EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) DI PUSKESMAS

Cara mengisi pertanyaan:

a. Jawaban terbuka (isian), diisi dengan uraian jelas.
b. Jawaban pilihan Ya / Tidak, contreng () pada kolom jawaban yang sesuai.
c. Jawaban tertutup (pilihan) beri tanda silang (X) pada jawaban yang benar.

1. Apakah tersedia buku :

-DOEN Ya Tidak
-Fornas Ya Tidak
-PPK Ya Tidak

2. Berapa jumlah semua item obat

yang tersedia? …………… item obat

3. Berapa jumlah item obat yang

sesuai dengan Fornas? …………… item obat

4 Apakah tersedia item obat Non Ya Tidak

Fornas?
No Nama Obat Alasan
Jika ada, sebutkan di kolom
sebelah kanan.

5. Kendala apa saja dalam

penerapan penggunaan obat yang
sesuai dengan Fornas?

6. Apakah Program Rujuk Balik Ya Tidak

(PRB) dilaksanakan?
Kendala apa dalam pelaksanaan
PRB?
7. Apakah penetapan restriksi obat Ya Tidak
Fornas diterapkan?
Apakah ada kendala dalam
penggunaan obat ketika restriksi
di terapkan?
8. Apakah tersedia antibiotik di luar Ya Tidak
ketentuan Fornas (daftar
terlampir)
 9. Apakah ada masalah ketersediaan Ya Tidak
obat Fornas?
No Nama Obat Masalah/Penyebab

Daftar Antibiotik Fornas yang tidak boleh disediakan/digunakan di Puskesmas

Tersedia Digunakan Alasan
No Nama Obat
(√) (√)
1 Amfoterisin B inj 50 mg/ 10 mL
2 Amikasin inj 250 mg/mL
3 Azitromisin sir kering 200 mg/5 mL
4 Azitromisin tab 250 mg
5 Azitromisin tab 500 mg
6 Doksisiklin kaps 50 mg
7 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 125 mg
8 Gentamisin inj 10 mg/mL
9 Gentamisin inj 40 mg/mL
10 Gentamisin inj 80 mg/mL
11 Griseofulvin tab 500 mg
12 Kanamisin inj 1.000 mg/vial
13 Klaritromisin tab 500 mg
14 Kloramfenicol kaps 500 mg
15 Kloramfenicol serb inj 1.000 mg/5mL
16 Levofloksasin inf 5 mg/ mL
17 Levofloksasin tab 500 mg
18 Meropenem serb inj 1.000 mg
19 Meropenem serb inj 500 mg
20 Ofloxasin tab 200 mg
21 Ofloxasin tab 400 mg
22 Oksitetrasiklin HCl inj 250 mg/3 mL
23 Oksitetrasiklin HCl inj 50 mg/mL
24 Oksitetrasiklin HCl inj 500 mg/mL
 Tersedia Digunakan Alasan
No Nama Obat
(√) (√)
25 Rifampisin tab 450mg
26 Rifampisin tab 600mg
27 Sefadroksil kaps 250 mg
28 Sefadroksil kaps/tab 500 mg
29 Sefadroksil sir kering 125 mg/5 mL
30 Sefadroksil sir kering 250 mg/5 mL
31 Sefaleksin kaps 250 mg
32 Sefaleksin kaps 500 mg
33 Sefazolin serb inj 1g/vial
34 Sefepim serb inj 1.000mg/vial
35 Sefiksim sir 100 mg/5 mL
36 Sefiksim tab 100 mg
37 Sefoperazon serb inj 1.000 mg/vial
38 Sefotaksim serb inj 1.000 mg/vial
39 Sefotaksim serb inj 500 mg/vial
40 Sefpodoksim proksetil tab sal 100 mg
41 Seftazidim serb inj 1.000 mg/vial
42 Seftriakson serb inj 1.000 mg/vial
43 Sefuroksim tab 250 mg
44 Sefuroksim tab sal 500 mg
45 Sefuroksim tab serb inj 750 mg
46 Siprofloksasin inf 2mg/mL
47 Spiramisin tab 250 mg
48 Spiramisin tab 500 mg
 MONITORING PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
(Beri tanda contreng (√) dalam kotak pada hasil observasi)

NO KEGIATAN SKOR

A. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Penanggungjawab ruang farmasi di Puskesmas

Apoteker

Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

2. Apotek/Instalasi farmasi Puskesmas tercantum pada Struktur Organisasi Puskesmas

Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

Tidak memiliki Struktur organisasi

3. Kartu stok obat tersedia di gudang untuk masing-masing obat atau dengan sistem

komputerisasi untuk memantau pemasukan dan pengeluaran obat

Ya, untuk setiap jenis obat

Ya, untuk beberapa obat saja

Tidak ada kartu stok

B. PELAYANAN FARMASI

1. Lembar Resep

Lembar resep lengkap (dengan tulisan R/, nama dokter, nama pasien, alamat, umur)

Lembar resep tidak lengkap

Tidak menggunakan lembar resep

2. Pengkajian resep dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

NO KEGIATAN SKOR

3. Peracikan obat dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

4. Penyerahan obat dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

5. Ronde/Visite pasien

Apoteker melakukan visite tim

Apoteker melakukan visite mandiri

Belum melakukan visite

NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK SKOR

A. KELENGKAPAN FASILITAS (ALAT DAN RUANG)

1. Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat

2. Fasilitas penyimpanan narkotika/psikotropika

3. Fasilitas penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar

4. Fasilitas penyimpanan gas medik

5. Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih

6. Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih

7. Fasilitas ruang tunggu

8. Fasilitas ruang PIO/Konseling

9. Fasilitas pengarsipan

10. Sistem penyimpanan Obat di gudang yang memudahkan pencarian

berdasarkan alfabet atau kelas terapi

11. Pemusnahan resep dilengkapi dengan berita acara (wawancara)

12. Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan

(terkunci, ada teralis)

13. Obat yang digunakan oleh puskesmas sesuai dengan Formularium Nasional
*(Lampirkan daftar obat puskesmas)

B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Pengelolaan sediaan farmasi, meliputi:

a. Pemilihan
b. Perencanaan
c. Pengadaan
d. Penerimaan
e. Penyimpanan
f. Pendistribusian
g. Pemusnahan

2. Pelayanan farmasi klinik, meliputi:

a. Pengkajian resep/instruksi pengobatan

b. Dispensing
c. Penelusuran riwayat penggunaan obat
NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK SKOR

(______SOP)
d. Pemberian informasi obat (PIO)
e. Konseling
f. Ronde/Visite
g. Pemantauan terapi obat (PTO)
h. Evaluasi penggunaan obat (EPO)
i. Monitoring efek samping obat (MESO)
j. Penyuluhan
k. Pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care )
C. ADMINSTRASI UMUM

1. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika

2. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan psikotropika

3. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan

perbekalan kesehatan

4. Pengarsipan resep

5. Pengarasipan catatan pengobatan pasien

D. PELAYANAN FARMASI KLINIK

1. Penulisan resep dilakukan oleh:

a. Dokter/Dokter gigi

b. Perawat/Bidan

2. Pe ngkajian re se p dilakukan sesuai dengan:

a. Persyaratan adminstratif (kelengkapan resep)

b. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll.)

c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll.)

3. Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari

4. Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan

5. Penyerahan obat disertai etiket (biru untuk obat luar, putih untuk obat dalam)
6. Apoteker/petugas memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi:

a. Aturan pakai

b. Lama pengobatan

c. Cara pemakaian

d. Efek samping
e. Interaksi obat

f. Cara penyimpanan obat

7. Apoteker/petugas memberikan informasi obat yang terdokumentasi

8. Apoteker melaksanakan konse ling yang terdokumentasi

*(Lamp irkan Lap oran Bulanan Pelay anan Kefarmasian Puskesmas)

9. Apoteker melaksanakan Pe layanan Informasi Obat (PIO), berupa:

a. Pemberian informasi obat kepada tenaga kesehatan
b. Membuat leaflet/poster
c. Melakukan Penyuluhan/promosi kesehatan pada masyarakat
10. Pelaksanaan pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care )
11. Melakukan Monitoring Efe k Samping Obat (MESO)
a. Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat
b. Apoteker melaporkan ke Pusat MESO Nasional
12. Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error )
NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK SKOR

E. EVALUASI

1. Evaluasi yang dilakukan meliputi:

a. Sumber daya manusia
b. Pengelolaan sediaan farmasi
c. Pelayanan farmasi klinik
2. Pengukuran capaian mutu pelayanan

a. Survey kepuasan konsumen

b. Penyediaan kotak saran
c. Audit internal
3. Menindak lanjuti hasil evaluasi

BAGIAN IV. PERTANYAAN TERBUKA

(Isi sesuai jawaban responden/keadaan sebenarnya)

NO KEGIATAN HASIL SKOR

Jumlah apoteker yang mengikuti kursus/pelatihan farmasi

1.
klinik dalam 3 (tiga) tahun terakhir

2. Jenis pelatihan yang diikuti

(identifikasi data pelatihan farmasi k linik )

HARAPAN DAN SARAN

CATATAN