DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA No RM :

KOTA SAWAHLUNTO Nama :
UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG Jenis kelamin :□ laki-laki/ □ perempuan
Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang (0755) 91118 Tgl Lahir :

ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Tanggal :……/……/……. Waktu : …..….. WIB Perawat Pengkaji : ………………………..

1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIK
BB : ………….. kg TB : ………… cm
TD : ……….. mmHg Nadi : ……….. x/menit P : ……….. x/menit Suhu : ……….. 0C

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Ya, Penyakit …………………………………………………………….......
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya, Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ………........
 Pernah di operasi :  Tidak  Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : …………………………….........
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya, Obat ……………………………………………………………….
b. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal, Lainnya ……………..)
c. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya …………………….
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
 Tidak  Ya, Sebutkan ………………………………………………………………………………………….
e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya : Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya ………...
Reaksi : ………………………………………………

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologi
 Tenang  Cemas  Takut  Sedih
b. Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak Baik  Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon : .............................
c. Status Ekonomi :
 Asuransi  Jaminan  Biaya sendiri  Lainnya , Sebutkan ….....................................................

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa Lainnya ………………….........
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, Sebutkan ………………………………………………………………………………………………………….

NO EDUKASI YANG DIBERIKAN

Puskesmas Silungkang | 1 dari 2

6. RISIKO CEDERA / JATUH
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
 Tidak  Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Tidak  Ya
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter  Tidak  Ya, jam : …………………………………

7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan …………………………….....……………
Alat Bantu jalan, sebutkan …………………………………………………………………………………………..................

8. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya,
1–3 : Nyeri ringan
4–7 : Nyeri sedang
Lokasi Nyeri : ........................ 8 – 10 : Nyeri berat

Jenis Nyeri :  Akut  Kronis

9. DIAGNOSA MEDIS :

10. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

NO PARAMETER SKOR

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung
 Paru  Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain …………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tenaga Pengelola Gizi
Sudah dilaporkan ke Tenaga Pengelola Gizi:  Tidak  Ya, tanggal & jam ………………………………………

11. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

Perawat yang melakukan pengkajian

(..........................................................)
Puskesmas Silungkang | 2 dari 2