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(Sello y Firma)
Ministerio
PERÚ de Vivienda, Construccion
y Saneamiento
LICENCIA
AMPLIACION / REVALIDACION (*) Solo para obras que se ejecuten en bienes integrantes
DE LICENCIA del Patrimonio Cultural de la Nación
COMISION TECNICA
REVISORES URBANOS
2.1 PERSONA NATURAL (Los datos de los condóminos deben consignarse en Formulario Unico / Anexo A - Ley 29090)
06847196
DNI / CE
Domicilio:
LIMA LIMA VILLA MARIA DEL TRIUNFO
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / AA HH / Otro Mz Lote Sub- Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
Estado Civil:
Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) #¡REF! Divorciado(a) #¡REF!
06846595
LE / DNI / CI / CE
2.2 PERSONA JURIDICA (Los datos de los condóminos deben consignarse en Formularo Unico / Anexo B - Ley 29090)
L.E. / DNI / CI / CE
Domicilio
Urbanización / AA. HH. / Otro Mz Lote Sub-lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
Poder inscrito en: o en:
Asiento Fojas Tomos Ficha Partida Electronica
3. DEL TERRENO
3.1 UBICACIÓN
3.2 AREA Y MEDIDAS PERIMETRICAS (Las medidas se expresan con decimales. Si el perímetro es irregular, describirlo en rubro 8 - Observaciones)
4.1 TERRENO (Llenar los datos siguientes solo si el terreno esta registrado a nombre de(l) (los) propietario(s) solicitante(s).
Régimen de la propiedad:
Propiedad En
Propiedad Individual #### Conyugal
#### Copropiedad
X N° de Condóminos
con el:
Código del predio
o en: P03194880
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
(*) En caso que la edificación se ejecute en más de un predio, detallas en el rubro 8 Observaciones
Licencia de Edificacion por Licencia de Edificacion
4. 2 EDIFICACION EXISTENTE regularizar anterior
Declaratoria de Edificacion
O en: O en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
(**) En caso se cuente con más de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones.
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5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN ( Marcar con x en el casillero que corresponda)
Ecritura Pública que acredite el derecho a edificar Copia Documento y ( ) planos que acreditan
edificación existente
Vigencia de Poder expedida por Registro de ( ) Copia de planos y documentos de independización (**)
personas Juridicas del inmueble materia de solicitud
( ) Plano del cerramiento del predio, para demolición total ( ) Informe(s) Técnico(s) de Revisor(es) Urbano(s)
Fecha
Sello y Firma del Funcionario Municipal que Verifica
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9. DEL PROYECTISTAS
9.1 ARQUITECTURA
#¡REF! #¡REF! 3
Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° Planos
9.2 ESTRUCTURAS
#¡REF! #¡REF! 2
Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° Planos
9.5 OTRAS
El que suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente
(El administrado debe visar cada una de las páginas anteriores).
Otros (****)
AREA TECHADA PARCIAL 35.00
AREA TECHADA TOTAL 35.00 M2
7. VALOR DE LA OBRA
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan).
El valor estimado de la Obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificación nueva o ampliación, en base a los Valores Unitarios Oficiales d
Edificación, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en base a
presupuesto estimado de la obra. Para demolicion, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacion actualizados, aplicando la maxim
depreciacion por antigüedad y estado de conervación. La Municipalidad entregara, junto con el Formulario Unico, el Cuadro de Valores Unitario
Oficiales de Edificación Actualizados
TIPO DE OBRA UNID AREA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)
EDIFICACION NUEVA m² 35.00 559.00 19,565.00
AMPLIACIÓN m²
REMODELACIÓN m² (no corresponde) (no corresponde)
REFACCIÓN (***) m² (no corresponde) (no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m² (no corresponde) (no corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m² (no corresponde) (no corresponde)
CERCADO m² (no corresponde) (no corresponde)
DEMOLICION m²
OTROS m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*) 19,565.00
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de una demolición parcial: consignar los valores de la edificación remanente.
(***) Aplica sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
8. OBSERVACIONES
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11. NUMERACION (Para ser llenado sólo por la municipalidad)