PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG
Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya akan melakukan
donor darah apabila diperlukan, sesuai dengan ketentuan dan persyaratan donor
darah.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Silungkang, .................................
Yang membuat pernyataan
Dokter

(...........................) (.............................)

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG
Jln. Microwave Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 0755 (91118)

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya akan melakukan donor darah apabila
diperlukan, sesuai dengan ketentuan dan persyaratan donor darah.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Silungkang, .................................
Yang membuat pernyataan
Dokter

(...........................) (.............................)