
payudara ibu ASI keluar
- Inj. Ketorolac
j.16.00 1 30 mg masuk
- Pasien senang
2 di bantu perawat,
- memberikan inj. pasien bersih, pasien
Ketorolac 30 mg menjadi bersih
- membantu keluarga setelah di seka
menyeka pasien dan vulva - TD: 110/60
hygiene mmHg
J.17.00 1,4 N : 80 x/mnt
S : 36 0C,RR:22x/m

- mengukur TTV - Inj.ketorolac

j.18.00 1 30 mg masuk dan
pasien kesakitan saat
diinjeksi
- memberi
02/03/2013 inj.ketorolac 30 mg - Pasien
J.05.00 2 menjadi bersih
setelah di seka
- TD: 112/70
1,4 - membantu keluarga mmHg
menyeka pasien dan N : 79 x/mnt
membersihkan genetalia S : 36,3OC
- mengukur TTV RR : 20 x/mnt
j.16.00 4 - Pasien
menjadi bersih
setelah di seka
j.17.00 1,4 - membantu keluarga - TD: 112/70
menyeka pasien dan mmHg
membersihkan genetalia N : 79 x/mnt
- mengukur TTV S : 36,3OC
03/03/2013 2 RR : 20 x/mnt
J.05.00 - Pasien
menjadi bersih
- membantu keluarga setelah di seka
1,4 menyeka pasien dan
membersihkan genetalia - TD: 112/70
mmHg
- mengukur TTV N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
04/3/2013 4 RR : 20 x/mnt
J.08.00
- Tidak ada
- mengkaji kondisi tanda-tanda infeksi,
luka luka kering dan
bersih
- melakukan - Luka bersih
perawatan luka dengan dan ditutup kembali
menggunakan gentamycin dengan plaster anti
dan sufratul dan ditutup air
dengan plaster anti air
- mengkaji - Skala nyeri 4,
perubahan skala nyeri saat bergerak sudah
tidak terlalu nyeri,
nyeri timbul ± 1x / 20
menit
L. EVALUASI
Tgl / jam No. DP SOAP TTD
04/3/2013 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala
J.10.00 nyeri 4
O:
· Expresi wajah mulai rileks
· Tidak merintih kesakitan lagi
· TD : 110/60 mmhg, N : 78 x/m
A : Masalah nyeri teratasi ditandai dengan skala
nyeri berkurang menjadi 4, expresi wajah mulai
rileks, TTV normal
P : Pertahankan intervensi : menganjurkan pasien
untuk relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul
04/3/2013 2
j.10.00 S : Pasien mengatakan merasa senang dan
diperhatikan oleh perawat karena mau membantu
pasien merawat kebersihan dirinya
O :
· Badan dan genital pasien tampak bersih,
baju selalu diganti setiap sore, rambut rapi
· Pasien semangat untuk dibantu dalam
perawatan dirinya
· Suaminya ikut berperan dalam personal
hygiene pasien
A : Masalah defisit perwatan diri pasien teratasi
dibuktikan dengan pasien semangat untuk dibantu
dalam perawatn dirinya dan pasien terlihat bersih
P : bantu pasien dan keluarga dalam merawat
bayinya sampai dijinkan pulang oleh dokter
04/3/2013 3
j.10.00 S : pasien mengatakan menjadi lebih paham
bagaimana merawat payudara yang benar agar
bersih dan ASInya keluar lancar
O:
· pasien bisa menjawab pertanyaan mengenai
perawatan payudara
· pasien mampu mempraktikkanya langsung
ke payudaranya sendiri
A : Masalah kurang pengetahuan mengenai
perawatan payudara teratasi ditandai dengan
pasien mengatakn paham dan mampu untuk
mempraktikkanya langsung ke payudaranya
sendiri
P : Pertahankan intervensi mengajari pasien
04/3/2013 4 merawat payudaranya jika pasien bertanya lagi
J.10.00
S : Pasien mengatakan tidal muncul adanya tanda-
tanda infeksi seperti benjolan, panas
O:
· Luka kering dan bersih
· Tidak muncul adanya tanda-tanda infeksi
seperti dolor, kalor, rubor
A : masalah terjadi infeksi teratasi ditandai
dengan tidak munculnya tanda-tanda infeksi, luka
bersih dan kering, pasien mau bermobilisasi dan
mau menghabiskan makanan porsi RS yaitu yang
mengandung TKTP
P : memberi motivasi kepada pasien untuk selalu
mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi
yang baik
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA Ny. R UMUR 18 TAHUN P1A0 POST PARTUM : SECTIO CAESAREA
H-0 a/i PPT (PLASENTA PREVIA TOTALIS)
DI RUANG BOUGENVILE RSUD KEBUMEN

DISUSUN OLEH :
1. WINDRA BANGUN SUCIPTO ( A01001395 )
2. UMIATI ( A01001412 )
3. RIAN YULIANINGSIH ( A01001416 )
4. HENI ARDYAGARINI ( A01001415 )

PRODI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2013
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA Ny. R UMUR 18 TAHUN P1A0 POST PARTUM : SECTIO CAESAREA
H-0 a/i PPT (PLSENTA PREVIA TOTALIS)
DI RUANG BOUGENVILE RSUD KEBUMEN

Telah disyahkan
Pada tanggal:

Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(........................................) (...........................................)

LAPORAN PENDAHULUAN
POST SECTIO CAESAREA (SC)

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi / Pengertian
SC (Sectio caesarea) adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui
insisi pada dinding perut dan dindina rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh
serta berat janin di atas 500 gram (Prawirohadjo, 2002).
Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada
dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina. (Muchtar, 1998).
Jadi sectio caesaria adalah suatu pembedahan guna melahirkan janin lewat insisi pada
dinding abdomen dan uterus persalinan buatan, sehingga janin dilahirkan melalui
perut dan dinding perut dan dinding rahim agar anak lahir dengan keadaan utuh dan
sehat
2. Etiologi
Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan
menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang
perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal
( Dystasia ).
a. Pada Ibu :
· Disproporsi kepala panggul/CPD//FPD
· Disfungsi uterus
· Distosia jaringan lunak
· Plasenta previa
· His lemah / melemah
· Riwayat sectio caesarea
b. Pada Anak :
· Janin besar
· Gawat janin
· Letak lintang
· Hydrocephalus
3. Klasifikasi
a. Sektio caesaria abdominalis
Tipe operasi sektio caesaria :
1) Sektio caesaria klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada korpus uteri.
2) Sektio caesaria ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada segmen
bawah rahim
b. Sectio caesaria transperitonialis yang terdiri dari :
1) Sektio caesaria ekstraperitonealis, yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis
dengan demikian tidak membuka kavum abdominalis.
2) Sektio Caesaria vaginalis. Menurut sayatan pada rahim, sectio caesaria dapat
dilakukan sebagai berikut :
· Sayatan memanjang (longitudinal) menurut Kronig
· Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr
· Sayatanhuruf T (T-incision)
4. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang
a. Test HCG Urine : sebagai Indikator kehamilan apakah Positif /Negatif
b. Ultra Sonografi : untuk mengetahui Kondisi janin/cavum uteria apakah terdapat
janin/sisa janin/-
c. Kadar Hematocrit/Ht : sebagai Status Hemodinamika untuk mengetahui adanya
Penurunan hematokrit (< 35 mg%)
d. Kadar Hemoglobin : sebagai Status Hemodinamika untuk mengetahui adanya
Penurunan hemoglobin atau tidak (< 10 mg%)
e. Kadar SDP : untuk mengetahui adanya Resiko Infeksi Meningkat(>10.000 U/dl)
f. Kultur : Untuk mengetahui adanya Kuman spesifik
5. Terapi / Tindakan Penanganan
Penatalaksaan medis post-op Sectio Caesarea secara singkat :
a. Awasi TTV sampai pasien sadar
b. Pemberian cairan dan diit
c. Atasi nyeri yang ada
d. Mobilisasi secara dini dan bertahap
e. Kateterisasi
f. Jaga kebersihan luka operasi dan Perawatan luka insisi
g. Berikan obat antibiotic dan analgetik (Mochtar, 1998).
6. Komplikasi
Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain :
a. Infeksi puerperal ( Nifas )
1) Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari
2) Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit
kembung
3) Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik
b. Perdarahan
1) Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
2) Perdarahan pada plasenta bed
c. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila
peritonealisasi terlalu tinggi

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Sirkulasi
Perhatikan riwayat masalah jantung, udema pulmonal, penyakit vaskuler perifer atau
stasis vaskuler (peningkatan resiko pembentukan thrombus).
b. Integritas ego
Perasaan cemas, takut, marah, apatis, serta adanya factor-faktor stress multiple seperti
financial, hubungan, gaya hidup. Dengan tanda-tanda tidak dapat beristirahat,
peningkatan ketegangan, stimulasi simpatis.
c. Makanan/cairan
Malnutrisi, membrane mukosa yang kering pembatasan puasa pra operasi insufisiensi
Pancreas/ DM, predisposisi untuk hipoglikemia/ ketoasidosis.
d. Pernafasan
Adanya infeksi, kondisi yang kronik/batuk, merokok.
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Gangguan rasa nyaman: Nyeri b/d agen cidera fisik
b. Resiko infeksi b/d trauma jaringan
c. Ansietas b/d krisis situasional
d. Hambatan aktivitas fisik b/d ansietas
e. Resiko konstipasi b/dkelemahan otot abdomen
f. Gangguan eliminasi urineb/d gangguan sensori motorik (efek-efek
hormonal/anastesi)

3. Rencana Asuhan Keperawatan

DX 1 : Gangguan rasa nyaman: Nyeri b/d agen cidera fisik

Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami
Kriteria Hasil :
· Mengungkapkannyeriberkurang
· Skalanyeri 0-1
· Dapatmelakukantindakanuntukmenguranginyeri
· TTV dalambatas normal ; Suhu : 36-37 0 C, TD : 120/80 mmHg, RR :18-
20x/menit, Nadi : 80-100 x/menit
Intervensi :
1. Kaji intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri
R/ Pengkajian yang spesifik membantu memilih intervensi yang tepat
2. Pertahankan tirah baring selama masa akut
R/ Meminimalkan stimulasi atau meningkatkan relaksasi
3. Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya.
R/ Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
R/ Pengurangan persepsi nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik
R/ Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika
oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik

DX 2 : Resiko Infeksi b/d trauma jaringan

Tujuan : Tidak terjadi infeksi
Kriteria Hasil :
· Tidak ada tanda – tanda infeksi, seperti : merah, panas, bengkak, fungsio laesa
Intervensi :
1. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka
operasi.
R/Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya
warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi.
2. Terangkan pada klien pentingnya perawatan luka selama masa post operasi.
R/ Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan luka..
3. Lakukan perawatan luka
R/ Inkubasi kuman pada area luka dapat menyebabkan infeksi.
4. Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda inveksi
R/ Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan
peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi.
PATOFISIOLOGI

Pada Ibu : Pada Anak :

· Disproporsi kepala panggul/CPD//FPD · Janin besar
· Disfungsi uterus · Gawat janin
· Distosia jaringan lunak · Letak lintang
· Plasenta previa · Hydrocephalus
· His lemah / melemah
· Riwayat Sectio Caesarea

↓
Sectio Caesarea

↓ ↓
Fisik
Psikologis
↓ ↓
Gangguan sensori Insisi Krisis situasional
motorik ↓ Konsep diri
↓ Cidera fisik ↓

Ansietas
Gangguan eliminasi
Urine
↓ ↓ ↓
Trauma Kelemahan otot
jaringan Nyeri abdomen
↓ ↓ Hambatan
mobilisasi fisik
Resiko infeksi Resiko Konstipasi
DAFTAR PUSTAKA

Mochtar, 1998. Sinopsis Obstetri, Obstetri Operatif, Obstetri Sosial. Jakarta : EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
T.Heather Herdman, PhD, RN. 2012. Nanda InternasionalDiagnosis Keperawatan :
definisi dan klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC

asuhan-keperawatanpostop

View My Stats
Senin, 26 Oktober 2009
ASKEP Post Op Sectio Caesarea

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. O DENGAN POST SC

DI RUANG I RSUD KOTA TASIKMALAYA

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny. O
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMP
Alamat : Cigalontang, Tasikmalaya
No. Medrek : 09054461
Diagnosa medik : P2A0 Partus manerus dengan SC atau
gagal drip
Tanggal masuk RS : 09-10-2009
Tanggal pengkajian : 12-10-2009
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. W
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Cigalontang Tasikmalaya.

2. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada luka operasi SC (Sectio Caesarea).
3. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi SC. Nyeri dirasakan seperti disayat
benda tajam. Nyeri bertambah bila bergerak dan berkurang bila beristirahat, nyeri
dirasakan terus menerus hingga mengganggu istirahat klien. Skala nyeri 3 pada sekala
0-5.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Klien P1A0, 2 tahun yang lalu saat kelahiran anak pertama juga dilakkan SC atas
indikasi inertia uteri dan gagal arip. Klien mengatakan bahwa selama hamil yang
kedua ini jarang memeriksa kehamilannya (+ 2 bulan sekali), tetapi pada akhir-akhir
kehamilan klien lebih sering memeriksakan kehamilannya ke bidan dan kadang-
kadang ke RS. Klien mendapat imunisasi TT dan tablet multivitamin. Pada tanggal 09-
10-2009 klien datang ke RSUD Tasikmalaya dengan keluhan mules-mules yang
semakin sering dan bertambah kuat, disertai keluar lendir dan sedikit darah dari jalan
lahir. Bila saat itu keluaran cairan banyak dari jalan lahir belum dirasakan ibu dan
gerak anak masih dirasakan klien. Kemudian dilakukan drip tapi gagal. Akhirnya
dilakukan operasi SC. Bayi lahir pada hari Senin tanggal 1-10-2009 pukul 22.30 jenis
kelamin perempuan. Panjang badan 42,5 cm, berat badan 2825 gr, Apgar 1’. 8, Apgar
5’. 8.
Klien mempunyai riwayat alergi terhadap alergen-alergen tertentu, klien tidak
memiliki riwayat hipertensi selama kehamilan tidak ada. Klien tidak mempunyai
riwayat penyakit berat.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami operasi SC.
Tidak ada riwayat diabetik, TBC, jantung dan hipertensi di keluarga klien.

6. Pola aktivitas sehari-hari

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi
- Jenis

- Makanan yang disukai

- Makanan yang tidak disukai
- keluhan
b. minum
- jumlah
- jenis

- 2-3 x/hari
- Nasi, lauk pauk, sayur
- Buah-buahan

- Sayuran

- Tidak ada

- ± 7-8 gelas/hari
- Air putih, teh, susu

- Belum minum
- Masih puasa
2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Keluhan

b. BAK
- Frekuensi
- Warna
- Keluhan

- 2 hari sekali
- Lancar, padat
- Kadang BAB keras/susah

- Sering 5-6 x/hari

- Kuning jernih
- Tidak ada

Belum BAB

Setelah 12 jam post operasi klien belum bisa BAK spontan (terpasang DC)
3 Aktivitas
Jenis aktivitas
Klien seorang SRT
Setelah 12 jam post operasi klien dilatih ambulasi, miring kanan dan kiri.
4 Istirahat tidur
a. Waktu tidur siang
b. Waktu tidur malam
c. Kebiasaan sebelum tidur
- ±7-8 jam
- ± 1-2 jam
- Tidak ada
- ± 5 jam
- --
5 Personal hygiene
a. Mandi

b. Gosok gigi

c. Mencuci rambut

d. Menggunting kuku
- 2x/hari menggunakan sabun mandi
- 2x/hari dan setiap selesai makan menggunakan pasta gigi
- 2-3 x/minggu, menggunakan shampo
- ± 1 minggu sekali
Belum mandi hanya diseka oleh keluarga

Belum gosok gigi

Belum keramasn

7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, kondisi klien terlihat masih lemah dan
sulit untuk bergerak.
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,30C
Respirasi : 20 x/menit
Tinggi badan : 157 cm
BB sekarang : 60 kg
BB sebelum hamil : 49 kg
c. Kepala
Rambut dan kulit kepala bersih, distribusi rambut merata, warna rambut hitam dan
tidak mudah dicabut. Tidak teraba adanya benjolan, lesi dan luka.
d. Muka
Cloasma gravidarum tidak ada, tidak terdapat pitting edema pada dahi, mimik wajah
tampak meringis menahan nyeri.
e. Telinga
Letak simetris, tidak ada seruman, tidak ditemukan peradangan, fungsi pendengaran
baik.
f. Mata
Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, fungsi pendengaran baik, pergerakan
bola mata ke segala arah normal, refleks pupil (+).
g. Hidung
Septum di tengah, tidak tampak sekret, passage udara lancar, tidak ada sinus dan
polip, fungsi penciuman baik.
h. Rongga mulut dan gigi
Mukosa mulut lembab, kebersihan baik, gigi lengkap dan tidak ada karies, luka atau
lesi (-).
i. Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar thyroid peningkatan JVF
tidak ada, fungsi menelan baik.
j. Dada
 Jantung
Bunyi jantung reguler S1 dan S1, tidak ada bunyi jantung tambahan atau mur-mur,
irama reguler.
 Paru-paru
Bunyi napas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-), pergerakan dada simetris, pernafasan
reguler, frekuensi nafas 20 x/menit.
 Payudara
Bentuk payudara simetris, membesar, puting susu menonjol, areola kehitaman dan
bersih, tidak terdapat pembengkakan/ benjolan yang abnormal, produksi ASI belum
ada.
k. Abdomen
Tinggi fundus uteri 1 jari di bawah pusar, kontraksi uterus kuat/ baik. Bising usus
lemah. Pada abdomen terdapat luka operasi SC tife trans peritonialis profunda
(melintang). Luka jahitan ± sepanjang 15 cm. kondisi luka post operasi belum diketahui
karena masih ditutup verban (POD 1), terdapat strie, blast tidak teraba.
l. Genetalia
Terdapat lochea rubra, warna merah, berbau amis, jumlah perdarahan ± 90 cc,
terpasang kateter.
m. Ekstremitas
 Atas
Terpasang infus RL + 2 amp piton pada lengan kanan, jumlah tetesan 30 tts/menit.
Klien mengeluh terasa nyeri bila digerakan dan dimasukan obat, pergerakan baik.
 Bawah
Tidak terdapat varises dan oedema, homan’s sign (-), reflek patella (+).
n. Pemenuhan kebutuhan seksual
Klien mengatakan bahwa ia tidak akan melakukan hubungan seksual sebelum 40 hari
post partum.
o. Pengkajian psikososial
Klien mengatakan merasa senang dengan kelahiran anak kedua, tetapi ia juga merasa
khawatir karena anaknya yang pertama masih kecil (usia 2 tahun). Klien mengatakan
merasa takut untuk bergerak/ beraktivitas lukanya akan robek.
p. Pengetahuan tentang perawatan diri/ luka/ penyakit
Klien mengatakan belum mengetahui cara perawatan luka operasi di rumah, klien
mengatakan merasa takut bergerak.
8. Pemeriksaan penunjang
Hematologi tanggal 09-10-2009
HB : 11,3 gr/dl
Leukosit : 14.700/mm3
Trombosit : 343.000/mm3
Hematokrit : 34%
9. Therapi
Cefriaxone : 2x1 gr
Metronidazol : 3x500 mg
Vitamin C : 1x1 amp
Kaltropen supp: 3x1
Ranitidin : 2x1 amp

B. Analisa Data
No Data Kemungkinan Penyebab/ Patofisiologi Masalah keperawatan
1 DS:
- Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi SC
- Klien merasakan nyeri seperti disayat benda tajam
- Klien merasakan nyeri bertambah bila bergerak.
DO:
- Terdapat luka post op SC dengan jenis/tipe trans peritorealis profunda
- Skala nyeri 3
- Mimik muka/ ekspresi wajah meringis menahan nyeri.
Tindakan seksio caesarea

Terputusnya continuitas jaringan

Pengeluaran zat-zat vasoaktif (histamin, bradikinin, serotonin)

Merangsang reseptor nyeri pada ujung-ujung saraf bebas

Nyeri dihantarkan ke dorsal spinal lord

Thalamus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa nyaman : nyeri Gangguan rasa nyaman nyeri
2 DS:
-
DO:
- Terdapat luka post op SC Tindakan sectio caesarea

Terputusnya continuitas jaringan

Adanya luka operasi merupakan part dientry mikroorganisme

Resiko tinggi terjadinya infeksi
Resiko tinggi terjadinya infeksi
3 DS:
- Klien mengatakan takut untuk bergerak.
- Klien mengatakan takut jika bergerak lukanya akan robek
DO:
- Klien tampak sulit bergerak
- Klien tampak pucat dan berbaring di tempat tidur
- Kondisi klien tampak lemah
- Aktivitas (ADL) dibantu penuh oleh perawat/ keluarga. Tindakan sectio caesarea

Adanya luka post operasi

Nyeri

Klien takut bergerak karena nyeri bertambah

Imobilisasi

Pengetahuan klien kurang

Keterbatasan aktivitas Keterbatasan aktivitas

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan terangsangnya mediator nyeri akibat
terputusnya continuitas jaringan, yang ditandai dengan:
DS:
- Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi SC
- Klien merasakan nyeri seperti disayat benda tajam
- Klien merasakan nyeri bertambah bila bergerak.
DO:
- Terdapat luka post op SC dengan jenis/tipe trans peritorealis profunda
- Skala nyeri 3
- Mimik muka/ ekspresi wajah meringis menahan nyeri.
2. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kurang pengetahuan iu/klien tentang
imobilisasi post SC, yang ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan takut untuk bergerak.
- Klien mengatakan takut jika bergerak lukanya akan robek
DO:
- Klien tampak sulit bergerak
- Klien tampak pucat dan berbaring di tempat tidur
- Kondisi klien tampak lemah
- Aktivitas (ADL) dibantu penuh oleh perawat/ keluarga.
3. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan invasi kuman pada luka post op
SC, yang ditandai dengan :
DS:
-
DO:
Terdapat luka post op SC

D. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi rasional
1234
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terangsangnya mediator nyeri
akibat terputusnya kontinuitas jaringan. Tujuan jangka panjang:
- Rasa nyaman klien terpenuhi
Tujuan jangka pendek:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2x24 jam klien menunjukkan:
- Klien menyatakan nyeri berkurang sampai hilang
- Ekspresi wajah rileks
- Skala nyeri 0-1
- Tanda-tanda vital dalam batas normal. 1.1 Atur posisi klien senyaman mungkin
misalnya posisi supine.

1.2 Ajarkan teknik mengurangi nyeri dengan teknik relaksasi (menarik nafas dalam)
1.3 Lakukan distraksi nyeri

1.4 Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang dan identifikasi hal-hal yang
menimbulkan kecemasan.
1.5 Monitor tanda-tanda vital terutama tekanan darah, nadi, respirasi serta catat
perubahannya.
1.6 Kolaborasi pemberian analgesik jika rasa nyeri meningkat sesuai program
pengobatan.
- Posisi supine mengurangi tekanan pada area operasi sehingga rasa nyeri berkurang.
- Relaksasi dengan cara menarik nafas dalam membuat otot-otot rileks sehingga nyeri
berkurang.
- Distraksi nyeri akan mengalihkan perhatian klien.
- Lingkungan yang nyaman dan tenang akan membuat klien rileks. Kecemasan dapat
meningkatkan persepsi nyeri.
- Rangsang nyeri dapat meningkatkan tanda-tanda vital

- Analgetik memblok pengeluaran gejala genesis akibat terputusnya kontinuitas

jaringan.
2. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ibu tentang
mobilisasi post op SC. Tujuan jangka panjang:
- Klien dapat beraktivitas seperti semula.
Tujuan jangka pendek:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2x24 jam, klien dapat:
- Melakukan mobilisasi secara bertahap. 2.1 Berikan penjelasan pada klien tentang
pentingnya mobilisasi post SC
2.2 Bantu klien untuk mobilisasi secara bertahap.
- 8 jam pertama miring kanan-kiri
- 24 jam post op belajar duduk berdiri, berjalan jika tidak ada komplikasi. -
Meningkatkan pengetahuan ibu tentang pentingnya mobilisasi sehingga memotivasi ibu
untuk melakukannya.
- Mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah sehingga mempercepat penyembuhan luka,
nyeri berkurang, klien dapat bergerak atau beraktifitas tanpa adanya keluhan nyeri.
1234
- Klien dapat mobilisasi dari tempat tidur sampai berjalan
- Klien dapat bekerja sama untuk melakukan mobilisasi
- Pemenuhan ADL dengan bantuan minimal.
2.3 Bantu klien dalam memenuhi semua kebutuhannya (bantuan minimal) - Untuk
memandirikan ibu
3. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan invasi kuman pada luka post
SC. Tujuan jangka panjang:
- Infeksi tidak terjadi.
Tujuan jangka pendek:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2x24 jam infeksi tidak terjhadi,
dengan kriteria:
- Perbaikan luka baik
- Tanda-tanda infeksi seperti peningkatan suhu, nyeri, kemerahan pes atau bengkak
tidak ada (REEDA tidak ada)
- Leukosit hitung jenis sel darah putih dalam batas normal (3,8-10,6 ribu).
- Tanda-tanda vital dalam batas normal. 3.1 Monitor tanda-tanda vital seperti
peningkatan suhu, RR serta tanda-tanda infeksi.
3.2 Rawat luka infeksi dengan teknik septik dan antiseptik mulai hari ke-3 post op.
3.3 Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein dan intake cairan
yang adekuat.
3.4 Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan vulva/ tubuh/ area operasi,
meminimalkan infeksi nasokomial dengan menjaga kebersihan lingkungan dan batasi
pengunjung.
3.5 Berikan antibiotik sesuai program pengobatan. - Deteksi dini terhadap adanya
tanda-tanda infeksi

- Mencegah masuknya mikroorganisme melalui luka operasi.

- Protein berperan mengganti sel-sel yang rusak dan meningkatkan daya tahan tubuh.

- Mencegah faktor resiko penularan/ menularkan.

- Memblok invasi berkembang biaknya mikroorganisme dengan merubah pH jaringan

sesuai dengan spektrum antibiotik yang digunakan.

E. Tindakan Keperawatan
DX Implementasi Evaluasi
123
1 1.1 Mengatur posisi klien supinasi dan menganjurkan terus kepada klien untuk
melakukan mobilisasi dari mulai duduk sampai turun dari tempat tidur.
1.2 Menganjurkan kepada klien teknik mengurangi nyeri dengan relaksasi nafas
dalam.
1.3 Mengajak klien berbicara dan melakukan kegiatan lain untuk melakukan distraksi
nyeri.
1.4 Mengatur lingkungan dengan mengatur ventilasi dan membatasi jumlah
pengunjung serta mengganti alat tenun yang kotor.
1.5 Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 6 jam.
Hasil: Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
Suhu : 36,80C
Respirasi : 20 x/mnt
1.6 Memberikan obat analgetik:
Katropen supp
Tanggal 14-10-2009
S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang saat bergerak dan sama sekali tidak nyeri saat
istirahat atau duduk.
O:
- Skala nyeri 1
- Ekspresi wajah klien tampak rileks
- TTV dalam batas normal:
TD : 120/80 mmHg
S : 36,40C
N : 90 x/mnt
R : 22 x/mnt
A:
- Masalah teratasi, tujuan tercapai.
P:
- Pertahankan hasil yang sudah dicapai
- Beri reward atas hasil yang telah dicapai klien.

2 2.1 Memberikan penjelasan kepada klien tentang pentingnya mobilisasi post SC

2.2 Membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya dengan bantuan minimal
2.3 Membantu klien untuk mobilisasi secara bertahap:
- 8 jam pertama miring kanan-kiri
- 24 jam post oop belajar duduk, berdiri, berjalan.
Tanggal 14-10-2009
S:-
O:
- Klien sudah dapat berjalan sendiri, tetapi klien tampak masih lemah.
- Pemenuhan ADL klien dilakukan dengan bantuan sangat minimal
A:
- Masalah teratasi
P:
- Anjurkan klien untuk tetap latihan ambulasi beraktivitas eperti biasa di rumah

123
3 3.1 Mengobservasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda infeksi.
3.2 Memberikan pendidikan kesehatan pada klien tentang cara-cara perawatan luka
dan perawatan vulva dan perineum yang benar.
3.3 Melakukan perawatan perineum.
Pada saat dilakukan perawatan, lochea normal, tidak ada tanda-tanda peradangan dan
perdarahan tidak ada/
3.4 Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein dan intake
cairan yang adekuat
3.5 Memberikan obat antibiotik:
Cefriaxone : 2x1 gr. Tanggal 14-10-2009
S:-
O:
- Tidak terdapat tanda infeksi di sekitar luka operasi
- Tanda-tanda vital dalam batas normal:
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 36,40C
R : 20 x/mnt
- Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 12-10-2009 pukul 15.00 = 13000/mm3
A:
- Masalah teratasi
P:
- Anjurkan klien dan keluarga untuk memperhatikan saat perawat melakukan
perawatan luka
- Ajarkan klien cara-cara perawatan luka di rumah.

F. Catatan Perkembangan
Nama : Ny. O
Umur : 28 tahun
No. CM : 09054461
Diagnosa : Post op SC
DP Tgl/jam SOAPIER Paraf
(1) (2) (3) (4)
DP 1 13-10-09 S :
- Klien mengatakan masih nyeri
O:
- Skala nyeri 2
- TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,20C
R : 22 x/mnt
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Bimbing kembali klien dalam melakukan teknik relaksasi
- Lakukan distraksi nyeri dan observasi TTV
- Bimbing klien dalam melakukan mobilisasi
- Atur kenyamanan klien
- Berikan analgetik sesuai jadwal/ program pengobatan
- Jelaskan pada klien bahwa nyeri bersifat fisiologis bila ada luka.
I:
- Membimbing klien dalam melakukan teknik relaksasi
- Melakukan distraksi nyeri dan mengobservasi TTV
- Membantu klien dalam melakukan mobilisasi
- Mengatur kenyamanan lingkungan
- Memberikan analgetik sesuai program pengobatan
- Menjelaskan pada klien bahwa nyeri bersifat fisiologis bila ada luka
E:
- Klien mulai latihan di tempat tidur
- Klien mengatakan nyerinya dapat dikendalikan tapi saat bergerak terasa sangat nyeri
sekali
- Klien masih tampak meringis menahan nyeri
(1) (2) (3) (4)
- TTV normal:
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,70C
R : 20 x/mnt

DP II S :
- Klien mengatakan masih takut untuk bergerak
- Klien mengatakan khawatir luka operasi akan robek jika terlalu banyak bergerak
O:
- Klien sudah mulai miring kanan dan kiri tanpa bantuan
- Klien bisa bersandar dan bangun tanpa bantuan
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Pertahankan hasil yang telah dicapai oleh klien, beri reinforcement jika klien dapat
ambulasi
- Tingkatkan kemampuan ambulasi
I:
- Memberikan motivasi kepada klien untuk tetap melakukan ambulasi
- Memberikan reward/ pujian atas hasil positif yang dicapai klien
- Menganjurkan klien untuk meningkatkan kemampuan ambulasi.
E:
- Klien dapat melakukan mobilisasi secara bertahap
- Klien sudah duduk di tempat tidur
- ADL klien sebagian masih dibantu.
DP III S : -
O:
- Luka operasi belum dibuka dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi di sekitar luka
operasi.
- TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 36,70C
R : 20 x/mnt
- Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 12-10-2009 = 13000/mm3

(1) (2) (3) (4)

A:
- Masalah belum teratasi, masih beresiko terjadinya infeksi
P:
- Lanjutkan intervensi/ rencana tindakan kepada perawat (ulangi rencana tindakan
pada DP III).
I:
- Mengobservasi TTV tiap 6 jam
- Melakukan perawatan perineum dan vulva
- Memberikan antibiotik: cefriaxone 1 gr s/prg TN/
E:
- TTV dalam batas normal:
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 36,80C
R : 20 x/mnt
Diposting oleh Y@SA KOMPUTER GOBRAS di 23.37

kumpulan SAP dan Leaflet

kumpulansapdanleaflet.blogspot.com. Diberdayakan oleh Blogger.
 Beranda
Search her

 ASKEP
 SAP
 Laporan Pendahuluan
 Skripsi kesehatan
 Templates
Home » » Laporan pendahuluan (LP) pasien post SC
Laporan pendahuluan (LP) pasien post SC
Posted by knowupdate Posted on 07.08 with No comments
LAPORAN PENDAHULUAN PADA POST SC

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. PENGERTIAN
Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding
perut dan dinding uterus. (Sarwono , 2005)
Sectio caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada
dinding uterus melalui depan perut atau vagina. Atau disebut juga histerotomia untuk
melahirkan janin dari dalam rahim. (Mochtar, 1998)

2. ETIOLOGI
Indikasi SC :
Indikasi klasik yang dapat dikemukakan sebagai dasar section caesarea adalah :
a. Prolog labour sampai neglected labour.
b. Ruptura uteri imminen
c. Fetal distress
d. Janin besar melebihi 4000 gr
e. Perdarahan antepartum
(Manuaba, I.B, 2001)

Sedangkan indikasi yang menambah tingginya angka persalinan dengan sectio adalah :
a. Malpersentasi janin
1. Letak lintang
Bila terjadi kesempitan panggul, maka sectio caesarea adalah jalan /cara yang terbaik
dalam melahirkan janin dengan segala letak lintang yang janinnya hidup dan besarnya
biasa. Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan sectio caesarea
walaupun tidak ada perkiraan panggul sempit. Multipara dengan letak lintang dapat
lebih dulu ditolong dengan cara lain.
2. Letak belakang
Sectio caesarea disarankan atau dianjurkan pada letak belakang bila panggul sempit,
primigravida, janin besar dan berharga.
b. Plasenta previa sentralis dan lateralis
c. Presentasi lengkap bila reposisi tidak berhasil.
d. Gemeli menurut Eastman, sectio cesarea dianjurkan bila janin pertama letak lintang
atau presentasi bahu, bila terjadi interior (looking of the twins), distosia karena tumor,
gawat janin dan sebagainya.
e. Partus lama
f. Partus tidak maju
g. Pre-eklamsia dan hipertensi
h. Distosia serviks

3. TUJUAN SECTIO CAESAREA

Tujuan melakukan sectio caesarea (SC) adalah untuk mempersingkat lamanya
perdarahan dan mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim. Sectio
caesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan plasenta previa lainnya jika
perdarahan hebat. Selain dapat mengurangi kematian bayi pada plasenta previa, sectio
caesarea juga dilakukan untuk kepentingan ibu, sehingga sectio caesarea dilakukan
pada placenta previa walaupun anak sudah mati.

4. JENIS - JENIS OPERASI SECTIO CAESAREA (SC)

a. Abdomen (SC Abdominalis)
1. Sectio Caesarea Transperitonealis
Sectio caesarea klasik atau corporal : dengan insisi memanjang pada corpus uteri.
Sectio caesarea profunda : dengan insisi pada segmen bawah uterus.
2. Sectio caesarea ekstraperitonealis
Merupakan sectio caesarea tanpa membuka peritoneum parietalis dan dengan
demikian tidak membuka kavum abdominalis.
b. Vagina (sectio caesarea vaginalis)
Menurut arah sayatan pada rahim, sectio caesaria dapat dilakukan apabila :
Sayatan memanjang (longitudinal)
Sayatan melintang (tranversal)
Sayatan huruf T (T Insisian)
c. Sectio Caesarea Klasik (korporal)
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10cm.
Kelebihan :
Mengeluarkan janin lebih memanjang
Tidak menyebabkan komplikasi kandung kemih tertarik
Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal
Kekurangan :
Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada reperitonial yang
baik.
Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan.
Ruptura uteri karena luka bekas SC klasik lebih sering terjadi dibandingkan dengan
luka SC profunda. Ruptur uteri karena luka bekas SC klasik sudah dapat terjadi pada
akhir kehamilan, sedangkan pada luka bekas SC profunda biasanya baru terjadi dalam
persalinan.
Untuk mengurangi kemungkinan ruptura uteri, dianjurkan supaya ibu yang telah
mengalami SC jangan terlalu lekas hamil lagi. Sekurang -kurangnya dapat istirahat
selama 2 tahun. Rasionalnya adalah memberikan kesempatan luka sembuh dengan
baik. Untuk tujuan ini maka dipasang akor sebelum menutup luka rahim.
d. Sectio Caesarea (Ismika Profunda)
Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira-
kira 10cm
Kelebihan :
Penjahitan luka lebih mudah
Penutupan luka dengan reperitonialisasi yang baik
Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan isi uterus ke rongga
perineum
Perdarahan kurang
Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptur uteri spontan lebih kecil
Kekurangan :
Luka dapat melebar ke kiri, ke kanan dan bawah sehingga dapat menyebabkan arteri
uteri putus yang akan menyebabkan perdarahan yang banyak.
Keluhan utama pada kandung kemih post operatif tinggi.

5. KOMPLIKASI
a. Infeksi Puerperalis
Komplikasi ini bersifat ringan, seperti kenaikan suhu selama beberapa hari dalam
masa nifas atau dapat juga bersifat berat, misalnya peritonitis, sepsis dan lain-lain.
Infeksi post operasi terjadi apabila sebelum pembedahan sudah ada gejala - gejala
infeksi intrapartum atau ada faktor - faktor yang merupakan predisposisi terhadap
kelainan itu (partus lama khususnya setelah ketuban pecah, tindakan vaginal
sebelumnya). Bahaya infeksi dapat diperkecil dengan pemberian antibiotika, tetapi
tidak dapat dihilangkan sama sekali, terutama SC klasik dalam hal ini lebih berbahaya
daripada SC transperitonealis profunda.

b. Perdarahan
Perdarahan banyak bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang arteria uterina
ikut terbuka atau karena atonia uteri

c. Komplikasi - komplikasi lain seperti :

Luka kandung kemih
Embolisme paru - paru

6. PROGNOSIS
Dengan kemajuan teknik pembedahan, adanya antibiotika dan persediaan darah yang
cukup, pelaksanaan sectio ceesarea sekarang jauh lebih aman dari pada dahulu.
Angka kematian di rumah sakit dengan fasilitas baik dan tenaga yang kompeten <
2/1000. Faktor - faktor yang mempengaruhi morbiditas pembedahan adalah kelainan
atau gangguan yang menjadi indikasi pembedahan dan lamanya persalinan
berlangsung.
Anak yang dilahirkan dengan sectio caesaria nasibnya tergantung dari keadaan yang
menjadi alasan untuk melakukan sectio caesarea. Menurut statistik, di negara - negara
dengan pengawasan antenatal dan intranatal yang baik, angka kematian perinatal
sekitar 4 - 7%
(Mochtar, 1998)

7. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAYS

Adanya beberapa kelainan / hambatan pada proses persalinan yang menyebabkan bayi
tidak dapat lahir secara normal / spontan, misalnya plasenta previa sentralis dan
lateralis, panggul sempit, disproporsi cephalo pelvic, rupture uteri mengancam, partus
lama, partus tidak maju, pre-eklamsia, distosia serviks, dan malpresentasi janin.
Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio
Caesarea (SC).
Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anestesi yang akan menyebabkan pasien
mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan masalah intoleransi aktivitas.
Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan fisik akan menyebabkan pasien tidak
mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara mandiri sehingga timbul
masalah defisit perawatan diri.
Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan, dan perawatan
post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien. Selain itu, dalam proses
pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding abdomen sehingga
menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan, pembuluh darah, dan saraf - saraf di
sekitar daerah insisi. Hal ini akan merangsang pengeluaran histamin dan prostaglandin
yang akan menimbulkan rasa nyeri (nyeri akut). Setelah proses pembedahan berakhir,
daerah insisi akan ditutup dan menimbulkan luka post op, yang bila tidak dirawat
dengan baik akan menimbulkan masalah risiko infeksi.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hemoglobin atau hematokrit (HB/Ht) untuk mengkaji perubahan dari kadar pra
operasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan.
b. Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi
c. Tes golongan darah, lama perdarahan, waktu pembekuan darah
d. Urinalisis / kultur urine
e. Pemeriksaan elektrolit

9. PENATALAKSANAAN MEDIS POST SC

a. Pemberian cairan
Karena 24 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian cairan
perintavena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar tidak terjadi
hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan yang biasa
diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi dan RL secara bergantian dan jumlah
tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah diberikan transfusi darah sesuai
kebutuhan.
b. Diet
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu dimulailah
pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian minuman dengan jumlah yang
sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 10 jam pasca operasi, berupa air putih dan air
teh.
c. Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :
Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam setelah operasi
Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang sedini mungkin
setelah sadar
Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit dan diminta
untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya.
Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah duduk
(semifowler)
Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar duduk
selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari ke-3 sampai
hari ke5 pasca operasi.
d. Kateterisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada penderita,
menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter biasanya
terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan keadaan penderita.
e. Pemberian obat-obatan
1. Antibiotik
Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat berbeda-beda setiap institusi
2. Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan
a) Supositoria = ketopropen sup 2x/24 jam
b) Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol
c) Injeksi = penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu
3. Obat-obatan lain
Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat diberikan
caboransia seperti neurobian I vit. C
f. Perawatan luka
Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan berdarah harus
dibuka dan diganti
g. Perawatan rutin
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan darah,
nadi,dan pernafasan.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Identitas klien dan penanggung
Keluhan utama klien saat ini
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya bagi klien multipara
Riwayat penyakit keluarga
Keadaan klien meliputi :
a. Sirkulasi
Hipertensi dan pendarahan vagina yang mungkin terjadi. Kemungkinan kehilangan
darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 mL
b. Integritas ego
Dapat menunjukkan prosedur yang diantisipasi sebagai tanda kegagalan dan atau
refleksi negatif pada kemampuan sebagai wanita. Menunjukkan labilitas emosional
dari kegembiraan, ketakutan, menarik diri, atau kecemasan.
c. Makanan dan cairan
Abdomen lunak dengan tidak ada distensi (diet ditentukan).
d. Neurosensori
Kerusakan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anestesi spinal epidural.
e. Nyeri / ketidaknyamanan
Mungkin mengeluh nyeri dari berbagai sumber karena trauma bedah, distensi
kandung kemih , efek - efek anesthesia, nyeri tekan uterus mungkin ada.
f. Pernapasan
Bunyi paru - paru vesikuler dan terdengar jelas.
g. Keamanan
Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh.
h. Seksualitas
Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus. Aliran lokhea sedang.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin, prostaglandin)
akibat trauma jaringan dalam pembedahan (section caesarea)
b. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / luka kering bekas
operasi
c. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur pembedahan,
penyembuhan dan perawatan post operasi
d. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik akibat tindakan anestesi dan pembedahan
e. Intoleransi aktivitas b/d tindakan anestesi

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin, prostaglandin)
akibat trauma jaringan dalam pembedahan (section caesarea)
NOC
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan nyeri klien
berkurang / terkontrol dengan kriteria hasil :
Klien melaporkan nyeri berkurang / terkontrol
Wajah tidak tampak meringis
Klien tampak rileks, dapat berisitirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan

NIC
1. Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.
2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis)
terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.
3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (ex: beraktivitas, tidur,
istirahat, rileks, kognisi, perasaan, dan hubungan sosial)
4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi progresif, latihan napas
dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik.)
5. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara)
6. Kolaborasi untuk penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.

2. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / luka bekas
operasi (SC)
NOC
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan klien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria hasil :
Tidak terjadi tanda - tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsio laesea)
Suhu dan nadi dalam batas normal ( suhu = 36,5 -37,50 C, frekuensi nadi = 60 - 100x/
menit)
WBC dalam batas normal (4,10-10,9 10^3 / uL)
NIC
1. Tinjau ulang kondisi dasar / faktor risiko yang ada sebelumnya. Catat waktu pecah
ketuban.
2. Kaji adanya tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsio laesa)
3. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik
4. Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat / rembesan. Lepaskan balutan sesuai
indikasi
5. Anjurkan klien dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum / sesudah menyentuh
luka
6. Pantau peningkatan suhu, nadi, dan pemeriksaan laboratorium jumlah WBC / sel
darah putih
7. Kolaborasi untuk pemeriksaan Hb dan Ht. Catat perkiraan kehilangan darah selama
prosedur pembedahan
8. Anjurkan intake nutrisi yang cukup
9. Kolaborasi penggunaan antibiotik sesuai indikasi

3.Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur pembedahan,

penyembuhan, dan perawatan post operasi
NOC
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 6 jam diharapkan ansietas klien
berkurang dengan kriteria hasil :
Klien terlihat lebih tenang dan tidak gelisah
Klien mengungkapkan bahwa ansietasnya berkurang
NIC
1. Kaji respon psikologis terhadap kejadian dan ketersediaan sistem pendukung
2. Tetap bersama klien, bersikap tenang dan menunjukkan rasa empati
3. Observasi respon nonverbal klien (misalnya: gelisah) berkaitan dengan ansietas yang
dirasakan
4. Dukung dan arahkan kembali mekanisme koping
5. Berikan informasi yang benar mengenai prosedur pembedahan, penyembuhan, dan
perawatan post operasi
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, I.J. 2001. Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. Jakarta : EGC

Doengoes, Marylinn. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal / Bayi. Jakarta :

EGC

Manuaba, I.B. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan
KB. Jakarta : EGC

Manuaba, I.B. 1999. Operasi Kebidanan Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk
Dokter Umum. Jakarta : EGC

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri, Edisi 2, Jilid 2. Jakarta : EGC

Sarwono, Prawiroharjo,. 2005. Ilmu Kandungan, Cetakan ke-4. Jakarta : PT Gramedi

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA
RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Tanggal masuk : 03 Januari 2010 Tanggal pengkajian: 04 Januari 2010

Ruang : Rahmah Jam : 15.00 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 29 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat :Karanggayam
No. RM : 170235
Dx. Medis : G2P1 A 0 Gemeli dengan KPD preterm
Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 29 tahun
Suku/bangsa :Jawa/Indonesia
Agama :islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :karyawan swasta
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri
b. Riwayat kesehatan saat ini
Ny. S telah dilakukan operasi sectio caesaria sito pada hari Senin 04 Januari 2010
karena gemeli dan KPD. Ny. S post operasi SC jam 07.30 WIB. Pasien terbaring,
tiduran terus dan mengalami nyeri. Nyerinya dirasakan setelah 4 jam operasi dan
hilang timbul. Ny.S merasakan nyeri pada saat bergerak dengan skala 6. Nyeri
dirasakan ketika Ny.S bergerak, batuk dan hilang ketika dalam keadaan
tenang/istirahat. Nyerinya seperti ditusuk tusuk selama 10 menitan, nyeri berada di
sekitar abdomen,
c. Riwayat kesehatan dahulu
Kehamila Umur Jenis Komplikasi Penolon BB Keadaa
n ke kehamilan persalina g bayi n
n
1 37 minggu Spontan - Bidan 2700 IWR
gram 2 hari

d. Riwayat kesehatan keluarga

Di keluarga Ny. S dan Tn. H tidak mempunyai penyakit menular, seperti TBC,
penyakit menurun seperti DM dan hipertensi.
e. Riwayat kehamilan sekarang
· G2P1 A 0
· HPHT : 29 April 2009
· Haid bulan sebelumnya : Maret
· Lamanya : 7 hari
· Siklus : 30 hari
· HPL : 7 februari 2010
· Umur kehamilan : 35 minggu
· ANC : 1 bulan sekali
· Imunisasi TT : 1 kali
Kehamilan Umur Jenis Komplikasi Penolong BB Keadaan
ke kehamilan persalinan bayi
2 35 minggu SC - Dokter 2200 keduanya
gram sehat
2200
Gram
f. Pola pemenuhan kebutuhan dasar
1. Pola oksigenasi
a. Sebelum masuk RS : pasien mengatakan tidak ada gangguan
pernafasan
b. Saat dikaji : pasien mengatakan tidak ada gangguan
pernafasan RR = 20 x/menit
2. Pola Nutrisi
a. Sebelum masuk RS : pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk
dan sayuran, minum 4-6 gelas/hari
b. Saat dikaji : pasien baru makan ½ porsi dan minum 2 gelas
setelah operasi pada jam 12.00 WIB
3. Pola eliminasi :
a. Sebelum masuk RS : pasien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK 4-6
x/hari
b. Saat dikaji : Ny. S BAK melalui DC dan belum BAB
4. Pola aktivitas
a. Sebelum masuk RS : pasien mengatakan saat dirumah dia bisa
mengerjakan aktivitasnya sebagai ibu rumah
tangga tanpa bantuan
b. Saat dikaji : pasien dapat beraktivitas dengan bantuan
keluarga terbaring di tempat tidur belum ada
mobilisasi
5. Pola istirahat
a. Sebelum masuk RS : pasien biasanya tidur selama 7-8 jam/hari tanpa
gangguan
b. Saat dikaji : pasien mengalami gangguan karena nyeri pada
luka operasi dan lingkungan yang ramai serta
panas
6. Kebutuhan personal hygine
a. Sebelum masuk RS : pasien mandi 3x sehari, toileting dan berias
secara mandiri
b. Saat dikaji : pasien hanya diseka oleh keluarganya, toileting
dan berias dibantu oleh keluarganya
7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
a. Sebelum masuk RS : pasien merasa nyaman dengan keadaannya
yang tidak ada gangguan
b. Saat dikaji : pasien merasa tidak nyaman dengan adanya
nyeri pada insisi jahitan post SC

8. Pola belajar
a. Sebelum masuk RS : pasien belum mengetahui tentang SC
b. Saat dikaji : pasien dan keluarga mengatakan bahwa belum tahu
perawatan post operasi (mobilisasi, nutrisi, breastcare)
3. Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
b. Pemeriksaan fisik
Kepala : rambut lurus, hitam, panjang sebahu, tidak beruban, tidak ada
luka
Muka : simetris, tampak menahan nyeri
Mata : bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada gangguan dan alat Penglihatan
Hidung : lubang simetris, tidak ada sekret
Mulut : gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau, bibir
tidak kering, mukosa lembab
Telinga : letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan
baik, tidak ada gangguan pendengaran
Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid
Dada : bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, payudara menonjol
besar, terapa hangat dan kencang, aerola hitam, puting
menonjol, ASI belum keluar
Abdomen : terdapat luka jahitan SC ± 12 cm secara horizontal, masih
dibalut (hari pertama)
ektremitas : tidak ada edema, pada ektremitas atas terpasang IVFD=20
tpm, bentuk simetris, tidak ada luka
kulit : turgor elastic
genetalia : terpasang DC 18
c. Pemeriksaan Laboratorium
No Tanggal, Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
jam
1 3 Hematologi
januari a. CT 4 menit 1-6
2010 b. BT 3 menit 2-6
Jam c. Golongan darah O - -
d. Hemoglobin 12,8 gr% 12-16
e. Hitung leukosit/AL 9700 /mm 3 4000 – 10.000
f. Hitung trombosit/AT 339000 /mm3 150000-400000
g. Hematokrit 37,6 vol% 37-43
 h. GDS 61 mg/ℓ 70-105
i. HbsAG negatif - -
2 5 Hematologi
januari a. Hemoglobin 13,15 gr% 12-16
2010 b. Angka leukosit/AL 18900 /mm3 4000-10000
d. Therapi
Alinamin 25 mg IV
Cefotaxin 1 gr IV
Kalnek 50 mg IV
Metrodiazone 5 gr IV
Tramadol 30 mg IV
Pospargin IV
B. Analisa data
No Data focus Etiologi Problem
1 Ds: pasien mengatakan nyeri Agen cedera fisik Nyeri akut
pada luka jahitan operasi, nyeri
timbul jika Ny. S bergerak dan
jika dalam keadaan tenang
nyeri menurun, sifat nyeri
hilang timbul agak sering
selama 15 menit, nyeri seperti
ditusuk tusuk (njarem), dengan
skala 6
Do: terdapat luka jahitan
secara horizontal di abdomen
dengan panjang ± 12 cm masih
terbalut (hari pertama), pasien
terlihat memegangi perutnya
dan muka tampak meringis
kesakitan ketika nyeri timbul.
TD : 120/90 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 36,5 C
2 Ds: pasien dan keluarga Ketidaktahuan Kurang informasi
mengatakan tidak tahu tentang perawatan post
bagaimana merawat post operasi SC
operasi
SC (mobilisasi dini, nutrisi,
breascare), pasien mengatakan
belum tahu cara perawatan
payudara dan merasa pegal jika
disentuh
Do: pasien tampak bingung apa
yang seharusnya dilakukan,
payudara tampak besar, teraba
kencang dan keras, kadang
keluar ASI
3 Ds: pasien mengatakan belum Ketidaknyamanan Defisit perawatan
bisa berjalan menuju kamar diri
 mandi, menyisir rambutnya,
dan 2 hari belum sikat gigi,
mengambil makanan masih
dibantu, dan belum bisa
memakai baju sendiri
Do: keluarga membantu
menyeka Ny.S terbaring
ditempat tidur, menyuapi
makanan, dan menyisir rambut
dan keluarga membantu dalam
berpakaian
C. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d Insisi jaringan pada abdomen
b. Kurang informasi b.d Ketidaktahuan perawatan post operasi SC
c. Defisit perawatan diri b.d ketidaknyamanan
d. Menyusui inefektif b.d pembesaran payudara/involusi uterus
D. Intervensi
No NOC NIC Rasionalisasi
1 Setelah dilakukan a. Monitor keadaan a. Melihat
tindakan umum pasien perkembangan pasien
keperawatan selama b. Kaji tingkat, setelah operasi
3x24 jam, intensitas, skala nyeri b. Membedakan
diharapkan nyeri c. Jelaskan penyebab karakteristik khusus
pada Ny.S nyeri nyeri, membantu
berkurang dengan d. Ajarkan tekhnik membedakan nyeri
kriteria relaksasi (nafas dalam) pasca operasi
Skala nyeri menjadi e. Berikan posisi c. Membantu
3 senyaman mungkin mengurangi nyeri.
Pasien tampak rileks f. Kolaborasi dengan Berkenaan dengan
Pasien dapat dokter dalam pemberian ansietas dan
mengontrol nyeri analgetik memberikan rasa
kontrol
d. Meningkatkan
kenyamanan
e. Merelaksasi otot
dan sensasi nyeri
f. Meningkatkan
kenyamanan, yang
memperbaiki status
psikologis dan
meningkatkan
mobilitas.
2 Setelah dilakukan a. Kaji pengetahuan a. Mengetahui
tindakan pasien dan keluarga seberapa jauh
keperawatan selama tentang mobilisasi dan pengetahuan pasien
1x30 menit, nutrisi dan keluarga tentang
diharapkan kurang b. Ajarkan dan mobilisasi dini dan
pengetahuan dapat anjurkan mobilisasi dini nutrisi
teratasi dengan b. Untuk
melancarkan
 criteria Ny.S dan c. Anjurkan untuk peredaran darah,
keluarga: tidak menghindari menghindari
Mengerti dan makanan kekakuan pada
memahami tentang sekitar abdomen
mobilasi dini dan c. Untuk
nutrisi yang terbaik mempercepat
untuk Ny. S penyembuhan luka
jahitan dibutuhkan
protein tinggi.
3 Setelah dilakukan a. Observasi keadaan a. Melihat keadaan
tindakan umum pasien umum pasien
keperawatan selama b. Kaji kekuatan dan b. Untuk
4 x 24 jam toleransi terhadap mengetahui seberapa
diharapakan pasien aktivitas kekuatan pasien
dapat melakukan c. Bantu dan ajarkan untuk melakukan
perawatan secara pasien dalam personal aktifitas
mandiri dengan hygine c. Menjadikan
kriteria hasil pasien untuk mandiri
melakukan personal
hygine secara
mandiri
4. Setelah dilakukan a. Tentukan adanya a. Mengidentifikasi
tindakan lokasi nyeri dan sifat kebutuhan khusus
keperawatan selama nyeri dan intervensi yang
2x24 jam b. Berikan kompres tepat
diharapakan nyeri hangat b. Dapat
pada payudara c. Lakukan dan membantu pasien
dapat teratasi, ajarkanperawatan menyusui,
dengan kriteria payudara merangsang aliran
hasil: d. Ajarkan susu dan
Payudara tidak menggunakan BH menghilangkan statis
terasa nyeri, pegal, penyokong dan pembesaran
tidak teraba keras e. Anjurkan pasien c. Membantu
menyusui pada putting suplai susu adekuat,
yang tidak mengalami mencegah puting
nyeri tekan pecah dan luka dan
memberikan
kenyamanan
d. Dengan
mengangkat payudara
kedalam dank ke
depan mengakibatkan
posisi lebih nyaman
e. Respon
menghisap awal kuat
dan mungkin
menimbulkan nyeri
E. Implementasi
No Tanggal/jam No Implementasi Respon
.
Dx
1 4 Januari 2010

Jam 15.30 a. Pengkajian a. Pasien dan

Jam 16.30 1 b. memonitor keadaan keluarga kooperatif
umum pasien dalam pengkajian
b. KU: baik
Kesadaran:CM
120/90 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu: 36,5 C
c. Pasien sudah
Jam 16.35 c. menjelaskan penyebab tahu penyebab nyeri
nyeri karena ada luka
insisi
d. Pasien
Jam 16.45 mencoba dan akan
d. mengajarkan dan melaksanakan nafas
menganjurkan tekhnik dalam ketika nyeri
relaksasi (nafas dalam) timbul
ketika nyeri timbul

Tanggal
05 januari 2010
Jam 05.00 1 a. Injeksi alinamin, a. Nyeri sedikit
Jam 07.30 kalnek, cefotaxim, berkurang, injeksi
metrodiazole, tramadol melalui Intavena
Verbedent b. KU: baik
Jam 07.30 1 b. memonitor keadaan Kesadaran:CM
Jam 08.00 1 umum pasien 120/90 mmHg
2 c. memberikan sarapan N : 80x/menit
1 pagi RR : 20x/menit
d. mengkaji tingkat, Suhu: 36,5 C
intensitas, skala nyeri c. Pasien hanya
memakan ½ porsi
d. Pasien masih
merasa nyeri
dengan skala 4 nyeri
masih hilang timbul
tapi tidak sesering
yang hari pertama,
Jam 08.15 1 nyeri timbul jika
e. memberikan posisi Ny.S bergerak, Ny.
senyaman mungkin
 Jam 08.20 2 S tampak meringis
f. Mengajarkan dan ketika nyeri timbul
menganjurkan miring kanan Ny.S memilih tidur
kiri sesuai dengan kekuatan terlentang sebagai
Ny.S posisi yang nyaman
Ny. melakukan
tetapi hanya miring
sebagian karena
Jam 08.30 2 masih merasa sakit
g. Menganjurkan untuk dibawa posisi miring
tidak menghindari makanan sepenuhnya dan dia
jenis tertentu akan mencoba
hingga untuk
latihan duduk
Ny.S tampak segar
setelah mandi

Jam 08.35 3 Ny.S paham untuk

Mengajarkan keluarga memakan semua
dalam menyeka pasien makanan
Ny. S menghabiskan
¾ porsi

Jam 12.00 2
Memberikan makan siang
3 Tanggal 06 1 Mengkaji nyeri Pasien mengatakan
januari 2010 nyeri sudah agak
berkurang di
jahitan luka operasi,
Mengukur TTV TD : 120/90 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C
Mengajarkan dan Pasien paham dan
menganjurkan dalam melakukan
perawatan payudara perawatan
payudara

F. Evaluasi
Tanggal/jam No. Evaluasi Ttd
Dx
05 Januari 2009 1 S : pasien mengatakan nyeri
Jam 15.00 WIB agak berkurang dengan skala
4, dan Ny.S sudah melakukan
nafas dalam ketika nyeri
timbul
O: Ny.S tampak rileks
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 - Memberikan posisi
senyaman mungkin
- Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
analgetik
Tanggal 05 2 S: Ny.S dan keluarga
Januari 2010 mengatakan tahu dan paham
Jam 15.00 mobilisasi dini dan nutrisi
O: Ny.S dibantu oleh
keluarga dalam miring kanan
kiri dan keluarga tidak
menghindarkan jenis
makanan tertentu
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Ajarkan tekhnik
duduk dari terbaring ke
posisi semifowler
- Ajarkan berdiri dari
posisi duduk
- Ajarkan berjalan
sedikit demi sedikit sesuai
dengan kekuatan pasien
Tanggal 06 3 S: Ny.S mengatakan sudah
januari 2010 dapat berjalan ke kamar
mandi tanpa bantuan
keluarga dan dapat menisir
rambutnya, mandi masih
diseka oleh keluarga dan
makan masih disuapi
O: pasien dapat berjalan,
ketika mandi diseka,
A: masalah teratasi sebagian
P: motivasi pasien untuk
melakukan aktivitasnya
sesuai kekuatan yang dimiliki
Anjurkan ke keluarga untuk
membantu pasien seperlunya
Tanggal 06 4 S: Ny. S masih merasa masih
Januari 2010 pegal di daerah payudara,
Jam 07.00 payudara keras,
O: kadang masih
mengeluarkan ASI
A: masalah belum teratasi
sebagian
P: - melakukan kompres
hangat
Motivasi untuk dilakukannya
breastcare secara teratur dan
sering
INFO KESEHATAN

Semua Dapat Dirubah Selagi Ada Niat Dan Usaha

Mengenai Saya

yoga srondeng
Lihat profil lengkapku
 Archives
o ▼ 2013 (9)
 ▼ September (9)
 askep VOMITING (MUNTAH)
 ASKEP MYOMA
 ASKEP POST SECTIO CAESAREA (SC)
 ASKEP PRE EKLAMSI BERAT(PEB)
 ASKEP POST PARTUM (NIFAS)
 ASKEP KEHAMILAN LEWAT WAKTU ( POSTDATE )
 ASKEP KEJANG DEMAM
 ASKEP Haemoragic Post Partum (Hpp)
 ASKEP GASTROENTERITIS ( GE )
o ► 2012 (5)
Translate
Diberdayakan oleh Terjemahan
Follow by Email


Total Pemirsa

342720
ASKEP POST SECTIO CAESAREA (SC)
20.40 | Label: ASKEP, LP, POST SECTIO CAESAREA (SC), SC

LAPORAN PENDAHULUAN
POST SECTIO CAESAREA (SC)

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi / Pengertian
SC (Sectio caesarea) adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui
insisi pada dinding perut dan dindina rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh
serta berat janin di atas 500 gram (Prawirohadjo, 2002).
Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada
dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina. (Muchtar, 1998).
Jadi sectio caesaria adalah suatu pembedahan guna melahirkan janin lewat insisi pada
dinding abdomen dan uterus persalinan buatan, sehingga janin dilahirkan melalui
perut dan dinding perut dan dinding rahim agar anak lahir dengan keadaan utuh dan
sehat
2. Etiologi
Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan
menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang
perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal
( Dystasia ).
a. Pada Ibu :
· Disproporsi kepala panggul/CPD//FPD
· Disfungsi uterus
· Distosia jaringan lunak
· Plasenta previa
· His lemah / melemah
· Riwayat sectio caesarea
b. Pada Anak :
· Janin besar
· Gawat janin
· Letak lintang
· Hydrocephalus
3. Klasifikasi
a. Sektio caesaria abdominalis
Tipe operasi sektio caesaria :
1) Sektio caesaria klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada korpus uteri.
2) Sektio caesaria ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada segmen
bawah rahim
b. Sectio caesaria transperitonialis yang terdiri dari :
1) Sektio caesaria ekstraperitonealis, yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis
dengan demikian tidak membuka kavum abdominalis.
2) Sektio Caesaria vaginalis. Menurut sayatan pada rahim, sectio caesaria dapat
dilakukan sebagai berikut :
· Sayatan memanjang (longitudinal) menurut Kronig
· Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr
· Sayatanhuruf T (T-incision)
4. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang
a. Test HCG Urine : sebagai Indikator kehamilan apakah Positif /Negatif
b. Ultra Sonografi : untuk mengetahui Kondisi janin/cavum uteria apakah terdapat
janin/sisa janin/-
c. Kadar Hematocrit/Ht : sebagai Status Hemodinamika untuk mengetahui adanya
Penurunan hematokrit (< 35 mg%)
d. Kadar Hemoglobin : sebagai Status Hemodinamika untuk mengetahui adanya
Penurunan hemoglobin atau tidak (< 10 mg%)
e. Kadar SDP : untuk mengetahui adanya Resiko Infeksi Meningkat(>10.000 U/dl)
f. Kultur : Untuk mengetahui adanya Kuman spesifik
5. Terapi / Tindakan Penanganan
Penatalaksaan medis post-op Sectio Caesarea secara singkat :
a. Awasi TTV sampai pasien sadar
b. Pemberian cairan dan diit
c. Atasi nyeri yang ada
d. Mobilisasi secara dini dan bertahap
e. Kateterisasi
f. Jaga kebersihan luka operasi dan Perawatan luka insisi
g. Berikan obat antibiotic dan analgetik (Mochtar, 1998).
6. Komplikasi
Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain :
a. Infeksi puerperal ( Nifas )
1) Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari
2) Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit
kembung
3) Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik
b. Perdarahan
1) Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
2) Perdarahan pada plasenta bed
c. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila
peritonealisasi terlalu tinggi

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Sirkulasi
Perhatikan riwayat masalah jantung, udema pulmonal, penyakit vaskuler perifer atau
stasis vaskuler (peningkatan resiko pembentukan thrombus).
b. Integritas ego
Perasaan cemas, takut, marah, apatis, serta adanya factor-faktor stress multiple seperti
financial, hubungan, gaya hidup. Dengan tanda-tanda tidak dapat beristirahat,
peningkatan ketegangan, stimulasi simpatis.
c. Makanan/cairan
Malnutrisi, membrane mukosa yang kering pembatasan puasa pra operasi insufisiensi
Pancreas/ DM, predisposisi untuk hipoglikemia/ ketoasidosis.
d. Pernafasan
Adanya infeksi, kondisi yang kronik/batuk, merokok.
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Gangguan rasa nyaman: Nyeri b/d agen cidera fisik
b. Resiko infeksi b/d trauma jaringan
c. Ansietas b/d krisis situasional
d. Hambatan aktivitas fisik b/d ansietas
e. Resiko konstipasi b/dkelemahan otot abdomen
f. Gangguan eliminasi urineb/d gangguan sensori motorik (efek-efek
hormonal/anastesi)

3. Rencana Asuhan Keperawatan

DX 1 : Gangguan rasa nyaman: Nyeri b/d agen cidera fisik

Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami
Kriteria Hasil :
· Mengungkapkannyeriberkurang
· Skalanyeri 0-1
· Dapatmelakukantindakanuntukmenguranginyeri
· TTV dalambatas normal ; Suhu : 36-37 0 C, TD : 120/80 mmHg, RR :18-
20x/menit, Nadi : 80-100 x/menit
Intervensi :
1. Kaji intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri
R/ Pengkajian yang spesifik membantu memilih intervensi yang tepat
2. Pertahankan tirah baring selama masa akut
R/ Meminimalkan stimulasi atau meningkatkan relaksasi
3. Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya.
R/ Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi
R/ Pengurangan persepsi nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik
R/ Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika
oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik

DX 2 : Resiko Infeksi b/d trauma jaringan

Tujuan : Tidak terjadi infeksi
Kriteria Hasil :
· Tidak ada tanda – tanda infeksi, seperti : merah, panas, bengkak, fungsio laesa
Intervensi :
1. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka
operasi.
R/Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya
warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi.
2. Terangkan pada klien pentingnya perawatan luka selama masa post operasi.
R/ Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan luka..
3. Lakukan perawatan luka
R/ Inkubasi kuman pada area luka dapat menyebabkan infeksi.
4. Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda inveksi
R/ Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan
peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi.
PATOFISIOLOGI

Pada Ibu : Pada Anak :

· Disproporsi kepala panggul/CPD//FPD · Janin besar
· Disfungsi uterus · Gawat janin
· Distosia jaringan lunak · Letak lintang
· Plasenta previa · Hydrocephalus
· His lemah / melemah
· Riwayat Sectio Caesarea

↓
Sectio Caesarea

↓ ↓
Fisik
Psikologis
↓ ↓
Gangguan sensori Insisi Krisis situasional
motorik ↓ Konsep diri
↓ Cidera fisik ↓

Ansietas
Gangguan eliminasi
Urine
↓ ↓ ↓
Trauma Kelemahan otot
jaringan Nyeri abdomen
↓ ↓ Hambatan
mobilisasi fisik
Resiko infeksi Resiko Konstipasi
DAFTAR PUSTAKA

Mochtar, 1998. Sinopsis Obstetri, Obstetri Operatif, Obstetri Sosial. Jakarta : EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

keperawatan
Selasa, 13 Januari 2015
asuhan keperawatan maternitas SC ( sectio caesarea )

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan sayatan pada dinding uterus
melalui dinding depan perut. (Rustam Mochtar, 1992).
Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu
insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalamkeadaan
utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 1991).
Nasib janin yang ditolong secara sectio caesaria sangat tergantung dari keadaan janin
sebelum dilakukan operasi. Menurut data di Indonesia dengan pengawasan antenatal
yang baik dari fasilitas neonatal yang sempurna, angka kematian perinatal sekitar 4 – 7
% (Rustam mochtar, 1992).
Menurut data dari rumah sakit putri hijau dalam satu tahun terakhir dari 200 ibu
hamil hampir 70% melahirkan melalui pembedahan atau section caesarea dengan
indikasi masalah dalam persalinan mulai dari masalah ibu seperti panggul sempit
sampai masalah pada bayi seperti letak lintang.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Adapun tujuan umum dari penulisan makalah ini adalah untuk
mendapatkangambaran umum tentang “ asuhan keperawatan pada klien dengan post
sectio caesarea“ di RUMKIT PUTRI HIJAU TK II
2. Tujuan Khusus
a Mampu mengidentifikasi pasien post sactio caesarea
b Mampu melaksanakan pengkajian terhadap pasien dengan post sactio
caesarea,kemudian dianalisa dan ditentukan masalah keperawatan
c Mampu menyusun rencana tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
d Mampu menerapakan rencana keperawatan yang nyata
e Mampu menilai dan mengevaluasi dari hasil keperawatan yang telah dilakukan
pada pasien post sectio caesarea.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep dasar medik

1. Pengertian
Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan sayatan pada
dinding uterus melalui dinding depan perut. (Rustam Mochtar, 1992).

2. Etiologi
Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan
menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang
perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal
( Dystasia ).
a Pada Ibu :
· disproporsi kepala panggul
· Disfungsi uterus
· Distosia jaringan lunak
· Plasenta previa
· His lemah / melemah
b Pada Anak :
· Janin besar
· Gawat janin
· Letak lintang
· Hydrocephalus

3. Jenis- jenis sectio caesarea

1. Abdomen ( Sectio Caesarea Abdominalis )
a) Sectio Caesarea Transperitonealis
Sectio Caesarea klasik atau corporal dengan insisi memanjang pada corpus
uteri.
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada corpus uteri kira – kira 10 cm.
Kelebihan:
− Mengeluarkan janin lebih cepat
− Tidak menyebabkan komplikasi tertariknya vesica urinaria
− Sayatan bisa diperpanjang proximal atau distal.
Kekurangan :
− Mudah terjadi penyebaran infeksi intra abdominal karena tidak ada
retroperitonealisasi yang baik.
− Sering terjadi rupture uteri pada persalinan berikutnya.
b) Sectio Caesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada
segmen bawah rahim.
 Dilakukan dengan membuat sayatan melintang ( konkaf ) pada segmen bawah
rahim, kira – kira 10 cm.
Kelebihan:
- Penutupan luka lebih mudah.
- Penutupan luka dengan retroperitonealisasi yang baik.
- Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi
uterus ke rongga peritoneum.
- Perdarahan kurang.
- Kemungkinan terjadi rupture uteri spontan kurang / lebih kecil dari pada cara
klasik.
Kekurangan:
- Luka dapat melebar ke kiri , ke kanan dan ke bawah sehingga dapat
menyebabkan arteri Uterina putus sehingga terjadi pendarahan hebat.
- Keluhan pada vesica urinaria post operatif tinggi.
c) Sectio Caesarea Extraperitonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis
dengan demikian tidak membuka cavum abdomen.

2. Vagina ( Sectio Caesarea Vaginalis )

Menurut arah sayatan rahim, section caesarea dapat dilakukan sebagai berikut:
− Sayatan memanjang ( longitudinal )
− Sayatan melintang ( transversal )
− Sayatan huruf T ( T incision )

4. Indikasi
Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan
menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-halyang
perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal
( Dystasia )
− Fetal distress
− His lemah / melemah
− Janin dalam posisi sungsang atau melintang
− Bayi besar ( BBL≥4,2 kg )
− Plasenta previa
− Kalainan letak
− Disproporsi cevalo-pelvik ( ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan
panggul)
− Rupture uteri mengancam
− Hydrocephalus
− Primi muda atau tua
− Partus dengan komplikasi
− Panggul sempit
5. Komplikasi
Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain :
1.Infeksi puerperal ( Nifas )
-Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari
-Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit
kembung
-Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik
2.Perdarahan
-Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
-Perdarahan pada plasenta bed
3.Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila peritonealisasi
terlalu tinggi
6. Pemeriksaan Diagnostik
- Pemantauan janin terhadap kesehatan janin
- Pemantauan EKG
- Elektrolit
- Hemoglobin/Hematokrit
- Golongan darah
- Urinalisis
- Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi
- Pemeriksaan sinar x sesuai indikasi.
- Ultrasound sesuai pesanan

B. Konsep dasar keperawatan

1. Pengkajian
a Sirkulasi
Perhatikan riwayat masalah jantung, udema pulmonal, penyakit vaskuler perifer atau
stasis vaskuler (peningkatan resiko pembentukan thrombus).
b Integritas ego
Perasaan cemas, takut, marah, apatis, serta adanya factor-faktor stress multiple seperti
financial, hubungan, gaya hidup. Dengan tanda-tanda tidak dapat beristirahat,
peningkatan ketegangan, stimulasi simpatis.
c Makanan/cairan
Malnutrisi, membrane mukosa yang kering pembatasan puasa pra operasi insufisiensi
Pancreas/ DM, predisposisi untuk hipoglikemia/ ketoasidosis.
d Pernafasan
Adanya infeksi, kondisi yang kronik/batuk, merokok.
e Keamanan
- Adanya alergi atau sensitive terhadap obat, makanan, plester dan larutan.
- Adanya defisiensi imun
- Munculnya kanker/adanya terapi kanker
- Riwayat keluarga, tentang hipertermia malignan/reaksi anestesi
- Riwayat penyakit hepatic
- Riwayat tranfusi darah
- Tanda munculnya proses infeksi.
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul\
a) Perubahan Perfusi Jaringan b.d perdarahan
b) Devisit Volume Cairan b.d perdarahan
c) Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d luka post operasi
d) Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan, penurunan sirkulasi
e) Gangguan Integritas Kulit b.d tindakan pembedahan.
f) Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, luka post operasi
3. Rencana Asuhan Keperawatan
a) DX 1 : Perubahan Perfusi Jaringan b.d perdarahan
Tujuan : diharapkan suplai/ kebutuhan darah ke jaringan terpenuhi
Kriteria Hasil :
• Conjunctiva tidak anemis
• Acral hangat
• Hb normal
• Muka tidak pucat
• Tidak lemas
• TTV dalam batas normal ; Suhu : 36-37 0 C, TD : 120/80 mmHg, RR :18-20x/menit,
Nadi : 80-100 x/menit
Intervensi :
1) Jelaskan penyebab terjadi perdarahan
R/ Pasien paham tentang kondisi yang dialami
2) Monitor tanda-tanda vital
R/ Tensi, nadi yang rendah, RR dan suhu tubuh yang tinggi menunjukkan
gangguan sirkulasi darah
3) Kaji tingkat perdarahan setiap 15 – 30 menit
R/ Mengantisipasi terjadinya syok
4) Kolaborasi pemberian cairan infus isotonik
R/ Cairan infus isotonik dapat mengganti volume darah yang hilang akiba
perdarahan.
5) Kolaborasi pemberian tranfusi darah bila Hb rendah
R/ Tranfusi darah mengganti komponen darah yang hilang akibat perdarahan.
b) DX 2 : Devisit Volume Cairan b.d perdarahan
Tujuan: Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik
jumlah maupun kualitas.
Kriteria Hasil :
• Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt )
• Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak
cekung.
Intervensi:
1) Kaji kondisi status hemodinamika.
R/ Pengeluaran cairan akibat operasi yang berlebih merupakan faktor utama masalah
2) Ukur pengeluaran harian
R/ Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah
cairan yang hilang selama masa post operasi dan harian
3) Berikan sejumlah cairan pengganti harian
R/Tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi perdarahan masif
4) Evaluasi status hemodinamika
R/ Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik.
5) Pantau intake dan output
R/ dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk
membersihkan sisa metabolisme.
c) DX 3 : Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d luka post operasi
Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami
Kriteria Hasil :
• Mengungkapkan nyeri dan tegang di perutnya berkurang
• Skala nyeri 0-1 ( dari 0 – 10 )
• Dapat melakukan tindakan untuk mengurangi nyeri
• Kooperatif dengan tindakan yang dilakukan
• TTV dalam batas normal ; Suhu : 36-37 0 C, TD : 120/80 mmHg, RR :18-20x/menit,
Nadi : 80-100 x/menit
Intervensi :
1) Pertahankan tirah baring selama masa akut
R/ Meminimalkan stimulasi atau meningkatkan relaksasi
2) Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya.
R/ Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri
3) Ajarkan teknik distraksi
R/ Pengurangan persepsi nyeri
4) Kolaborasi pemberian analgetika
R/ Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika
oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik
5) Kaji intensitas, karakteristik, dan derajat nyeri
R/ Pengkajian yang spesifik membantu memilih intervensi yang tepat
d) DX 4 : Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan, penurunan sirkulasi
Tujuan : Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi
Kriteria Hasil : klien mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri
Intervensi :
1) Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
R/ Mungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan masif perlu
diwaspadai untuk menccegah kondisi klien lebih buruk
2) Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka dan kondisi tubuh umum
R/ Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ reproduksi,
tetapi dapat mempengaruhi kondisi luka post operasi dan berkurangnya energi
3) Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari.
R/ Mengistiratkan klilen secara optimal.
4) Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan /kondisi klien
R/ Mengoptimalkan kondisi klien, pada abortus imminens, istirahat mutlak sangat
diperlukan
5) Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas
R/ Menilai kondisi umum klien.
e) DX 5 : Gangguan Integritas Kulit b.d tindakan pembedahan
Tujuan : Memperbaiki integritas kulit dan proteksi jaringan
Kriteria Hasil :
• Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Intervensi :
1) Berikan perhatian dan perawatan pada kulit
R/ Jaringan kulit yang mengalami kerusakan dapat mengganggu suplai nutrien dan
sangat rentan terhadap tekanan serta trauma.
2) Lakukan latihan gerak secara pasif
R/ Meningkatkan mobilisasi
3) Lindungi kulit yang sehat dari kemungkinan maserasi
R/ maserasi pada kulit yang sehat dapat menyebabkan pecahnya kulit
4) jaga kelembaban kulit
R/ untuk tetap menjaga kulit yang sehat agar tetap lembab

f) DX 6 : Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, luka post operasi

Tujuan: Tidak terjadi infeksi selama perawatan perdarahan dan luka operasi.\
Kriteria Hasil :
• Tidak ada tanda – tanda infeksi, seperti : merah, panas, bengkak, fungsio laesa
Intervensi :
1) Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka
operasi.
R/Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya
warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi.
2) Terangkan pada klien pentingnya perawatan luka selama masa post operasi.
R/ Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan luka.
3) Lakukan pemeriksaan biakan pada dischart.
R/ Berbagai kuman dapat teridentifikasi melalui dischart.
4) Lakukan perawatan luka
R/ Inkubasi kuman pada area luka dapat menyebabkan infeksi.
5) Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda inveksi
R/ Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan
peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi.

BAB III
LAPORAN KASUS
1. BIODATA
a. Identitas passion
Nama : Ny. T
Jenis kelaminn : perempuan
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMU

Nama suami : Tn. D

Umur : 28 tahun
Alamat : jln samanhudi komplek asim kodim no 22 binjai
Pekerjaan : TNI AD
Pendidikan : SMU
b. Keluhan utama
Nyeri pada luka SC
c. Riwayat kehamilan dan persalinan
1. Gravida :G1P0A1
2. HPHT : 5-5-2012
3. TTP : 12-2-2013
4. Umur kehamilan : 32 mgg
5. Jenis persalinan : sectio caesaria
6. Plasenta lahir : lahir
7. Penolong : dokter
d. Riwayat menstruasi
Haid bulan sebelumnya bulan mei
Lamanya : 7 hari
Siklus : 30 hari

e. Riwayat kesehatan ibu

1. Riwayat masuk rumah sakit : Ny. T telah dilakukan operasi sectio caesaria sito
pada hari jumat tanggal 8 januari 2013. Ny. T post operasi SC jam 13:00 WIB. Pasien
terbaring, tiduran terus dan mengalami nyeri. Nyerinya dirasakan setelah 4 jam
operasi dan hilang timbul. Ny.T merasakan nyeri pada saat bergerak dengan skala 6.
Nyeri dirasakan ketika Ny.T bergerak, Nyerinya seperti ditusuk tusuk selama 10
menitan, nyeri berada di sekitar abdomen.
2. Riwayat kesehatan yang lalu: klien mengatakan belum pernah hamil dan ini
pertama kali klien hamil dan melahirkan.
3. Riwayat kesehatan keluarga: Di keluarga Ny. T dan Tn. D tidak mempunyai
penyakit menular, seperti TBC, penyakit menurun seperti DM dan hipertensi.
f. Riwayat kontrasepsi
Klien mengatakan belum ada rencana dalam penggunaan alat KB.
g. Data kebiasaan sehari-hari
1. Pola nutrisi
Sebelum masuk RS : pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk dan sayuran,
minum 4-6 gelas/hari
Saat dikaji : pasien baru makan ½ porsi dan minum 2 gelas setelah operasi
pada jam 13.00 WIB
2. Pola eliminasi
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK 4-6 x/hari
Saat dikaji : Ny. T BAK melalui selang kateter dan belum BAB
3. Pola aktivitas
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan saat dirumah dia bisa mengerjakan
aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga tanpa bantuan
Saat dikaji : pasien dapat beraktivitas dengan bantuan keluarga terbaring di
tempat tidur belum ada mobilisasi
4. Pola istirahat
Sebelum masuk RS : pasien biasanya tidur selama 7-8 jam/hari tanpa gangguan Saat
dikaji : pasien mengalami gangguan karena nyeri pada luka operasi dan
lingkungan yang ramai serta panas.
5. Pola seksual
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasanya pola seksual 2 hari sekali
Saat dikaji : pasien mengalami gangguan seksual karena nyeri pada luka
operasi.
h. Adaptasi psikologis masa nifas
1) Pola interaksi klien dengan orang (tenaga kesehatan) menggunakan teknik
wawancara
2) Ibu merasa senang bayinya lahir dengan selamat
3) Suasana hati klien gelisah, klien mengatakan selalu memikirkan bayinya dan
selalu bertanya tentang keadaan luka operasinya.
4) Klien berharap cepat sembuh dan ingin berkumpul kembali lagi dengan bayi dan
keluarganya
i. Riwayat social budaya
Hubungan klien :
a. Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik.
b. Selama di RS, interaksi klien dengan petugas kesehatan baik.
c. Yang paling berarti adalah suami, anak, dan keluarga.
j. Data spiritual
Klien seorang muslim, taat menjalankan sholat 5 waktu
k. Pengetahuan ibu tentang masa nifas
1.perawatan masa nifas: memberikan penjelasan agar mengetahui perawatan pada saat
masa nifas dengan melakukan personal hygiene.
2.perawatan payudara
Dilakukan sambil memperagakan/memberikan penjelasan agar perawatan buah dada
dilakukan setiap hari dengan cara masase dan puting susu ditarik keluar dan berikan
HE setiap mandi harus membersihkan mamae.
3. Perawatan perineum
Setiap kali BAB / BAk perineum ibu harus dibersihkan untuk mencegah terjadinya
infeksi, apabila pakaian dalam basah perlu diganti dengan pakaian dalam yang kering.
l. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi 89 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu 37,8 oC
4. Pemeriksaan fisik
5. Kepala : rambut lurus, hitam, panjang sebahu, tidak beruban, tidak ada luka
6. Muka : simetris, tampak menahan nyeri
7. Mata : bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak
ada gangguan dan alat Penglihatan
8. Hidung : lubang simetris, tidak ada sekret
9. Mulut : gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau, bibir tidak kering,
mukosa lembab
10. Telinga : letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan baik, tidak
ada gangguan pendengaran
11. Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran tyroid
12. Dada : bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, payudara menonjol besar,
terapa hangat dan kencang, aerola hitam, putting menonjol, ASI belum keluar
13. Abdomen : terdapat luka jahitan SC ± 12 cm secara horizontal, masih dibalut (hari
pertama)
14. ektremitas : tidak ada edema, pada ektremitas atas terpasang IVFD RL 20
gtt/i, bentuk simetris, tidak ada luka
15. kulit : turgor elastic
16. genetalia : terpasang DC 18
m. pemeriksaan laboratorium
tanggal 07-01-2013
No Hasil Nilai normal
1 HB =11,2 gr % Pria 14-15. Wanita 12-16
2 HT = 34,0% gr%
3 Leukosit = 20.800/mm3 40-50%
4 Trombosit= 321.000 4000-10800/mm3
150000-450000/ microliter
darah

n. therapy
No Nama obat Dosis
1 IVFD RL 20 gtt/I
2 Inj ketorolac 1 amp/ 12 jam
3 Inj gentamycin 1 amp/12 jam
4 Inj ceftriaxone 1 amp/12 jam
5 Inj vit c 1 amp/12 jam
6 Inj transamin 1 amp/12 jam
7 Inj alinamin 1 amp/12 jam

DATA FOKUS
- Pasien mengatakan nyeri pada luka SC
- Skala nyeri 4-5 nyeri sedang,
- ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm
- KU lemah
- Klien mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawahnya
- Klien mengatakan panas pada luka post SC
- pada luka post SC tampak merah, bengkak
-T: 37,8ºC RR: 24x/I TD: 120/80 mmHg HR: 89 x/i
-HB =11,2 gr %
-HT = 34,0%
-Leukosit = 20.800/mm3
- Trombosit= 321.000
- kekuatan otot +3 dapat melawan gravitasi tapi tidak mampu melawan tahanan

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: SC Nyeri
Pasien mengatakan
nyeri pada luka SC Insisi pada
DO: bagian depan dinding perut
- Skala nyeri 4-5 nyeri
sedang,
Terputuenya kontuinitas
- Post op hari ke-1
jaringan
- ekspresi wajah
meringis
Nyeri
- Terdapat luka insisi
operasi pada daerah
abdomen
- KU lemah
2 DS : Klien mengatakan SC Gangguan
susah mengangkat mobilitas fisik
kedua tungkai Insisi pada
bawahnya bagian
DO : depan perut
- Post op hari ke-1
- KU lemah Luka post
- Nampak luka insisi operasi SC
operasi pada daerah
abdomen 12 cm. Kelemahan penurunan
-kekuatan otot +3 dapat
sirkulasi
melawan gravitasi tetapi
lemah
Gangguan mobilitas fisik
3 DS : Klien mengatakan SC Resiko infeksi
panas pada luka post SC
DO :
 - Ku lemah Pembedahan pada bagian
- Terdapat luka insisi depan perut
pada daerah abdomen
12 cm
- pada luka post SC Luka post operasi SC
tampak merah, bengkak
T: 37,8ºC RR: 24x/I TD: Resiko infeksi
120/80 mmHg HR: 89
x/i
HB =11,2 gr %
HT = 34,0%
Leukosit = 20.800/mm3
Trombosit= 321.000

o. diagnosa keperawatan
1. nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan
operasi ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada luka SC, Skala nyeri 4-5 nyeri
sedang, Post op hari ke-1, ekspresi wajah meringis, Terdapat luka insisi operasi pada
daerah abdomen, KU lemah.
2. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi SC ditandai
dengan Klien mengatakan panas pada luka post SC, Ku lemah, Terdapat luka insisi
pada daerah abdomen 12 cm, pada luka post SC tampak merah dan bengkak, T :
37,8ºC RR: 24x/I TD : 120/80 mmHg HR: 89 x/I, HB =11,2 gr % HT = 34,0%,
Leukosit = 20.800/mm3, Trombosit= 321.000
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai
dengan Klien mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawah, Post op hari ke-1,
KU lemah, Nampak luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm. kekuatan otot +3.

p. Intervensi keperawatan
N diagnos Tujuan / Intervensi Rasionalisasi
o a kriteria
1 Dx 1 Tujuan : Klien - Kaji intensitas, -Pengkajian yang
dapat karakteristik, spesifik membantu
beradaptasi dan derajat nyeri memilih intervensi
dengan nyeri yang tepat
yang dialami - Pertahankan -Meminimalkan
Kriteria Hasil : tirah baring stimulasi atau
- selama masa meningkatkan
Mengungkapka akut. relaksasi
n nyeri dan
tegang di -Terangkan -Meningkatkan
perutnya nyeri yang koping klien dalam
berkurang diderita klien melakukan guidance
-Dapat dan mengatasi nyeri
melakukan penyebabnya. - Pengurangan
tindakan untuk persepsi nyeri
mengurangi -Ajarkan teknik - Mengurangi onset
nyeri distraksi terjadinya nyeri
dapat dilakukan
 -Kooperatif -Kolaborasi dengan pemberian
dengan pemberian analgetika oral
tindakan yang analgetika maupun sistemik
dilakukan dalam spectrum
-TTV dalam luas/spesifik
batas normal ;
Suhu : 36-37 0
C, TD : 120/80
mmHg, RR :18-
20x/menit, Nadi
: 80-100 x/menit
2 Dx 2 Tujuan: Tidak -Kaji kondisi -Perubahan yang
terjadi infeksi keluaran/dischar terjadi pada dishart
selama t yang keluar ; dikaji setiap saat
perawatan jumlah, warna, dischart keluar.
perdarahan dan dan bau dari Adanya warna yang
luka operasi.\ luka operasi. lebih gelap disertai
Kriteria Hasil : bau tidak enak
• Tidak ada mungkin
tanda – tanda merupakan tanda
infeksi, seperti : -Terangkan pada infeksi.
merah, panas, klien pentingnya -Infeksi dapat
bengkak, perawatan luka timbul akibat
fungsio laesa selama masa post kurangnya
operasi. kebersihan luka.
-Lakukan
pemeriksaan
biakan pada -Berbagai kuman
dischart. dapat teridentifikasi
-Lakukan melalui dischart.
perawatan luka -Inkubasi kuman
. pada area luka
-Terangkan pada dapat menyebabkan
klien cara infeksi.
mengidentifikasi -Berbagai
tanda manivestasi klinik
inveksiobat dapat menjadi tanda
nonspesifik infeksi;
demam dan
peningkatan rasa
-kolaborasi nyeri mungkin
dengan dokter merupakan gejala
dalam infeksi.
pemberian -mengurangi resiko
therapy infeksi pada klien

3 DX3 Tujuan : Kllien ) - Kaji tingkat ) - Mungkin klien

dapat kemampuan tidak mengalami
melakukan klien untuk perubahan berarti,
aktivitas tanpa beraktivitas tetapi perdarahan
 adanya masif perlu
komplikasi diwaspadai untuk
Kriteria Hasil : menccegah kondisi
klien mampu klien lebih buruk
melakukan 2
aktivitasnya 2) - Kaji Aktivitas
secara mandiri pengaruh merangsang
aktivitas peningkatan
terhadap kondisi vaskularisasi dan
luka dan kondisi pulsasi organ
tubuh umum reproduksi, tetapi
dapat
mempengaruhi
kondisi luka post
operasi dan
3) - Bantu klien berkurangnya
untuk memenuhi energi
kebutuhan 3 - Mengistiratkan
aktivitas sehari- klilen secara
hari.. optimal.
4) - Bantu klien 4)
untuk
melakukan -
tindakan sesuai Mengoptimalkan
dengan kondisi klien, pada
kemampuan abortus
/kondisi klien imminens, istiraha
5) - Evaluasi t mutlak sangat
perkembangan diperlukan
kemampuan - Menilai kondisi
klien melakukan umum klien.
aktivitas
-
-
kolaborasidenga -membantu
n dokter dalam mempercepat
pemberian mobilitas fisik klien
therapy obat

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. T umur : 24 tahun

No RM : 29 24 34 diagnosa : post section caesaria
No Tgl/hr/ Implementasi Evaluasi
dx
1 Tgl 7 -2 -mengkaji intensitas, S= klien mengatakan nyeri
2013 karakteristik, dan derajat nyeri sudah tidak ada
08:00 wib - mempertahankan tirah baring O= klien tampak tenang
DX 1 selama masa akut. A= masalah nyeri teratasi
P= intervensi dihentikan
 -menerangkan nyeri yang
diderita klien dan penyebabnya.
-mengajarkan teknik distraksi
-berkolaborasi pemberian
therapy obat
H:
- Inj ketorolac 1 amp / 8 jam
Tgl 7-2- -mengkaji kondisi S= klien mengatakan masih
2013 keluaran/dischart yang keluar ; panas pada luka post SC
10:00 wib jumlah, warna, dan bau dari luka O=pada luka post SC masih
DX 2 operasi. tampak merah
H: warna luka masih merah , A=masalah resiko infeksi
bengkak dan panas teratasi sebagian
-menerangkan pada klien P=
pentingnya perawatan luka -Kaji pengeluaran pada luka
selama masa post operasi. -kolaborasi dengan dokter
-melakukan pemeriksaan biakan dalam pemberian therapy obat
pada dischart. I=
-melakukan perawatan luka -mengkaji pengeluaran pada
H: perawatan luka dengan luka
mengganti perban -berkolaborasi dengan dokter
-menerangkan pada klien cara dalam pemberian therapy obat
mengidentifikasi tanda infeksi E=masalah resiko infeksi
obat teratasi sebagian
H: klien mengerti tanda – tanda R= kaji kembali luka post SC
infeksi dengan obat seperti
merah, bengkak, bintik-bintik
merah
-berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian therapy
H:
- Inj gentamycin 1 amp/
8jam
- Inj ceftriaxone 1gr/12 jam
Tgl 7-2- -mengkaji tingkat kemampuan S= klien mengatakan sudah bisa
2013 klien untuk beraktivitas mengankat tungkai bawahnya
12: 00 H: klien dapat melawan garvitasi O=klien tampak tenang, tingkat
wib tetapi lemah . kekuatan otot kekuatan otot ROM : +5
DX 3 ROM +4 A=masalah gangguan mobilisasi
-mengkaji pengaruh aktivitas fisik sudah teratasi
terhadap kondisi luka dan P=intervensi dihentikan
kondisi tubuh umum
- membantu klien untuk
memenuhi kebutuhan aktivitas
sehari-hari.
-membantu klien untuk
melakukan tindakan sesuai
dengan kemampuan /kondisi
klien
 H: klien mampu melakukan
aktivitas dengan bantuan
-mengevaluasi perkembangan
kemampuan klien melakukan
aktivitas
H: tingkat kekuatan otot klien
dapat melawan gravitasi tetapi
lemah
-berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian therapy obat
H:
- IVFD RL 20 gtt/i
Tgl 8 -2- -mengkaji kondisi S= klien mengatakan tidak
2013 keluaran/dischart yang keluar ; panas pada luka post SC
08:00 wib jumlah, warna, dan bau dari luka O=pada luka post SC sudah
DX 2 operasi. tidak ada merah dan bengkak T
H: warna luka post operasi SC : 36,8ºC TD ; 120/80 mmHg HR:
tidak merah dan tidak bengkak 80 x/I RR: 20 x/i
panas A=masalah resiko infeksi
-menerangkan pada klien teratasi
pentingnya perawatan luka P= intervensi dihentikan
selama masa post operasi.
H: klien mengikuti apa yang
diterangkan perawat
-melakukan pemeriksaan biakan
pada dischart.
H: hasil pemeriksaan biakan
tidak terdapat tanda adanya
infeksi
-melakukan perawatan luka
H: perawatan luka dengan
mengganti perban
-menerangkan pada klien cara
mengidentifikasi tanda infeksi
obat
H : klien mengerti tentang tanda
infeksi obat seperti merah, panas,
dah bintik-bintik merah
-berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian therapy
H:
- Inj gentamycin 1 amp/
8jam
- Inj ceftriaxone 1gr/12 jam
BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan sayatan pada
dinding uterus melalui dinding depan perut. (Rustam Mochtar, 1992).
Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan
menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang
perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal
( Dystasia ). Seperti disproporsi kepala panggul, Disfungsi uterus, Distosia jaringan
lunak, Plasenta previa, His lemah / melemah dan pada anak seperti Janin besar. Gawat
janin, Letak lintang dan Hydrocephalus.
Jenis- jenis sectio caesarea
1. Abdomen ( Sectio Caesarea Abdominalis )
a. Sectio Caesarea Transperitonealis
b. Sectio Caesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada segmen
bawah rahim.
c. Sectio Caesarea Extraperitonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis
dengan demikian tidak membuka cavum abdomen.
2. Vagina ( Sectio Caesarea Vaginalis )
Menurut arah sayatan rahim, section caesarea dapat dilakukan sebagai berikut:
− Sayatan memanjang ( longitudinal )
− Sayatan melintang ( transversal )
− Sayatan huruf T ( T incision )
Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan
menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-halyang
perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal
( Dystasia )
− Fetal distress
− His lemah / melemah
− Janin dalam posisi sungsang atau melintang
− Bayi besar ( BBL≥4,2 kg )
− Plasenta previa
− Kalainan letak
− Disproporsi cevalo-pelvik ( ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan
panggul)
− Rupture uteri mengancam
− Hydrocephalus
− Primi muda atau tua
− Partus dengan komplikasi
− Panggul sempit
 Masalah keperawatan yang muncul yaitu nyeri, gangguan mobilitas fisik, dan
resiko infeksi.
Diposting oleh mawaddah addah di 19.01
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest