CONTOH FORMAT PENGUSULAN

PENILAIAN SURVEI AKREDITASI

1.HARUS DISETOR PALING

LAMBAT MINGGU PERTAMA
BULAN OKTOBER UNTUK
PENILAIAN NOPEMBER

2.DAN PALING LAMBAT MINGGU

PERTAMA BULAN NOPEMBER
UNTUK PENILAIAN BULAN
DESEMBER

DIKIRIM KEDINKES KABUPATEN

DITERUSKAN KE DINKES
PROVINSI DAN SELANJUTNYA
DINKES PROVINSI MENGIRIM KE
KOMISI AKREDITASI FKTP
 BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N M A L A N G
D I N A S K E S E H ATA N
UPTD PUSKESMAS PUJON
Jln. Brigjen Abdul Manan Wijaya No. 259 Telp. (0341) 524046 Pujon
E-mail:pujonpuskesmas@yahoo.co.id
MALANG
 I. PENGANTAR
Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir
aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :
1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan
Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV, V,
VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab
VII, VIII ≥ 60 % , Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80
% Bab III, VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi keputusan
akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior

diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi Pelayanan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

III DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas Puskesmas Poasia
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

Alamat lengkap Jln. Bunggasi

No telepon
langsung
3193670

No faksimil -
E-mail Puskesmas Poasia @ yahoo.co.id
Alamat web
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas 15
dengan
perawatan)
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Alamat
No telpon
langsung
No faksimil

E-mail

Alamat web

IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone,
E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,
 Nama : Dr.H.Juriadi Paddo ,M.Kes
Alamat : Jl.Bunggasi
Kepala UPTD Puskesmas Pujon No Telp : 081341727195
E-mail :

Nama : Muh. Jaya

Alamat : Jl.Bunggas
Sekretaris/tata usaha No Telp :
E-mail :

Nama :
Alamat :
Penanggung jawab Penanggung Jawab UKP, No Telp :
Farmasi, dan Laboratorium E-mail :

Nama :
Alamat :
Penanggung jawab UKM, Essensial dan Perkesmas No Telp :
E-mail :

Nama :
Alamat :
Penanggung Jawab UKM Pengembangan dan
Inovatif
No Telp :
E-mail :

Nama :
Alamat :
Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring No Telp :
E-mail :

Nama :
Alamat :
Penanggung jawab Mutu No Telp :
E-mail :

Kontak Person

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun dengan member tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :
 Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

- - - -

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

- - - -

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,

No surat izin
503.1/43.10/KEP/421.103/2014
Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
Izin Operasional Tetap Penyelenggaraan “PUSKESMAS
05 september 2014
PUJON”

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 12067 1. Dokter Umum 3
2. IGD 556 2. Dokter Gigi 1
3. Rawat Inap 1034 3. Bidan 15
4. Poned 72 4. Perawat 17
5. Laboratorium 2496 5. Perawat Gigi 1
6. Kamar Obat 12607 6. Ahli Gizi 1
7. B.O.R 28,33 7. Asisten Apoteker 1
8. A.L.O.S 2.60 8. Laborat 1
9. T.O.I 6.6 9. Admin 3
10. 10. Tukang Kebun 2
11. 11. Supir 1
12. 12. Kesehatan lingkungan 1
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai 49

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

1. UKM esensial
PEN
INDIK
N CA
KEGIATAN A
O PAIA
TOR
N
I PROMOSI KESEHATAN

A PENGEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF

1. Desa / Kelurahan Siaga yang terbentuk 55% 60%
2. Desa / Kelurahan Siaga Aktif berstrata ………..
a. Desa/Kelurahan Siaga Pratama ……………….. 5,5
b. Desa/Kelurahan Siaga Madya ………………….. 33%
c. Desa/Kelurahan Siaga Purnama ……………….. 6 67%
d. Desa/Kelurahan Siaga Mandiri ………………….

B PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS

Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada

1 Tatan Rumah Tangga
a. Rumah Tangga dikaji 20% 160%

b Rumah Tangga Sehat

(10 Indikator) 50% 24%

Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan

2 Sehat pada
jmlh
A. Kelompok Rumah posy x 6
Tangga kali 33%
total
B. Institusi Pendidikan sekolah
(Sekolah) x 2 kali 73%
total
C. Institusi Sarana sarkes x
Kesehatan 2 kali 50%
D. Institusi TTU total 50%
 TTU x 2
kali
total
tmpt
kerja x 2
E. Institusi tempat kerja kali 50%
total
ponpes
F. Pondok Pesantren x 1 kali 67%

PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN

C BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)
A. Jumlah Posyandu
B. Posyandu Pratama
C. Posyandu Madya
D. Posyandu Purnama 109%
E. Posyandu Mandiri
F. Posyandu Purnama
Mandiri ( PURI ) 65%

21%x
materi
D Penyuluhan Napza Peny 40%

II KESEHATAN LINGKUNGAN

A Penyehatan Air
Pengawasan Sarana Air
1 Bersih ( SAB ) 85% 100%

Sarana Air Bersih yang

memenuhi syarat
2 kesehatan 67% 24%

Jumlah Kepala Keluarga

(KK) yang memiliki
3 akses terhadap SAB 67% 100%

B Penyehatan Makanan dan Minuman

Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan
1 ( TPM ) 95% 100%

2 Tempat Pengelolaan 75% 86%

 Makanan ( TPM ) yang
memenuhi syarat
kesehatan

C Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

Pembinaan sanitasi
perumahan dan sanitasi
1 dasar 90% 100%

Jumlah Rumah yang

memenuhi syarat
2 kesehatan 85% 64%

D Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

Pembinaan sarana tempat-
1 tempat umum 90% 93%

2 Tempat Tempat Umum yang memenuhi syarat kesehatan 85% 85%

E Klinik Sanitasi
1 Klinik sanitasi 50% 100%

Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi/tindak lanjut

2 yang diperlukan 100% 79%

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

F Pemberdayaan Masyarakat
Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Akses
1 terhadap jamban 72% 98%

Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF (Open Defecation

2 Free) 24% 0%

3 Jumlah jamban Sehat 80% 100%

4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 47% 60%

UPAYA PERBAIKAN
III GIZI.

PELAYANAN GIZI
A MASYARAKAT

Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi Pada Bayi per

1 tahun 85% 148%

2 Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi Pada Anak Balita 85% 117%
 per tahun

3 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil 85% 115%

4 BUMIL KEK. 20% 75%

PENANGANAN
B GANGGUAN GIZI

1 Balita Gizi buruk mendapat perawatan 100% 100%

2 MP-ASI Pada anak usia 6-24 bulan 100% 18%

3 Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk 100% 20%

4 BALITA BAWAH GARIS MERAH. < 2,5 % 0,1 %

Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi garam

5 beryodium 90% 75%

PEMANTAUAN
C STATUS GIZI

1 Desa bebas rawan gizi. 80% 125%

2 Balita naik berat badannya (N/D) 60% 145%

3 Persentase Balita yang ditimbang berat badannya 80% 100%

KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK

IV KELUARGA BERENCANA

A Kesehatan Ibu

Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk

1 kunjungan lengkap (K4) 95% 95%

2 Drop out K1 - K4 <5% 5%

Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang

3 berkompeten 95% 95%
4 Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar 95% 95%

5 Penanganan Komplikasi Kebidanan 80% 86%

B Kesehatan Bayi

1 Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yang ditangani 80% 84%

2 Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) 95% 96%

3 Pelayanan Bayi Paripurna 90% 100%

C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah

Pelayanan kesehatan anak

1 Balita 87% 85%

2 Pelayanan Balita Sakit di MTBS 60% 80%

3 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah 87% 87%

D Upaya Kesehatan Anak Usia sekolah dan Remaja

1 Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan kesehatannya

A. Murid kelas I SD/MI 100% 100%
B. Murid kelas VII
SMP/MTs 95% 96%
C. Murid kelas X
SMA/MA 95% 93%

Jumlah kader yang dilatih

2 tentang kesehatan
A. Murid SD/MI 10% 6%
B. Murid SMP/MTs 10% 9%
C. Murid SMA/MA 10% 11%

E Pelayanan Keluarga Berencana

1 Cakupan KB aktif (contraceptive prevalence rate/CPR) 70% 76%

>14.46
2 Cakupan peserta KB baru % 83%

3 Cakupan KB Drop Out <10% 0%

4 Cakupan peserta KB mengalami komplikasi 3.5% 0%

Cakupan peserta KB yang mengalami kegagalan

5 kontrasepsi 0.19% 0%

6 Cakupan peserta KB mengalami efek samping 12.5% 1%

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN

V PENYAKIT MENULAR

A Diare
Penemuan penderita Diare yang diobati di Puskesmas dan 10 % X
1 Kader target 97%

2 Cakupan pelayanan Diare 100% 97%

3 Angka penggunaan oralit 100% 100%

4 Angka penggunaan RL <1% 0%

5 Proporsi penderita diare balita yang diberi tablet Zinc 100% 100%

6 Case Fatality Rate KLB Diare <1% 0%

B ISPA
1 Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita 100% 100%

C KUSTA
<
5/100.0
00 X
1 Penemuan Penderita Kusta Baru (Case Detection Rate) Pddk 0%

2 Proporsi kasus kusta anak < 5% 0%

3 Proporsi kasus kusta cacat Tk II <5% 0%

< 1/
10.000
4 Prevalensi Kusta (PR) pddk 0%

5 RFT Rate penderita PB > 95% 0%

6 RFT Rate penderita MB > 90 % 0%

D TB PARU
1 Penemuan suspect penderita TB 70% 18%

2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek TB 15% 8%

3 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif 90% 93%

E Pencegahan dan penaggulangan PMS dan HIV / AIDS

1 Jumlah kegiatan penyuluhan HIV/AIDS di Puskesmas 100% 83%

2 Kelompok sasaran yang dijangkau 100% 100%

F Demam Berdarah Dengue (DBD)

1 Insidens kasus DBD 100% 100%

2 Prosentase Penderita DBD ditangani 100% 100%

3 Case Fatality Rate Kasus (CDR) penyakit DBD <1% 0%

Angka Bebas Jentik

4 ( ABJ) ≥95% 100%

5 Jumlah wilayah KLB DBD 100% 100%

G MALARIA

Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan

1 Sediaan Darah (SD) 100% 100%

2 Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar (ACT) 100% 100%

3 Penderita positif malaria yang di Follow up 100% 100%

H Pencegahan dan Penangulangan Rabies*)

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan Perantara Rabies 0%

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 0%

I Pelayanan Imunisasi*)
1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi > 90% 101%
2 Imunisasi BCG pada bayi > 95% 102%
3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi > 95% 102%
4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi > 90% 103%
5 Imunisasi Campak pada bayi > 90% 102%
 -10 s/d
6 Drop Out DPT /HB 1 - Campak +10% -0.5%
10 s/d
7 Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 +10% -0.4%
8 UCI Desa > 100 % 100%
9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD > 98 % 100%
10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD > 98 % 100%
11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 > 98 % 100%
12 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 49 tahun) > 85% 85%
13 Imunisasi TT2 plus bumil > 85% 85%
14 Grafik pemantauan suhu lemari es (pagi dan sore) 100% 100%
15 Ketersediaan stok vaksin per bulan 100% 100%
Pemantauan KIPI (kejadian ikutan pasca imunisasi) per
16 bulan

Pengamatan Penyakit (surveilance

J Epidemiologi)
Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit)
1 yang tepat waktu > 80% 92%
2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) > 90% 92%
3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu > 80% 100%
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) > 90% 100%
5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat waktu > 80% 100%
6 Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) > 90% 100%
7 Grafik Penyakit Potensial wabah 100% 100%
8 Laporan KIPI Zero reporting > 90% 100%
Desa/kelurahan yang mengalami KLB
9 ditanggulangi < 24 jam 100% 100%

2. UKM pengembangan

Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Indikator Pencapaian

kinerja
I. Upaya Kesehatan Usia Lanjut 1. Jumlah Posyandu lansia yang 100% 100%
dibina
2. Jumlah pralansia baru yang 70% 74%
dilayani di Puskesmas
3. Jumlah lansia baru yang dilayani 70% 110%
di Puskesmas

II. Upaya Kesehatan Mata/ 1. Penemuan Kasus di masyarakat 80% 120%

Pencegahan Kebutaan dan Puskesmas, melalui
pemeriksaan: visus/ refraksi
2. Penemuan kasus penyakit mata di 80% 120%
 Puskesmas
3. Penemuan kasus buta katarak 30% 20%
pada usia >45 tahun
4. Pelayanan operasi katarak di 4 kali/th 0%
Puskesmas
5. Pelayanan rujukan mata 10% 60%

III.Upaya Kesehatan Telinga / 1. Penemuan kasus sulit dan rujukan 10% 0%

Pencegahan Gangguan spesialis di Puskesmas melalui
Pendengaran pemeriksaan fungsi pendengaran
2. Penemuan kasus peny telinga di 40% 213%
Puskesmas
3. Kejadian komplikasi operasi 10% 0%

IV. Kesehatan Jiwa 1. Pemberdayaan masyarakat khusus 20% 27%

dalam upaya penemuan dini dan
rujukan khusus gangguan jiwa
2. Penemuan dan penanganan 25% 10%
khusus gangguan perilaku,
masalah napza, dll dari rujukan
kader dan masyarakat:
3. Penanganan kasus kesehatan jiwa, 30% 8%
melalui rujukan ke RS / spesialis
4. Deteksi dinni dan penanganan 30% 100%
kasus jiwa, (gangguan perilaku,
ganggguan jiwa, gangguan
psikosomatik, masalah napza dll)
yang datang berobat ke
Puskesmas

V. Kesehatan Olah Raga 1. Kelompok/ Club yang dibina 8% 65%

2. Pelayanan Kesehatan Olah Raga 8% 100%
3. Pemeriksaan kesegaran jasmani 80% 100%
pada anak sekolah

VI.Perawatan kesehatan Kegiatan asuhan keperawatan pada 50% 78%

Masyarakat keluarga rawan

VII. Bina Kesehatan 1. Pembinaan pengobatan 55% 100%

Tradisioanal Tradisional ramuan
2. Pembinaan pengibatan 55% 100%
Tradisional ketrampilan
 3. Pembinaan fasilitas pelayanan 45% 100%
kesehatan tradisional
4. Frekensi pembinaan pengobatan 3 kali 100%
tradisional

VIII. Bina Kesehatan Kerja 1. Jumlah pekerja formal yang 80% 100%
mendapat pelayanan kesehatan
2. Jumlah klinik perusahaan yang 80% 0%
dibina

IX.Pemberdayaan masyarakat 1. Institusi pendidikan yang dikaji 66% 24%

Dalam PHBS (Institusi Pendidikan klasifikasi
IV)
2. Institusi sarana yang dikaji 100% 17%
(Institusi Kesehatan Klasifikasi
IV)
3. Tatanan tempat-tempat Umum 61% 29%
/TTU yang dikaji (TTU
Klasifikasi IV)
4. Tatanan tempat kerja yang dikaji 46% 0%
(Tempat Kerja Klasifikasi IV)
5. Tatanan Pondok Pesantren yang 26% 14%
dikaji (Pondok Pesantren
Klasifikasi IV)

X. Pengembangan UKBM 1. Bina Poskesdes

Jumlah Poskesdes yang ada: 100% 80%
a. Poskesdes Madya 50%
b. Poskesdes Purnama 50%
c. Poskesdes Madya dan 80% 50%
Purnama
2. Bina Polindes
Jumlah Polindes yang ada: 100% 100%
Polindes Purnama Mandiri 80% 125%
(PURI)

XI.Program Penyehatan Industri 1. Pengawasan IRTP 80% 100%

Rumah tangga Pangan
Penyehatan IRTP
2. Jumlah IRTP yang ada 76%
 3. Jumlah IRTP yang berijin 80% 76%
4. Jumlah IRTP yang aktif 100%
5. Jumlah IRTP yang mempunyai SP 100%
(Sertifikat Penyuluhan)

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan
penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing;
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan
Jalur masuk pasien melalui pintu depan (lobi)
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien telah kita mulai
dengan menentukan area prioritas, yaitu di puskesmas pujon dengan
menentukan unit prioritas laboratorium, farmasi, IGD, dan rawat
inap.
1. Upaya yang telah dilakukan mulai dari membuat perencanaan
mutu yang tertuang dalam rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada setiap unit prioritas dan tertuang dalam
pedoman PMKP.
2. PMKP juga melakukan evaluasi terhadap laporan KTD, KNC,
KPC dan KTC, setiap bulan dan melakukan risk gradding
3. PMKP menerima hasil penilaian mandiri atau peer review dari
setiap unit terhadap penilaian indikator layanan klinis, indikator
perilaku dan indikator keselamatan pasien
4. Selanjutnya PMKP berdasarkan hasil tembusan laporan dari tim
yang lain yaitu audit internal dan manajemen resiko melakukan
perencanaan dan implementasi peningkatan mutu di puskesmas.

Perencanaan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien di UPTD Puskesmas Pujon
1. Pelatihan ilmu kegawat daruratan bagi tenaga medis.
 2. Menambah kelengkapan alat-alat di masing-masing unit layanan
klinis.
3. Menambah tenaga kerja dokter sesuai dengan rasio jumlah
penduduk.
4. Penyampaian informasi setelah dilakukan pelatihan oleh
perorangan.

Sedangkan upaya peningkatan keselamatan pasien yang telah

dilakukan di Puskesmas Pujon diantaranya yaitu:
1. Pelatihan APAR
2. Membuat jalur evakuasi dan titik kumpul.
3. Mengganti semua bed pasien dengan bed yang dilengkapi
pengaman.
4. Memberikan pegangan tangan pada titik-titik lokasi tertentu yang
beresiko terkena cedera (jalanan miring dan licin, kamar mandi).
5. Pemberian gelang identitas pasien dan papan identitas pasien pada
bed pasien.

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

Hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dilakukan yaitu:
Peningkatan Mutu, diantaranya:
1. Sudah mendelegasikan sebagian tenaga kesehatan untuk pelatihan
kegawat daruratan.
2. Sudah melengkapi sebagian alat-alat medis di masing-masingbunit
layanan klinis.
3. Penambahan dokter belum diupayakan sesuai rasio dan masih
menggunakan anjab.
4. Penyampaian infirmasi bagi tenaga kesehatan yang pelatihan kepada
anggota lain sudah dilaksanakan

Peningkatan Keselamatan Pasien

1. Sudah dilaksanakan pelatihan APAR pada semua karyawan puskesmas
Pujon.
2. Sudah dibuat jalur evakuasi dan titik kumpul.
3. 50 % bed sudah dilengkapi pengaman.
4. Sudah dipasang pegangan tangan pada beberapa titik di puskesmas
Pujon.
5. Sudah dibuatkan gelang identitas bagi pasien rawat inap yang dirawat
di Puskesmas.
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama lengkap

Jabatan

Alamat rumah

Alamat kantor

No.telepon

No.HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 119,1 km, (perjalanan mobil ± 3
jam 2 menit Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : ……..km, (perjalanan mobil…….
Jam)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika

diperlukan transportasi penerbangan).
[ √ ]ada, [ ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat…… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Purnama Hotel

Alamat Jl.Raya selecta no 1-15,Kota batu,jawa Timur
No.telepon (0341)592700
No.Fax (0341)592710
E-mail reservation@purnamahotel
Wifi /
[ √ ]ada[ ]tidak ada
hotspot

KEPALA UPTD PUSKESMAS PUJON,

WIWIT WIJAYATI
Nip.197501242006042015