PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAJI
Jalan Raya Gaji No 1 Ds Gaji Kecamatan Kerek
email : pkmgaji01@gmail.com
TUBAN 62356

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GAJI

Nomor : 440/ /KPTS/414.103.029/2018

TENTANG

TIM PENGADUAN DAN SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

DI UPTD PUSKESMAS GAJI

KEPALA UPTD PUSKESMAS GAJI,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada
masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan
permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya
dengan mendapatkan masukan dari masyarakat
melalui proses pemberdayaan masyarakat;
b. bahwa penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan
dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh
masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei mawas
diri, serta memperhatikan data surveilans untuk
kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas
(community health analysis) sebagai bahan penyusunan
rencana Puskesmas
c. bahwa sebagaimana pada point a dan b maka perlu
dibentuk tim survei ;
d. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point c,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Gaji;

Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 116, tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang- Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor
112);
3. Undang- Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 140,
tambahan lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang- Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
 Reformasi Birokrasi nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusun Standart Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 59 tahun 2015
tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : Tim Pengaduan dan Survei Kepuasan Masyarakat di UTPD

Puskesmas Gaji.

KEDUA : Daftar nama yang dimaksud pada diktum kesatu adalah

seperti terlampir dalam keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Gaji
pada tanggal 4 Pebruari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS GAJI,

NURUL HIKMAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GAJI
NOMOR .........................................................
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD
PUSKESMAS GAJI

DAFTAR NAMA TIM SURVEY PUSKESMAS WILANGAN

NO NAMA JABATAN TUGAS, WEWENANG, TANGGUNG JAWAB

1. Ketua M.Bachtiar. HS 1. Tugas
Mengkoordinasikan kegiatan survey
2. Wewenang
Memberikan pengarahan dalam persiapan
kegiatan survey
3. Tanggung Jawab
Mempertanggung jawabkan hasil survey ke
Kepala UPTD Puskesmas

2. Sekretaris Novi Kumala 1. Tugas

Dewi Menyiapkan Lembar kuesioner untuk survey
2. Wewenang
Mengalokasikan anggaran Survey
3. Tanggung Jawab
Membuat laporan kegiatan hasil survey

3. Anggota Arista Mardiani 1. Tugas

Tim Survey Menyebar kuesioner
Kepuasan Pelanggan 2. Wewenang
Merekap hasil survey
3. Tanggung Jawab
Melaporakan hasil survey ke ketua

4. Anggota Kassa Henita 1. Tugas

Tim Survey Siti Mariana Menyebar kuesioner
Kebutuhan dan Kristiwidiati 2. Wewenang
Harapan Masyarakat Sri Widayati Merekap hasil survey
Nanik Karyati 3. Tanggung Jawab
Atik Dwi.Y
Melaporakan hasil survey ke ketua
Cincin. S
1.

Ditetapkan di
pada tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS GAJI

NURUL HIKMAH