NO. SPO : /SPO.

GIZI/2016
TANGGAL PEMBUATAN : 29 APRIL 2016
TANGGAL REVISI :
TANGGAL EFEKTIF : 17 MEI 2016
DISAHKAN OLEH : Kepala UPT Puskesmas
Srengat

PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN BLITAR dr. Pravita Rinanti
UPT PUSKESMAS SRENGAT NIP: 19820901 200902 2 010
NAMA SPO : SURVEY GARAM BERIODIUM
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA
1. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 1. Petugas Gizi
2009 tentang Kesehatan 2. Bidan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Bupati Blitar Nomor 3 Tahun
2014 tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
KETERKAITAN PERALATAN / PERLENGKAPAN
1. SPO Pencatatan dan Pelaporan 1. Alat Tulis
Program Gizi 2. Formulir pemantauan garam beryodium
3. Iodium test
4. Garam
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
1. Periksa tanggal kadaluarsa iodium test Ditulis dalam rekapitulasi hasil survey
2. Hasil uji , apabila berwarna ungu tua garam

garam mengandung cukup yodium,

dan bila tidak ada perbahan warna
berarti garam tidak mengandung
yodium

1
 PELAKSANA MUTU BAKU KET
No KEGIATAN PJ Program Kelengkapan Waktu Output
Gizi/Bidan
1 Menentukan Data sasaran 60 Sasaran
kelompok sasaran menit sudah
ditentukan

2 Menyiapkan Form hasil 30 Perlengka

perlengkapan uji garam, menit pan siap
untuk pelaksanaan iodine tes
monitoring garam
3 Menginstruksikan Form hasil 30 Kader siap
kader melalui bidan uji garam, menit melaksana
wilayah untuk iodine tes kan
melakukan uji
garam pada
kelompok sasaran
yang telah
ditentukan
4 Menyiapkan sampel garam 1 menit garam
garam yang akan sudah siap
diuji diuji
5 Mencatat merk alat tulis, 1 menit Merk garam
garam yang formulir telah dicatat
terdapat pada pemantauan
bungkus gram
6 Mengambil 1/2 Sampel 0,5 garam siap
sendok teh garam garam menit diuji
yang akan diuji
7 Meneteskan 2-3 iodium test 0,5 garam
tetes larutan sampel menit berubah
iodium test pada garam warna
garam sampel
8 Mengamati Sampel 1 menit perubahan
perubahan wana garam warna
yang terjadi pada terlihattidak
garam terlihat
9 Mencatat hasil formulir 1,5 formulir
pemeriksaan dalam pemantauan menit pemantau
formulir garam an garam
pemantauan telah terisi
10 Merekap hasil Formulir 60 Hasil
pemeriksaan garam rekapitulasi menit terekap
yang disetor oleh
kader