FORMAT PUSKESMAS 1

DATA PENYEHAT TRADISIONAL DI WILAYAH PUSKESMAS......

TAHUN 2018

JENIS KELAMIN METODE

NAMA KETERAMPILAN
NO DESA/KELURAHAN L P UMUR
HATTRA
RAMUAN TERAPI
MANUAL ENERGI

1 2 3 4a 4b 5 6a 6a1 6a2

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......

......................
NIP.................
ESMAS......

TODE

ETERAMPILAN NOMOR ALAMAT PENDIDIKAN

DAN
STPT TERAKHIR
NO.TELP
OLAH
PIKIR
6a3 7 8 9

RUMBIA,

Pengelola Program Kesehatan Tradisional

..........................
NIP...........
FORMAT PUSKESMAS 2

DATA KELOMPOK ASUHAN MANDIRI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BINAAN PUSKESMAS .......
TAHUN 2018

NO DESA/KELURAHAN NAMA KELOMPOK ASUHAN JUMLAH

1 2 3 4

Mengetahui, .....................2018
Kepala Puskesmas .......
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

...................... ..........................
NIP................. NIP...........
UR BINAAN PUSKESMAS .......

NO.SK
5

RUMBIA,

ola Program Kesehatan Tradisional Pengelola Program Kesehatan Tradisional

..........................
NIP...........
Kesehatan Tradisional
FORMAT PUSKESMAS 3

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL PUSKESMAS .......

TAHUN 2018

PELAYANAN DALAM GEDUNG PELAYANAN LUAR GEDUNG

WAKTU
NO (BULAN)
KONSELING
AKPUNKTUR AKUPRESUR HERBAL/RAMUAN ASUHAN

1 2 3 4 5 6

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......

......................
NIP.................
NAL PUSKESMAS .......

PELAYANAN LUAR GEDUNG

PENDATAAN
PEMBENTUKAN KELOMPOK HATTRA
ASUHAN MANDIRI
PEMANFAATAN TOGA DAN
AKUPRESUR
7 8

.....................2018

Pengelola Program Kesehatan Tradisional

..........................
NIP...........
FORMAT PUSKESMAS 4

DATA PELAYANAN KESEHATAN SPA

PUSKESMAS ........
TAHUN 2018

NAMA FASILITAS
NO JUMLAH FASILITAS PELAYANAN NOMOR STPT
PELAYANAN KESEHATAN SPA
KESEHATAN SPA
1 2 3 4

Mengetahui, .....................2018
Kepala Puskesmas .......
Pengelola Program Kesehatan Tradisional

...................... ..........................
NIP................. NIP...........
 ALAMAT DAN NO. TELP

Program Kesehatan Tradisional