PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

KECAMATAN POLEANG TIMUR

KELURAHAN BAMBAEA

SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini saya memberikan HIBAH kepeda Pemerintah Keluarahan Bambaea,
Kecamatan Poleang Timur sebidang tanah seluas =
Yang diperuntuhkan untuk Pembangunan Puskesmas Poleang Timur yang terletak di
Dusun ............................., Kelurahan Bambaea Kecamatan Poleang Timur dan dilengkapi
dengan batas-batas sebagai berikut:
Sebelah Utara Berbatasan dengan :
Sebelah Selatan Berbatasan dengan :
Sebelah Timur Berbatasan dengan :
Sebelah Barat Berbatasan dengan :
Demikian Surat Keterangan HIBAH ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bambaea, .................................................

Yang menghibahkan

....................................................

Saksi-Saksi

1. ..................................................................... (...............................................................)
2. ..................................................................... (...............................................................)
3. ..................................................................... (...............................................................)

Mengetahui Mengetahui
Camat Poleang Timur Lurah Bambaea

UMAR MANNE, SE HASBI, SP

NIP.19711231 199310 1 003 NIP. 19780614 201101 1 006