A.

Pengkajian

I. Biodata

Nama : “An.R”

Umur : 7 bulan

Jenis kelamin : Laki – laki

Agama : Islam

Alamat : Jl R.A. Kartini

Tanggal MRS : 28 Oktober 2012

Jam MRS : 09.00 WIB

Tgl pengkajian : 28 Oktoer 2012

Jam pengkajian : 10.00 WIB

Diagnosa medis : Pneumonia

No. Registrasi : 7544

II. Identitas orang tua

Ayah

Nama : “Tn.N”

Umur : 28 Thn

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Supir mobil

Agama : Islam

Alamat : Jl R.A. Kartini

Ibu
 Nama : “Ny.M”

Umur : 24 Thn

Pendidikan : SMP

Pekerjaa : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Jl R.A. Kartini

III. Identitas sadara kandung

Klien adalah anak tunggal(tidak mempunyai saudara kandung)

B. Keluhan utama/ alasan kunjungan

 Keluhan utama : Sesak nafas
 Alasan kunjungan : klien masuk rumah sakit dengan sesak nafas
yang dialami sejak 3 hari yang lalu, batuk berlendir, beringus dan
disertai dengan demam tinggi.
 Riwayat kesehatan
o Riwayat kesehatan sekarang

Ibu klien mengatakan anaknya mengalami sesak nafas sejak

3 hari yang lalu, batuk berlendir, beringus dan disertai
dengan demam yang tinggi.

Riwayat kesehatan masa lalu

a. Prenatal care

1. Pemeriksaan kehamilan: 5kali

2. Keluhan selama hamil: tidak ada keluhan

3. Riwayat terkena sinar dan terapi obat: tidak ada

4. kenaikan berat badan selama hamil: lupa

5. Imunisasi TT: 2kali

6. Golongan darah ayah: tidak tahu

7. Golongan darah ibu: B

b. Natal

1. 1.Tempat melahirkan:di rumah

2. 2.Lama dan jenis persalinan:spontan

3. 3.Penolong persalinan:bidan

4. 4.Cara memudahkan persalinan:tidak ada

5. 5.Obat perangsang:tidak ada

6. Komplikasi waktu lahir:tidak ada

c. Post natal

1. Kondisi bayi – BBL: 2,8 kg

– PBL: 50 cm

2. Bayi kemerahan setelah lahir,tidak ada cianosis

“untuk semua usia”

d. Penyakit yang pernah dialami:demam

e. Kecelakaan yamg pernah dialami:tidak ada

f. Tidak pernah dioperasi dan dirawat dirumah sakit sebelumnya

g. Alergi makanan obat-obatan tidak ada

h. Komsumsi obat-obatan bebas jika sakit:tidak pernah

i. Perkembangan anak disebandingkan dengan anak yang lainnya sama

3) Riwayat kesehatan keluarga

 Ibu mengatakan anggota keluarga ada yang batuk-batuk yang disertai darah, yaitu
nenek yang tinggal serumah dengan klien. Keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus.

IV. Riwayat Imunisasi

No.

Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

1 BCG 1bulan Demam

2 DPT(I,II.III) 2bln,3bln.4bln Tidak ada

3 POLIO(I.II.III.IV) 2bln.3bln.4bln,6bln Tidak ada

4 CAMPAK 9bulan (belum dilakukan) Tiak ada

5 HEPATITIS(I,II,III) 2bln,3bln,4bln –

V. Riwayat tumbuh kembang

1. Pertumbuhan fisik

a. Berat badan baru lahir :2,8 kg

b. Panjang badan: 50 cm

2. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat

a. Berguling :4bulan

b. duduk :6bulan

c. merangkak :7bulan

d. senyum kepada orang lain pertama kali:2bulan

e. bicara pertama kali:1bulan

f. berpakaian tanpa bantuan orang lain:belum bisa

VI. Riwayat nutrisi

1. Pemberian asi

a. a.Pertama kali disusui:1minggu setelah bayi lahir

b. b.cara pemberian:setiap kali bayi menangis

2. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan sampai nutrisi saat ini

usia 0 – 6 bulan: ASI

usia 7 bulan : ASI + bubur beras merah

VII. Riwayat psikososial

1. Anak tunggal

2. lingkungan berada di kota

3. rumah dekat dengan masjid

4. tidak ada tempat bermain

5. tidak punya kamar sendiri

6. ada tangga yang berbahaya

7. anak tidak punya ruang bermain

8. hubungan antara anggota keluarga harmonis

9. pengasuh anak adalah ibunya sendiri

VIII. Riwayat spiritual

Support sistem dalam keluarga: Orang tua klien selalu berdoa agar klien cepat
sembuh dan diberikan umur yang panjang oleh Allah SWT.

IX. Reaksi hospitalisasi

1. Pemahaman tengtang keluarga dan rawat inap

a) Mengapa ibu membawa anaknya kerumah sakit: karena panik melihat

anaknya

b) Apakah dokter menceritakan keadaan anaknya: iya

c) Perasaan orang tua pada saat ini: takut,cemas dan kwatir

2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Klien belum mampu mengatakan mengapa ia berada di rumah sakit, klien hanya
mampu menangis bila ada orang lain yang tidak ia kenal berada didekatnya.

X. Aktivitas sehari-hari

Pola makan dan Minum

Pola Makan:

No Pols makan Kondisi sebelum sakit

Selera makan Menu

1. Nafsu makan baik
makanan Frekuensi makan
2. ASI+ bubur beras merah
Makanan pantangan Pembatasan pola
3. makan Cara makan 3x sehari
4. tidak ada

5. tidak ada

6. disuapin

Pola minum:

Pola minum Sebelum sakit

Minuman minum ASI + air putih,

Frekuensi 5-6 kali sehari,

Jumlah masukan ± 1000-1500 ml/hari.

Pola Eliminasi

BAK

Pola BAK Sebelum sakit S

Frekuensi BAK 4 – 5 kali sehari, 3

Jumlah keluaran ± 1200cc, ±

Bau khas, k

Warna jernih. j

BAB

Pola BAB Sebelum sakit S

Frekuensi BAB 2 – 3 kali sehari, 1

Konsistensi lunak,

Bau khas,

Warna kuning. k

Pola istirahat / tidur

Pola istirahat tidur Sebelum sakit S

Banyaknya waktu tiudr ±10 jam per hari, ±

Gangguan waktu tidur tidak ada. t

Pola personal higine

Pola personal higyene Sebelum sakit S

Mandi

3 kali sehari ( di mandikan ibu ),

Keramas 3 kali 1 minggu 2

Pola aktivitas

Sebelum sakit Selama sakit

bisa bermain hanya bisa menangis

XI. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Lemah

1. Tanda-tanda Vital

a) Tekanan darah :100/80 mmHg

b) Nadi :98 x/Mnt

c) Suhu :39 ºC

d) Pernapasan :32 x/Mnt

2. Antropometri

a) Panjang badan : 75 cm

b) Berat badan : 8 kg

c) LILA : 10 cm

d) Lingkar kepala : 30 cm

e) Lingkar dada : 35 cm

f) Lingkar perut : 40 cm

3. Sistem pernapasan

a. Hidung : Simetris kiri & kanan, Ada secret dan ingus, pernapasan
cuping hidung, tidak ada polip,tidak ada epistaksis, pernapasan dangkal dan cepat
(takipneu).

b. Leher : tidak nampak pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada

tumor.

c. Dada : bentuk dada simetris kiri dan kanan, perbandingan ukuran

antara posterior dan anterior 1: 2, pergerakan dada tidak simetris.
d. Suara napas : Terdengar bunyi stridor, ronchii pada lapang paru.

e. clubbing finger : tidak ada.

4. Sistem cardiovaskuler

a. Kongjungtiva tidak anemia,bibir cyianosis,arteri karotis kuat,tekanan vena

jugularis tidak meninggi.

b. b. Suara jantung : S1’ Lup’ ,S2’ Dup’.

c. Tidak ada bising aorta & Mur-mur.

d. Ukuran jantung normal,Capillary Refilling time 3 detik.

5. Sistem pencernaan

a. Gaster tidak kembung, tidak ada nyeri.

b. Abdomen : Hati tidak teraba, Lien & ginjal tidak teraba.

c. Peristaltik : 30 x/Mnt

6. Sistem indra

a. Mata

1) Kelopak mata : Tidak edema

2) Bulu mata : Menyebar

3) Alis : Menyebar

4) Mata : Reaksi terhadap rangsangan cahaya ada

b. Hidung

1) Stuktur hidung simetris kiri & kanan , penciuman baik, tidak ada trauma di
hidung, mimisan tidak ada

2) Ada secret dan ingus yang menghalangi penciuman

c. Telinga
1) Keadaan daun telinga simetris kiri & kanan ,kanal Auditorius kurang
bersih, serumen tidak ada.

2) Fungsi pendengaran normal ( jika klien di panggil maka ia akan menoleh ke

arah suara tersebut.

7. Sistem Saraf

a. Fungsi Serebral

1) Orientasi,daya ingat,perhatian dan perhitungan tidak Di identifikasi,

2) Kesadaran

a) Eyes : 4

b) Motorik : 6

c) Verbal : 5

d) GCS : 15 (normal 13-15)

b. Fungsi Cranial

1) Nervus I (olfaktorius): Penciuman tidak diidentifikasi

2) Nervus II (optikus): Visus dan lapang pandang tidak diidentifikasi

3) Nervus III,IV,VI (okulomotorius,troklearis,abducens): Gerakan otot mata

tidak diidentifikasi

4) Nervus V (trigeminus):Motorik dan sensorik tidak dapat diidentifikasi.

5) Nervus VII (facialis) ; Motorik dan sensorik tidak dapat diidentifikasi

6) Nervus VIII (akustikus): Pendengaran normal. Keseimbangan tidak dapat

diidentifikasi.

7) Nervus IX (glosofaringeus): Fungsi pengecapan tidak dapat diidentifikasi.

8) Nervus X (Vagus): Gerakan ovula tidakdapat diidentifikasi

9) Nervus XI (aksesoris) : Sternocledomastoideus dan trapesius tidak dapat
diidentifikasi

10) Nervus XII (hipoglosus) : Gerakan lidah tidak dapat diidentifikasi

c. Fungsi motorik

1) Massa otot : lemah

2) Tonus otot : menurun

3) kekuatan otot : 25%(dapat menggerakan anggota gerak Tetapi tidak kuat

menahan berat dan Tekanan pemeriksa.

d. Fungsi sensorik

Suhu,gerakan,posisi dan diskriminasi tidak dapat Diiidentifikasi.

e. Fungsi Cerebellum

Koordinasi dan keseimbangan tidak dapat dikaji.

f. Refleks

Refleks bisep(+),Refleks trisep(+),dan Refleks babinski(+)

g. Iritasi Meningen

Tidak ditemukan adanya kaku kuduk.

h. Pemeriksaan tingkat perkembangan

Dengan menggunakan DDST :

1) Motorik kasar : duduk tanpa pegangan, berdiri dengan pegangan

2) Motorik halus : mencari benang, menggaruk manik- manik,

memindahkan kubus, mengambil 1 kubus

3) Bahasa : meniru bunyi kata- kata, dapat berkata papa atau mama

4) Personal sosial : tepuk tangan

8. Sistem Muskuloskeletal

a. Kepala

1) Bentuk : Normal

2) Gerakan : tidak diidentifikasi

b. Vertebrae

Tidak ada kelainan bentuk seperti lordosis,scleosis,kifosis

c. Pelvis

Klien belum jalan,ortholan barlaw’s tidak dilakukan

d. Lutut

1) Tidak bengkok dan tidak kaku,gerakan baik(aktif)

e. Kaki

tidak bergerak.

f. Tangan

tidak bengkak,tanga kanan terpasang infuse

9. Sistem Integument

a) Rambut : hitam,tidak mudah dicabut

b) kulit : kulit pucat,temperatur hangat,teraba lembab,bulu kulit menyebar,

tidak ada tahi lalat.

c) Kuku : warna merah muda,permukan datar,tidak mudah patah,kuku

pendek dan agak bersih.

10. Sistem Endokrin

a) kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran

b) Ekskresi urine berlebihan : tidak ada

c) Polidipsi dan Poliphagi : tidak ada

d) Keringat berlebihan : tidak ada

e) e) Riwayat air seni dikerumuni semut : tidak ada.

11. Sistem Perkemihan

Edema palpebra tidak ada,edema anasarka tidak ada, kencing batu tidak ada.

12. Sistem Reproduksi

Tidak dikaji

13. Sistem Immune

a) Alergi cuaca tidak ada,alergi debu tidak ada.

b) Penyakit yang berhubungan dgn cuaca seperti batuk dan flu

c) Bicara

1) Ekspresive :Klien menangis jika merasakan sakit

2) Reseptive : tidak diidentifikasi

XII. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan darah lengkap (trombosit dan LED): Trombosit =

450 103/µL

2) LED = 7 mm/jm

3) kultur sputum : terdapat virus sinnsial pernafasan

XIII. Penatalaksanaan

a. Terapi oksigen

b. Cairan glukosa 10%

c. Kloramfenikol 250 mg 3X sehari

B. Analisa Data
Nama Pasien : An.R

Umur : 7 bulan

No.Registrasi : 7544

No Data penunjang Kemungkin

Peningkatan
1 DO:

– Klien nampak sesak

Kecepatan d
– pernapasan cuping hidung, pernapasan dangkal

– Klien nampak pucat dan cianosis

Difusi O2 d

DS:
Pembentuka
– Ibu klien mengatakan anaknya sesak.

Alveoli dibr
DO: bakteri

– Klien nampak batuk berlendir dan beringus.

– terdengar bunyi ronchi, stridor pada lapang paru. Penumpuka

– Pergerakan dada tidak simetris.

2 – TTV: Obtruksi jal

T : 100/80

N : 98 X/ menit

S : 39 C

P : 32 X/ menit
 DS :

– Ibu klien mengatakan bahwa anaknya

Batuk berlendir dan beringus.

– Klien mengatakan dadanya terasa sakit saat batuk.

DO :

– KU : Lemah

– Suu : 39 C

DS :

– Klien mengeluh badannya panas. Stimulus ch

DO : Termoregul

– Porsi makan tidak dihabiskan

– Selera makan menurun Peningkatan

– BB : 15 kg

TB : 120 cm Kompensas
tubuh
3

DS :

– Ibu klien mengatakan anaknya malas makan.

– Ibu klien mengatakan porsi makan anaknya tidak

dihabiskan. Edema antara kapiler dan alveoli
C. Daftar Diagnosa Keperawatan

Nama Pasien : An.R

No.Regristasi : 7544

No Tgl muncul Diagnose keperawatan

28 oktober 2012

29 oktober 2012 Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangg

pengiriman oksigen

jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penump

dijalan nafas
30 oktober 2012

Hipertermi berhubungan dengan inflamasi pada jaring

paru

31 oktober 2012 Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan an

D. Intervensi keperawatan

Nama Pasien : An.R

No.Regristasi : 7544
E. Evaluasi

Nama Pasien : An.R

No.Regristasi : 7544

No Tanggal Evaluasi

1. 28 – 10 – 2012 S : Klien mengeluh Sesak

O : Klien masih sesak

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2,3,4.

2. 29 – 10 – 2012 S : Klien mengeluh masih batuk dan be

O : Klien masih batuk

Pergerakan dada tidak simetris,terd

bunyi ronchi.
 A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2,3,4.

3. 30-10-2012 S : ibu Klien mengatakan anaknya bada

O : Badan klien masih teraba panas

Suhu 38 c

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2, 3,4.

S : Ibu klien mengatakan anaknya mala

4. 31-10-2012 O : Klien malas makan

Klien hanya makan ½ porsi

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2,3, 4, 5

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Pneumonia adalah peradangan pada paru-.paru dan bronkiolus yang disebabkan

oleh bakteri, jamur ,virus, atau aspirasi karena makanan atau benda asing. Insiden
pneumonia berbeda untuk daerah yang satu dengan daerah yang lain. Dan
dipengaruhi oleh musim, insiden meningkat pada usia lebih 4tahun. Dan menurun
dengan meningkatnya umur. Faktor resiko yang meningkatkan insiden yaitu umur
2bulan, gisi kurang, BBLR, tidak mendapat hasil yang memadai, polusi udara,
kepadatan tempat tinggal, imunisasi kurang lengkap, membentuk anak dan
defisiensi vitamin A, dosis pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat,
mortabilitas dapat diturunkan kurang dari 1% bila pasien disertai dengan mall
nutrisi, energi, protein,(MEP) dan terlambat berobat, kasus yang tidak diobati
maka angka mortalitasnya masih tinggi. Maka kita sebagai perawat yang
profesional dalam melakukan proses keperawatan harus memperhatikan hal-hal
tersebut. Agar implementasi yang kita berikan sesuai dengan diagnosa
keperawatan dan tepat pada sasaran.

B. Saran

Diharapkan sebagai mahasiswa keperawatan mampu untuk menerapkan asuhan

keperawatan yang terbaik untuk pasiennya.